ORIGINALES

Rev. Logop. Fon., Audiol., vol. XVIII, n. 3 (154-159), 1998

DISFONA FUNCIONAL INFANTIL

Por Marta Fernndez Barrutia y Fernando Tolosa Caban
Centro de Logopedia. San Sebastin.

RESUMEN
En este artculo se analizan diferentes aspectos de la Disfona Funcional Infantil, que la definimos como disfona causada por una mala funcin fonatoria en los nios. La incidencia considerable del cuadro as como, la repercusin en la comunicacin oral, hace que debamos conocer sus aspectos fisiopatolgicos para poder abordar correctamente su teraputica. Se describen las situaciones que favorecen o predisponen a la aparicin de este tipo de disfona, cmo evoluciona y cmo pueden llegar a aparecer lesiones orgnicas en las cuerdas vocales, si no se acta modificando el comportamiento del nio. El diagnstico en ocasiones no es fcil, principalmente para objetivizar el funcionamiento fonatorio, ya que nos veremos obligados a efectuar maniobras endoscpicas, difcil de llevar a cabo en nios. Finalmente se abordan las posibilidades teraputicas: farmacolgicas, quirrgicas o reeducadoras. Al ser un cuadro disfuncional, se tendr en cuenta los aspectos preventivos y las actuaciones a nivel familiar, escolar y logopdico, reas imprescindibles para poder corregir los malos hbitos en la funcin fonatoria y evitar la aparicin de lesiones orgnicas en los repliegues vocales. Palabras clave: Desrdenes funcionales de la voz. Abuso de las cuerdas vocales. Disfona infantil. Terapia del habla.

SUMMARY
This article deals wits the analysis of several aspects of childhood functional dysphonia, defined here as a speech disorder caused by incorrect phonatory function in children. The considerable incidence of this dysfunction and its impact on oral communication suggest the need to determine its psysiopathology in the attempt to apply the correct therapy. Situations that are favorable to this problem or predispose the child to its developement are described. The course and the mechanisms that can lead to organic lesions on the vocal cords if the patients behavior is not modified are also discusse. The diagnosis is not always easy, mainly because the assessment of the phonatory function requires the performance of endoscopic studies that are difficult to carry out in children. The therapeutic possibilities are considered, including pharmacological, surgical and pedagogical approachees. Since this is a dysfunctional disorder, the preventive aspects and efforts at the family, school and speech therapy level will be taken into account as essential for the correction of bad phonatory habits and avoidance of organic lesions on the vocal cords. Key words: Functional voice disorders. Vocal cord abuse. Childhood dysphonia. Speech therapy.

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CONCEPTO

odemos definir el cuadro disfnico como la alteracin que se produce en la voz de manera recurrente o persistente, debido a lesiones localizadas en el rea de la laringe, fundamentalmente en las cuerdas vocales. Este concepto no debe ser restrictivo, ya que la mayor parte de las patologas encontradas obedecen a alteraciones en el comportamiento fonatorio, si bien el resultado acstico se deba a las alteraciones morfolgicas de los repliegues vocales, por lo que podemos definirla tambin como Disfona Funcional Infantil (DFI).

EPIDEMIOLOGA La DFI es una patologa que afecta a un importante nmero de nios, con predominio del sexo masculino (60%) sobre el femenino, siendo ms frecuente antes de los 10 aos, para ir disminuyendo progresivamente a medida que aumenta la edad. Silverman y Zimmer (1975) encuentran el 23,4% de nios disfnicos en la etapa infantil. Baynes (1966) por el contrario apunta una incidencia del 7,1% en su estudio en el mismo perodo escolar, y Benjamin (1) (1987) refiere en su revisin bibliogrfica una incidencia que vara del 2 al 23%. En un estudio ms reciente realizado en Suecia (1994), McAllister (2) y otros hallaron en una poblacin escolar el 16% de alteraciones perceptuales de la voz identificadas como disfona, apareciendo a la laringoscopia formaciones nodulares en el 10% de los casos y alteraciones en la vibracin de las cuerdas vocales de tipo hiperquintico en el 23% de los nios revisados. En cualquier caso la casustica es lo suficientemente importante para tener en cuenta esta entidad.

ETIOLOGA. ASPECTOS CLNICOS Y DE COMPORTAMIENTO El aspecto fundamental de la Disfona Funcional Infantil es el mal funcionamiento de las estructuras fonatorias, desarrollando una voz con un tono e intensidad incorrectas. En la prctica existe la interaccin entre un abuso y un mal uso de la misma. Por abuso entenderamos un uso

exagerado en los hbitos vocales, siendo lo ms habitual en los nios, el grito y el tiempo de habla, y por mal uso cuando la produccin vocal no se ajusta a los mecanismos fisiolgicos, como la inversin fonatoria, vocalizaciones explosivas, el golpe gltico, etc. El grito, que podemos ampliar al chillido, vitoreo, etc., se podra definir a la emisin de la voz de forma brusca y de gran intensidad (90-100 dB). Al producirse este acto aparece una gran tensin larngea con congestin de las mucosas, paso previo a edemas, ectasias vasculares y pequeos hematomas en los epitelios ms vulnerables y expuestos como los de los repliegues vocales. Normalmente despus de esta sobrecarga no se realiza el reposo necesario para que los tejidos recuperen su trofismo habitual, sino que incluso en los nios el abuso se puede repetir e intensificar, daando progresivamente las estructuras larngeas. La inversin fonatoria se produce cuando la produccin vocal se realiza durante la inspiracin en vez de hacerlo durante la espiracin. Se comprueba cuando el nio intenta imitar el sonido de animales, aviones, etc. La vocalizacin explosiva o el golpe gltico se producen al crear una presin subgltica excesiva con apertura brusca de la glotis. En 1960 Scdlackova estudi los registros respiratorios de un amplio nmero de nios y observ lo siguiente: Cada rpida de la presin torcica al final de la fonacin. Contraccin exagerada de la musculatura abdominal. Fase espiratoria ms larga de lo normal. Mnimas paradas durante la espiracin. Respiracin invertida. Adems, la disfona en estos nios no es observada por ellos mismos, ni son conscientes del problema ni de sus hbitos higinicos incorrectos hasta estadios avanzados. Tampoco la familia considera importante la disfona y espera que desaparezca sin tener en cuenta las medidas correctoras pertinentes. De ah que el trastorno vocal es observado inicialmente por una tercera persona como el maestro, el profesor de canto, y la familia toma cartas en el asunto al constatar el progresivo deterioro vocal. Como apunta Arias, este tipo de disfonias no las podemos dividir entre hiper o hipotnicas, como hacemos en los adultos, sino que es preferible considerarlas segn la personalidad del nio. As, aparecen en nios nerviosos, extrovertidos, vigorosos, etc., que seran las ms frecuen155

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tes, o bien, en otros de carcter introvertido, tmido, ansioso, etc., menos habituales. Las caractersticas perceptivas de la voz en la DFI es prcticamente igual a la disfona funcional del adulto, aunque en el nio son ms evidentes los aspectos relacionados con el comportamiento. Adems de los hallazgos respiratorios alterados en mayor o menor grado y que ya hemos citado antes, se puede observar una ingurgitacin venosa cervical, una hiperlordosis, un desplazamiento de la cabeza hacia delante, etc., que traducen el comportamiento del nio. Existen por otro lado, otros factores que pueden favorecer o precipitar la disfona, como los cuadros broncopulmonares (tos, broncorrea, etc.) o las patologas ORL alrgicas, adenoiditis, etc. Finalmente debemos considerar aspectos como el contexto familiar en el cual el nio est inmerso, donde las tensiones y problemas van a repercutir en el comportamiento del nio. La voz suele aparecer con caractersticas de tono grave, con menor intensidad, un timbre sordo, ronco y soplado y poca modulacin.

tin en el tercio medio de las mismas. Bouchayer (figura 1) y Cornut (3) (1992) encuentran en una revisin de 191 nios intervenidos, el 54% de ndulos y el resto lesiones congnitas diversas. En otras ocasiones se observan los habituales hallazgos disfuncionales, como la insuficiencia del cierre gltico, alteraciones en la vibracin, etc., que traducen el componente hiperkintico de la laringe. Ms difciles de reconocer son los quistes u otras malformaciones cordales.

TRATAMIENTOS El tratamiento es obligatorio cuando se objetivan lesiones orgnicas o cuando aparece una clara disfuncin fonatoria, ya que muy probablemente desarrollar lesiones tributarias de ciruga en un perodo ms o menos largo de tiempo. Mdico Poca es la aportacin farmacolgica en el tratamiento de las DFI. En las fases agudas donde se aprecie un edema importante de las cuerdas vocales, pueden ser tiles los corticoides. Asimismo, si se sobreaade una infeccin larngea, se podr recurrir a los antibiticos. Dentro de este captulo no olvidaremos tratar las causas que favorecen la disfona, principalmente los cuadros de rinitis alrgica o colinrgica, amigdalitis, etc., que sern tratados con los frmacos ms idneos, segn cada caso. Quirrgico Las indicaciones quirrgicas deben valorarse con mucha precaucin. Aunque en la actualidad la tcnica quirrgica permite un acceso e instrumentacin tan precisas como en la de los adultos, y el acto anestsico est muy estandarizado, la indicacin se fundamentar en el diagnstico preciso. Como seala Cornut (4), quiz sea la mala respuesta teraputica rehabilitadora una de las indicaciones para intervenir quirrgicamente. Se valorar en cualquier caso la motivacin familiar, y el inters y actitud que tengan para seguir todos los otros actos teraputicos; es decir, si la familia no est motivada para seguir la reeducacin o los

DIAGNSTICO Como en cualquier patologa debe hacerse un interrogatorio amplio, un estudio morfolgico del rea ORL y un estudio fonatorio de tipo funcional. Como vemos, se sigue el esquema bsico que se hace ante cualquier trastorno fonatorio, pero en los procesos disfnicos de la infancia con algunas particularidades. Se impone de entrada la exploracin bsica y completa del rea ORL, en busca de las patologas ms habituales en esta edad. Se debe hacer tambin un estudio auditivo (audiometra, impedanciometra) y evidentemente una laringoscopia. Esta exploracin puede ser difcil en el nio, pero a ser posible debe incluir la laringoestroboscopia. En los casos imposibles de observar por la lgica falta de colaboracin, estara indicada la laringoscopia directa con anestesia general, descartndose otras lesiones orgnicas (papilomatosis, quistes, malformaciones, etc). A partir de los 10 aos se puede realizar tambin un fonetograma, que nos ayudar a evaluar mejor todo el proceso reeducador. Las lesiones que aparecen habitualmente en las cuerdas vocales de un nio con DFI son las formaciones nodulares en ambas cuerdas, acompaadas de edema o conges156

cambios de comportamiento del nio, no debemos insistir en la propuesta quirrgica. En principio, la edad ptima para llevar a cabo la ciruga sera de los 9 a los 12 aos, ya que por un lado, el tamao de la laringe permite efectuar las maniobras microquirrgicas con la mnima seguridad de no daar estructuras nobles y adems, permite asegurar un reposo vocal postquirrgico adecuado. En la serie de 27 nios intervenidos por Benjamn (1) (1987) el promedio de edad era de 9,4 aos de los cuales 22 eran nios y 5 nias. En este estudio se resalta que el promedio de tiempo desde el inicio de la sintomatologa hasta la intervencin fueron 4,1 aos, habiendo recibido tratamiento logopdico preoperatoriamente. Los resultados son satisfactorios en las lesiones nodulares, pero no olvidaremos que la respuesta teraputica final depender de la continuidad y seguimiento de los otros tratamientos, principalmente de los cambios en sus hbitos fonatorios. De no ser as, la aparicin de las lesiones nodulares ser muy probable. Rehabilitador La puesta en marcha de la reeducacin suele ser siempre difcil. Para que haya una rehabilitacin hace falta una participacin y para participar es necesario estar motivado. La motivacin parte de la constatacin de un estado ms o menos defectuoso que genera falta de confort, una limitacin, un problema. En la realidad cotidiana de las consultas, observamos que no es el nio ni en muchas ocasiones los padres los que se dan cuenta sino una tercera persona. La intervencin ha de implicar tres tipos de estrategias: Familiar. Escolar. Logopdica. Familiar En una primera etapa tenemos que informar a la familia sobre la disfona, hacerse consciente del problema vocal y las posibilidades de mejora. Slo una adecuada informacin permitir motivarle a hacerle partcipe en el tratamiento. Planteamos una serie de recomendaciones que deberemos adaptarlas al nivel socio-cultural, a las posibilidades de realizacin en funcin de las actitudes e intereses familiares. En lneas generales aconsejamos:

Conseguir un ambiente relajado en casa. Evitar situaciones de ruidos y gritos. Evitar mantener volmenes elevados de TV, radio, etc., para posibilitar un volumen conversacional adecuado. Hablar al nio despacio, claro y con intensidad media. No hablarle desde lejos, ya que incita a la utilizacin del grito. Darle al nio alternativas al grito, como el silbido. Ayudarle a relajarse cuando est forzando la voz. Cuidar los excesos vocales en caso de enfermedades que afecten a la voz (resfriados, laringitis, etc.). Controlar los perodos de sudoracin una vez realizados ejercicios fsicos que producen acaloramientos. Evitar bebidas muy fras y muy calientes. Escolar Muchas de las recomendaciones dadas a la familia son adaptables a la escuela. La situacin escolar genera ambientes ruidosos que propician la utilizacin abusiva del grito. Por otro lado, el volumen habitual usado por el profesor ha de ser controlado por el riesgo existente de imitacin por parte de los nios. Conociendo el alto nmero de casos de nios disfnicos, es aconsejable realizar actividades de prevencin vocal con toda la clase donde se pretende transmitir que: La importancia del cuidado de la voz. Los ambientes ruidosos no se cortan eficazmente con un grito sino aplicando otras tcnicas como pueden ser el silencio, la voz susurrada, etc. El ambiente de trabajo no exige un silencio absoluto pero s que no se hable a un volumen elevado. Las intensidades de fonacin se modifican en funcin de las diferentes necesidades de comunicacin. Se recomienda al profesor: Hablar con una tcnica vocal correcta que le evite forzar la voz, con una intensidad y claridad adecuadas para ser odo y entendido por los nios. Colocar al nio disfnico prximo a l para evitar tener que utilizar el grito. Aconsejar al nio disfnico no cantar hasta que la logopeda y foniatra lo aprueben. En prcticas gimnsticas (tpicos son los perodos de relajacin despus de una carrera) no potenciar la inversin de tipo respiratorio (retraccin del abdomen y ascenso clavicular en inspiracin y relajacin de dia157

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fragma en espiracin), modelo contrapuesto al tipo respiratorio fisiolgico (inspiracin con abombamiento y abdomen y ensanchamiento de parte media del trax y espiracin con contraccin de pared abdominal y elevacin del diafragma). Logopdica La metodologa no sigue un esquema fijo, estando supeditada a la edad y personalidad del nio. No obstante, seguimos la siguiente lnea de trabajo: DISCRIMINACIN AUDITIVA El planteamiento reeducativo inicial se basa en el trabajo del entrenamiento auditivo grosero y selectivo. Se pretende a travs de diversos juegos hacer descubrir las diferencias de voces, sonido e instrumentos. PSICOMOTRICIDAD Se ensea al nio a crear un esquema corporal vocal adecuado a travs del trabajo propioceptivo centrado en la respiracin, verticalidad y relajacin. EXPRESIN Sin realizar un trabajo vocal propiamente dicho como en el adulto se facilitan al nio actividades corporales que activen el funcionamiento adecuado de las cuerdas vocales. Se le ayuda a descubrir las posibilidades sonoras de su aparato fonador (risa, lloro, silbido...). Lo antes posible se le ensea a utilizar su voz proyectada a fin de evitar el dao larngeo. Se contina la rehabilitacin trabajando la resonancia, intensidad, tono y timbre siempre mediante tcnicas ldicas (marionetas, juegos, cuentos, adivinanzas, canciones,...). Una vez conducida la voz se prepara al nio hacia el cuidado de su voz en el exterior a travs de juegos de roles (juegos de recreacin, situaciones de la vida familiar) y sueos vivenciados. Se comenta con el nio el estado de su voz y el gusto por la misma y se le motiva para que ponga en prctica lo aprendido. Se ilustran las reglas de oro que no debe olvidar para mantener una buena voz, como son: Hablar en volumen moderado, utilizando el silbido o movimiento de la mano para hacerse entender con la gente que est lejos. 158

Tratar de no utilizar el aire de forma explosiva. Carraspear con suavidad. Toser nicamente cuando lo necesite y en su caso de forma suave. No cantar ni hablar mucho en momentos de afecciones respiratorias. Tratar de no hablar en lugares muy ruidosos. Hablar con el tono, volumen, sonoridad, relajacin y velocidad adecuadas.

MODALIDAD DE LA INTERVENCIN LOGOPDICA Cundo intervenir Proponemos un ensayo de 3-4 sesiones con el fin de llegar a un comn acuerdo y crear la motivacin del nio. A partir de cundo Antes de los seis aos Se dan ante todo orientaciones. Se trata de un acercamiento a la rehabilitacin sin entrar propiamente en ella. Se aprende a escuchar, a sentir vibraciones diferentes, a buscar una forma de expresar que evite el dao larngeo. Si bien la intervencin es limitada en el tiempo se controla al nio peridicamente. Despus de los seis aos Se puede proponer hacer una reeducacin ms tcnica que sigue las lneas anteriormente expuestas. Con qu objetivo Reequilibrar el gesto vocal para remediar la disfuncin. Este objetivo siempre se presenta en trminos positivos y nunca en trminos de algo a corregir, de algo defectuoso. Durante cunto tiempo Preferimos reeducaciones de corta duracin en tandas de 15-20 sesiones con perodos de descanso de tres meses.

Asimismo, es muy positivo trabajar con 2-3 nios al mismo tiempo, ya que la voz toma ms sentido de expresin y comunicacin. Resultados En general los resultados son positivos. El punto ms delicado es establecer el puente con el exterior, pero sin embargo se consigue en la mayora de los nios. Una vez terminada la reeducacin se recibe al nio durante un ao en perodos de tiempo cada vez ms distanciados.

BIBLIOGRAFA
1. Benjamin and Croxon Vocal nodules in children (1987). Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 96. 2. Mc Allister A. (1994). Relations between voice range profiles and physiological and perceptial voice characteristics in ten-year-old-children. Journal of Voice, Vol, 8 n 3, 230-239. 3. Bouchayer M., Cornut G. (1992). Microsurgical treatment of bening vocal fold lesions: indications, technique, results. Folia Phoniatri, 44, 155-184. 4. Cornut, G. (1980). La voix de lenfant. Bulletin daudiophonologie, 3, 7. 5. Koufman, J. A., Isaacson G., Blalock D. (1991). Voice disorders. The Otolaryngologic Clinics of North America. Saunders. October 24, 5. 6. Green M., Mathieson L. (1991). The voice and its disorders. 5 ed. San Diego. Singular Publishing Group. 7. Kenneth D. (1973). Problemas de la voz en los nios. Ed. Panamericana. 8. Yana M. (1990). Dysphonies Dysfonctionnels. Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Paris.

CONCLUSIN La relativa frecuencia en la presentacin de las disfonas infantiles (8-10%) de los nios nos lleva a considerar la complejidad del gesto vocal y la legitimidad de su preocupacin. Antes de cualquier acto quirrgico conviene proponer al nio en funcin de su disponibilidad una reeducacin vocal donde podr aprender a conocer el funcionamiento de su sistema vocal, la existencia de resonadores y su disposicin. Ello le permitir proteger su voz de su maltrato vocal y evitar en lo posible la disfuncin.

Correspondencia: Marta Fernndez Barrutia Jabier Barkaiztegi 17, bajo 20011 San Sebastin

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