FICHA DE SEGURO 2024

La Victoria, 02 de febrero del 2024

Señores
CEP Nuestra Señora del Pilar
Presente. -

Estimados señores:

Mediante la presente, les informo que mi menor hijo: DAVID GONZALES, Ivana Valentina, del Tercer Grado , del nivel
Primaria , utilizará durante el presente año escolar el seguro que detallo a continuación:

SE LES SOLICITA MARCAR SOLO UNA (1) ALTERNATIVA.

COLEGIO (RIMAC ) ( )
SEGURO SOCIAL – ESSALUD ( )
SISTEMA INTEGRAL SALUD – SIS ( )
SEGURO PARTICULAR – especifique ( ) _________________________________

Dado que cuento con un Seguro Particular, adjunto copia de mi Documento de Identidad. Además, indico el centro de
salud, policlínico de ESSALUD o Clínica, en el que debe ser atendido mi menor hijo:

DAVID GONZALES, Ivana Valentina

Solicito brindar los primeros auxilios, en caso de ocurrirle un accidente a mi menor hijo, dando aviso en forma inmediata
a la persona responsable indicada al momento de la Matrícula.

Asimismo, me comprometo a estar presente en el centro de salud o clínica, en cuanto me comuniquen del incidente y
reembolsables el costo del traslado u otro gasto adicional que se haya realizado, en ESSALUD, SIS o a través del
seguro particular.

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Firma de la Madre
Firma del Padre
Huella digital GONZALES AGUIRRE, Huella digital
DAVID TINEO, Jose Luis
Sandra Lizbeth
D.N.I.: 40377196
D.N.I.: 42248005

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Firma del Apoderado(a) Legal
Huella digital
(En caso de Tercera Persona)
D.N.I.:
[1] Se informa que el colegio ha adquirido para el año escolar 2024 un seguro contra accidentes para los estudiantes dentro de la
jornada escolar.