UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES

VICERRECTORADO ACADÉMICO
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
CÁTEDRA: PRÁCTICA DEL ADULTO

ESTUDIO DE CASO

Integrante:
Facilitador:
María Infante Redondo Guerrero María Begoña
29.728.803
Sección: 1

San Joaquín de Turmero, junio de 2023

 HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
ADULTO

Practicante: Redondo G, María Begoña

Lugar de la consulta: Consultorio privado
Maracay; 20/02/2023
N.º de Historia: 01
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y apellido: Juan López

C.I: XXXXXX

Edad cronológica: 23

Fecha de nacimiento: 27/12/2000

Lugar de nacimiento: Aragua

Género: Masculino

Dirección: Base Aragua

Estado civil: Soltero

Teléfono: 0416-7765469

Ocupación: Ingeniero de profesión

Nivel de instrucción: Ingeniero

I. REFERIDO POR:
Voluntad propia
 II. MOTIVO DE CONSULTA:

VP: “Licenciada, la verdad es que yo vengo para saber si tengo algún

problema mental, un diagnóstico, porque esto me está trayendo problemas,
no tengo amigos, mi familia no tiene interés en mí y los pocos amigos que
tengo se van, me da rabia y tristeza, pero no digo nada, entonces pienso,
debo tener un problema, porque a nadie más le pasa esto, solo a mí. Y por
eso quiero que me diga si tengo un diagnóstico y que hago después de esto.”

I. ÁREA FAMILIAR:

Manifiesta que es hijo único y hoy en día reside con sus padres, su madre
labora como enfermera y su padre se encuentra de reposo, asimismo,
colabora para los alimentos del hogar, refiere que tiene un solo primo que
conviven desde la niñez y lo considera como su hermano, sin embargo, se
fue del país hace 4 meses. Por otra parte, expresa que la relación con su
padre ha sido poca afectiva.

II. ÁREA LABORAL:

Se egreso de la universidad como ingeniero, trabaja de manera monótona
permitiéndole sustentarse, no obstante, se destaca en el mundo artístico
desde los 5 años, especialmente, en los dibujos.
III. EXAMEN MENTAL:
J.L acude a consulta privada, en un ambiente con iluminación artificial y
ordenado, tiene una contextura ectomorfa e interés por su apariencia física,
postura rígida, y con atención a la dinámica de la intervención, demostrando
una expresión facial de desconfianza frente al entrevistador, al momento de
la entrevista se mantuvo colaborador, y observando detalladamente el
espacio, por otra parte, se encuentra ubicado en tiempo y espacio, su
lenguaje es coherente y su memoria remota evoca. Cuenta con poco afecto
de familia y amigos, sin embargo, mantiene contacto una maestra de su
infancia, su percepción es adecuada, su pensamiento es inflexible, además,
calma sus niveles de cortisol caminando para expresarse mejor.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA SEGÚN LOS MANUALES E IDENTIFICACIÓN

DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Siguiendo los criterios del DSM – V y del CIE 11

301.4 (F60.5) Trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo

6D10.Z Trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo

IV. ANTECEDENTES:

Reside con sus padres, sin embargo, los mismos estuvieron fuera del país
2 años, donde tuvo que quedarse solo por temas estudiantiles, esto ocurre
cuando el paciente tenía 16 años de edad. A los 5 años descubre su talento
por el mundo artístico, en especial, los dibujos, en virtud a su maestra de la
infancia, hoy en día mantienen contacto, ya que, la considera como su
segunda madre. Por otro lado, manifiesta que el día 27 de diciembre, día de
su cumpleaños número 23, en las horas de la mañana fallece su mascota,
con la cual tenia 8 años bajo su cuidado, hace mención que fue unos de los
peores días de su vida. Asimismo, refiere que no percibe ningún tipo de
interés por parte de su padre, sin embargo, le celebra los logros, invitándolo
a partidos de deporte, y el asiste, aunque no le guste ningún deporte.

ABORDAJE Y PLAN DE TRATAMIENTO

Por lo general, la forma más común y con más eficacia para abordar lo
que son la impresión diagnostica mencionada (Trastorno de la personalidad
obsesivo compulsivo) se emplearía la corriente psicológica cognitivo –
conductual, la terapia cognitivo conductual ayuda en cambiar la forma en la
que piensa y en la que actúa, para centrarse en el momento actual.

Hay que tener en cuenta, que la conducta del paciente, de observar

detalladamente todo, su preocupación por el orden, puntualidad, entre otros,
son patrones que indican que la corriente con la que se debe trabajar es la
citada anteriormente, ya que, en pocas sesiones se lograr el objetivo de
mejorar la relación con su padre, sus amigos y manejar la rabia y la tristeza
que le causa esa situación, asi como sus preocupaciones y la atención que
les sitúa a las cosas.
Las técnicas que se emplearan para lograr los objetivos son:

Reforzamiento diferencial de conductas incompatibles: consiste en

que el familiar interactúe positivamente con el paciente El reforzamiento
puede implementarse mediante el diálogo, la aprobación, la atención, la
sonrisa, la expresión de afecto y la compañía explícita en el preciso momento
en que la persona se comunica de modo positivo.

Técnica de las tres columnas: se basa en la realización de un

autorregistro por parte del paciente, indicando en un registro diario el
pensamiento negativo que ha tenido, la distorsión cometida y al menos una
interpretación alternativa a su pensamiento.

Respiración diafragmática al hacer respiraciones profundas y ponerla en

practica en la vida diaria puede traer grandes beneficios disminuyendo los
niveles de ansiedad

Restructuración cognitiva: es un procedimiento técnico por el cual las

personas aprenden a cambiar algunas maneras de pensar distorsionadas
que conducen a malestar emocional y frustración.
 PLAN DE INTERVENCIÓN
Corriente: Cognitivo – Conductual.

Sesión Estrategia Definición Duración Finalidad Herramientas

1 Observación Recolección de los hechos tal y como se presentan en la realidad para 35 minutos. Estudia las conductas no expresadas Observación directa.
consignarlos por escrito. verbalmente.

Entrevista Trata del intercambio de preguntas psicólogo – paciente. Tiene el objetivo de obtener información precisa Entrevista, hojas y
psicológica 15 minutos acerca de temas puntuales. bolígrafo
Respiración es un tipo de respiración relajante que usa el diafragma, es el musculo Disminuir los niveles de ansiedad Posición cómoda y silla
diafragmática que se encuentra debajo de las costillas y arriba del estomago 15 minutos

2 Reforzamiento Interacción positiva por parte de la familia y amigos, mediante el 35 minutos. El reforzamiento derivará en el incremento de la Entrevista abierta.
diferencial de dialogo, la intención, entre otros conducta positiva y en una mejora en el estado
conducta de ánimo.
incompatibles

Respiración es un tipo de respiración relajante que usa el diafragma, es el musculo Disminuir los niveles de ansiedad Posición cómoda
diafragmática que se encuentra debajo de las costillas y arriba del estomago
15 minutos

3 Técnica de las tres Realización de un autorregistro por parte del paciente, indicando eso 25 minutos. Refutar los pensamientos ilógicos que surgen Hoja y papel
columnas. pensamientos negativos automáticamente

Consiste en la discusión de los pensamientos automáticos en Identificar y corregir los patrones de Debate didáctico.
situaciones que provocan ansiedad o perturbación. pensamiento negativo.
Restructuración
cognitiva. 25 minutos

4 Actividades de Introducción de actividades agradables en la rutina. 15 minutos. Mejorar las emociones positivas con actividades Realización de actividades
satisfacción. que suban el estado de ánimo. placenteras encasa.

Respiración es un tipo de respiración relajante que usa el diafragma, es el musculo Disminuir los niveles de ansiedad Posición cómoda
diafragmática que se encuentra debajo de las costillas y arriba del estomago
15 minutos

5 Entrenamiento de Preparación para el afrontamiento de críticas mediante preguntas 20 minutos. Mejora de la calidad de las relaciones Interrogación socrática.
actividades. finales para comprobar la comprensión de los contenidos trabajados. interpersonales y la comunicación.

5 Escribir en una carta para recordarle al paciente el viaje en el que ha 20 minutos Crear mecanismo de defensa, que faciliten el Hojas y lápices
estado y el progreso realizado. Así como discutir las habilidades y enfrentamiento a posibles crisis.
Carta de fin de
herramientas que levara consigo después de una serie exitosa de
terapia y puerta
terapia. Puerta abierta para un futuro contacto o algún contacto
abierta
ocasional.
 CONCLUSIÓN
Ya terminado el abordaje y el plan de intervención, se pude decir que J.L
presenta algunos criterios indicados del trastorno de la personalidad, se
alcanzo a observar su preocupación en el momento de acudir a la consulta y
el interés por saber la dinámica; de igual manera, en su verbatum menciona
su preocupación en saber si presenta alguna enfermedad mental por no
tener amigos ni interés de la familia.

Por eso mismo, se recomienda terapia psicológica con las herramientas

adecuadas para ayudar al paciente, puesto que, con la atención requerida se
podrá observar una mejora en su parte cognitiva y por ende en su parte
conductual, así como también, un seguimiento para lograr el objetivo, de
calmar su preocupación y de crear relación positiva con su padre, aplicando
las técnicas mencionadas. Estas resultan importantes, debido a que, se
adquiere un manejo adecuado de las emociones, conductas y pensamientos,
como la destreza en tus habilidades para resolver tus problemas, asimismo,
dependerá de J.L colocar en prácticas las herramientas obtenidas por parte
del terapeuta.

Por ello, se establece un plan de tratamiento (Figura 1) proporcionado

donde se modificará su área cognitiva y por supuesto su área conductual
para así lograr una mejor respuesta
 REFERENCIAS

Glover. (2018). Técnicas para el control de la ansiedad. Psicología Online.

https://www.psicologia-online.com/tecnicas-de-terapia-cognitivo-conductual-
para-la-ansiedad-3879.html

Reestructuración cognitiva. (2020). Cetecit.

https://www.cetecic.com/tecnicas/reestructuracion-cognitiva/

Rivadeneira. (2010). Técnica para el abordaje familiar. Revista de terapia

cognitivo conductual. https://cetecic.com.ar/revista/tecnicas-cognitivo-
conductuales-para-el-abordaje-de-problemas-de-pareja-y-familia/

Técnica de las tres columnas. (2012). Crecimiento personal.

https://realizacionpersonal.wordpress.com/2012/03/07/tecnica-de-las-tres-
columnas/