DECLARACIÓN JURADA

YO, …………………………………………………………………………………………………………………………….…,
IDENTIFICADO(A) CON CARNÉ DE EXTRANJERÍA Nº …………………..……………………………….
DOMICILIADO(A) EN …………………………………….……………………………………………….………………
DECLARO BAJO JURAMENTO:

RESIDIR EN LA DIRECCIÓN ANTES INDICADA, GOZAR DE BUENA SALUD, NO PADECER

ENFERMEDADES INFECTO-CONTAGIOSAS, QUE PUEDAN SER IMPEDIMENTO PARA
ADQUIRIR EL CAMBIO DE CALIDAD MIGRATORIA. ASIMISMO, NO TENER
ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES, NI JUDICIALES EN EL PERÚ NI EN EL
EXTRANJERO O ALERTAS REGISTRADAS EN EL SISTEMA INTERPOL, ASÍ COMO NO
ESTAR INCURSO EN LAS CAUSALES DE INADMISIÓN DEL ART. 48 DEL D. LEG. Nº1350.
CASO CONTRARIO ME HARÉ ACREEDOR A LAS SANCIONES QUE LA LEY Y SU
REGLAMENTO ESTABLECEN.

(LUGAR Y FECHA) …..……………………………………………………

___________________________________
FIRMA Y HUELLA DEL SOLICITANTE
CARNÉ DE EXTRANJERÍA Nº
MAIL:
TELÉFONO:

Superintendencia Nacional de Migraciones

Av. España N° 734 Breña, Lima – Perú – T (511) 200 – 1000
Informes@migraciones.gob.pe / www.migraciones.gob.pe