Cruz Roja Hondureña

Consejo Departamental De Atlántida

ENTREVISTA PSICOLÓGICA DIRIGIDA AL NIÑO (A)

I. DATOS GENERALES
 Nombre:
________________________________________________________________
 Fecha de nacimiento:
________________________________________________________________
 Edad cronológica del niño:
________________________________________________________________
 Nivel escolar:
________________________________________________________________
 Numero de hijo:
________________________________________________________________
 Dirección:
________________________________________________________________
 Examinador:
________________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III. SOCIALIZACIÓN
 ¿Cómo es tu relación con mama?:
____________________________________
________________________________________________________________
 ¿Cómo es tu relación con papa?:
____________________________________
________________________________________________________________
 ¿Con cuál de los dos permaneces más tiempo?:
_____________________________
_______________________________________________________________

 Como es la relación con tus hermanos:

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________________________________________________________________
________________________________________________________________

 Como es la relación con tus amigos:

______________________________________________________________
______________________________________________________________

______________________________________________________________

 Que tipos de juegos practicas:

______________________________________________________________

 Cuáles son tus programas favoritos:

______________________________________________________________
 Cuáles son tus alimentos preferidos:
______________________________________________________________

 Te gusta ir a la escuela:
________________________________________________________________
 Que haces por la noche:
________________________________________________________________
 Con quien duermes:
________________________________________________________________
 Duermes bien:
_______________________________________________________________
 Tienes algún programa favorito de televisión:
_____________________________________________________________
 ¿Quién te viene a dejar y traer a la escuela?:
_______________________________________________________________________

 Como te llevas con tus compañeros:

_____________________________________________________________
 Tienes mejores amigos:
_____________________________________________________________

 ¿Cuáles son tus materias favoritas?

______________________________________________________________

 ¿Cuáles materias se te dificultan más?

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______________________________________________________________

 ¿Cuáles son tus pasa tiempos?

______________________________________________________________

 ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir feliz?

______________________________________________________________

 ¿Qué haces en las tardes?:

_____________________________________________________________

 ¿Qué tipo de cosas te hacen sentir triste?

______________________________________________________________

 ¿Cuéntame que cosas te preocupan?

______________________________________________________________

 ¿Qué es lo que más te gusta de ti?

______________________________________________________________
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ENTREVISTA PARA ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:
________________________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Edad: ___________________________sexo: ______________

4. Dirección actual y teléfono:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Grado escolar: _____________Institución donde estudia: __________________

6. Estado actual (motivo de consulta):

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el joven: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

2. Madre: ________________________________________ Edad: ____________

Ocupación: _______________________________________________________
Adicciones: ______________________________________________________
Relaciones con el joven: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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________________________________________________________________
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Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono

total de un miembro.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Especificar razones: ________________________________________________

________________________________________________________________
3. Hermanos: sexo y edad: _____________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el joven (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicación.

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

4. Antecedentes familiares:
Médicos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Psiquiátricos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Consumo de sustancias:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:

________________________________________________________________
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2. Desarrollo Personal:

Menciona actividades que realices fuera del ámbito familiar

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Menciona problemas que tengas actualmente.

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Describe algunos gratos recuerdos que tengas de tu infancia.

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Describe brevemente tres recuerdos desagradables de tu infancia.

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Quién es el responsable de la disciplina en tu casa?:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

3. Antecedentes Escolares:

¿Cómo fue el proceso de adaptación al colegio?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Problemas escolares (académicos), (conductuales)

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________________________________________________________________
________________________________________________________________
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¿Qué te gusta más del colegio?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Qué no te gusta del colegio?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Eres puntual al momento de presentar las tareas?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

4. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Tienes amigos?______________________
Las relaciones con tus amigos son generalmente:
a) Estables. b) Variantes. c) Conflictivas.

¿Te relaciones mejor con?:

a) Personas de tu mismo sexo. b) Personas de sexo opuesto. c) Personas
de ambos sexos por igual.

¿Haces amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en

grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).

¿Qué hace con otros jóvenes de tu mismo sexo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Cómo te relaciona con los jóvenes de otro sexo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Qué te hace feliz?, ¿Qué te entristece? ¿Qué te enoja?

________________________________________________________________
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________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Sobre que aspectos de la vida te cuestionas con mayor frecuencia?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

5. Intereses y pasatiempos:

¿Qué te gusta hacer en su tiempo libre?:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Qué haces cuando está solo?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Qué no te gusta hacer?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Qué tipo de deportes te gustan?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Qué programas de televisión te gustan más?

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

6. Desarrollo Psicosexual:
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¿Qué tipo de alimentos prefieres?

________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Alguna vez has dejado de alimentarse?

________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Con quién duermes?

________________________________________________________________
________________________________________________________________

7. Sexualidad adolescente:

¿Tienes novio (a) actualmente?

¿Cómo es tu actual relación de noviazgo?

Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo

8. Observaciones finales:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
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ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

I. Datos Generales

 Nombre
completo_____________________________________________________

 Edad____________________________________
Sexo_______________________

 Lugar y fecha de
nacimiento____________________________________________

 Estado
civil__________________________________________________________

 Religión_________________________________________________________
_

 Lugar de
procedencia__________________________________________________

 Domicilio
actual______________________________________________________

 Teléfono del
domicilio_________________________________________________

 Escolaridad_______________________________________________________

 Ocupación________________________________________________________

 Lugar de
trabajo______________________________________________________

 Fecha de
evaluación___________________________________________________

 Evaluador________________________________________________________

II. Motivo de consulta

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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 Área Personal

¿Cómo se describe usted como persona?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿Considera que tiene algún problema?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

¿En este momento tiene preocupación por algo?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

A. Antecedentes del problema.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

¿Ha acudido con anterioridad a tratamientos similares?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

B. Antecedentes familiares

 Nombre de la
Madre__________________________________________________

 Edad________________________________Escolaridad___________________

 Ocupación________________________________________________________

 Lugar de
trabajo______________________________________________________

 Tipo de unión con el

padre______________________________________________
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 Enfermedades que ha
padecido__________________________________________

 Conducta de la madre
_________________________________________________

 Relación con el
paciente________________________________________________

 Nombre de la
Padre__________________________________________________

 Edad________________________________Escolaridad___________________

 Ocupación________________________________________________________

 Lugar de
trabajo______________________________________________________

 Tipo de unión con la

madre_____________________________________________

 Enfermedades que ha
padecido__________________________________________

 Conducta de la madre
_________________________________________________

 Relación con el
paciente________________________________________________

Relación con los Hermanos

Nombre Edad Escolaridad Ocupación Relación con el

paciente

 Situación económica de la familia

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Ingresos: bueno____________ regular____________ malo___________

Quien sostiene a la familia_______________________________________
Ambiente familiar
actual_____________________________________________________
______________________________________________________________________
C. Antecedentes personales de su nacimiento

Circunstancias del embarazo_____________________________________

Planificado______________________ no planificado________________
Embarazo normal ________________ prematuro __________________
Donde se llevó a cabo el parto: casa_________ hospital_______________
Otros______________________
Como fue el parto: espontaneo _____________ cesaría _______________
Actitud de la madre: hijo deseado _____sentimientos de culpa_____ intento de
aborto___
Actitud del padre ante el embarazo: aceptación______________________
rechazo____________ ayuda económica_________apoyo
emocional_________________
En caso de rechazo porque_______________________________________
Lactancia: materna_________________ _____artificial_________________
mixta___________ porque_____________________ duración___________

 Hijos (as)

Nombre Edad Escolaridad Salud

Cuantos embarazos
Planificado No planificado
Embarazo normal Prematuro
Hijo deseado Sentimiento de culpa
del embarazo
Especifique
Actitud del Rechazo Apoyo emocional
padre:
Especifique
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Ha tenido algún
aborto

Reacciones de la
misma____________________________________________________
______________________________________________________________________

 Generalidades (Comportamiento en las relaciones sociales.)

Con la familia

Con los amigos

En el trabajo

 Intereses y pasatiempos

Que le gusta hacer en

su tiempo libre.

Que no le gusta hacer.

Qué tipo de deporte le

gustan.

 Aspectos de socialización y efectivos

Que le hace feliz.

Que le enoja.

Que le entristece.
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Observaciones
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________