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VERSIÓN 01
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y DE CODIGO SST-FT-000
CONDICIONES DE SALUD VIGENTE
DESDE 15-08-2020

1.Nombre y Apellido: _____________________________________________________________

2. N° Documento: _____________________ 3. Edad: ________

4. Género: Masculino Femenino

6. Grupo sanguíneo y Rh
5. Estado civil
Soltero (a) A+
Casado (a) A-
Unión libre B+
Separado (a) B-
Divorciado (a) AB+
Viudo (a) AB-
O+
O-

7. Ultimo Nivel de estudios alcanzado 8. Ocupación o profesión

Primaria incompleta
Primaria completa
Bachillerato incompleto
Bachillerato completo
Técnico incompleto
Técnico completo
Tecnólogo incompleto
Tecnólogo completo
Profesional incompleto
Profesional completo
Especialista incompleto
Especialista completo
Maestría / Doctorado (incompleto)
Maestría / Doctorado (completo) 10. Tipo de vivienda
Carrera militar /policía
Propia
9. lugar de residencia actualmente arrendada
familiar
CIUDAD/ MUNICIPIO Compartida con otra (s) familia (s)
DEPARTAMENTO
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VERSIÓN 01
ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Y DE CODIGO SST-FT-000
CONDICIONES DE SALUD VIGENTE
DESDE 15-08-2020

11. Número de hijos

12. Antigüedad en la empresa
cero
uno Menos de un año
dos De 1 a 5 años
tres De 5 a 10 años
Mas de cuatro De 10 a 15 años
Mas de 15 años

13. Nombre o cargo que ocupa en la empresa 14. Antigüedad en el cargo actual

Menos de un año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años
De 10 a15 años
Mas de 15 años

15. Duración del contrato

Menos de un año
Un año
Mas de un año

16. Fuma: Si No

17. Realiza algún deporte Si No Cual ___________________________________

18. Sufre de alguna enfermedad Si No Cual _______________________________

19. En caso de presentarse una urgencia a quien llamaríamos

Nombre y Apellido: __________________________________

N° de teléfono: _____________________________________

Parentesco: ________________________________________