F-3 2 1 9

PE/CE-0 1 9
cod . d e la
n orma

CONTRALORIA GENERAL DEL ESTADO

FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
La Constitución Política del Estado establece en su Artículo 235, Numeral 3ro, la obligación personal de toda servidora pública y de todo
servidor público, de prestar declaración jurada de sus bienes y rentas, antes, durante y después del ejercicio del cargo. El incumplimiento
de esta obligación se encuentra sujeto a responsabilidades administrativas y penales.

RUBRO 0. DATOS GENERALES

DATOS DE LA DECLARACIÓN

Motivo de la declaración: POR ACTUALIZACIÓN DURANTE EL EJERCICIO DEL CARGO

Declarar como: SERVIDOR PÚBLICO EN BOLIVIA

Fecha de declaración: 15/03/2021

Lugar donde reside el declarante es capital de Departamento: SI

País: BOLIVIA
Lugar donde reside el declarante
Localidad: POTOSI

DATOS DEL DECLARANTE

Tipo de documento: CEDULA DE IDENTIDAD

Identificación del declarante:
Número de documento: 8507108

Apellido paterno: CRUZ

Apellido materno: QUISPE
Nombre completo del declarante:
Apellido de casada:
Nombres: MARIO

Género: MASCULINO

Fecha de nacimiento: 03/03/1995

Nacionalidad: BOLIVIANO(A)

País de nacimiento: BOLIVIA

Estado civil: SOLTERO(A)

Domicilio actual: CLL FINAL LA PAZ ZONA SAN ROQUE DE PT

Teléfono: 60456156

Correo electrónico:

Observaciones: [No existe ninguna observación registrada]

DATOS DEL CARGO

Entidad / Empresa Pública: BANCO UNIÓN S.A.

Denominativo del cargo: CAJERO

Fecha de inicio: 05/02/2019

Período de ejercicio del cargo:
Fecha de finalización: [Sin Fecha]

Total mensual ganado en Bolivianos: 3.126,00 Bs.

Tipo de cargo: DE CARRERA

Función del cargo: OTRA

Departamento: POTOSI
Ubicación geográfica del cargo: Provincia: TOMAS FRIAS
Ciudad o localidad: POTOSÍ

Observación: [No existe ninguna observación registrada]

Código de Control:
2021129876
Firma del declarante
Fecha de la Declaración: Apellido Paterno: CRUZ
15/03/2021 Sello y Firma del funcionario
Apellido Materno: QUISPE
Nombres: MARIO
- Receptor de la CGE -
-
-
-
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FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
La Constitución Política del Estado establece en su Artículo 235, Numeral 3ro, la obligación personal de toda servidora pública y de todo
servidor público, de prestar declaración jurada de sus bienes y rentas, antes, durante y después del ejercicio del cargo. El incumplimiento
de esta obligación se encuentra sujeto a responsabilidades administrativas y penales.

DATOS DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE

[No existe ninguna información registrada para esta seccion]

DATOS DE LOS CARGOS ANTERIORES DEL DECLARANTE

[No existe ninguna información registrada para esta seccion]

RUBRO 1. BIENES (ACTIVOS) Y RENTAS

En 'Bienes Activos' se reflejará la cantidad de los mismos y monto si generaran rentas.

En 'Renta Generada' debe registrarse el monto sin descuentos, que ha generado el bien y/o actividad desde los últimos 12 meses si es su primera
declaración, o de lo contrario, desde la fecha del anterior formulario.

1.1 BIENES INMUEBLES

1.2 BIENES MUEBLES

1.3 BIENES SUJETOS A USUFRUCTO

Suma de la cantidad de los Bienes Activos detallados en los Puntos 1.1, 1.2 y 1.3 0

1.4 DEPÓSITOS EN ENTIDADES FINANCIERAS

Tipo de Adquisición: Descripción y ubicación: Saldo de la cuenta en Intereses ganados en

PROPIO BANCO UNION CAJA DE AHORRO
1 Bolivianos: Bolivianos:
Nro. de cuenta: Observaciones: 39.001,80 87,88
129623712 [No existe ninguna observación registrada]

Tipo de Adquisición: Descripción y ubicación: Saldo de la cuenta en Intereses ganados en

PROPIO DEPOSITO A PLAZO FIJO EN EL BANCO UNIÓN S.A.
2 Bolivianos: Bolivianos:
Nro. de cuenta: Observaciones: 70.000,00 3.900,00
0 [No existe ninguna observación registrada]

1.5 TÍTULOS VALORES

1.6 OTROS BIENES

Suma de los montos registrados en Puntos 1.4, 1.5 y 1.6 109.001,80 3.987,88

1.7 RENUMERACIONES PERCIBIDAS

Suma de los montos registrados en Punto 1.7 0,00

RUBRO 2. DEUDAS (PASIVOS)

Deberá registrar las obligaciones o deudas que tiene el declarante a la fecha del formulario

[No existe ninguna información registrada para esta seccion]

RUBRO 3. RELACIONES DE PARENTESCO

Registrar los siguientes parientes(con vida): padre, madre, abuelos, hijos, nietos, hermanos, suegros, cuñados, yernos y nueras

Número de documento de
Tipo de parentesco Nombres y apellidos Observaciones
identidad

[No existe ninguna observación

1 PADRE TEODORO CRUZ NOA 4012980
registrada]

[No existe ninguna observación

2 MADRE DOMINGA QUISPE RAMOS 6640286
registrada]

Código de Control:
2021129876
Firma del declarante
Fecha de la Declaración: Apellido Paterno: CRUZ
15/03/2021 Apellido Materno: QUISPE

- Nombres: MARIO
-
-
-
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FORMULARIO ÚNICO DE DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS
La Constitución Política del Estado establece en su Artículo 235, Numeral 3ro, la obligación personal de toda servidora pública y de todo
servidor público, de prestar declaración jurada de sus bienes y rentas, antes, durante y después del ejercicio del cargo. El incumplimiento
de esta obligación se encuentra sujeto a responsabilidades administrativas y penales.

[No existe ninguna observación

3 HERMANO(A) JORGE RAFAEL CRUZ QUISPE 8507107
registrada]

[No existe ninguna observación

4 HERMANO(A) MARTHA JHULISA CRUZ QUISPE 8506792
registrada]

[No existe ninguna observación

5 HERMANO(A) CINTHIA DOMINGA CRUZ QUISPE 13918234
registrada]

RESUMEN DE LA DECLARACIÓN JURADA DE BIENES Y RENTAS

En cumplimiento al Decreto Supremo 1233 articulo 18, se publicará el siguiente resumen a través de la Página Web de la Declaración Jurada de Bienes
y Rentas

TOTAL DE BIENES (Activos) [Total de cantidades registradas en los Puntos 1.1, 1.2 y 1.3 del RUBRO Cant
1 0
1] idad

TOTAL DE BIENES (Activos) [Total de los valores en Bolivianos registrados en los Puntos 1.1, 1.2,
2 Bs. 112.989,68
1.3 y 1.4, 1.5 y 1.6 del RUBRO 1]

3 TOTAL DE RENTAS [Total RENTAS del punto 1.7 del RUBRO 1] Bs. 0,00

4 TOTAL DEUDAS (Pasivos) [Total de valores del RUBRO 2] Bs. 0,00

- Juro que todos los datos consignados en la presente Declaración son verdaderos, asi, en caso de falsedad u omisión de información me someto
a las sanciones que establece la ley.
- Me comprometo en caso de ser requerido, a presentar la documentación que sustenta lo declarado a efectos de su verificación.
- Autoriza a que se pueda utilizar la información relativa a mi domicilio y/o correco electrónico para actos de notificación establecidos por norma.

El contenido de la presente declaración es de exclusiva responsabilidad del declarante

Código de Control:
2021129876
Firma del declarante
Fecha de la Declaración: Apellido Paterno: CRUZ
15/03/2021 Apellido Materno: QUISPE

- Nombres: MARIO
-
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