Encuesta a sujetos

Nombre _______
Sexo _______
Edad _______
Condiciones de vivienda
¿Su casa es rentada, prestada o propia? _______
¿De qué material está hecha su casa? _______
¿Tipo de piso que tiene (tierra, cerámica o cemento)? _______
¿Tipo de techo? _______
¿En la casa tiene agua entubada adentro? _______
¿Tiene los siguientes artículos en su vivienda? Si o no
 Refrigerador: si o no _______
 Estufa: si o no _______
 Telefonía: si o no _______
 Internet: si o no _______
 Tv: si o no _______
 Computadora: si o no _______
Constitución familiar
¿Tipo de familia? _______
¿Número de personas habitando en la vivienda? _______
¿Número de adultos mayores que viven en la vivienda? _______
¿Número de menores de 5 años que viven en la vivienda? _______
¿Número de mujeres embarazadas /lactancia que viven en la vivienda? _______
Ingreso familiar _______
¿Ingreso mensual aproximado? _______
¿Cuántas personas contribuyen a este ingreso? _______
¿Ingreso aproximado que se destina a comida? _______
Encuesta observacional
Tipo de comunidad (rural, urbana o semiurbana) _______
Área de influencia (alrededor del lugar) _______
Accesibilidad a la zona
Transporte publico _______
Transporte privado_______
Vía de acceso a la zona _______
Pavimentación _______
Puentes _______
Tamaño de la población
Organización comunal (lideres) _______
Organizaciones gubernamentales y/o civiles
_______
Saneamiento básico
Agua (intradomiciliaria o extradomiciliaria)
Luz
Drenaje
Combustible para cocinar
Disposición de basura
Fauna nociva
Características epidemiológicas
Ira
Epa
Vac
Acceso de salud
Medico
Dental
Nutrición
Ópticas
Servicios del IMSS
Gimnasio
Recreación (parques, deporte)