DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS DEL SEGURO DE VIDA

(Decreto Legislativo N° 688 y sus normas modificatorias, complementarias y reglamentarias)

El/la suscrito(a), de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 6 del Decreto Legislativo N° 688, Ley de
Consolidación de Beneficios Sociales, formula la presente Declaración Jurada sobre los beneficiarios del seguro de vida en
caso de fallecimiento natural o en caso de fallecimiento a consecuencia de un accidente.

Nombres y apellidos del trabajador(a) asegurado(a): DNI:

VICTOR POMALAZA MENDOZA 48247291
Razón social del empleador: 20519395224

Primeros Beneficiarios:
Cónyuge o conviviente y descendientes (*) (**)

Fecha de
Nombre y apellidos DNI Parentesco Domicilio
nacimiento
HOBER ELVIS POMALAZA QUINTE 10434516 PADRE 04/05/1966 PSJ.2 AGRUP.NUEVO MILENIO ETAPA 2 MZ.
B4 LT.03 - SJL
MARIA CORINA MENDOZA DURAN 10435075 MADRE 22/02/1970 PSJ.2 AGRUP.NUEVO MILENIO ETAPA 2 MZ. B4
LT.03 - SJL
ALEX ANTONIO POMALAZA MENDOZA 74872349 HERMANO 07/09/1998 PSJ.2 AGRUP.NUEVO MILENIO ETAPA 2 MZ. B4
LT.03 - SJL

(*) A falta de cónyuge, se puede nombrar como beneficiario a la persona con la cual conviva por un periodo mínimo de dos (2) años continuos, conforme al artículo 326 del Código
Civil.
(**) En el caso de los descendientes, solo a falta de hijos puede nombrarse nietos de conformidad con lo establecido en los artículos 816 y 817 del Código Civil.
Solo a falta de los Primeros Beneficiarios:
Ascendientes y hermanos menores de dieciocho (18) años (***)

Fecha de
Nombre y apellidos DNI Parentesco Domicilio
nacimiento

(***) En el caso de los ascendientes, solo a falta de ambos padres puede nombrarse abuelos de conformidad con lo establecido en los artículos 816 y 817 del Código Civil.

______________________________ Firma del

trabajador(a) asegurado(a)
(Legalizada notarialmente, o por Juez de Paz a falta de notario)
….….., …… de ………………….. del 20…...