736 Manual de diagnóstico y tratamiento en oftalmología

ÚLCERAS CORNEALES
Úlceras bacterianas
Protocolo de diagnóstico
1. Antecedentes: tipo de trauma (si fue el motivo), cuerpos extraños, uso
de lentes de contacto, tratamientos previos con antibióticos y esteroides.
Si existe alguna enfermedad corneal previa o sistémica.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lámpara de hendidura y tinción
con fluoresceína: en dependencia de las características de la úlcera se
puede sospechar la presencia de uno u otro germen:
- Estreptococo pneumonae: asociado a traumatismos oculares.
Sintomatología precoz e intensa. El borde de la úlcera socavado y
cubierto de tejido que sobresale por encima; intensa reacción en
cámara anterior, hipopión y es frecuente la perforación.
- Pseudomona: requiere de lesión corneal previa. Secreción
mucopurulenta que se adhiere a la superficie de la úlcera. Se extien-
de rápidamente, duplica su tamaño en 24 h, produciendo perforación
en 2–5 días. Puede ser central o paracentral, redonda, de aspecto
gelatinoso. Necrosis y densos infiltrados del estroma corneal poste-
rior, placas endoteliales e hipopión. La porción no ulcerada de la
córnea con aspecto grisáceo epitelial difuso o vidrio deslustrado.
- Estafilococo aureus: úlcera redonda u oval, a veces difusa;
microabcesos en estroma anterior que se conectan mediante infil-
trados del estroma. Se desarrolla más en profundidad que en ancho.
Es frecuente el hipopión estéril y placas endoteliales.
3. Diagnóstico microbiológico:
- Raspado corneal y cultivo en úlceras e infiltrados con sospecha de
causa infecciosa.
- Si usa lentes de contacto, realizar cultivo de las fundas del lente y de
las soluciones de limpieza.
- Si ha recibido medicamentos oculares, realizar cultivo de cada uno.

Procedimiento para toma de muestra y cultivo

- Aplicar anestesia tópica.
- Bajo microscopia, raspar la base y los bordes del infiltrado con espá-
tula de Kimura, bisturí o esponja, y colocar el material obtenido en el
medio de cultivo o láminas. Esterilizar la espátula por flameado en-
tre cada laminilla o cultivo.
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Tinciones diagnósticas
- Gram (levaduras, bacterias).
- Giemsa (hongos, clamidias, Rickettsia y Acanthoameba).
- Blanco calcoflúor (hongos, Acanthamoeba).
- Naranja de acridina (hongos).
- PAS (hongos).

Medios de cultivos
- Agar sangre (bacterias aerobias, hongos saprofitos).
- Agar chocolate (Haemophilus, Neisseria, Moraxela)
- Agar manitol (Escherichia coli)
- Sabouraud (hongos).
- Tioglicolato (bacterias aerobias y anaerobias).

Protocolo de tratamiento
Todo infiltrado corneal o úlcera se trata como bacteriana, a no ser que
exista una alta sospecha de otra infección (micótica, Acanthoameba y virus
del Herpes simple). El tratamiento ambulatorio o ingreso está en dependencia
de la gravedad de la úlcera corneal y la confiabilidad del paciente (tabla 10.3).

Tabla 10.3. Características clínicas de la úlcera corneal según la gravedad.

Características No grave Grave

Sospecha clínica de Pseudomona. - Siempre se considera grave.
Profundidad del infiltrado. Dos tercios anteriores. Tercio posterior.
Esclera. No Sí
Adelgazamiento corneal. Menos del 50 %. Mayor del 50 %.

Tratamiento médico
1. No oclusión del ojo.
2. No uso de lentes de contacto.
3. Antibacterianos tópicos (combinación de colirios fortificados):
- Aminoglucósidos reforzados o no (amikacina, gentamicina o
tobramicina 0,3 %) y cefalosporina reforzados (cefazolina o
ceftazidime).
- Aminoglucósido y quinolona (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino o
moxifloxacino).
- Quinolonas (ciprofloxacino 0,3 %, gatifloxacino o moxifloxacino) en
monoterapia.
4. Dosis de impregnación:
- 1 gota cada 1 min por 5 min de cada una.
- 1 gota cada 15 min por 30 min de cada uno.
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5. Dosis de mantenimiento:
- 1 gota cada 30 min o cada 1 h de cada uno, en dependencia de la
gravedad del cuadro. Esperar 5 min entre los colirios y espaciar
según evolución.

Seguimiento
- Si hospitalización, en Servicio de Córnea.
- Si ambulatorio:
· Es importante el seguimiento estrecho del progreso de la úlcera
corneal.
· Biomicroscopia diaria del segmento anterior en lámpara de hendidura.
· Se hará por el oftalmólogo del área de salud e interconsultar en el
Servicio de Córnea.

Ver úlcera corneal bacteriana, Seccion de Córnea.

Úlceras micóticas
Protocolo de diagnóstico
1. Historia: antecedentes de trauma ocular, tipo de material sobre todo con
materia vegetal o enfermedad ocular previa.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lámpara de hendidura con tinción
con fluoresceína: defecto epitelial, tamaño, profundidad y ubicación del
infiltrado, ver si existe reacción en la cámara anterior.
3. Raspado corneal y cultivo en úlceras e infiltrados con sospecha de cau-
sa infecciosa, se procede igual que las úlceras bacterianas.
4. Si se sospecha que su origen es micótico, se aplica tinción para hongos
(PAS o GMS) y cultivo en medio de Sabouraud.

Protocolo de tratamiento
Tratamiento médico
1. Los infiltrados o úlceras corneales de causa desconocida deben tratarse
como bacterianas hasta que se disponga de los resultados de los culti-
vos.
2. Si existe sospecha de causa micótica, se recomienda la hospitalización
del paciente e instauración de tratamiento específico.

Seguimiento
- Si hospitalización, se hará en el Servicio de Córnea.
- Diario, igual que en la úlcera bacteriana.
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- Si no se hospitaliza, el seguimiento lo efectuará el oftalmólogo del

área de salud e interconsultar en el Servicio de Córnea.

Ver úlceras micótica, Sección de Cornea.

Queratitis por Acanthamoeba

Protocolo de diagnóstico
1. Historia: higiene de los lentes de contacto, baños en piscinas o estanques
con los lentes puestos.
2. Biomicroscopia del segmento anterior en lámpara de hendidura: obser-
var características del infiltrado y toma de muestra para tinción y culti-
vo (ver procedimiento en úlceras bacterianas).
3. Cuando se sospecha Acanthoameba debe realizarse:
- Raspado corneal para tinciones de Giemsa, Schiff y Gram.
- Si es posible, realizar tinciones con calcoflúor.
- Cultivo en Agar no nutritivo con Escherichia coli.
- Cultivo y frotis de lentes de contacto y estuche.
4. Diagnóstico diferencial:
- Queratitis por herpes simple: existen antecedentes previos de episo-
dios de herpes, y generalmente las dendritas son más típicas y con
menos dolor.
- Úlcera micótica: con tinción se observan las hifas y crecen en Agar
de Sabouraud.
- Úlcera bacteriana (Pseudomonas): evolución más aguda, crece en
cultivos bacterianos y responde a antibióticos fortificados.

Protocolo de tratamiento
Tratamiento médico
1. Es prolongado, de 6 hasta 12 meses, y a veces es poco eficaz.
2. Suspensión de lentes de contacto.
3. Se utilizan de forma aislada o en combinación, los fármacos siguientes:
- Propamidina 1 % (Brolene) en combinación con colirios de polimixina
B-neomicina-gramicidina, alternándolas cada 30-60 min los 3 prime-
ros días y cada hora durante el día , así como cada 2 h por la noche
el resto de la semana.
- Imidazoles: miconazol tópico 1 % o cotrimazol al 1 % cada 2 h o
ketoconazol 200 mg por vía oral 2 veces al día.
- Polihexametileno-biguanida, generalmente en combinación con
propamidina, alternándose cada 30-60 min los 3 primeros días y cada
hora el resto de la semana.
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4. Ciclopléjico (atropina 1 %, homatropina 2 %) administrar 1 gota cada 6–8 h.

5. Antiinflamatorios no esteroideos orales (ibuprofeno) administrar 1 table-
ta cada 8 h según la necesidad del paciente.
6. Analgésicos orales cada 8 h según la necesidad del paciente (dipirona o
paracetamol).

Seguimiento
El seguimiento lo realiza el oftalmólogo del área de salud e interconsultar en
el servicio de córnea (ver Úlcera por Acanthamoeba, Seccion de Cornea)

Bibliografía
1. Kanski J. Oftalmología clínica. 6ta ed. Barcelona: Ed.Elsevier. 2006.
2. Sharna N. Corneal ulcers. Diagnosis and Management. New Delhis: Jayppe Bratles.
2008.
3. American Academy of Ofthalmology. Infection disease of the external eye and cornea: Clinical
aspect. En: External disease and cornea. USA: American Academy of Oftalmology; Parte III
2008. (Basic and Clinical Science Course; 8)
4. The Wills Eye Manual. Office and Emergency Room. Diagnosis and Treatment of Eye Disease.
Lippincot, Williams & Wilkins. 1999.

ÚLCERAS CORNEALES VIRALES

Virus del herpes simple
Protocolo de diagnóstico
1. Historia: antecedentes de episodios previos, fiebre, estado de
inmunodeficiencia, antecedentes de úlceras bucales o genitales previas,
uso reciente de corticoides tópicos o sistémicos.
2. Examen ocular de los párpados en busca de vesículas.
3. Comprobación de la sensibilidad corneal antes de aplicar colirio anestésico.
4. Biomicroscopia del segmento anterior en lámpara de hendidura con tinción
de fluoresceína y rosa bengala.
5. Tensión intraocular.
6. Examen microbiológico: generalmente el diagnóstico del herpes y su afec-
tación ocular es clínico, por tanto no requieren confirmación con prue-
bas de laboratorio, aunque ante una duda diagnóstica cualquiera de las
siguientes pruebas pueden corroborar el diagnóstico: