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  • Formato 3 Reporte de Incidentes

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    Este documento es un formato de reporte de incidentes para un proyecto de construcción. Contiene secciones para documentar información sobre el empleado lesionado, incluyendo su nombre, empresa, parte del cuerpo afectada y una descripción del incidente. También recopila detalles sobre el equipo de seguridad usado y las posibles causas del incidente relacionadas con fallas en el plan, dirección, organización o control del proyecto. El reporte debe ser completado por el supervisor inmediato del empleado.

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    TORRE DIANA

    Formato 3.B.2 REPORTE DE INCIDENTES


    Proyecto y Número de Proyecto____________________________________ Fecha y
    Hora del Incidente_____________
    Lesión, ___ Enfermedad_______________________, Otro: _______________________
    Nombre del empleado: ____________________________________________________
    Empresa _______________________________________________________________
    ¿Fue enviado a una clínica el lesionado?: ___Si ___No ¿Quién acompañó al empleado?
    ________________________________________________________________________
    ¿Regresó el empleado a trabajar? ___ Si ___ No ¿El empleado fue asignado a realizar
    trabajos ligeros? ___Si ___No
    Supervisor inmediato del empleado
    ____________________________________________________________________

    Parte del cuerpo afectado: О Cabeza О Cuello О Rostro О Ojos О Hombros О Brazo О
    Mano О Pierna О Rodilla О Pie О
    Otro____________________________________________________________________
    Describa la lesión__________________________________________________________
    Descripción del incidente o lo que ocurrió
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    ¿Qué equipo de seguridad usaba el trabajador al momento del accidente?


    О Casco contra impactos
    О Lentes de Seguridad
    О Goggles de Seguridad
    О Pantalla Facial
    О Guantes ( Tipo _________)
    O Protección auditiva
    О Candadeo /etiquetado
    О Señales de advertencia
    O Barricadas / Cubiertas
    О Nada
    О Protección contra caídas
    О Barandales
    О Arnés y Línea de Vida
    О Andamio inspeccionado y etiquetado
    О Otros________________

    Causas potenciales del incidente: Falla en: О Plan О Dirección О Organización О Control
    О Improvisación О Control (Explique)
    ________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Elaboró Reporté:
    Nombre Firma____________________________________________________________

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