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Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Puesto / Cargo Puesto / Cargo
Fecha: Fecha:

NIVEL DE RIESGO:
ALTO MEDIO BAJO
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Actividad de alto riesgo asociados: (altura, caliente, espacios confinados, izaje, trabajos eléctricos,
excavaciones, otros)

CONTENIDO

1. PROPÓSITO 3
2. ALCANCE 3
3. ROLES Y RESPONSABILIDADES 3
4. CONSIDERACIONES GENERALES 3
5. CONTRATISTAS 3
6. MATERIALES/EQUIPOS/HERRAMIENTAS 3
7. DOCUMENTOS 4
8. DESCRIPCIÓN 4
9. FORMATO Y ANEXOS 4
10. CONTROL DE CAMBIOS 4
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1. PROPÓSITO

xxx

2. ALCANCE

xxx

3. ROLES Y RESPONSABILIDADES

1.1. Jefe
● Responsable de velar por la implementación del presente
documento.
● xxx
1.2. Supervisor
● Responsables de supervisar y ejecutar lo indicado en la
descripción del procedimiento.
● xxx
3.3. Operadores
● Responsables ejecutar lo indicado.

● xxx

2. CONSIDERACIONES GENERALES

REFERENCIAS

⮚ Norma ISO 45001 (sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional)

⮚ Xxx, otros

3. CONTRATISTAS

Xxx

Apellidos y Nombres DNI / Carnet Cargo / Puesto

4. MATERIALES/EQUIPOS/HERRAMIENTAS

4.1. Equipos, herramientas y materiales para trabajos operativos

Equipos Herramientas Materiales

4.2. Equipos, herramientas y Materiales de seguridad

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Equipos Herramientas Materiales

4.3. Equipos de protección personal

Cantidad Descripción

5. DOCUMENTOS

⮚ Procedimiento de “xxx”

⮚ IPERC

⮚ Plan de rescate /plan de contingencia

⮚ Certificado de capacitación en “xxx”

⮚ Certificado de operatividad de “xxx”

⮚ MSDS, otros

6. DESCRIPCIÓN

01. Consideraciones de seguridad pre inicio de actividades:

- Charla de 5 minutos / tool box
- Verificación de EPP´S
- Inspección de equipos en campo
- xxx

02. Previo inicio de la operación

Se verifica los siguientes puntos
a) Inspección y señalización de zona de trabajo
Xxxx
b) Habilitación del uso de equipos / herramientas
Xxxx

03. Durante de la operación

Se verifica los siguientes puntos.
a) Consideraciones de acuerdo a la actividad
xxx
04. Término de la operación
Se verifica los siguientes puntos.
a) Orden y limpieza del área de trabajo
Xxxx
b) Segregación de residuos
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xxxx

7. FORMATO Y ANEXOS

Incluir imágenes/ formatos/ otros según necesidad

8. CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha Página Ítem Descripción del Cambio

01 20/02/2022 Todas Todas Creación de instructivo

02