MODEC DE MEXICO

CARTA-PASE No: 2023-172

CDMX A 31 de Octubre de 2023

“Carta Pase” autorización para solicitar servicio de “CHECK UP y/o PRUEBAS SARS COV 2” en
Hospital Ángeles sucursal: “LONDRES”
Fecha de examen: 03/11/2023
Atención: “Dra. Joana Bonfante Rubio”
Razón Social de la empresa: Mitsui Ocean Development Engineering Company Mexico S. de R.L de
C.V.
Nombre del titular (paciente): Ulises Olivares Sanchez
Fecha de Nacimiento: 18/03/200

Autorizamos a Hospital Ángeles Sucursal “LONDRES” a prestar sus servicios de acuerdo con la PO
4500183601, al titular mencionado.

El paquete por practicar se identifica con la clave “DIC”-100374.

Incluye:

 Los paquetes de check up que incluyen prueba de esfuerzo:

Cuentan con: Desayuno, Pants Ejecutivos, Estacionamiento y entrega
informada por médico especialista.
 Los paquetes de SARS COV2 no incluyen desayuno, pants ni estacionamiento.
En caso de que el paciente lo autorice por escrito, enviaremos copia de resultados a la empresa:
SI NO

La confirmación de la cita y el lugar a realizarse deberá enviarse a MODEC en un periodo no mayor a

1 día hábil.

Los resultados del examen médico deberán enviarse en el formato estipulado por MODEC al correo
Momex.Healthdepartment@modec.com.

Si al momento de realizar evaluación médica, el proveedor identifica algún criterio No compatible con
la aptitud médica del empleado de acuerdo con los requerimientos establecidos por MODEC, deberá
notificarlo INMEDIATAMENTE a la compañía mediante el documento No. 1100-MMX60-15GD-1100-
02 “Information for Unsuccessful Applicant”.

NO están autorizados estudios adicionales a menos de que el paciente los pague directamente en la
caja del Hospital.

Atentamente
Dra. Gianella Verónica Salas Hernandez
C.P. 3545020
OH Coordinator
Cel 5539667570