|A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO INSTITUCION DEL SISTEMA 0 ae ESTABLECIMIENTO DE | NUMERO DE HISTORIA | NUMERO DE NOMBRE DE LA EMPRESA ‘SALUD ‘CLINICA "ARCHIVO, MARCO PERLAZAE & P ostesoz2s7001 | c2at PRIVADO. 10975031808 (0925031809 PUESTO. PRIMER APELLIDO | SEGUNDO APELLIDO SEGUNDO NOMBRE | SEXO Hw | rarzo1.41 FECHA DE EMISION: 2023| EVALUACION: —iNGRESO [X_ PERIODICO Después de la valoracién médica ocupacional se certfica que la persona en mencién, es calificada como: [ATO EN OBSERVACION [APTO CON LIMITACIONES. [APTO PARA TRABAJO A NIVEL DE PISO APTO PARA TRABAJOS EN ALTURA APTO PARA TRABAJOS EN CALIENTE APTO PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS {La condicién de salud esta retacionada con el trabajo [E. RECOMENDACIONES ‘SEGUIR RECOMENDACIONES HIGIENICAS INSTAURADAS POR EL MEDICO DE EMPRESA. ENTREGA DE EPP INDUCCION DE PUESTO DE TRABAJO [Con este documento certifico que el trabajador se ha sometido a la evaluacién médica requerida para (el ingreso /la ejecucién ell ‘reintegro y retiro) al puesto laboral y se ha informado sobre los riesgos relacionados con el trabajo emitiendo recomendaciones| relacionadas con su estado de salud. La presente certiicacion se expide con base en la historia ocupacional del usuario (a), la cual tiene cardcter de confidencial DATOS DEL PROFESIONAL DE SALUD. G. FIRMA DEL USUARIO ‘SNS-MSP / Form. GERT. 051 / 2019 GERTIFIGADO DE SALUD EN EL TRABAJO