URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Es cualquier alteración del pensamiento, afecto o conducta, que implica potencial peligro para sí mismo o para otros y que exige
intervención médica inmediata para aliviar la situación.

En APS, más del 40% de las Emergencias que se presentan son problemas Psiquiátricos. Existe alta frecuencia de asociación entre
patologías somáticas y psiquiátricas en un mismo individuo. Necesidad siempre de descartar la causa orgánica como etiología
de los síntomas en las urgencias psiquiátricas que requieren atención inmediata.

EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA
Crisis en la vida de un individuo en la que puede peligrar su integridad física (suicidio, automutaciones, ingestión de drogas) la de
otros (agresión, homicidio) la integridad funcional y psicológica para adaptarse a la realidad (trabajo, estudio, matrimonio, hijos,
relaciones interpersonales) y/o la integridad de la familia (muerte de un ser querido, abandono, familias disfuncionales).

EVALUACIÓN DE LA URGENCIA
1. Entrevista: recabando historia personal y social que pueda ayudar a decidir conducta.
2. Examen Mental.
3. Examen Físico y Neurológico.

ABORDAJE DE LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA EN AP

Urgencias Psiquiátricas → Descartar trastorno mental orgánico (TMO) → Valorar Gravedad del caso específico → Causas del
Cuadro → TTO: farmacológicas, hospitalización / Interconsulta: Equipo de salud mental.

LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS MAS FRECUENTES EN LA EMERGENCIA DE AP

Intento de Suicidio - Agitación Psicomotriz - Psicosis Aguda - Inhibición Psicomotriz (Estupor) - Crisis de Pánico.

INTENTO DE SUICIDIO
Suicidio: Muerte autoinflingida de modo intencional y consciente.

Parasuicidio: Cualquier acto que implica voluntad suicida pero que no termina en la muerte.

Intento de suicidio: Realización de un acto deliberado con el propósito de acabar con la propia vida.

Gesto suicida: Lesiones autoinfligidas, con poca probabilidad de muerte, que busca producir cambios en el entorno. Es más, una
solicitud de ayuda y/o llamada de atención, que una intención real de morir.

Ideación suicida: Idea recurrente de autodestrucción, considerando un plan suicida concreto.

Amenaza suicida: Expresión verbal de estar considerando la realización de un acto suicida.

Conducta suicida: Acciones que indican deseo inconsciente de muerte y que por su repetición pueden determinarla a largo plazo:
abuso de alcohol y drogas, automutilación, comer en exceso, descuido de la propia salud, abandono pasivo de tratamientos
esenciales, conducir temerariamente.

FACTORES DE RIESGO PARA SUICIDIO

FACTOR DE RIESGO TRASTORNO DEL HUMOR CONDUCTA SUICIDA

Sexo Depresión: 2 veces más probable en
mujeres.
Bipolar: más probable en mujeres.
Edad Más frecuente en mujeres jóvenes y
hombres mayores.
Estado civil Menos probable en hombres casados.
Historia familiar Mayor riesgo en parientes de primer
grado.
Desencadenantes / acontecimientos Nacimiento en la familia en 6 meses
vitales recientes anteriores - pérdida de ser querido -
divorcio / separación - enfermedad
Mayor riesgo en hombres.
Riesgo aumenta con la edad (aunque los
adolescentes hacen más intentos).
El riesgo es menor en hombre y mujer
casados.
El riesgo es mayor entre familiares de
víctimas de suicidio.
Aumenta con: soledad (vivir solo) -
desempleo - pérdidas recientes -
operaciones quirúrgicas - nacimientos
 física. recientes - desgracias sociales.

MITOS / REALIDADES
“Las personas que hablan de suicidio rara vez se suicidan” → las personas que se suicidan, a menudo dan un indicio o
advertencia, mientras que alguien que piensa o habla de suicidarse, debe buscar ayuda profesional.

“La persona suicida desea morir y siente que no hay un punto de regreso” → las personas suicidas, a menudo se sienten
ambivalentes acerca de morir.

“Es mínima la correlación entre en alcohol y el suicidio” → ambos, junto con las drogas, caminan de la mano.

“Un intento de suicidio significa que quien intenta suicidarse, siempre tendrá pensamientos suicidas” → el suicidio no es una
circunstancia crónica.

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO SUICIDA Puntuación:

S: sexo masculino. 0-2: alta médica al

domicilio con
A: age (menos de 20 - más de 45). seguimiento ambulatorio.

D: depresión. 3-4: seguimiento

ambulatorio intensivo,
considerar ingreso.

P: previa tentativa de suicidio. 5-6: recomienda ingreso

sobre todo en ausencia de
E: abuso de ETANOL (alcohol). soporte social.

R: falta de pensamiento RACIONAL (psicosis / cognitivos). 7-10: ingreso obligatorio

S: carencia de SOPORTE social. ¿Qué es lo que quieren

las personas al borde del
O: plan ORGANIZADO de suicidio. suicidio?

N: no pareja - conyugue.  Que alguien los

escuche.
S: enfermedad SOMÁTICA.  Alguien en quien

¿QUÉ PREGUNTAR?
Para indagar si la persona tiene un plan definitivo para cometer suicidio: ¿Ha hecho planes para acabar con su vida? ¿Tiene idea
de cómo va a hacerlo?

Para indagar si la persona cuenta con medios: ¿Tiene píldoras, revolver, insecticidas, etc? ¿Están a su entera disposición?

Para indagar si la persona se ha fijado un plazo: ¿Ha decidido cuándo planea terminar con su vida? ¿Cuándo planea hacerlo?

CONDUCTA A SEGUIR EN EL SUICIDIO

1. Evaluar y tratar la gravedad del cuadro somático (toxicidad, lesiones, etc.): la atención médica debe dirigirse primero al cuidado
de las lesiones somáticas, que puede ir desde el ingreso a la UCI hasta la atención sólo de primeros auxilios.

2. Evaluar la gravedad y la seriedad del intento suicida: es importante considerar la seriedad del intento suicida, haciendo las
preguntas apropiadas para valorar la letalidad, la convicción, la intención y la decisión del paciente a acabar con su vida. Aún con
lesiones somáticas no muy graves, si el intento de suicidio fue suficientemente serio, lo recomendable es hospitalizar al paciente
hasta que sea valorado por Psiquiatría.

3. Iniciar tratamiento: BZD, ISRS, antipsicóticos, con observación y vigilancia estricta por el personal.

4. Realizar interconsulta urgente con psiquiatría.

5. En caso de que el paciente no sea ingresado antes de la valoración por Psiquiatría (por decisión del paciente o de sus familiares
contra la opinión médica) se debe comprometer a la familia públicamente (y firmando en la historia clínica) respecto al cuidado
del paciente.
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
La agitación psicomotriz no es un trastorno en sí mismo, sino un síndrome inespecífico, de etiología variada. Es un estado de
hiperactividad motora y desorganización conductual que puede llegar a ser incontrolable, impredecible y peligrosa, en especial si
se acompaña de agresividad (conducta destructiva para las personas, animales u objetos) y de impulsividad (actuar sin considerar
las consecuencias para sí o para otros). Los mecanismos que llevan a la agitación también predisponen a las conductas impulsivas,
agresivas o violentas.

Causas de Agitación Psicomotriz:

• CAUSAS ORGÁNICAS: Tóxicas: alcohol, cocaína, LSD, anfetaminas, cannabis, BZD, inhalantes, antiepilépticos, digitalicos,
cafeína, cimetidina, ranitidina, L-dopa, corticoides; antihistamínicos, anticolinérgicos, metales pesados, pesticidas.
• Alteraciones metabólicas.
• Infecciones sistémicas o del SNC.
• Traumatismo craneal, politraumatismos.
• Insuficiencia respiratoria, cardiaca, hepática.
• Estados postoperatorios.
• Crisis epilépticas parciales.
• Ictus isquémicos o hemorrágicos.
• Tumores intracraneales o diseminados.

• CAUSAS NO ORGÁNICAS: Psicosis esquizofrénica - Episodio maníaco o depresivo - Trastorno de ideas delirantes -
Retraso mental - Demencia - Crisis de angustia - Reacciones a estrés agudo - Reacciones disociativas (crisis histérica) -
Trastorno de personalidad

ABORDAJE Y TRATAMIENTO
1. Medidas de seguridad: cuidar la integridad del paciente y del personal. Examinarlo en consultorio abierto, con vía de salida
rápida, sin equipos ni objetos que puedan ser armas potenciales, con un obstáculo (escritorio) entre paciente y examinador,
mantener distancia de seguridad. Nunca entrevistar a un paciente armado, ni a solas. Solicitar ayuda del personal, que debe estar
alerta para la intervención.

2. Medidas de Contención:

a. Contención verbal: La actitud del médico debe ser calmante, respetuosa, transmitir firmeza y control de la situación
mientras ofrece ayuda y comprensión. Con tono de voz suave y no amenazante, explica los límites y necesidad de
intervención y recoge la información.
b. Contención mecánica (sujeción): es un acto de enfermería. Se amarra al paciente a la cama para prevenir el daño físico a
sí mismo o a los demás, en un ambiente aislado, libre de objetos potencialmente peligrosos, donde se pueda vigilar y
controlar sus constantes vitales.
c. Contención farmacológica (sedación):
• Haloperidol 5 mg IM repitiendo en 30 min y luego cada 6-8 hs.
• Ziprasidona (Geodón) 10- 20 mg IM
• Olanzapina (Zyprexa) 5-10 mg IM
• En caso de agitación no psicótica, de origen reactivo o inducida por sustancias usar: Diazepam (Valium) 10 mg IV stat
o Diazepam 10-20 mg VO o Lorazepam (Ativan) 2-5 mg VO.

Una vez controlada la agitación, se puede decidir dejar en observación u hospitalizar y solicitar la consulta con Psiquiatría. El
tratamiento de la condición que precipitó agitación psicomotriz se indica una vez se haya precisado el diagnóstico etiológico.

PSICOSIS AGUDA
Corresponde a una descompensación dramática del estado mental, con acentuada desconexión de la realidad y que impone una
evaluación médica y psiquiátrica exhaustiva. En psicosis aguda hay una instalación rápida de ideas delirantes y/o
alucinaciones, labilidad afectiva, alteración de los ritmos biológicos, conductas desorganizadas y alteraciones de la conciencia (con
frecuencia). El paciente puede estar muy agitado o muy inhibido y ser poco colaborador al examen; por ello la información de los
acompañantes es muy importante para orientar el caso, en especial si hay sospecha de organicidad.

Las formas de presentación de psicosis aguda son:

a. Crisis de exaltación afectiva con hiperactividad y verborrea;

b. Crisis delirante con delirios fragmentados y polimorfos y con vivencia alucinatoria intensa (reacción paranoide);
c. Cuadro confusional fluctuante, con desorientación, alteración de conciencia, alucinaciones, incoherencia y perplejidad.

Lo que se realiza de inmediato, es la compensación de la sintomatología psicótica aguda (especialmente con agitación, exaltación
afectiva o violencia). Se indican fármacos antipsicóticos en dosis adecuadas. El uso de antipsicóticos
típicos debe acompañarse de antiparkinsonianos (Biperideno) de forma profiláctica, especialmente si hay historia de disfonías
previas.

Se indican los exámenes paraclínicos pertinentes y se procede a la administración del tratamiento antipsicótico sintomático.

El factor etiológico es esencial, de allí la importancia de identificar rápidamente la causa orgánica (cuando existe), para corregirla
y/o suprimirla.

INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ (ESTUPOR)

Es un Sx inespecífico que consiste en un enlentecimiento visible y generalizado de los movimientos (que va desde disminución
hasta inmovilidad total) y de las funciones mentales, con disminución también de la expresión verbal y no verbal e incapacidad de
ejecutar órdenes. Hay pérdida de las conductas que posibilitan el contacto con el entorno, los movimientos reactivos a los
estímulos ambientales son escasos y lentos, impresionando un grado de alerta también disminuido. Se presenta en diversas
enfermedades orgánicas y psiquiátricas:

Según la intensidad, habrá desde retraso psicomotor hasta acinesia.

Estos casos pueden ser mortales: la ausencia de los movimientos intencionales lleva a deshidratación, trastornos
hidroelectrolíticos, con arritmias e infecciones. Además de identificar y tratar la causa, se indican medidas de cuidados generales,
hidratación y nutrición.

CLASIFICACIÓN
 Estupor orgánico: existen antecedentes o sospecha de una etiología orgánica, ya que es un tipo de delirium (delirium
hipoactivo o inhibido), de instalación brusca y evolución rápida. Cursa con obnubilación de consciencia, mirada apagada,
expresión perpleja, con oposicionismo (y no negativismo), no hay posturas fijas extrañas, pero puede haber signos
neurológicos diversos. Al moverlo, el paciente puede caer y arrastrarse o defenderse activamente. El TTO
está dirigido a identificar y corregir la causa orgánica específica.
 Estupor catatónico: en px’s esquizofrénicos; sus características son una aparente desconexión con el mundo externo,
acinesia o hipercinesia, catalepsia, mutismo, adopción de posturas fijas y extrañas con flexibilidad cérea, negativismo-
oposicionismo, sonrisas inmotivadas, ecolalia o ecopraxia, obediencia automática, movimientos estereotipados y actos
impulsivos incompresibles, entre otros hallazgos.

Se debe hospitalizar e indicar TTO antipsicótico y cuidados generales de enfermería, vigilando signos vitales,
alimentación e hidratación. Si no hay rápida respuesta (persiste el estupor o hay actos impulsivos peligrosos), se indica
terapia electroconvulsiva (TEC).
 Estupor depresivo: en px’s con depresión severa, puede haber o no historia de trastorno bipolar. Se presenta con pérdida
progresiva de interés y extrema inhibición conductual, apatía, retraso psicomotor progresivo, hablar y hacer representan
gran esfuerzo. Puede haber expresión de sufrimiento e incluso inexpresividad, actitud de abatimiento, sin respuesta o
preguntas ni estímulos. Los px’s piensan y se mueven lentamente. Hay una lentificación de la vivencia del tiempo; los días
se les hacen eternos y se les agolpa en el presente vivencias del pasado e forma negativa.

Se debe hospitalizar por riesgo de muerte (por falta de líquidos y comida). El TTO con antidepresivos se instala
enseguida, el px debe ser vigilado por riesgo de suicidio al mejorar su inhibición. Si no hay rápida respuesta se indica TEC.

 Estupor disociativo: se relaciona con conflictos emocionales, rasgos de personalidad histriónica o borderline. Suele haber
antecedentes de situaciones muy conflictivas o muy estresantes para el paciente. El cuadro dura poco y cede en horas o
días. El paciente luce perplejo, lejano y desconectado con el entorno. Se asocia o hipotonía muscular, hay resistencia
suave a los cambios de posición y puede haber cambios repentinos e insólitos de postura. También hay amnesia parcial o
total del episodio.

El paciente debe ser observado (horas o días), no es de regla de hospitalización, ya que muchas veces la actitud
comprensiva y empática del médico durante la entrevista, ayuda a disminuir los síntomas. Se deben utiliza BZD
(como Diazepam EV) y derivar luego a atención especializada.

CRISIS DE PÁNICO
En un episodio de ansiedad o angustia aguda, con miedo intolerable e intenso malestar físico, de breve duración, que impone la
necesidad de buscar ayuda urgente, por temor a morir. Presenta síntomas de tipo somático que le inducen la creencia de padecer
un cuadro muy grave y también presenta síntomas subjetivos. Suelen durar entre 15 y 30 minutos, siendo la sintomatología más
intensa durante los primeros diez minutos; los síntomas tienden a desaparecer espontáneamente, pero el paciente queda con
aprensión intensa y miedo.

Las crisis de pánico pueden aparentar emergencias médicas como infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia respiratoria aguda
y otras, generando angustia en quienes observan al paciente (incluyendo al médico).

Aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al menos 4 de los siguientes síntomas: palpitaciones o
taquicardia, sudoración, temblor o sacudidas musculares, sensación de dificultad para respirar o ahogo, sensación de
asfixia, dolor o molestia en el pecho, náuseas o malestar abdominal, sensación de vértigo – inestabilidad - mareo -
pérdida de consciencia, desrealización o despersonalización, miedo a perder el control.

CONDICIONES MÉDICAS QUE PUEDEN CURSAS CON CRISIS DE PÁNICO

• Hiper o hipotiroidismo.
• Feocromocitoma.
• Embolia pulmonar, EPOC.
• Esclerosis múltiple.
• Epilepsia.
• Tumores cerebrales.
• Hipercortisolismo,
• Intoxicación: cocaína, marihuana y anfetaminas.
• Intoxicación con metales pesados.
• Abstinencia de hipnóticos o sedantes.
• Déficit de vitamina B12, Pelagra.
• Colagenosis.
• Fármacos panicógenicos: teofilina, cafeína, lactato de sodio, AINES.

TIPOS DE CRISIS DE PÁNICO

 Crisis debidas a causas orgánicas.
 Crisis situacionales relacionadas con desencadenantes ambientales específicos: Agorafobia, fobia social, fobias específicas,
estrés agudo, estrés postraumático.
 Crisis inesperadas y recurrentes sin relación con desencadenantes externos: Trastorno de pánico.
 Manejo de las crisis de pánico en la emergencia:
• Descartar causas orgánicas mediante historia y examen clínico.
• Establecer el tipo de crisis de pánico y el diagnóstico probable.
• El objetivo inmediato del tratamiento es disminuir rápidamente los niveles de ansiedad, intentando medidas de apoyo y
conductuales (relajación, información al paciente sobre el origen vegetativo de sus síntomas).
• El objetivo inmediato del tratamiento es disminuir rápidamente los niveles de ansiedad, intentando medidas de apoyo y
conductuales (relajación, información al paciente sobre el origen vegetativo de sus síntomas).
• Si no es suficiente, se intenta disminuir la hiperventilación del paciente mediante la colocación de una bolsa de plástico o
papel sobre la boca y nariz para que el paciente inspire y espire dentro, para prevenir una crisis de tetania secundaria.
• Se indica BDZ: Diazepam 10 mg EV), Alprazolam 0,5-1 mg VO, Lorazepam 1-2 mg VO
• El tratamiento definitivo se instaurará una vez conocida la causa de la crisis.