Stroke

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
Artículo de revisión
Evaluación clinica
Dirija la correspondencia al Dr.
Andrew M. Southerland,
Universidad de Virginia,
Departamento de Neurología,
del paciente con accidente

Box 800394, McKim Hall, Room
2113, Charlottesville, VA 22908,
as5ef@virginia.edu.
cerebrovascular agudo
Divulgación de la relación: El Dr.
Southerland se desempeña como
editor adjunto del
Neurología podcast y
recibe apoyo para investigación/ Andrew M. Southerland, MD, MSc
subvención de la Academia
Estadounidense de Neurología,
Junta Estadounidense de
Psiquiatría y Neurología, Salud
ABSTRACTO
Recursos y servicios Propósito de la revisión: Este artículo revisa la evaluación clínica del paciente con accidente cerebrovascular agudo, incluidas
Administración (HRSA
preguntas clave en el historial de accidente cerebrovascular enfocado, aspectos importantes de la Escala de accidente
GO1RH27869-01-00), y
el Instituto Nacional de Trastornos cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud y el examen neurológico enfocado, y la importancia de la tomografía
Neurológicos y Accidentes computarizada básica de la cabeza para informar un diagnóstico oportuno. decisión de tratamiento. Hallazgos recientes: Los
Cerebrovasculares (U01 NS069498).
avances tanto en el tratamiento del accidente cerebrovascular como en el diagnóstico mejorado respaldan un paradigma en
Uso no etiquetado de
evolución para la atención del accidente cerebrovascular agudo, que va desde el entorno prehospitalario hasta el entorno de
Divulgación de uso de
productos/investigación: rehabilitación. Un énfasis internacional en las estrategias de mejores prácticas promueve la eficiencia y la estandarización en
Informes del Dr. Southerland los sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares.
sin divulgación.
Resumen: A pesar de los continuos cambios y aumentos en el campo del accidente cerebrovascular agudo, se
* 2017 Academia Americana
mantienen varios fundamentos. Uno de los principales es el conocimiento profundo de la anatomía neurovascular,
de Neurología.
los síndromes clínicos de accidente cerebrovascular y los miméticos comunes, que son fundamentales para la
evaluación al lado de la cama del paciente con accidente cerebrovascular agudo.
Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61.
INTRODUCCIÓN tación de imágenes cerebrales, y un conocimiento
Para cada uno de nosotros, que tenemos el privilegio profundo de los síndromes de accidente
de atender a pacientes con accidente cerebrovascular cerebrovascular y mímicos comunes.
agudo, todo comienza cuando suena el Todo esto debe suceder rápidamente, ya que
buscapersonas. Desde los primeros días de la "el tiempo es cerebro", en conjunto con
residencia, la página de accidentes cerebrovasculares numerosos miembros del equipo de emergencia
agudos pone en marcha una confluencia secuencial que trabajan hacia el mismo objetivo. Para el
de ansiedad y adrenalina, aprensión y estado de accidente cerebrovascular isquémico agudo, la
alerta y, con el entrenamiento y la experiencia "puerta al tratamiento" ultratemprana se ha
adecuados, la aplicación de perspicacia y prontitud a convertido en la vanguardia.1,2 Con este objetivo,
cualquier escenario de accidente cerebrovascular que iniciativas como la American Heart Association
encontremos. Como dijo el gran entrenador de (AHA)/American Stroke Association (ASA) Get With
baloncesto John Wooden: "Sé rápido, pero no te the Guidelines y Target: Stroke programas buscan
apresures". lograr estándares de calidad en la atención del
Navegar por el camino a menudo tortuoso accidente cerebrovascular (Tabla 2-1).3Y6
de una alerta de accidente cerebrovascular No hace falta decir que la atención del
agudo requiere la capacidad de enfocar la accidente cerebrovascular agudo es una
atención de observación, escuchar práctica dinámica y exige un enfoque no lineal
atentamente los aspectos clave de la historia y basado en un equipo para llegar rápidamente a
permanecer consciente del entorno del equipo un diagnóstico y una decisión de tratamiento
para facilitar una evaluación rápida, eficiente y bien informados. Este artículo revisa aspectos
precisa. Este último requiere un examen clave a lo largo de este continuo en la
neurológico enfocado, interpretación rápida evaluación clínica del paciente con ictus agudo.
40 ContinuumJournal.com febrero 2017
Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

TABLA 2-1 Objetivo de la American Heart Association/American Stroke Association: Estrategias de
mejores prácticas para accidentes cerebrovascularesa
B Notificación previa de servicios médicos de emergencia
Los proveedores de servicios médicos de emergencia deben proporcionar una notificación previa temprana
al hospital receptor cuando se reconoce un accidente cerebrovascular en el campo.
B Herramientas de trazo
Debe estar disponible y utilizarse para cada paciente un conjunto de herramientas para accidentes cerebrovasculares que
contenga un protocolo de triaje rápido, apoyo para decisiones clínicas, conjuntos de órdenes específicas para accidentes
cerebrovasculares, pautas, algoritmos específicos para hospitales, vías críticas, la escala de accidentes cerebrovasculares de los
Institutos Nacionales de Salud y otras herramientas para accidentes cerebrovasculares.
B Protocolo de triaje rápido y notificación al equipo de accidentes cerebrovasculares
La evaluación neurológica rápida debe realizarse lo antes posible en el

departamento de emergencias o en la mesa de CT/MRI.
B Sistema de activación de una sola llamada
El sistema de activación de llamada única para el equipo de accidentes cerebrovasculares se define aquí como un
sistema en el que el departamento de emergencias llama a un operador de búsqueda central, que luego busca
simultáneamente a todo el equipo de accidentes cerebrovasculares, incluida la notificación para garantizar la
disponibilidad rápida del escáner para imágenes cerebrales del protocolo de accidentes cerebrovasculares.
B Transferir directamente al escáner CT
Guiados por protocolos preespecificados, los pacientes elegibles con accidente cerebrovascular
pueden, si corresponde, ser transportados desde el área de triaje del departamento de emergencias
directamente al escáner CT/MRI para un examen neurológico inicial e imágenes cerebrales para
determinar la elegibilidad del activador del plasminógeno tisular recombinante (rtPA), sin pasar por
la emergencia. cama departamental.
B Adquisición e interpretación rápidas de imágenes cerebrales
Como mínimo, la tomografía computarizada debe realizarse dentro de los 25 minutos posteriores a la llegada
y la interpretación de la tomografía computarizada debe completarse dentro de los 45 minutos posteriores a
la llegada para excluir una hemorragia intracraneal antes de la administración de rtPA IV.
B Pruebas Rápidas de Laboratorio
Cuando esté indicado, las pruebas de laboratorio como la glucosa y, para los pacientes en los
que se deban evaluar los parámetros de coagulación por sospecha de coagulopatía o
tratamiento con warfarina, los resultados de la razón internacional normalizada (tiempo de
protrombina)/tiempo de tromboplastina parcial deben estar disponibles lo más rápido posible
y no más tarde. de 30 minutos después de la llegada al servicio de urgencias.
B Mezcle rtPA antes de tiempo
Una estrategia útil es mezclar el fármaco y configurar la dosis en bolo y la bomba de infusión de
1 hora tan pronto como se reconozca al paciente como un posible candidato para rtPA, incluso
antes de las imágenes cerebrales.
B Acceso rápido y administración de IV rtPA

Una vez que se ha determinado la elegibilidad y se ha excluido la hemorragia
intracraneal, se debe administrar IV rtPA de inmediato y sin demora.
Continúa en la página 42
Continuo (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61 ContinuumJournal.com 41

Evaluación clínica del accidente cerebrovascular agudo
PUNTO CLAVE
h tiempo de establecimiento Objetivo de la American Heart Association/American Stroke Association: Estrategias de
TABLA 2-1
del inicio del accidente mejores prácticas para accidentes cerebrovascularesa Viene de la página 41
cerebrovascular, o el último tiempo
bien conocido, inicia el reloj en B Enfoque basado en equipos

todas las decisiones posteriores
El enfoque en equipo basado en vías y protocolos estandarizados para accidentes
haciendo para el paciente con
cerebrovasculares ha demostrado ser eficaz para mejorar la cantidad de pacientes elegibles
accidente cerebrovascular agudo.
tratados y reducir el tiempo de tratamiento en accidentes cerebrovasculares.
Confirmando último conocido
El tiempo de bienestar con el B Comentarios de datos rápidos
paciente o un testigo confiable,

La medición y el seguimiento precisos de los tiempos puerta-aguja del hospital, las tasas de tratamiento IV
o la identificación de un evento rtPA en pacientes elegibles, otros intervalos de tiempo y el desempeño en otras medidas de rendimiento/
asociado, es clave para informar calidad del accidente cerebrovascular equipan al equipo de accidentes cerebrovasculares para identificar
decisiones de tratamiento áreas de mejora y tomar las medidas adecuadas.
precisas.
TC = tomografía computarizada; IV = intravenoso; MRI = imagen por resonancia magnética.
avanzando. a Datos de Fonarow GC, et al, Stroke,4 stroke.ahajournals.org/content/42/10/2983.long;
Fonarow GC, et al, JAMA,5 jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1861802; y Xian Y, y col.,
Stroke.6 stroke.ahajournals.org/content/45/5/1387.long.
HISTORIA INICIAL también es una buena práctica establecer la última
En primer lugar, la toma de decisiones hora conocida como hora del reloj (p. ej., 8:00 SOY) en
sobre un accidente cerebrovascular lugar de transmitir la hora del último pozo conocido
agudo se basa en una historia clínica como "hace 45 minutos" o "hace 2 horas". El uso de
breve pero precisa, cuya pregunta un reloj garantiza que todos los miembros del equipo
principal es: "¿Cuándo se vio al paciente de evaluación de accidentes cerebrovasculares
normal por última vez?". reloj en todas agudos estén operando en la misma ventana de
las ventanas de tiempo subsiguientes y tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular y
decisiones de gestión. La pregunta reduce la probabilidad de errores de cálculo al estimar
puede modificarse a "¿Cuándo se vio el inicio del accidente cerebrovascular.
bien al paciente por última vez?" para Una vez que se ha establecido el último tiempo
evitar ambigüedades sobre cualquier bien conocido, el razonamiento de diagnóstico
déficit previo, o "¿Cuándo se conoció clínico comienza con un historial de síntomas de
bien al paciente por última vez?" presentación. Esta primera descripción informa
eventos. una impresión inicial de "accidente
El último tiempo bien conocido a menudo se cerebrovascular o no accidente cerebrovascular" y
transmite primero de un testigo o miembro de la requiere una comprensión profunda de los
familia a un proveedor de servicios médicos de síndromes clínicos de accidente cerebrovascular
emergencia (EMS), luego se comunica al personal (como se analiza más adelante en este artículo). La
del hospital a través del despacho de emergencia cronología de los síntomas es muy importante
o en el momento de la llegada, y finalmente se para caracterizar los síndromes de accidente
comunica al neurólogo que representa el agudo cerebrovascular. Por ejemplo, ¿fueron los
equipo de trazo Regresar en círculos con el síntomas de inicio repentino o más gradual? El
paciente o un testigo confiable, o identificar un accidente cerebrovascular tiende a ser un evento
evento asociado (p. ej., el paciente se levantó para repentino y discreto (déficit máximo al inicio) en
ir al baño o hizo una llamada telefónica en un comparación con los imitadores comunes, como la
momento determinado), es importante para migraña o la encefalopatía, que tienden a ser más
confirmar la última hora conocida y, a menudo, graduales o de descripción vaga.
requiere un poco de tiempo. de rápida labor Las excepciones a la regla del déficit máximo al
detectivesca. Eso inicio pueden ser las denominadas startamudeando

PUNTOS CLAVE
ataque isquémico transitorio o un accidente la evaluación sensible al tiempo y puede
h La cronología de los síntomas es
cerebrovascular de vaso pequeño, desde el cual ayudar a informar el examen neurológico una característica importante
los síntomas pueden fluctuar o ir en aumento enfocado a partir de entonces. Por ejemplo, para ayudar a distinguir
hasta el déficit máximo durante las primeras 72 ¿está despierto el paciente? ¿Es capaz de trazo de común
horas. Si bien la "mejoría rápida de los síntomas" hablar o seguir órdenes? ¿Están los ojos Imita el trazo. Carrera
se considera una contraindicación relativa para el abiertos o cerrados? ¿Está la cabeza o la tiende a ser abrupto y
activador del plasminógeno tisular recombinante mirada desviada? ¿Cómo se colocan las máximo al inicio, con la
(rtPA) intravenoso, la sospecha de accidente extremidades en la camilla o cama? ¿Hay excepción de
cerebrovascular debe permanecer alta y el movimientos con propósito? tartamudeo transitorio
ataques isquémicos o accidentes
tratamiento debe seguir siendo una opción a Los pacientes con accidente cerebrovascular
cerebrovasculares de pequeños vasos
menos que el paciente regrese por completo a agudo con disminución del nivel de conciencia
que pueden fluctuar en intensidad en
una línea de base no incapacitante. pueden ser intubados en el campo al ser
el período agudo.
Varias otras preguntas clave son importantes para la "descubiertos" o pueden requerir una intubación
h Pacientes con agudo
historia del accidente cerebrovascular agudo. Una breve rápida al llegar al servicio de urgencias debido a la
accidente cerebrovascular con disminución
revisión del historial médico anterior del paciente, dificultad respiratoria. En el caso de la intubación
nivel de consciencia
centrándose en los factores de riesgo vascular, informa la en el servicio de urgencias, debe intentarse un
o la dificultad respiratoria
probabilidad de accidente cerebrovascular y el posible inventario neurológico enfocado antes de que el
puede requerir una rápida
mecanismo del accidente cerebrovascular. Si el síndrome paciente sea sedado y paralizado intubación Antes de
de accidente cerebrovascular inicial no está claro, es útil farmacológicamente. Una mirada rápida a la sedación, rápida
buscar presentaciones previas que no sean de accidente función pupilar, la desviación de la mirada, el evaluación de la función
cerebrovascular e imitaciones comunes. parpadeo ante la amenaza, el tono motor y los pupilar, la mirada
Revisar la elegibilidad potencial para IV rtPA movimientos decididos pueden ayudar a formular desviación, parpadeo a
genera varias preguntas adicionales. ¿El una impresión inicial del síndrome neurológico. amenaza, tono motor y
paciente está tomando anticoagulantes (es Con la observación inicial, también es fundamental movimientos decididos
decir, anticoagulantes)? ¿Ha experimentado hacer un inventario rápido de los signos vitales. Como en puede ayudar a formular
el síndrome neurológico.
hospitalizaciones, cirugías, traumatismos, cualquier situación de emergencia, el adagio es válido en
hemorragias u otras enfermedades recientes? el paciente con accidente cerebrovascular agudo de que
Una vez más, es imperativo verificar el breve las vías respiratorias, la respiración y la circulación (el ABC)
historial con el paciente o un familiar cercano y siempre son lo primero. Los signos vitales también
cotejar la historia clínica para obtener detalles pueden proporcionar pistas iniciales que informan sobre
relevantes, según sea necesario. Para obtener el síndrome de accidente cerebrovascular. La presión
más información sobre los criterios de arterial, por ejemplo, suele estar elevada en el accidente
elegibilidad para IV rtPA, consulte el artículo cerebrovascular agudo cuando el cuerpo intenta
''Tratamiento del accidente cerebrovascular autorregular la presión de perfusión cerebral.8 En una
isquémico agudo'' por Alejandro A. Rabinstein, encuesta nacional de 2003 de 563 704 pacientes que
MD, FAAN,7 acudieron al servicio de urgencias con un diagnóstico de
en este número de continuo. accidente cerebrovascular, aproximadamente el 70 %
tenía una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más,
EXAMEN INICIAL incluido el 77 % de los pacientes con accidente
En la evaluación clínica del paciente con ictus cerebrovascular isquémico, el 75 % de los pacientes con
agudo, el examen neurológico comienza desde hemorragia intracerebral, y el 100% de los pacientes con
el primer momento en que se pone la vista hemorragia subaracnoidea.9
sobre el paciente. Para los pacientes que llegan
a través de EMS, esto suele ser cuando el Si un paciente es potencialmente elegible
paciente ingresa al hospital en una camilla o para rtPA IV pero su presión arterial es superior
cuando un equipo de proveedores lo estabiliza a 185/110 mm Hg o si existe una alta sospecha
en el departamento de emergencias (ED). Estas de accidente cerebrovascular hemorrágico (p.
observaciones clínicas iniciales son un aspecto ej., inicio repentino de dolor de cabeza
crítico de intenso), se deben hacer preparativos para

PUNTOS CLAVE
bajar la presión arterial de acuerdo con las pautas los accidentes cerebrovasculares puntúan
h Pacientes en auricular
fibrilación con déficits
de tratamiento actuales (p. ej., pedirle al aproximadamente 4 puntos más que los accidentes
neurológicos focales farmacéutico o a la enfermera que preparen cerebrovasculares hemisféricos no dominantes (derecho),
se debe suponer que labetalol intravenoso o un goteo de nicardipina lo que refleja el impacto de la afasia en la evaluación
tiene cardioembólico para que estén listos inmediatamente después de neurológica.14 De manera similar, para una puntuación
ictus isquémico hasta la TC de la cabeza).10 NIHSS dada, el volumen del infarto es mayor para los
probado lo contrario. Además de evaluar la presión arterial, la accidentes cerebrovasculares del hemisferio derecho no
preguntando sobre identificación del ritmo cardíaco a través de ECG o dominante que para el hemisferio izquierdo dominante.15
anticoagulación y telemetría informa la presentación aguda del Además, el NIHSS puede subestimar los déficits de
cumplimiento de la medicación
accidente cerebrovascular. Se debe asumir que los accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior
en la historia del accidente
pacientes que presentan fibrilación auricular con en comparación con los déficits de accidentes
cerebrovascular agudo es esencial
déficits neurológicos focales tienen un accidente cerebrovasculares de la circulación anterior.dieciséis
para informar una decisión de
cerebrovascular cardioembólico hasta que se Los pacientes que presentan accidentes
tratamiento adecuada.
demuestre lo contrario. cerebrovasculares pequeños en el tronco encefálico o
h Los Institutos Nacionales
el cerebelo pueden tener una puntuación NIHSS baja
of Health Stroke Scale
Escala de accidente cerebrovascular de los o incluso 0, y se debe emplear una vigilancia
está sesgada hacia el
Institutos Nacionales de la Salud cuidadosa para determinar la elegibilidad para el
hemisferio izquierdo y
circulación anterior La advertencia más importante con respecto a tratamiento agudo en esta población.17
trazos Por lo tanto, la Escala de accidente cerebrovascular de los

debe emplearse una Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) es DATOS DE LABORATORIO
cuidadosa vigilancia cuando reconocer que no es un sustituto adecuado En el proceso de transición del paciente con
evaluar la gravedad del accidente para un examen neurológico completo. El accidente cerebrovascular agudo de un examen
cerebrovascular en pacientes con NIHSS es, sin embargo, una evaluación de neurológico enfocado a una TC craneal inicial, el
no dominante, derecho detección altamente confiable y válida para la enfoque tradicional es obtener una extracción de
hemisferio, tronco encefálico,
evaluación rápida de un paciente con accidente sangre rápida para pruebas de laboratorio. Es
o cerebeloso aislado
cerebrovascular agudo.11 La escala de 11 ítems importante destacar que los criterios de
trazos para guiar
mide la conciencia, la orientación, los campos elegibilidad para IV rtPA requieren un recuento de
tratamiento.
visuales, la mirada, la fluidez y comprensión del plaquetas superior a 100.000/6L, tiempo de
lenguaje, el habla, la pérdida y negligencia protrombina menor de 15 segundos y tiempo de
sensorial, la fuerza motora y la ataxia de las tromboplastina parcial dentro de límites normales.
extremidades. Validada para su uso por Sin embargo, la guía de la AHA/ASA de 2013 sobre
neurólogos y proveedores y enfermeras no el manejo temprano de pacientes con accidente
neurólogos, la escala se puede completar cerebrovascular isquémico agudo sugiere que
fácilmente en menos de 10 minutos y sirve solo se requiere absolutamente una prueba de
como una medida inicial de la gravedad del glucosa en sangre por punción en el dedo antes
accidente cerebrovascular que va desde 0 (sin de iniciar el rtPA IV.10
déficit) a 42 (puntuación máxima). El NIHSS no Se aplica una excepción importante a esta
tiene una puntuación mínima que excluya la asignación para los pacientes que toman
elegibilidad para recibir rtPA IV, y se debe warfarina o con anomalías hematológicas
ofrecer terapia a los pacientes con síntomas conocidas, para quienes es necesario un perfil de
leves pero incapacitantes.12 Además, coagulación previo al tratamiento y un
recientemente se estableció la elegibilidad para hemograma completo. Se sugieren otras pruebas
la terapia endovascular para pacientes de laboratorio, como electrolitos, función renal y
apropiados con una puntuación NIHSS de 6 o troponinas, en la evaluación del accidente
más y la presencia de una oclusión de un vaso cerebrovascular agudo, pero no deben retrasar la
grande.13 transición a la TC de cráneo o al tratamiento con
De nota adicional, uno debe ser consciente rtPA IV. Además, la obtención de un acceso
de los sesgos dentro del NIHSS. Por ejemplo, vascular para las extracciones de sangre puede
hemisférico dominante (izquierdo) retrasar la transición a la TC de cráneo;

PUNTO CLAVE
obtener un acceso adecuado durante el transporte de Además de descartar hemorragia, los hallazgos
h Basado en evidencia
emergencia e implementar pruebas de laboratorio en importantes incluyen un signo de localización de directrices sugieren la
el punto de atención son métodos potenciales para arteria densa que sugiere una oclusión de un vaso solo prueba de laboratorio
ayudar a reducir el tiempo de puerta a TC. grande, cambios isquémicos tempranos que absolutamente necesario
sugieren un infarto en evolución o infartos antes del inicio de IV
IMAGEN CEREBRAL INICIAL crónicos que informan un patrón o perfil de riesgo tejido recombinante
El objetivo principal de las imágenes cerebrales iniciales de accidente cerebrovascular.Caso 2-1). El activador del plasminógeno es
en el paciente con accidente cerebrovascular agudo es El sistema Early CT Score (ASPECTS) del Programa de un pinchazo en el dedo.
glucosa. Otras pruebas de
diferenciar el accidente cerebrovascular hemorrágico del Accidentes Cerebrovasculares de Alberta es una escala simple y
laboratorio, como el conteo
isquémico. De las modalidades disponibles, la TC de fiable de 10 puntos para evaluar cambios isquémicos
completo de células sanguíneas y el
cráneo sin contraste se establece como una herramienta tempranos en accidentes cerebrovasculares agudos20
panel metabólico, no deben
de rápida obtención, alta sensibilidad y amplia y es clínicamente relevante en la evaluación de
retrasar la TC de la cabeza.
disponibilidad para descartar hemorragia e informar el la elegibilidad para la terapia endovascular
o iniciación de tejido
tratamiento del accidente cerebrovascular agudo. La según lo respaldan los datos de ensayos recombinante IV
resonancia magnética cerebral rápida ofrece la ventaja clínicos recientes y las pautas actualizadas.13,21 activador del plasminógeno.
adicional de ser altamente sensible y específica para el Para obtener más información sobre el sistema Las excepciones incluyen
accidente cerebrovascular isquémico, particularmente en ASPECTS, consulte el artículo ''Tratamiento del pacientes tomando
los casos en que se sospecha que imita un accidente accidente cerebrovascular isquémico agudo'' warfarina o con
cerebrovascular,18 por Alejandro A. Rabinstein, MD, FAAN,7 en este hematológico conocido
y puede descartar adecuadamente una hemorragia en el número de continuo. anormalidades, para quienes la
coagulación rápida
ecogradiente recordado (GRE) o en la imaginología Si los hallazgos de la TC son ambiguos,
se justifica la elaboración de perfiles. La
ponderada por susceptibilidad (SWI). Si bien cualquiera de también es útil buscar cualquier imagen cerebral
obtención de un acceso vascular
las modalidades de imágenes es compatible con las previa para una comparación rápida. Los estudios
adecuado en el departamento de
pautas para accidentes cerebrovasculares agudos,10 observacionales sugieren una buena confiabilidad
emergencias también puede
la generalización de la resonancia magnética cerebral entre evaluadores entre neurólogos vasculares y
retrasar el tiempo de puerta a TC,
rápida, particularmente para hospitales más pequeños y neurorradiólogos en la interpretación de hallazgos entonces usando prehospitalario
de bajo acceso, sigue siendo limitada. relevantes de TC en pacientes con accidente las pruebas de acceso o en el punto de
Para el ojo entrenado, la tomografía cerebrovascular agudo.22 atención pueden
computarizada de la cabeza sin contraste ofrece No obstante, una vez que se completan las decisiones ser beneficioso
información adicional sobre el paciente con accidente de tratamiento iniciales, es esencial realizar un
cerebrovascular agudo más allá de simplemente seguimiento con neurorradiología para obtener una
descartar una hemorragia. De manera similar a la interpretación oficial a fin de garantizar que no se
historia y el examen, realizar una evaluación eficiente haya perdido nada en la lectura aguda.
pero precisa de la TC de la cabeza requiere un
enfoque sistemático, particularmente para el SÍNDROMES DE ACV
neurólogo no radiólogo que lee el estudio al lado de De alguna manera, definir los síndromes de
la cama. Para mantener la coherencia, se puede accidente cerebrovascular agudo es un
utilizar un enfoque de arriba hacia abajo o de abajo reconocimiento de patrones educado influenciado
hacia arriba para todas las TC de cabeza sin contraste, por el conocimiento y la experiencia. Como dijo
revisando cada corte en secuencia para obtener una una vez un experimentado neurólogo vascular:
apreciación tridimensional del cerebro. Un enfoque de "¿Huele como un derrame cerebral o no?" En otras
adentro hacia afuera comienza con la revisión del palabras, ¿tiene sentido la presentación
tronco encefálico y las estructuras de la línea media, y neuroanatómica y cerebrovascular?
luego escanea sistemáticamente hacia afuera hasta la Inherente a esta comprensión de los síndromes de
corteza a través de cortes consecutivos. accidente cerebrovascular está la advertencia de que el
accidente cerebrovascular no es solo una enfermedad. El
Los componentes importantes de la tomografía computarizada accidente cerebrovascular es el efecto posterior de una
de la cabeza sin contraste para un accidente cerebrovascular agudo variedad de diferentes mecanismos, propiedades
que el neurólogo debe tener en cuenta se enumeran en Tabla 2-2.19 fisiológicas y estados de enfermedad. En esto

TABLA 2-2 Aspectos clave de la TC de cráneo sin contraste en la evaluación del accidente
cerebrovascular agudoa
Hallazgo Apariencia Significado

Agudo Hiperdensidad en comparación Contraindicación absoluta para el
hemorragia con parénquima cerebral normal activador del plasminógeno tisular
compatible con sangre recombinante intravenoso; requiere
productos control inmediato de la presión
arterial y a menudo
consulta neuroquirúrgica
Isquémico temprano Hipodensidad indistinta Evidencia de infarto en evolución; no es
cambios con pérdida de la diferenciación una contraindicación para el activador
gris-blanca, a menudo en el del plasminógeno tisular recombinante
núcleo del infarto (p. ej., cinta intravenoso; sin embargo, los cambios
insular, ganglios basales) isquémicos tempranos extensos se
asocian con un mal resultado y un mayor
riesgo de
hemorragia sintomática
infartos crónicos Hipodensidad bien definida Indicativo de riesgo de
o encefalomalacia en ictus y mecanismo, que
un territorio arterial puede informar sobre el diagnóstico y el
tratamiento agudos
Signo de arteria densa Hiperdensidad dentro de un Asociado con oclusión trombótica

arteria (p. ej., M1, basilar) en de grandes vasos; El signo de
comparación con una punto M2 puede indicar una
apariencia isodensa normal oclusión de rama más distal
TC = tomografía computarizada; IV = intravenoso.
Caso 2-1
Un hombre diestro independiente de 73 años de edad desarrolló un inicio repentino
de confusión, dificultad para hablar y debilidad en el lado izquierdo. Su esposa llamó
al 911 y la evaluación inicial de los servicios médicos de emergencia (EMS) reveló habla
anormal, debilidad facial y desviación del brazo izquierdo. Fue transportado de
inmediato al centro primario de accidentes cerebrovasculares más cercano, y el
equipo de EMS notificó al hospital la última hora conocida y la hora estimada de
llegada. Durante el transporte, la glucosa en sangre en el punto de atención estaba
levemente elevada, se obtuvo un acceso intravenoso y el ECG rápido fue compatible
con fibrilación auricular (el paciente no estaba anticoagulado). Se ejecutó una alerta
prehospitalaria de ictus y, al llegar al servicio de urgencias, el equipo de ictus agudo
recibió al paciente y lo llevó directamente al escáner de TC.
Su presión arterial inicial era de 160/80 mm Hg, su frecuencia cardíaca era de 90 latidos/min (irregularmente
irregular) y su puntuación en la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud era
de 13, por desorientación, preferencia parcial de la mirada hacia la derecha, hemianopsia izquierda, dolor facial
inferior izquierdo. debilidad, disartria, debilidad del brazo izquierdo, desviación de la pierna izquierda, pérdida
sensorial y extinción. La tomografía computarizada de la cabeza sin contraste reveló un signo de arteria densa
en el tronco M1 distal derecho y cambios isquémicos tempranos en la región insular derecha.

Viene de la página 46
Después de revisar sus criterios de elegibilidad para el activador del plasminógeno
tisular recombinante (rtPA), se inició un bolo premezclado y una infusión en la mesa
de TC con un tiempo puerta-aguja de 19 minutos. El equipo se preparó de inmediato
para un angiograma por TC para evaluar la oclusión de grandes vasos y la elegibilidad
para la terapia endovascular.
Comentario. Este caso presenta un estado ideal para la evaluación rápida del paciente con accidente
cerebrovascular agudo que conduzca a una decisión de tratamiento oportuna. Los elementos clave
incluyeron el conocimiento de los síntomas del accidente cerebrovascular que provocaron una llamada
al 911, el manejo prehospitalario rápido y la notificación previa al hospital, la notificación temprana al
equipo de accidente cerebrovascular, la premezcla de rtPA IV y el triaje directo a la TC. Su presentación
de accidente cerebrovascular es consistente con probable cardioembolismo secundario a fibrilación
auricular sin anticoagulación. Los hallazgos de TC de cambios isquémicos tempranos y un signo de
arteria densa son muy sensibles para una oclusión de un vaso grande, lo que sugiere una elegibilidad
potencial para la terapia endovascular después de la rtPA IV. Su síndrome agudo se localiza en el
territorio de la arteria cerebral media derecha.
paradigma, el accidente cerebrovascular es de hecho arteria cerebral (ACM). La isquemia de la circulación

un diagnóstico clínico, con infarto cerebral que anterior representa la mayoría de los accidentes
representa el diagnóstico del tejido y el subtipo de cerebrovasculares.
accidente cerebrovascular que informa el mecanismo. Arteria carótida interna. A medida que
Estas delineaciones tradicionales se han la arteria carótida interna (ICA) ingresa a
reevaluado en la era de las imágenes la circulación cerebral, se ramifica en ACA
avanzadas, donde el accidente cerebrovascular y MCA. La oclusión de la ACI ocurre con
puede diagnosticarse por la presencia de mayor frecuencia secundaria a placa
infarto en la resonancia magnética cerebral (es aterosclerótica y estenosis crítica a nivel
decir, difusión restringida) incluso en ausencia de la bifurcación cervical o como una
de un síndrome de accidente cerebrovascular oclusión tromboembólica de la carótida
persistente. Sin embargo, según una distal, la llamadaLesión en T carotídea. En
declaración de la AHA/ASA de 2013, la el escenario de una lesión en T de la
definición de ictus isquémico sigue invocando carótida, la mayor parte del hemisferio
"infarto cerebral, espinal o retiniano focal" en ipsilateral se vuelve isquémico y
una "distribución vascular definida".23 provocará un infarto del territorio de la
Por lo tanto, la capacidad de localizar una distribución ACA/MCA con hemiplejía contralateral, a
vascular definida en el paciente con accidente menos que se pueda establecer una
cerebrovascular agudo sigue siendo la primera reperfusión rápida.
herramienta en la bolsa negra del neurólogo y La estenosis sintomática de la ACI en la
fundamentalmente requiere una comprensión profunda bifurcación cervical a menudo se manifiesta
de los síndromes de accidente cerebrovascular como un accidente cerebrovascular menor o un
neuroanatómico, como se analiza aquí. Los síndromes ataque isquémico transitorio secundario a una
comunes de accidentes cerebrovasculares de grandes embolia de arteria a arteria en el territorio de la
vasos se enumeran enTabla 2-3.24 carótida ipsolateral. Además de los signos y
síntomas hemisféricos, la estenosis carotídea
Síndromes de circulación anterior puede ser anunciada por una oclusión
La circulación anterior abarca la transitoria de la arteria central de la retina que
distribución de la arteria carótida da como resultado una amaurosis fugaz
interna y sus principales ramas, la ipsilateral o ceguera monocular transitoria (la
arteria cerebral anterior (ACA) y media llamada "sombra que cae sobre el ojo").

TABLA 2-3 Síndromes de accidentes cerebrovasculares de grandes vasos (la lateralidad asume la dominancia hemisférica izquierda)a,b
Territorio Vascular Signos y síntomas

Arteria carótida interna Síndromes combinados de arteria cerebral anterior/arteria cerebral media; pérdida visual
monocular homolateral secundaria a oclusión transitoria de la arteria central de la retina
(amaurosis fugaz); Las oclusiones de las ramas de la arteria retiniana pueden presentarse como
cortes de campo altitudinales ipsilesionales.
Arteria cerebral anterior izquierda Entumecimiento y debilidad de la pierna derecha, afasia motora transcortical, posiblemente
apraxia ideomotora ipsilesional o contralesional
Arteria cerebral anterior derecha Entumecimiento y debilidad de la pierna izquierda, negligencia motora, posiblemente apraxia
ideomotora ipsilesional o contralesional
Arteria cerebral media izquierda Entumecimiento y debilidad en la cara/brazo derecho más que entumecimiento y debilidad en la pierna,
afasia, preferencia de la mirada hacia la izquierda
Arteria cerebral media derecha Entumecimiento y debilidad en la cara/brazo izquierdo más que entumecimiento y
debilidad en la pierna, negligencia hemiespacial izquierda, preferencia de la mirada
derecha, agrafestesia, astereognosia
Arteria cerebral posterior izquierda Hemianopsia homónima derecha completa o parcial, alexia sin agrafia; si hay
afectación del mesencéfalo, parálisis ipsilateral del tercer nervio con
midriasis y hemiparesia contralateral (síndrome de Weber)
Arteria cerebral posterior derecha Hemianopsia homónima izquierda completa o parcial; si hay afectación del
mesencéfalo, parálisis ipsilateral del tercer nervio con midriasis y hemiparesia
contralateral (síndrome de Weber)
Arteria cerebelosa superior Ataxia ipsilesional de las extremidades y de la marcha
Arteria cerebelosa inferior anterior Vértigo y sordera ipsilesional, posiblemente también debilidad facial ipsilesional
y ataxia
Arteria cerebelosa inferior Ataxia ipsolesional de las extremidades y de la marcha; si afectación del bulbo raquídeo
posterior/vertebral lateral, puede tener síndrome de Wallenberg (consulteTabla 2-5)
Arteria basilar Localización pontina con alteración de la mirada lateral, diplopía horizontal y
mirada desconjugada, hemiparesia no localizada, disartria; ''síndrome de
enclaustramiento'' con infarto pontino bilateral (movimientos oculares verticales
intactos, anartria, cuadriplejia)
a Datos de Eckerle BJ, Southerland AM, Wiley-Blackwell.24

B Los
síndromes enumerados reflejan la neuroanatomía clásica y pueden variar según las variaciones individuales en el círculo de Willis o
aporte vascular colateral.
o más comúnmente como una alteración La oclusión completa del tronco de la MCA,
visual indescriptible. Cuando se encuentra, comúnmente conocida como M1, a menudo se
este síndrome requiere imágenes manifiesta con signos y síntomas hemisféricos:
inmediatas de la bifurcación carotídea para afasia (hemisferio dominante), negligencia
descartar estenosis de la arteria carótida hemiespacial (hemisferio no dominante),
sintomática para la cual se justifica la preferencia de la mirada ipsilateral (campos
endarterectomía o la colocación de stent. oculares frontales), parálisis braquiofacial
Arteria cerebral media. Como principal contralateral (es decir, que involucra la cara/
fuente de perfusión de los hemisferios brazo más que la pierna), y diversos grados de
cerebrales, la MCA es la arteria intracraneal hemianestesia contralateral. Los trazos que
más comúnmente afectada en pacientes con involucran los campos oculares frontales crean
accidente cerebrovascular agudo. un com- una desviación conjugada de los ojos.

PUNTOS CLAVE
al hemisferio isquémico ipsilateral, es decir, jects, es también un sello importante de la
h Trazos que involucran
«observando su ictus». Si la isquemia del afasia. Los pacientes con disnomia sutil pueden los campos oculares frontales
territorio de la ACM afecta a las radiaciones sustituir el nombre real por la descripción de crean un conjugado
ópticas o se extiende al lóbulo occipital, los un objeto, por ejemplo, "esa cosa espinosa" en desviación de los ojos hacia el
pacientes también tendrán una hemianopsia lugar de cactus, o "esa cosa en la que te hemisferio isquémico
contralateral. El más clásico de los balanceas" en lugar de hamaca. ipsolateral, es decir, "mirando su
síndromes hemisféricos de apoplejía, y La afasia receptiva se caracteriza por una accidente cerebrovascular".
quizás el más fácil de reconocer, involucra el anomalía en la comprensión del lenguaje. A h El clásico centro izquierdo
territorio de la ACM izquierda. los pacientes con afasias receptivas leves les El síndrome de la arteria cerebral se
Dominante (arteria cerebral media izquierda). El síndrome clásico de puede ir bien con órdenes simples, como presenta con preferencia de la
la MCA izquierda se presenta con preferencia de la mirada izquierda, corte "abre los ojos" o "cierra el puño", pero mirada izquierda, corte del campo
del campo visual derecho, afasia y hemiparesia/hemianestesia derecha. tienen dificultades con órdenes complejas o visual derecho, afasia y
hemiparesia derecha.
Determinar la lateralidad en pacientes con ictus es clave para definir la de varios pasos, como "señalar el techo con
hemianestesia.
dominancia hemisférica y caracterizar los síndromes de ictus. Solo una el pulgar". Además de las deficiencias en la
minoría de personas principalmente zurdas tienen el hemisferio derecho comprensión del lenguaje, los neologismos h Determinar la lateralidad
dominante para el lenguaje. Como la mayoría de la población tiene un (palabras inventadas) o el lenguaje sin en pacientes con ictus es
hemisferio izquierdo dominante para el lenguaje, el signo distintivo de un sentido sin alteración de la fluidez son clave para definir
accidente cerebrovascular en la MCA izquierda es la afasia. La afasia, o características de la afasia receptiva. dominio hemisférico
y caracterizar los síndromes de
disfasia, se define mejor como cualquier anomalía adquirida del lenguaje
accidente cerebrovascular. solo un
(hablado, escrito o por señas) y se dicotomiza clásicamente como expresivo La afasia a menudo es difícil de distinguir
minoría de principalmente
(motor, no fluido) o receptivo (sensorial, fluido). La afasia expresiva varía de la encefalopatía no focal o el delirio, en
los zurdos son
desde un franco mutismo hasta una sutil dificultad para encontrar palabras. particular para los no neurólogos. Una hemisferio derecho
Este último a menudo puede ser difícil de discernir, especialmente para el diferencia clave entre estas dos dominante para el lenguaje.
no neurólogo que evalúa a un paciente con accidente cerebrovascular presentaciones es cuán atento parece el
h Escuchando atentamente por
agudo. Las tarjetas de afasia NIHSS son una herramienta rápida y paciente. Los pacientes con afasia a menudo
fonético o semántico
estandarizada para detectar afasia al lado de la cama. Por ejemplo, son conscientes de su deterioro y están errores parafásicos
describir la escena en la imagen del robo de galletas da una impresión visiblemente frustrados, intentando es importante para
general de fluidez, cadencia, volumen de palabras y precisión. El paciente conversar y seguir órdenes. Por otro lado, reconocer sutil
con afasia leve a menudo cometerá errores parafásicos, que son pistas los pacientes encefalopáticos o delirantes afasia en el paciente
diagnósticas clave en la evaluación al lado de la cama del paciente con suelen estar desatentos e inconscientes de con ictus agudo.
accidente cerebrovascular agudo. Los ejemplos de errores parafásicos su estado, además de carecer de otros h Diagnóstico de la afasia
incluyen fonémicos (p. ej., cometa en lugar de llave) y semánticos (p. ej., signos o síntomas focales. Otras de otras formas de
sustitución de mano por guante). Definir anomia o disnomia, o la características que pueden distinguir aún encefalopatía puede
incapacidad de nombrar ob- describir la escena en la imagen del robo de más la afasia y ayudar en la localización en el ser distinguido por
galletas da una impresión general de fluidez, cadencia, volumen de paciente con accidente cerebrovascular el nivel de un paciente
palabras y precisión. El paciente con afasia leve a menudo cometerá errores agudo se caracterizan enTabla 2-4 y Figura de atención
parafásicos, que son pistas diagnósticas clave en la evaluación al lado de la 2-1. De nota adicional, la afasia mixta puede
cama del paciente con accidente cerebrovascular agudo. Los ejemplos de resultar de accidentes cerebrovasculares
errores parafásicos incluyen fonémicos (p. ej., cometa en lugar de llave) y subcorticales, como los llamados afasia
semánticos (p. ej., sustitución de mano por guante). Definir anomia o talámica, que tiene características variables
disnomia, o la incapacidad de nombrar ob- describir la escena en la imagen y puede resultar en una localización falsa en
del robo de galletas da una impresión general de fluidez, cadencia, las áreas del lenguaje perisilviano del
volumen de palabras y precisión. El paciente con afasia leve a menudo hemisferio dominante.
cometerá errores parafásicos, que son pistas diagnósticas clave en la No dominante (arteria cerebral media
evaluación al lado de la cama del paciente con accidente cerebrovascular derecha). Dado que la afasia es el signo distintivo
agudo. Los ejemplos de errores parafásicos incluyen fonémicos (p. ej., que localiza una ACM izquierda o un accidente
cometa en lugar de llave) y semánticos (p. ej., sustitución de mano por cerebrovascular del hemisferio dominante, la
guante). Definir anomia o disnomia, o la incapacidad de nombrar ob- negligencia hemiespacial sugiere una lesión en el
hemisferio no dominante. Pacientes con

PUNTO CLAVE
h hemiespacial leve TABLA 2-4 Las Afasiasa
negligencia de una arteria
cerebral media derecha Tipo de Afasia Fluidez Comprensión Repetición
accidente cerebrovascular puede ser
Motor/expresivo (Broca) Dañado Normal Dañado
provocado al lado de la
cama por doble simultáneo Sensorial/receptivo (Wernicke) Normal Dañado Dañado
estimulación, durante
Conducción Normal Normal Dañado
que el paciente
extingue el motor transcortical Dañado Normal Normal
contralateral sensorial transcortical Normal Dañado Normal
estímulo sensorial.
Mezclado Variable Variable Variable
Global Dañado Dañado Dañado
un accidente cerebrovascular de la MCA técnica. La identificación de negligencia táctil es

derecha puede ser difícil de diagnosticar sin un más común, pero los pacientes con negligencia
examen neurológico dirigido, ya que el pueden exhibir extinción auditiva o visual con
síndrome de negligencia a menudo coexiste doble estimulación simultánea, siendo esta
con anosognosia o desconocimiento del déficit. última difícil de distinguir de una hemianopsia
En los síndromes de abandono leve, la prueba franca. La negligencia motora también puede
de extinción mediante doble estimulación confundir la hemiparesia verdadera,
simultánea al lado de la cama es esencial. distinguida
El cuadro gráfico de la afasia. Los símbolos más indican componentes intactos del lenguaje;
FIGURA 2-1
los símbolos menos indican componentes deteriorados del lenguaje.
24
Reimpreso con autorización de Eckerle BJ, Southerland AM, Wiley-Blackwell. B 2013 John Wiley &
Sons, Ltd.

comprobando el tono o provocando el movimiento de accidente cerebrovascular del hemisferio no
la extremidad contralateral a través de un estímulo dominante debido a la negación de sus síntomas
nocivo. Los signos sensoriales corticales adicionales secundarios a la anosognosia (Caso 2-2).
de un accidente cerebrovascular en la MCA derecha Arteria cerebral anterior. El infarto aislado del
incluyen agrafestesia, estereognosia y pérdida de la territorio de la ACA representa una minoría de las
discriminación de dos puntos. La prueba de estos presentaciones de ictus, la mayoría de las veces
signos al lado de la cama puede revelar un accidente secundario a tromboembolismo o estenosis in
cerebrovascular hemisférico no dominante focal situ. Debido a la representación cortical del
secundario a la oclusión del territorio de la rama homúnculo motor, los accidentes
derecha de la ACM. Puede ser difícil obtener el cerebrovasculares del territorio de la ACA se
consentimiento para el tratamiento de los pacientes manifiestan clásicamente con debilidad de la
que presentan una pierna contralateral más que debilidad del brazo.
Caso 2-2
Una mujer diestra de 77 años estaba desayunando cuando repentinamente se confundió y
cayó al suelo con actividad convulsiva que duró varios minutos. Los testigos informaron que
sus ojos y cabeza se desviaron hacia la izquierda durante el episodio. En el departamento
de emergencias, su puntaje en la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos
Nacionales de Salud fue de 15, y su examen fue notable por somnolencia leve, preferencia
de la mirada hacia la derecha, disminución del parpadeo a la amenaza a la izquierda y
hemiplejia izquierda del brazo y la pierna. Cuando su brazo se presentó en su campo visual
derecho, no lo reconoció como propio. La tomografía computarizada de la cabeza no
demostró hemorragia aguda, con un cambio isquémico temprano sutil en la ínsula derecha
y un signo de arteria M1 densa en la derecha (Figura 2-2).
FIGURA 2-2 TAC de cabeza de paciente en Caso 2-2

muestra el signo de la arteria M1 derecha
densa (flecha).

Viene de la página 51
Cuando se discutió su elegibilidad para el activador del plasminógeno tisular recombinante
(rtPA) intravenoso y la terapia endovascular, ella no estaba al tanto de su accidente
cerebrovascular y rechazó el tratamiento. Desafortunadamente, ningún miembro de la familia
estaba disponible para ayudar con la toma de decisiones de sustitución. Sin embargo, cuando
se le presentó un escenario hipotético que describía su situación si tuviera un accidente
cerebrovascular, pudo comprender y respaldar el tratamiento como el curso apropiado. El
equipo de accidente cerebrovascular agudo procedió con rtPA IV seguido de angiografía por TC
para determinar la elegibilidad para la trombectomía mecánica.
Comentario. Las pautas actualizadas sobre accidentes cerebrovasculares de la American
Heart Association/American Stroke Association sugieren que el rtPA intravenoso es "razonable en
pacientes con una convulsión en el momento del inicio del accidente cerebrovascular agudo si la
evidencia sugiere que las deficiencias residuales son secundarias al accidente cerebrovascular y
no un fenómeno posictal (Clase IIa; Nivel de Evidencia C).''12 En este caso, la convulsión del
paciente fue la manifestación inicial de un accidente cerebrovascular isquémico agudo con un
síndrome persistente de la arteria cerebral media derecha confirmado por un signo de arteria
densa y cambios isquémicos tempranos en la TC de cráneo. Los accidentes cerebrovasculares del
hemisferio no dominante que se manifiestan con anosognosia pueden presentar un dilema de
tratamiento desafiante en el que el paciente no reconoce su diagnóstico. Worrall y colegas25,26
sugirió que los pacientes con anosognosia aún pueden comprender a pesar de negar su
diagnóstico; por lo tanto, un "enfoque de instrucciones anticipadas" puede permitirles dar su
consentimiento como su propio sustituto al presentar la decisión de tratamiento como una
discusión "hipotética". Si se considera que un paciente carece de capacidad y no hay un sustituto
disponible, el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo puede proceder a través de una
exención de emergencia.
Los accidentes cerebrovasculares de la ACA ción, lo que equivale a aproximadamente 70.000 a

también pueden provocar abulia o apatía (falta de 100.000 presentaciones en los Estados Unidos cada
voluntad) debido a la isquemia de la año.27,28 Distinguir entre los síndromes de circulación
circunvolución del cíngulo anterior o la cabeza del anterior y posterior es esencial para definir la fuente
caudado (arteria recurrente de Heubner). Además probable y el mecanismo del accidente
del accidente cerebrovascular isquémico de la cerebrovascular agudo y para guiar la prevención
ACA, este síndrome también puede manifestarse secundaria del accidente cerebrovascular. Además,
por la rotura de un aneurisma de la ACA o de la mientras que el compromiso de la circulación anterior
arteria comunicante anterior y, en su forma puede producir accidentes cerebrovasculares
extrema, puede provocar mutismo acinético hemisféricos más grandes, los accidentes
latente. Una variante anatómica común, en la que cerebrovasculares que involucran la circulación
las ACA derecha e izquierda se derivan de un posterior pueden ser igualmente devastadores
tronco A1 común, puede provocar un infarto en cuando involucran estructuras vitales en el tronco
los territorios de la ACA bilateral y manifestarse encefálico y el cerebelo.Tabla 2-5).
como debilidad bilateral de las piernas. Como se Síndromes del tronco encefálico. Los síndromes
señaló, el infarto del territorio de la ACA se debe de accidente cerebrovascular en el tronco encefálico
con mayor frecuencia a la oclusión de la carótida y se pueden tricotomizar en los tres niveles anatómicos:
en conjunto con el infarto del territorio de la ACM. mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo. El
mesencéfalo recibe circulación desde la parte superior
Síndromes de circulación posterior de la arteria basilar y la arteria cerebral posterior
De acuerdo con las estadísticas de accidentes cerebrovasculares de la AHA/ (PCA) y, a menudo, sufre un infarto a través de la
ASA, aproximadamente el 20% de los accidentes cerebrovasculares oclusión de la perforante intrínseca (vaso pequeño),
incidentes por año involucran la circulación posterior. enfermedad intrínseca en

TABLA 2-5 Síndromes comunes de accidente cerebrovascular del tronco encefálicoa
Síndrome Signos/Síntomas Localización Abastecimiento Vascular
Weber Parálisis ipsilesional del nervio Mesencéfalo medial/pedúnculo Arteria de penetración

craneal III, contralesional cerebral profunda de la arteria cerebral
hemiparesia (incluida la parte posterior (consulte Tabla 2-3)
inferior de la cara)
Benedicto Parálisis ipsilesional del nervio craneal Mesencéfalo ventral con Arteria de penetración profunda
III, movimientos involuntarios núcleo rojo desde la arteria cerebral
contralaterales (temblor de intención, posterior o paramediana
hemicorea o hemiatetosis) ramas penetrantes de la
arteria basilar
Nothnagel Parálisis ipsilesional del nervio craneal III, Pedúnculo cerebeloso superior Penetración profunda
dismetría contralesional y ataxia de las arteria de la parte posterior
extremidades contralesionales arteria cerebral
Foville Pares craneales ipsilaterales VI Tegmento pontino caudal que La perforante pontina se
y VII (parálisis de la mirada involucra el colículo facial ramifica de la arteria basilar
lateral, debilidad facial
superior e inferior), con o sin
hemiparesia contralateral
Uno y medio Parálisis del VI nervio craneal Puente paramediano que involucra la Pontino paramediano
homolateral (mirada lateral), protuberancia paramediana perforadores de la
oftalmoplejía internuclear bilateral formación reticular y fascículos arteria basilar
longitudinales mediales
Wallenberg Hipalgesia y termoanestesia Médula lateral Arteria cerebelosa inferior

ipsilesional facial y corporal posterior (debe elevarse
contralesional; preocupación por la enfermedad
debilidad palatina ipsilesional; en la arteria vertebral principal)
disfagia, disartria, nistagmo,
vértigo, náuseas/vómitos; defecto
oculosimpático ipsilesional
(síndrome de Horner); desviación
sesgada, singultus
Déjerine Debilidad de la lengua Médula medial Arteria vertebral o arteria

ipsilesional y hemiparesia espinal anterior
contralesional con o sin pérdida
contralesional de propiocepción
y sentido vibratorio
la PCA proximal (arteria grande) o o la muerte Los accidentes cerebrovasculares

tromboembolismo en la parte superior de la talámicos mediales bilaterales dan como resultado un
arteria basilar. La llamadaparte superior del estado de depresión del nivel de conciencia o coma y,
síndrome basilar El accidente cerebrovascular a menudo, ocurren como consecuencia de la oclusión
es el más devastador de estos eventos, ya que de un solo tronco perforador del tálamo en la parte
puede implicar un infarto del mesencéfalo superior de la arteria basilar, conocida como arteria
bilateral y los territorios talámicos y causar una de Percheron. Otros síndromes de accidente
lesión posterior en el sistema de activación cerebrovascular del mesencéfalo pueden implicar
reticular, lo que resulta en coma. disfunción oculomotora a través del nervio craneal III

PUNTOS CLAVE
(parálisis del tercer nervio) o el fascículo Clásicamente, el accidente cerebrovascular
h Bilateral medial
los accidentes cerebrovasculares
longitudinal medial (oftalmoplejía medular lateral se presenta con
talámicos dan como resultado un estado
internuclear), los tractos corticoespinales en componentes de disfagia y disfonía (núcleo
de depresión del nivel de conciencia los pedúnculos cerebrales (hemiparesia ambiguo, nervios vagal y glosofaríngeo),
o coma y, a menudo, se producen contralateral), los tractos cerebelosos en los vértigo y desequilibrio (núcleos
de forma secundaria a pedúnculos cerebelosos superiores (ataxia vestibulares), síndrome de Horner
oclusión de un solo tronco ipsilateral) o los tractos rubrales a través de oculosimpático ipsilateral (ptosis/miosis,
talamoperforador en la parte los núcleos rojos (temblor ipsilateral) ). tractos simpáticos descendentes), cara
superior de la arteria basilar, ipsilateral y cuerpo contralateral cruzados.
De manera similar, los accidentes
conocida como la arteria de
cerebrovasculares pontinos a menudo son el pérdida sensorial de la sensación de dolor y
Percheron.
resultado de la oclusión de perforantes de vasos temperatura (haces trigémino y
h Al examinar pequeños o enfermedad intrínseca de las arterias espinotalámico) y ataxia de las extremidades
pacientes con accidente cerebrovascular
grandes o trombos en la arteria basilar media. Los ipsilaterales (haz espinocerebeloso).
que son tetrapléjicos o
síndromes pontinos a menudo incluyen disartria, Alternativamente, un síndrome medular
parecen estar comatosos, el
hemiparesia contralateral por lesión de los tractos medial involucra estructuras ventrales en la parte
examinador debe
corticoespinales descendentes en la protuberancia inferior del tronco del encéfalo con debilidad de la
siempre asegúrese de que no
ventral, hemianestesia por tractos sensoriales lengua ipsilateral (núcleo hipogloso) y hemiparesia
estén realmente "bloqueados"
desde pontino bilateral
ascendentes, hemiparesia atáxica por cruce de contralateral (fascículos piramidales rostrales a la
infarto y capaz de tractos corticopontocerebelosos o parálisis de la decusación). Los accidentes cerebrovasculares de

comunicarse con mirada horizontal por afectación del núcleo del la médula medial a menudo ocurren por la
movimientos oculares verticales nervio craneal VI y el reticular pontino oclusión de una rama de la arteria espinal
u otros signos sutiles. paramediano. formación, los llamadoscentro de la anterior, con o sin enfermedad de la arteria
h alexia sin mirada lateral. vertebral principal.

agrafia clásica Posiblemente, el síndrome de apoplejía más Arteria cerebral posterior. El accidente
resulta de un derrame cerebral en devastador, el síndrome de enclaustramiento, se cerebrovascular que afecta los territorios
el territorio de la arteria cerebral manifiesta por un infarto bilateral en la de la PCA es a menudo el resultado de un
posterior izquierda que causa un protuberancia ventral, desconectando el tromboembolismo en la circulación
infarto de la mesencéfalo y las estructuras supratentoriales del posterior o una enfermedad
esplenio del cuerpo resto del sistema nervioso inferior, lo que da como aterosclerótica intrínseca en la PCA. La
calloso e izquierda
resultado una tetraplejía completa con un nivel de circulación típica de la PCA irriga el
lóbulo occipital, lo que lleva
conciencia preservado. Es importante destacar mesencéfalo, el tálamo y el lóbulo
a una desconexión
que, con un mesencéfalo intacto, los pacientes con temporal occipital y dorsomedial. El signo
de visuales y
síndrome de enclaustramiento aún pueden de localización característico de un
integración del lenguaje.
comunicarse a través de movimientos oculares accidente cerebrovascular en el territorio
verticales o parpadeantes. Por lo tanto, al de la ACP es una hemianopsia homónima
examinar a pacientes con accidente contralateral secundaria a un infarto del
cerebrovascular agudo que aparentemente están lóbulo occipital, sin hemiparesia u otros
en coma, el examinador siempre debe asegurarse signos hemisféricos que se localizarían en
de que no estén realmente despiertos y capaces el territorio de la ACM. Se dice que las
de comunicarse con movimientos oculares u otros hemianopsias que emanan del accidente
signos sutiles (Caso 2-3). cerebrovascular PCA son preservación
Síndromes de accidente cerebrovascular macular, secundarias a la redundancia de
medular. Los síndromes de accidente la representación macular en el lóbulo
cerebrovascular medular se dividen por la occipital. Otro síndrome de libro de texto
médula medial y lateral. El síndrome medular que involucra el territorio PCA es la alexia
lateral (síndrome de Wallenberg) resulta de un sin agrafia, que clásicamente se
infarto en el territorio de la arteria cerebelosa manifiesta desde el infarto hasta el
inferior posterior (PICA), a menudo por la esplenio del cuerpo calloso y el lóbulo
oclusión de la arteria vertebral original. occipital izquierdo,

Caso 2-3
Un hombre de 63 años con múltiples factores de riesgo vascular fue encontrado en su casa sin
poder comunicarse, lo que provocó una llamada de su familia al 911. A la llegada de los servicios
médicos de emergencia, se lo consideró "comatoso" y lo intubaron en el campo para la protección
de las vías respiratorias. En el departamento de emergencias, su presión arterial era de 180/100
mm Hg y su puntuación inicial en la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos
Nacionales de la Salud era de 32; su examen neurológico (sin sedación y paralíticos) fue notable
por parálisis de la mirada horizontal, parálisis bifacial, tetraplejía con postura extensora bilateral e
hiperreflexia con signos de Babinski bilaterales y triple flexión. En pruebas adicionales, el paciente
fue capaz de parpadear constantemente para ordenar y desviar la mirada verticalmente. La
tomografía computarizada de la cabeza no mostró cambios agudos, pero fue significativa para un
signo de la arteria basilar densa (Figura 2-3). El equipo de accidentes cerebrovasculares agudos se
preparó rápidamente para el activador de plasminógeno tisular recombinante IV, seguido de
terapia endovascular.
TAC de cabeza del paciente en Caso 2-3

FIGURA 2-3
muestra el signo de la arteria basilar
densa (flecha).
Comentario. El síndrome de enclaustramiento es una afección cerebrovascular

devastadora que se manifiesta por una lesión bilateral de la protuberancia ventral, a
menudo secundaria a la oclusión de la arteria basilar. Con el mesencéfalo y las
estructuras supratentoriales intactas, los pacientes pueden comunicarse parpadeando
o con movimientos oculares verticales y pueden dar su consentimiento para los
procedimientos y los objetivos de la atención. En el contexto de un accidente
cerebrovascular agudo, el síndrome de enclaustramiento es una emergencia
neurovascular y requiere esfuerzos rápidos hacia la terapia de reperfusión. La TC de
cabeza puede confirmar la sospecha clínica por la presencia de un signo basilar denso
que indica una oclusión trombótica aguda. Las pautas de accidente cerebrovascular
agudo para las oclusiones de la arteria basilar son limitadas en la base de evidencia.
Sin embargo,

PUNTOS CLAVE
Arterias cerebelosas. De las arterias que irrigan el escenario clínico desafiante, incluso para el
h Pacientes que presentan
con inicio agudo cerebelo, la mayor distribución proviene de la PICA. neurólogo más experimentado o el especialista
desequilibrio o marcha Los accidentes cerebrovasculares del territorio PICA a en accidentes cerebrovasculares, y puede ser
la ataxia debe provocar menudo afectan la parte lateral del bulbo raquídeo, difícil de distinguir de los trastornos
un examen completo como se describió anteriormente, o el hemisferio vestibulares periféricos en ausencia de otros
de movimientos oculares, cerebeloso ipsolateral. Los accidentes signos de localización, por ejemplo, ataxia focal
estabilidad postural, cerebrovasculares hemisféricos cerebelosos se de las extremidades o signos vecinales, como
y la marcha para descartar presentan con dismetría de las extremidades disartria, diplopía, disfagia o afonía.
un paramediano
ipsolaterales (señalar en el pasado), disinergia (falta En estas presentaciones, las maniobras
accidente cerebrovascular cerebeloso.
de coordinación) o temblor de intención (amplitud neurootológicas junto a la cama pueden ayudar a
h La metodología HINTS ampliada en el objetivo), respuesta de control alterada distinguir las causas centrales de vértigo de las
(prueba de impulso cefálico, (rebote con desaceleración repentina de las periféricas. Un conjunto de métodos se denomina
patrón de nistagmo, extremidades) y disdiadococinesia (movimientos CONSEJOS, un acrónimo de prueba de impulso
y prueba de sesgo)
alternos rápidos alterados). Tenga en cuenta que los cefálico, patrón de nistagmo y prueba de sesgo. Si
ayuda a distinguir
síndromes de accidente cerebrovascular cerebeloso la prueba de impulso cefálico es normal, la fase
vestibulopatía central de
que involucran los lóbulos paramediano o rápida del nistagmo cambia de dirección o hay
la periférica en
floculonodular pueden ser menos discretos, una desviación oblicua, sugiere un proceso
pacientes que presentan
con un agudo
aparentes solo como signos de titubeo en la línea central, como un accidente cerebrovascular de la
síndrome vestibular. media (inestabilidad postural al sentarse erguido) o circulación posterior con una sensibilidad superior
ataxia de la marcha al caminar. En este escenario, un al 90%.30 En un estudio de 2015 de pacientes que
paciente con accidente cerebrovascular agudo en presentaban vértigo agudo y nistagmo o
realidad puede tener una puntuación NIHSS de 0, un desequilibrio, esta prueba ayudó a estratificar el
recordatorio de que el NIHSS no es un reemplazo para riesgo de los pacientes que luego tuvieron un
un examen neurológico completo. Los pacientes a derrame cerebral confirmado.31 Además, estas
menudo informan que se inclinan hacia el lado pruebas de cabecera en realidad pueden tener
ipsilateral. una mayor sensibilidad que la resonancia
Si bien es menos común que el accidente magnética del cerebro para diagnosticar
cerebrovascular del territorio PICA, la oclusión accidentes cerebrovasculares pequeños del tronco
de la arteria cerebelosa inferior anterior (AICA) encefálico y el cerebelo en un entorno hiperagudo
produce un síndrome característico de vértigo 32 y, por lo tanto, son herramientas clínicas
repentino e hipoacusia neurosensorial valiosas para ayudar a guiar el manejo de
ipsilateral. Esto ocurre debido a la isquemia del pacientes hospitalizados versus ambulatorios que
nervio vestibulococlear y del oído interno presentan mareos agudos. Aun así, es posible que
irrigado por la arteria laberíntica. Los estas maniobras otológicas al lado de la cama no
accidentes cerebrovasculares AICA también capturen todos los procesos centrales o las causas
pueden incluir debilidad facial superior e del accidente cerebrovascular en los síndromes
inferior ipsilateral (nervio craneal VII) debido a vestibulares y deben considerarse
la participación de la unión pontomedular. La complementarias a una anamnesis dedicada y un
arteria cerebelosa superior irriga un segmento examen neurológico completo. Tabla 2-6 enumera
más pequeño del hemisferio cerebeloso rostral las señales de alerta que deberían aumentar la
y la oclusión, por enfermedad arterial preocupación por el accidente cerebrovascular en
intrínseca o tromboembolismo, también se el diagnóstico diferencial de los pacientes que
presenta con signos cerebelosos ipsilaterales. presentan síndrome vestibular agudo.
Síndrome vestibular agudo. Entre 2 millones y Síndromes lacunares (pequeños vasos)

4 millones de visitas al servicio de urgencias cada Distinguir entre los síndromes de vasos
año están relacionadas con mareos.28,29 El mareo o grandes y pequeños en el accidente
el vértigo como síntoma de presentación de un cerebrovascular agudo ha cobrado mayor
accidente cerebrovascular es un relevancia con la evidencia reciente a favor de

TABLA 2-6 Banderas rojas sobre un proceso central en pacientes con
síndrome vestibular agudo
B Cuatro D: diplopía, disartria, disfagia, disfonía

B Nistagmo vertical o de cambio de dirección
B Desviación sesgada
B Normal prueba de impulso de cabeza
B Sordera repentina o tinnitus

B Signos focales (p. ej., dismetría, disinergia, disdiadococinesia)
B Dolor agudo de cuello/occipital (es decir, descartar disección de la arteria vertebral)
B El paciente de alto riesgo (p. ej., edad avanzada, factores de riesgo vascular, antecedentes de accidente cerebrovascular
o enfermedad de las arterias coronarias)
terapia endovascular para pacientes con oclusión capaz de afectar la arteria espinal anterior
de grandes vasos. Los vasos pequeños (es decir, puede aislarse para oclusiones de ramas
síndromes lacunares) indican la oclusión de las penetrantes (p. ej., síndrome medular
arterias perforantes en la subcorteza, el tronco medial) o involucrar de manera más
encefálico o el cerebelo, a menudo asociado con completa los dos tercios anteriores de la
hipertensión crónica y diabetes mellitus.Tabla 2-7). médula espinal (síndrome espinal anterior),
Los infartos lacunares pueden ser asintomáticos respetando solo los tractos sensoriales de
desde el punto de vista clínico, como se observa las columnas dorsales.
en la TC de cráneo, o dar lugar a síndromes de La vulnerabilidad isquémica en la médula
apoplejía que involucran tractos de materia blanca espinal es mayor en las secciones torácicas
densamente poblados con patrones de medias, donde existe una divisoria de aguas
localización específicos. Los síndromes de vasos entre la arteria espinal anterior y arterias
pequeños descritos con más frecuencia incluyen la radiculares más robustas que irrigan el
motora pura, la sensitiva pura, la sensitivomotora, agrandamiento lumbosacro (p. ej., la arteria
la hemiparesia atáxica y la denominadaSíndrome de Adamkiewicz). En este escenario, un
de disartria-mano torpe. Las diversas paciente a menudo presenta dolor repentino
localizaciones subcorticales de estos síndromes en el cuello o la espalda, seguido de
incluyen la cápsula interna, el tálamo, los ganglios paraplejía y pérdida sensorial espinal del
basales, la protuberancia, el cerebelo y la dolor y la temperatura por debajo del nivel
sustancia blanca subcortical (corona radiada). Un del infarto. El choque medular aparece
síndrome de vaso pequeño menos común, pero inicialmente como flacidez e hiporreflexia,
llamativo, se manifiesta como hemibalismo por seguidas en unos días por signos de
infarto en el núcleo subtalámico. paraplejía e hiperreflexia espástica en las
neuronas motoras superiores. Además de la
aterosclerosis y la disección aórtica como
Síndromes Vasculares Espinales etiologías comunes, los síndromes del
Al igual que el cerebro, la médula espinal cordón anterior también pueden resultar
tiene un suministro de sangre colateral iatrogénicamente durante la cirugía aórtica.
robusto. Las arterias espinales anterior y
posterior irrigan el cordón ventral y dorsal, IMITADORES DE CARROCERÍA
respectivamente, como ramas de la arteria En la evaluación clínica del paciente con

vertebral extradural. Referencia de trazos ictus agudo, la capacidad de descartar

TABLA 2-7 Síndromes lacunaresa
Síndrome Signos/Síntomas Localización Abastecimiento Vascular
puro motor contralesional Extremidad posterior Ramas lenticuloestriadas de la

hemiparesia de cápsula interna, arteria cerebral media o
corona radiada, o arterias perforantes de la
pontis base arteria basilar
Puro sensorial contralesional ventroposterolateral Ramas lenticuloestriadas de la
pérdida hemisensorial núcleo del tálamo arteria cerebral media o
pequeños talamoperforadores
de la arteria cerebral posterior
Sensoriomotor contralesional Tálamo y adyacente Ramas lenticuloestriadas de la
debilidad y entumecimiento miembro posterior de arteria cerebral media
capsula interna
Disartria-mano torpe Habla arrastrada y Base de la protuberancia Arterias perforantes de la
(típicamente motricidad fina) entre rostral arteria basilar
debilidad de un tercio y caudal
mano contralesional dos tercios
hemiparesia atáxica contralesional miembro posterior de Ramas lenticuloestriadas de la

(leve a moderada) cápsula interna o arteria cerebral media o
hemiparesia y extremidad base de la protuberancia arterias perforantes de la
ataxia fuera de arteria basilar
proporción a la
grado de debilidad
Hemibalismo/hemicorea miembro contralesional Núcleo subtalámico Arterias lenticuloestriadas
agitación o discinesia perforantes
El accidente cerebrovascular tiene la misma los acertijos comunes cuando se distinguen

importancia que la capacidad de controlarlo. Existen accidentes cerebrovasculares de imitaciones de
muchos imitadores de accidentes cerebrovasculares, accidentes cerebrovasculares incluyen localizaciones
o camaleones, que desafían el razonamiento del múltiples (p. ej., accidente cerebrovascular embólico),
diagnóstico clínico.33 Tabla 2-8 enumera algunos encefalopatía versus afasia, síndromes posictales,
imitadores de accidentes cerebrovasculares comunes. trastornos neuromusculares periféricos o mielopatía
Con este desafío, uno debe confiar en una historia con debilidad lateralizada, aura de migraña
específica, un examen neurológico y una comprensión complicada y trastornos de somatización sofisticados.
fundamental de la localización cerebrovascular para No obstante, el riesgo de tratar pacientes con
limitar de manera efectiva el tratamiento excesivo de simuladores de accidente cerebrovascular es muy
los falsos positivos o el tratamiento desatendido de bajo, y la certeza absoluta no puede ser el umbral
los falsos negativos. Además, la naturaleza sensible al para tomar una decisión de tratamiento vital en un
tiempo del tratamiento del accidente cerebrovascular entorno sensible al tiempo.34
isquémico agudo no siempre permite un diagnóstico
final antes de tomar una decisión de tratamiento.
CONCLUSIÓN
Los imitadores a menudo se presentan con La evaluación clínica del paciente con accidente
síntomas vagos y síndromes neurológicos que cerebrovascular agudo es claramente un
carecen de una localización definida. Algunos proceso dinámico, que requiere dominio en la

TABLA 2-8 Imitadores de trazos comunesa
Imitar Aspectos clínicos que lo diferencian del ictus

convulsiones Actividad convulsiva presenciada,B período posictal (p. ej., paresia de Todd),
preferencia de dirección de la mirada (los ojos miran hacia otro lado de la
convulsión durante el ictus), antecedentes de convulsiones
Metabólico Hipoglucemia, anomalías electrolíticas (p. ej.,

encefalopatíaC hipernatremia), encefalopatía hepática o renal
Tóxico Exposición a alcohol o drogas ilícitas, medicamentos
encefalopatíaC neuroactivos o sedantes
Infeccioso Infección del tracto urinario, sepsis, meningitis/encefalitis,

encefalopatíaC absceso cerebral
Tumor cerebral Inicio gradual de los síntomas, malestar sistémico, puede

presentarse con convulsiones al inicio
neuromuscular Debilidad focal o entumecimiento que se localiza a nivel espinal, raíz,

plexo o nervio periférico; puede estar asociado con un traumatismo
exacerbado o compresión de las extremidades
Migraña con aura Inicio gradual, precedente de aura, dolor de cabeza pulsátil con
características migrañosas, antecedentes de episodios estereotípicos
psicógeno Falta de signos objetivos, examen inconsistente, síntomas

neurológicos en una distribución no vascular, antecedentes
de eventos similares

B Los infartos cerebrales embólicos pueden manifestarse con actividad convulsiva como síntoma de presentación y deben
considerarse en el diferencial de presentación de nuevas convulsiones, particularmente en pacientes de mayor edad.
C La encefalopatía a menudo se diferencia del accidente cerebrovascular por un inicio más gradual y menos discreto de
síntomas Tenga en cuenta que los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular pueden presentar un síndrome de reactivación que simula los
síntomas de un accidente cerebrovascular previo en el contexto de una encefalopatía tóxica/metabólica/infecciosa.
historial de accidentes cerebrovasculares PÁGINAS WEB ÚTILES

enfocado, examen neurológico y evaluación de Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la
diagnóstico, todo mientras trabaja en un entorno Salud
sensible al tiempo y basado en el equipo. Llegar a

una decisión de tratamiento correcta y oportuna
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no solo garantiza la competencia con el protocolo
Doc/NOC/NIH_Stroke_Scale_NOC_
de accidente cerebrovascular agudo, sino que
Public_Domain.pdf
también requiere el conocimiento de la anatomía Capacitación para la certificación de la escala de accidentes
neurovascular, los síndromes clínicos de accidente cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud
cerebrovascular y las imitaciones comunes (es
decir, ¿tiene sentido el caso neuroanatómico y nihstrokescale.org
cerebrovascular?). Con la rápida evolución de las
terapias para accidentes cerebrovasculares REFERENCIAS
agudos y los diagnósticos avanzados, se deben 1. Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, et
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de la trombólisis intravenosa en simuladores de
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accidentes cerebrovasculares: estudio prospectivo
respuesta del autor.
de 5 años y metanálisis completo. Ictus
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Resumen ejecutivo: Enfermedad cardíaca y STROKEAHA.115.009012.

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del paciente con accidente

Continuum (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61.

INTRODUCCIÓN tación de imágenes cerebrales, y un conocimiento

40 ContinuumJournal.com febrero 2017

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

B Notificación previa de servicios médicos de emergencia

Institutos Nacionales de Salud y otras herramientas para accidentes cerebrovasculares.

B Protocolo de triaje rápido y notificación al equipo de accidentes cerebrovasculares

La evaluación neurológica rápida debe realizarse lo antes posible en el

B Transferir directamente al escáner CT

B Adquisición e interpretación rápidas de imágenes cerebrales

B Pruebas Rápidas de Laboratorio

B Mezcle rtPA antes de tiempo

B Acceso rápido y administración de IV rtPA

Continuo (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61 ContinuumJournal.com 41

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

bien conocido, inicia el reloj en B Enfoque basado en equipos

paciente o un testigo confiable,

HISTORIA INICIAL también es una buena práctica establecer la última

42 ContinuumJournal.com febrero 2017

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Continuo (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61 ContinuumJournal.com 43

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

trazos Por lo tanto, la Escala de accidente cerebrovascular de los

44 ContinuumJournal.com febrero 2017

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Para el ojo entrenado, la tomografía cerebrovascular agudo.22 atención pueden

Continuo (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61 ContinuumJournal.com 45

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Hallazgo Apariencia Significado

Signo de arteria densa Hiperdensidad dentro de un Asociado con oclusión trombótica

TC = tomografía computarizada; IV = intravenoso.

46 ContinuumJournal.com febrero 2017

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

paradigma, el accidente cerebrovascular es de hecho arteria cerebral (ACM). La isquemia de la circulación

Continuo (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61 ContinuumJournal.com 47

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Territorio Vascular Signos y síntomas

Arteria cerebelosa superior Ataxia ipsilesional de las extremidades y de la marcha

a Datos de Eckerle BJ, Southerland AM, Wiley-Blackwell.24

48 ContinuumJournal.com febrero 2017

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Continuo (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61 ContinuumJournal.com 49

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

un accidente cerebrovascular de la MCA técnica. La identificación de negligencia táctil es

50 ContinuumJournal.com febrero 2017

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

FIGURA 2-2 TAC de cabeza de paciente en Caso 2-2

Continuo (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61 ContinuumJournal.com 51

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Los accidentes cerebrovasculares de la ACA ción, lo que equivale a aproximadamente 70.000 a

52 ContinuumJournal.com febrero 2017

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

Síndrome Signos/Síntomas Localización Abastecimiento Vascular

Weber Parálisis ipsilesional del nervio Mesencéfalo medial/pedúnculo Arteria de penetración

Wallenberg Hipalgesia y termoanestesia Médula lateral Arteria cerebelosa inferior

Déjerine Debilidad de la lengua Médula medial Arteria vertebral o arteria

la PCA proximal (arteria grande) o o la muerte Los accidentes cerebrovasculares

Continuo (Minneap Minn) 2017;23(1):40–61 ContinuumJournal.com 53

Copyright © Academia Americana de Neurología. Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.

infarto y capaz de tractos corticopontocerebelosos o parálisis de la decusación). Los accidentes cerebrovasculares de

h alexia sin mirada lateral. vertebral principal.