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  • Doc02 Formato Viudez

    Cargado por

    Jacqueline
    4 vistas2 páginas
    Este documento es una solicitud de pensión de viudez que requiere los datos personales del solicitante, del representante legal (de ser el caso), y del causante fallecido. Se pide la firma del solicitante declarando que los datos son verdaderos, y se enumeran los documentos requeridos como el acta de matrimonio, acta de defunción, copia del DNI, y declaración jurada, los cuales deben tener datos coincidentes. Adicionalmente, se proveen instrucciones generales sobre el uso y llenado correcto del formulario.

    Descripción original:

    Título original

    Doc02-formato-viudez

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    © © All Rights Reserved

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    PARA USO DE MESA DE

    PARTES

    Solicitud PENSIÓN VIUDEZ

    Todos los datos son obligatorios


    I.- DATOS DEL SOLICITANTE
    APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

    DNI /CI TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO(opcional)

    DOMICILIO LEGAL AV/CALLE/JIRON/PSJE/ N°/DPTO/MZ./LOTE/ URB.

    DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

    II.- DATOS DEL REPRESENTANTE (DE SER EL CASO) DNI

    No se aceptan borrones ni enmendaduras


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

    DOMICILIO LEGAL AV/CALLE/JIRON/PSJE/ N°/DPTO/MZ./LOTE/ URB.

    DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

    III. DATOS DEL CAUSANTE CÓDIGO :

    APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES FECHA DE FALLECIMIENTO

    DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

    Oficina Recojo de Boletas:___________________


    ___________________________________________
    Firma

    VIUDEZ FEMENINA (Requisitos) VIUDEZ MASCULINA(Requisitos)

     Acta de Matrimonio (original y actualizada)  Acta de Matrimonio (original y actualizada)


     Acta de Defunción (original)  Acta de Defunción (original)
     01 Copia simple del DNI de la solicitante  01 Copia simple del DNI del solicitante
     Declaración Jurada (según Formato)  Declaración Jurada (adjunto Formato)
     Formulario 2216-Comprobante de Información
    Registrada SUNAT
     Constancia de Inscripción EsSALUD

    Notas: Los datos consignados en las Actas de Defunción, Matrimonio y DNI deben ser coincidentes.
    Leer Instrucciones al dorso

    Av. República de Panamá 3664-2do. Piso-San Isidro


    Teléfono 519-2000 Anexo 12117
    INSTRUCCIONES GENERALES

     Formulario para uso de solicitudes de pensiones del Régimen Decreto Ley


    N°20530 y modificatoria Ley N°28449.

     RUBRO I : DATOS DEL SOLICITANTE Consignar datos tal como figura en el


    documento nacional de identidad, número telefónico y algún correo electrónico si
    considera conveniente para facilitar comunicaciones posteriores.

     RUBRO II: DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Es opcional. Consignar


    datos tal como figura en el documento nacional de identidad, número telefónico y
    algún correo electrónico si considera conveniente para facilitar comunicaciones
    posteriores, debiendo adjuntarse copia simple del DNI y copia certificada del
    Poder.

     RUBRO III: DATOS DEL CAUSANTE Consignar Código de pensionista que


    aparece en la Boleta de Pagos, apellidos y nombres del cónyuge fallecido tal como
    figura en el acta de defunción y la fecha de fallecimiento.

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