PERMISO DE TRABAJO DIARIO Este Documento debe mostrase en la zona de trabajo y firmado en el día de trabajo.

Empresa Contratista Nombre Responsable del contratista Firma Responsable del contratista Zona de trabajo definida en el documento

Nombre del Responsable de Coordinador de Servicios Firma Responsable

Día(s) del
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Aldo Fco. García Salcido permiso

TRABAJO QUE REQUIERE PERMISO SEPERADO O DOCUMENTATION DIFERENTE

TRABAJO ELÉCTRICO CON

ESPACIO CONFINADO SI NO TRABAJO EN ALTURAS SI NO TRABAJO EN CALIENTE SI NO SI NO
ENERGÍA CONECTADO

REQUISITOS A VERIFICAR OBLIGATORIAMENTE ANTES Y DURANTE LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO.

Segurista Diariamente
ORDEN Y LIMPIEZA SI NO N/A Observaciones:

EQUIPO APAGADO SI NO N/A

LOTO SI NO N/A

AREA DELIMITADA SI NO N/A

EPP ADECUADO SI NO N/A

EXTINTOR EN PISO SI NO N/A

HERRAMIENTA EN BUEN EDO. SI NO N/A

SUSPENDER OTROS TRABAJOS SI NO N/A

EQ. DE PRIMEROS AUXILIOS SI NO N/A

PERMISOS ESPECIFICOS SI NO N/A

LAS SECCIONES CORRESPONDEN A LO QUE SE SOLICITA, LO QUE SE REALIZA Y LO QUE SE VERIFICA, EN ORDEN DE APARICIÓN

INDICACIONES, PRUEBAS O REQUISITOS ADICIONALES

ESPECIFICAR:

En caso de ejecutar un trabajo donde no sea posible

usar el equipo mínimo de seguridad, se deberá
realizar una inspección en campo y anotar en este
recuadro las medidas de seguridad
correspondientes.

INFORMACIÓN PARA EL CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD

FIRMA DE TRABAJO
Analizan y Autorizan Nombre Numero de teléfono Firma Lunes Firma Martes Firma Miércoles Firma Jueves Firma Viernes Firma Sábado Firma Domingo

Responsable del Contratista

Coordinador de Servicios Aldo Fco. García S. 477 7668477

Seguridad e Higiene Sacar Antonio González M. 477 6487698

SEH

Nombres de las personas que están haciendo el trabajo

He sido instruido y capacitado adecuadamente y estoy enterado de la vigencia del permiso, se me ha informado de los riesgos existentes en este tipo de trabajos y las precauciones de seguridad a seguir
durante la ejecución y cuento con todo el equipo de protección personal requerido.
T en A MSD Necesitaras
No. DC3 si o DC3 si o examen Firma Lunes Firma Martes Firma Miércoles Firma Jueves Firma Viernes Firma Sábado Firma Domingo
NOMBRE no no médico si o no

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CONCLUSIÓN DEL TRABAJO Y VERIFICACIÓN QUE EL ÁREA DE TRABAJO ES SEGURA

Responsable Nombre Comentario FECHA Hora Firma

Responsable del contratista

Seguridad Sacar J. Antonio Glez. Moreno

En caso de llevarse a cabo permisos de trabajo especial deberán ejecutarse de acuerdo a los procedimientos establecidos (trabajos eléctricos, trabajó en alturas, trabajos en caliente o de corte y
soldadura, trabajos en espacios confinados, manejo de vehículos industriales o similares).