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Nombre: Sexo:
Evaluador: Informante:
Fecha: Edad:
N: No es cierto S: Algo cierto V: Muy cierto
I. HABLA / LENGUAJE / COMUNICA
COMUNICACIÓNCIÓN N S V
1 Sabe su propio nombre
2 Responde a 'No' o 'Detente'
3 Puede seguir ciertas órdenes
4 Puede usar una palabra a la vez
5 Puede usar 2 palabras juntas
6 Puede usar 3 palabras juntas
7 Sabe 10 o más palabras
8 Puede usar oraciones con 4 o más palabras
9 Explica lo que quiere
10 Hace preguntas con sentido
11 Su lenguaje tiende a ser relevante/con sentido
12 Con frecuencia usa varias oraciones sucesivas
13 Mantiene una conversación razonablemente buena
14 Tiene una capacidad normal de comunicarse para su eda
edad
d
14 Desagradable / desobediente
15 Berrinches
16 No tiene amigos / compañeros
17 SonrÌe raras veces
18 Insensible a los sentimientos de otros
19 No le interesa agradar a otros
20 Indiferente a que los padres se vayan
N: No es descriptivo S: Algo descriptivo V: Muy descriptivo
III. CONCIENCIA SENSORIAL / COGNITIVA N S V
1 Responde a su propio nombre
2 Responde a los elogios
3 Mira a las personas y a los animales
4 Ve dibujos (y la tele)
5 Dibuja, colorea, hace objetos de arte
6 Juega apropiadamente con los juguetes
7 Tiene una expresión facial apropiada
8 Entiende las historias de la T.V
9 Entiende las explicaciones
10 Está consciente del ambient
ambientee que le rodea
11 Está consciente del peligro
12 Muestra imaginación
13 Inicia actividades
14 Se viste solo
15 Inquisitivo, interesado
16 Se aventura, explora
17 Sintonizado, no está ido.
18 Mira hacia donde otros están mirando