GESTIÓN DE SSA CÓDIGO: F-SST-11

CONSORCIO
FORMATO VERSIÓN: 01
EJECUTOR
FECHA: 01/03/2021
GAUCHO INSPECCIÓN DE ESCALERAS EXTENSIBLES Y DE TIJERA
PÁGINA: 01 de 01

1. DATOS GENERALES
LUGAR: MODELO: PESO MAXIMO:
USUARIO DEL EQUIPO: TIPO DE MANUAL TIPO I (250 Lb.)-Peso pesado
FECHA DE INSPECCIÓN: ESCALERA: EXTENSIBLE TIPO II (225 Lb.)-Peso mediano
TIJERAS TIPO III (200 Lb.)-Peso liviano
TIPO IA (300 Lb.)-Peso extra
B Bueno M Malo NA No aplica TIPO IAA (375 Lb.)-Peso extra

2. ESCALERAS MANUALES Y EXTENSIBLES B M NA 3. ESCALERAS DE TIJERAS B M NA

Largueros * Largueros *
a. a.
(No gastados, rajados, bordes afilados o doblados) (No gastados, rajados, bordes afilados o doblados)
Peldaños * Peldaños *
b. b.
(No grasoso o aceitoso, suelto, roto, gastado o faltante) (No grasoso o aceitoso, suelto, roto, gastado o faltante)
Unión de peldaños y largueros * Tijera anti-apertura *
c. c.
(No flojo, faltante, suelto, roto) (No flojas, torcidas o sueltas) *
Zapatas-patas antideslizante * Zapatas antideslizantes *
d. d.
(No gastado, suelto, rajado o faltante) (No gastado, suelto, rajado o faltante)
Piezas de ajuste (tornillos -Pernos) * Piezas de ajuste (tornillos -Pernos) *
e. e.
(No faltantes, rotas o gastado) (No faltantes, rotas o gastado)
Aseo y limpieza de escalera Aseo y limpieza de escalera
f. f.
(No grasoso, aceitoso, resbaladizo) (No grasoso, aceitoso, resbaladizo)
Etiquetas-identificación Etiquetas-identificación
g. g.
(No faltante, no legible el peso máximo) (No faltante, no legible el peso máximo)
Señales de seguridad Señales de seguridad
h. h.
(No faltante, no legible en estructura y/o peldaño) (No faltante, no legible en estructura y/o peldaño)
Seguros o gancho traba-peldaños * Tope superior *
i. i.
(No suelto, roto, faltante) (No roto, rajado o suelto)
Guías externas-unión de largueros * General *
j. j.
(No suelto, roto o faltante) * (Partes no oxidadas, corroídas, rajadas, sueltas o faltantes)
Polea (opcional) *
k.
(No gastado, roto, faltante)
Cuerda, cable (opcional) *
l.
(No deshilachada, gastada o rota)
4. IDENTIFICAR LAS ÁREAS DAÑADOS EN LAS ESCALERAS
General *
m.
(Partes no oxidadas, corroídas, rajadas, sueltas o faltantes)

5. OBSERVACIONES Y/O JUSTIFICACIÓN

ESCALERA APTA PARA SER USADA SI NO

NOTA: Coloque la escalera fuera de servicio si cualquier casilla con (*), está marcada en la
categoría “MALO” etiquetela como “DAÑADA - NO USAR”.
Deseche la escalera de mano dañada en forma adecuada

RESPONSABLE DE INSPECCION RESPONSABLE DEL TRABAJO

Nombre: Nombre:

DNI: DNI: