Declaración Jurada de Cuenta Bancaria (Persona Natural)

El suscri Cédula
de Identidad N° de nacionalidad Venezolana en
mi carácter de (Autor, Compositor, Heredero, Productor de Obra Audiovisual, Director o
Realizador de una Obra Audiovisual): MUSICAL; declaro bajo
fe de juramento que mantengo actualmente una cuenta bancaria en la entidad financiera
MERCANTIL, identificada bajo el Nº de Cuenta:

0 1 0 5 0 2 3 8 1 1 7

de tipo AHORRO de la cual soy titular. Por medio de esta declaración autorizo de manera expresa
a la Sociedad de Autores y Compositores de Venezuela (SACVEN), a los fines que en la citada
cuenta realicen los depósitos y/o transferencias para cancelar las cantidades que pudieren
generarse a mi nombre por concepto de derecho de autor. A los solos efectos indicados en esta
declaración, autorizo también a que los datos suministrados se incorporen en el expediente de socio
llevado por SACVEN, no pudiendo ésta hacer ningún otro uso distinto al indicado expresamente en
esta declaración, ni mucho menos hacerle la transferencia de ellos a terceros.

La presente información es fiel y cierta, comprometiéndome además con SACVEN a informarle

sobre cualquier cambio en cuanto a la cuenta bancaria supra indicada en relación al cierre o
cambio de la misma, así como cualquier otra circunstancia que pudiese afectar la operación que
mediante este documento se autoriza.
Declaración que se realiza en la ciudad de Caracas, a los 06 días del mes de Marzo del año
2023

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HUELLA

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