TEMA 2. FARMACOLOGA DE LA DIURESIS.

DIURTICOS
FISIOLOGA RENAL Aspectos que deben repasarse: o Principales funciones del rin: agente excretor de los productos del metabolismo nitrogenado, regulador del volumen del lquido extracelular, de la concentracin corporal de varios iones, regulador del pH corporal. La nefrona como unidad funcional individual del rin. Partes de la nefrona. Proceso de formacin de la orina: Ultrafiltracin + Procesos reabsorcinsecrecin

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FRMACOS DIURTICOS Definicin: Frmacos que aumentan el volumen urinario: la eliminacin de agua y sodio por el rin (balance hdrico negativo). Usos clnicos de los diurticos o o o o o Insuficiencia cardaca, edema agudo de pulmn Edemas y ascitis de diferentes etiologas Hipertensin arterial Insuficiencia renal Intoxicaciones

CLASIFICACIN DE LOS DIURTICOS Criterios: potencia diurtica y sitio de accin. Mayora de ellos reducen la reabsorcin de sodio. A excepcin de los diurticos osmticos, actan directamente en las clulas del tbulo renal en distintas regiones de la nefrona. DIURTICOS DEL ASA (Alta eficacia). Lugar de accin: Asa de Henle (muy potente) Furosemida (Seguril) Torasemida DIURTICOS TIAZDICOS (Mediana eficacia). Lugar de accin: Tbulo distal. Hidroclorotiazida (Hidrosaluretil) Clortalidona (Higrotona) Indapamida (Tertensif) DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO (Escasa eficacia). Lugar de accin: Tbulo de conexin) Espironolactona (Aldactone) Amiloride (Ameride) OTROS DIURTICOS: Inhibidores de la anhidrasa carbnica. Diurticos osmticos.

FUROSEMIDA
Prototipo de diurtico del asa. Otros frmacos de este grupo son: Bumetanida, Torsemida. cido Etacrnico. Lugar de accin: Porcin gruesa rama ascendente del asa de Henle Mecanismo: Inhibicin del cotransporte de Na+, K+, 2Cl-: Inhibe reabsorcin de cloro, sodio y agua. Provocan la excrecin de 15-25% sodio filtrado en el glomrulo. Tambin producen vasodilatacin venosa a dosis altas (accin indirecta prostaglandnica) Administracin: oral, IM, IV o Edema agudo de pulmn (IV) o Edemas, Insuficiencia cardaca, intoxicaciones o Hipertensin arterial (+ en urgencias) o Insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico o Ascitis cirrtica. Reacciones adversas: o Hipovolemia (diuresis excesiva): Disminuye la tensin arterial. o Hipokaliemia* o Alcalosis hipoclormica o Hipocalcemia o Hiperglucemia: Intolerancia a la glucemia. o Hipomagnesemia* o Hiperuricemia: Altos niveles plasmticos de cido rico. o Ototoxicidad (sordera reversible): dosis altas, parenteral, I.R. o Intolerancia gstrica o Alergia *atencin: alteraciones ritmo cardaco

TIAZIDAS
Lugar de accin: Sector medio del tbulo contorneado distal Mecanismo: Inhibicin del cotransportador Na+/Cl-: inhibe reabsorcin de cloro, sodio y agua. Provocan la excrecin de 5-10% sodio filtrado. Tambin producen vasodilatacin arteriolar y reduccin de resistencias perifricas (efecto antihipertensivo a largo plazo). Disminuye la tensin arterial. Administracin: oral o Hipertensin arterial o Edemas, Insuficiencia cardaca, heptica, renal o Enfermedad de Mnire

Reacciones adversas: o Hiponatremia, hipocloremia, hipokaliemia o Alcalosis metablica o Hiperglucemia (intolerancia a glucosa) o Hiperuricemia o Hipercalcemia (contrario a furosemida) o Perfil lipdico negativo (dosis mayores) o Alergia (piel, sangre)

DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO

Accin: parte final tbulo contorneado distal y primera del tubo colector. Accin diurtica limitada: prdida de 2-3% (<5%) sodio filtrado Dos tipos/mecanismos distintos.

ESPIRONOLACTONA
Lugar: Porcin distal del tbulo distal y proximal de colectores Mecanismo: Antagonismo competitivo aldosterona (bloquea estimulkacin sntesis protenas canales Na+, K+, etc.): reduce reabsorcin Na+, K+ y secrecin H+ Va a depender de la produccin de aminocidos, por lo que tarda ms tiempo en hacer accin. Administracin: oral (asociada a otros) o Hipertensin arterial o Edemas o Insuficiencia cardaca o Aldosteronismo primario (sndrome de Conn) y secundario. Reacciones adversas: o Hiperpotasemia o Acidosis metablica o Ginecomastia (hombres), alteraciones menstruales, o Alteraciones gastrointestinales (diarrea) o Hiponatremia, hipocloremia, hipomagnesemia

AMILORIDE y TRIAMTERENE
Lugar: Igual a aldosterona Mecanismo: Efecto directo inverso a la aldosterona: bloquea los canales de sodio sin afectar a su estructura. No es antagonista del calcio pero su efecto final acaba siendo el mismo. Administracin: oral (asociada a otros) o Hipertensin arterial o Edemas o Insuficiencia cardaca

Reacciones adversas: o Hiperpotasemia o Hiperuricemia o Alteraciones gatrointestinales (nusea , vmitos) o Fotoalergia

RECOMENDACIONES EN LA ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA DE LOS DIURTICOS. o o Registro cuidadoso de entrada y salidas de lquidos. Vigilar hipopotasemia. Si el paciente est con DIGOXINA, aumenta el riesgo de intoxicacin digitlica. Recomendar ingesta de alimentos ricos en potasio (zumos de fruta, patata, tomates) o dar suplementos de potasio excepto si el paciente toma ahorradores de potasio, IECAS o ARA II. Vigilar hiperglucemia Vigilar alteraciones hidroelectrolticas. Controlar T.A.

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TEMA 3. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL. ANTIHIPERTENSIVOS

INTRODUCCIN Antes de abordar el tratamiento farmacolgico, es preciso repasar los siguientes conceptos: o o o o Definicin de Hipertensin arterial (HTA) Importancia de la Hipertensin arterial como factor de riesgo cardiovascular Prevalencia de la hipertensin arterial Mecanismos de regulacin de la tensin arterial: Principales factores implicados: Tensin arterial = Volumen minuto x Resistencias perifricas Volumen minuto = Volumen sistlico x Frecuencia cardaca

FACTORES DE RIESGO: o Tabaco o Obesidad o Displemia LESIN DE RGANOS DIANA: CORAZN: Hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto de miocardio previo, insuficiencia cardiaca. CEREBRO: Ictus (suele ser un ictus hemorrgico, aunque tambin puede ser isqumico) Enfermedad renal crnica. Enfermedad arterial perifrica. Retinopata. TENSIN ARTERIAL: Gasto cardiaco: o Volumen sistlico: Retorno venoso Volumen sanguneo. Balance de sodio.

Estn relacionados entre s

o Frecuencia cardaca: Nmero de veces que se contrae el corazn en un minuto. Resistencias perifricas: o Vasoconstriccin arterial.

El sistema nervioso simptico es el que influye, junto con la adrenalina en las contracciones del corazn. Los receptores beta 1. Hay diurticos que acaban disminuyendo la resistencia perifrica. La resistencia perifrica est condicionada por el estado de contraccin de las arteriolas. Supone una resistencia al paso de la sangre, lo que hace que la presin arterial aumenta. Si un diurtico disminuye la resistencia perifrica significa que es vasodilatador, por tanto antihipertensivo, ya que disminuye la presin arterial.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Recordar que es MUY IMPORTANTE el tratamiento no farmacolgico: o Dieta hiposdica. o Control de peso. o Ejercicio fsico. o Psicoterapia: Tcnicas de relajacin. o Reducir la ingesta de alcohol Complementa al tratamiento farmacolgico, que ser crnico e individualizado.

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: MECANISMOS GENERALES DE ACCIN Este tipo de frmaco es individuales, va a depender de la persona. a) Disminucin del volumen circulante b) Disminucin de la resistencia perifrica c) Disminucin del gasto cardaco d) Inhibicin del eje renina-angiotensina Este resumen/esquema se centrar en los frmacos antihipertensivos de uso ms habitual, considerados como antihipertensivos de primer orden (primer escaln). Los frmacos de primera lnea o primer orden son los que se usan primero y si no funcionan, se aumentan las dosis, se combinan con otros o se cambian.

DIURTICOS
Remitimos al tema n 2 en el que se abordan detenidamente los diurticos, tipos, mecanismos de accin, reacciones adversas y aplicaciones. Su utilidad antihipertensiva se relaciona con su capacidad para aumentar la eliminacin renal de agua y sodio por la orina, as como para reducir levemente las resistencias perifricas (algunos de ellos). En el tratamiento de la HTA se emplean bien solos, bien en combinacin con otros antihipertensivos.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Principios activos CAPTOPRIL, LISINOPRIL (Privinil), ENALAPRIL (Renitec), RAMIPRIL (Carasel), CILAZAPRIL, PERINDOPRIL, QUINAPRIL, FOSINOPRIL (Tenso-Stop), BENAZEPRIL, PERINDOPRIL, DELAPRIL (Trinordial), IMIDAPRIL (Hipertene)... Se emplean por va oral en el tratamiento de la hipertensin arterial y en el de la insuficiencia cardaca (ver tema n 4). El enalapril est disponible tambin para inyeccin intravenosa.

Mecanismo de accin antihipertensivo Inhibicin competitiva de la enzima convertidora de angiotensina. Consecuencias: Inhibicin de la formacin de angiotensina II (produce vasoconstriccin): vasodilatacin arteriolar (disminuye la Tensin arterial). Desaparece accin facilitadora noradrenrgica de la angiotensina II Inhibicin sntesis aldosterona: < retencin de Na+, H2O y prdida K+

Mecanismos adicionales: Inhibicin del sistema de degradacin de las bradiquininas y prostaglandinas Activacin de la biodisponibilidad de prostaciclina y factor relajante del endotelio

Reacciones adversas Se toleran bastante bien. No debe combinarse con Ahorradores de Potasio (Diurticos). - Tos seca irritativa persistente (5-10%) con resistencia a tratamiento antitusgeno habitual. - Hipotensin brusca, al inicio del tratamiento o aumento de la dosis. - Alteracin del sentido del gusto (disgeusia). - Mareos, debilidad, fatiga - Cefaleas. - Hipercaliemia - Angioedema: no es comn - Insuficiencia renal aguda en pacientes con flujo renal comprometido previamente - Exantema cutneo, prurito, fiebre, eosinofilia. - Depresin mdula sea - Pueden ocasionar dao fetal: NUNCA usar durante el embarazo.

*Desde hace un ao hay una medicacin que inhibe la renina: Aliskireno (Rasilez).

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II (ARA-II o SARTANES)

Principios activos Losartn, valsartn, ibersartn, candesartn, telmisartn, eprosartn,

Mecanismo de accin antihipertensivo Bloqueo competitivo de receptores AT1 de la angiotensina II. Consecuencias similares a los IECAs sobre el eje R-A-A.

Reacciones adversas Parecen menores que para los IECA, a los que son una alternativa en pacientes con tos persistente.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Principios activos DIHIDROPIRIDINAS (Vasodilatadores arteriales) Nifedipina (Adalat Retard) Nitrendipino (Tensogradal) VERAPAMILO (Manidon) DILTIAZEM (Masdil) Mecanismo de accin antihipertensivo Bloquean la entrada de calcio en las clulas a travs de sus canales L. Consecuencias: o o Vasodilatacin arteriolar (sobre todo las dihidropiridinas) Disminucin de las propiedades cardacas (ms acusada para el verapamilo)

Nicardipino (Vasonase) Amlodipino (Norvas)

Se emplean por va oral en el tratamiento de la HTA. Tambin son antianginosos y antiarrtmicos (ver los temas correspondientes). Verapamil y diltiazem pueden emplearse va intravenosa en arritmias que lo precisen. Reacciones adversas o o o o o o Taquicardia. El corazn compensa. Cefaleas, vasodilatacin cutnea Nuseas, dispepsia Edemas maleolares (nifedipino) Palpitaciones, taquicardia (nifedipin) Estreimiento (verapamilo, diltiazem)

BETA-BLOQUEANTES
Principios activos Propranolol Oxprenolol Atenolol (Bloqueo 1) Bisoprolol (Bloqueo 1) Acebutolol (Bloqueo 1) Labetalol (Propiedades alfa1 y beta antagonistas)

Mecanismo de accin antihipertensivo Son antagonistas competitivos de los receptores -adrenrgicos. Su efecto antihipertensivo depende de varias acciones, no estando totalmente aclarado. As: Reducen las propiedades cardacas Disminuyen la liberacin de renina Tambin tienen un efecto simpticoltico central y estimulan la produccin de kininas.

Son tiles tambin en el tratamiento de la insuficiencia coronaria y de algunas arritmias, como se ver en los temas correspondientes del temario. Asimismo, tienen otras aplicaciones como el tratamiento de fondo de las cefaleas crnicas, el glaucoma, etc. Va oral.

Reacciones adversas Relacionados con el bloque de receptores Beta-1: o Bradicardia, bloqueos, insuficiencia cardaca Relacionados con el bloque de receptores Beta-2: o Broncoespasmo o Hiper o hipoglucemia (diabticos) Efecto rebote (suspensin brusca). Un tratamiento con betabloqueantes no se puede retirar de un da para otro. Hay que retirarlo de un da para otro para que no aparezca un efecto rebote, ya que el paciente no se queda controlado, e incluso los sntomas primarios antes de administrar el frmaco pueden aparecer duplicados, y las subidas de tensin ser mayores. Fatiga, calambres y frialdad en extremidades: sobre todo personas con el sndrome de Raynaud. Perfil lipdico negativo (reduccin HDL)

BLOQUEANTES ALFA
Principios activos Prazosin Doxazosina Mecanismo de accin antihipertensivo Antagonismo competitivo de los receptores alfa-adrenrgicos: vasodilatacin arteriolar y venosa.Tambin se producen cambios positivos en el perfil lipdico (aumento HDL). Se emplean por va oral en la HTA, donde se han considerado de primera lnea por no cambar el perfil lipdico negativamente ni la glucemia (caso de los betabloqueantes). Tambin tiene aplicacin en el tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata. Reacciones adversas o o o o o Sncope de la primera dosis Hipotensin postural Palpitaciones Congestin nasal Cefaleas, mareos, somnolencia, debilidad o o o Nuseas, vrtigos, sequedad bucal Depresin Es posible que se provoque un agravamiento anginoso.

HIPOTENSORES DE ACCIN CENTRAL (de segunda linea)

Han tenido gran repercusin en el pasado como antihipertensivos, en la actualidad relegados a un segundo plano por sus efectos secundarios y superioridad de otros frmacos. Principios activos Metildopa (Aldomet) Clonidina (Catapresan) y derivados

Mecanismo de accin antihipertensivo Son agonistas alfa-2 presinpticos (en el caso de la metil-dopa, un derivado suyo). Por este motivo, reducen el tono simptico central. Uso oral en HTA.

Reacciones adversas o o o o Sequedad de boca Somnolencia, sedacin Hipotensin ortosttica Bradicardia o o Impotencia Alteraciones hematolgicas (metildopa)

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VASODILATADORES DIRECTOS
Principios activos Hidralacina Minoxidil Nitroprusiato

Mecanismo de accin antihipertensivo Hidralacina y Minoxidil son vasodilatadores arteriales directos (relajan fibra lisa vascular). El nitroprusiato produce liberacin de xido ntrico, que tambin causa relajacin de la pared vascular, como consecuencia provoca vasodilatacin aterial y venosa. Su efecto es rpido, potente y fugaz. Empleo exclusivo por va iv (bomba de infusin) en emergencias HTA. Requieren una monitorizacin de la tensin arterial. Reacciones adversas Nuseas, vmitos, hipotensin, palpitaciones (taquicardia refleja), cefaleas, sofoco, sudoracin, acidosis metablica. El minoxidil provoca hipertricosis. La hidralazina puede desencadenar lupus y el diazxido hiperglucemia.

PAUTAS DE TRATAMIENTO El tratamiento debe ser escalonado PRIMER ESCALN (1 FRMACO) Diurtico, beta-bloqueante, IECA, ARA-II. antagonista del calcio o alfa-bloqueante. Si no responde, aumentar la dosis (siempre a lmites tolerables) o cambiar a otro grupo que no est contraindicado; si no responde pasar a: SEGUNDO ESCALN Diurtico + IECA, Diurtico + Beta- bloqueante TERCER ESCALN Diurtico + IECA+ alfa-bloqueante Las asociaciones ms frecuentes, eficaces y bien toleradas son: diurtico + beta-bloqueante, diurtico + IECA. Existen diversas presentaciones farmacuticas que incluyen este tipo de combinaciones (recientemente, tambin se han comercializado IECA + calcio-antagonista)

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO Los frmacos que se pueden emplear son: Metildopa, clonidina, beta-bloqueantes, labetalol, hidralazina. En ningn caso deben emplearse IECAS, ARAII o diurticos. Ante cuadros graves puede administrarse Hidralazina o diazxido

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URGENCIAS HIPERTENSIVAS Nifedipino oral 10 mg Captopril oral 25 mg - Se puede repetir a los 30 minutos Clonidina oral 0.2 mg- Repetir 0.1 mg cada hora hasta un total de 0.8 mg

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Nitroprusiato (infusin i.v.) Nitroglicerina (infusin i.v.) Diazxido (bolus o infusin i.v.) Hidralazina (i.m., i.v.) Labetalol (Bolus o infusin)

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TEMA 4. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA. DIGITLICOS. OTROS FRMACOS INOTRPICOS.
Recuerdo fisiopatologa insuficiencia cardaca. o Enfermedad crnica y duradera. A veces sbita. o Mal pronstico; 50% fallecimientos a 5 aos del diagnstico. o 1 causa de ingreso hospitalario en >65 aos. o Enfermedad invalidante. o Relacin con HTA e insuficiencia coronaria. o Factores de riesgo. Nos centraremos en los frmacos inotrpicos positivos. Insuficiencia cardaca: El corazn no tiene suficiente capacidad, y su fuerza de contraccin no es suficiente. Empieza a fallar el inotropismo (fuerza de contraccin). Como no tiene suficiente fuerza en la periferia de produce un problema de oxigenacin. Quien primero detecta la falta de O2 son las clulas, que empiezan a desencadenar una serie de mecanismos para compensarlo. MECANISMOS DE COMPENSACIN: o Hipertrofia y dilatacin. o Aumento de tono simptico. o Estmulo del eje renina-angiotensina-aldosterona. Estos mecanismos a la larga resultan insuficientes, y debido a la resistencia que el corazn soporta ocurre una hipertrofia y la dilatacin, pero pasado un tiempo le falta oxgeno, y la contraccin cardiaca pierde eficacia, ya que solo vemos un corazn dilatado no funcional. Empiezan a aparecer edemas perifricos, ya que la sangre llega al corazn, pero este no es capaz de retornarlo. Lo que empieza por mecanismos de compensacin se convierten en diversos problemas que harn que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca vaya por varios caminos diferentes. En primer lugar, trataremos primero la contractilidad del corazn (con frmacos inotrpicos positivos). Con el eje angiotensina-renina-aldosterona, podemos iniciar un tratamiento muy eficaz de la insuficiencia, y los diurticos ayudarn a eliminar los lquidos acumulados. Los vasodilatadores arteriales y venosos tambin suelen ser administrados para disminuir la resistencia sangunea. TRATAMIENTO ESCALONADO: o Medidas higinico-dietticas. o Restriccin de sal, control de peso. o Ejercicio ligero o reposo. o IECAS ARA II. o Diurticos. o Digoxina. o Olihpoih

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FRMACOS EMPLEADOS. o o o o o IECAS o ARA II DIURTICOS DIGITLICOS OTROS INOTRPICOS: Dobutamina, Amrinona BETABLOQUEANTES

IECAS o ARA II
o o o Frmacos de primera lnea en la insuficiencia cardaca. Reducen resistencias perifricas, TA y retencin hdrica. Uso va oral.

DIURTICOS
o o o o o Amplia utilizacin en insuficiencia cardaca. tiles en el control de sntomas relacionados con retencin hdrica: edemas, hepatomegalia, etc. Uso oral en tratamiento crnico; uso intravenoso en caso de urgencia (edema agudo de pulmn) Diurticos del asa o tiazidas. Necesidad de vigilar si se desarrolla hipopotasemia; recomendar el uso de alimentos ricos en potasio (o suplementos de potasio) excepto si el paciente toma IECAS o diurticos ahorradores de potasio. Es de vital importancia en el caso de que se estn tomando simultneamente digitlicos (la hipopotasemia aumenta la toxicidad de los digitlicos)

DIGITLICOS: DIGOXINA
Acciones farmacolgicas: a) Cardacas: o Accin inotrpica positiva Mecanismo: Aumento del calcio intracelular mediado por la inhibicin de la bomba Na+-K+ ATPasa dependiente Accin cronotropa negativa. Permite que se use en ciertas arritmias. Accin antiarrtmica (a dosis teraputicas)

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b) Extracardacas: o SNC:

Nuseas y vmitos (centro emtico) Cefaleas, vrtigos, confusin mental, somnolencia Alteraciones visuales: visin borrosa, diplopia, halo coloreado

Digestivo: Anorexia, nuseas, vmitos, diarreas, dolor

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Algunos datos farmacocinticos: o o o Uso oral o IV (directa en forma lenta y disuelta en 5-10 ml de suero fisiolgico, agua para inyeccin, glucosado 5%). Vida media prolongada (1-2 das). Metabolismo escaso. Eliminacin renal. Margen teraputico estrecho: Necesidad de monitorizacin e individualizacin dosis.

Aplicaciones de los digitlicos: o o o Insuficiencia cardaca: de eleccin si hay fibrilacin auricular; empleo asociada a IECAS o diurticos en otros casos. Arritmias supraventriculares No han demostrado aumentar la supervivencia.

Reacciones adversas En progresin hasta desarrollar el cuadro completo de intoxicacin digitlica (consultar textos) o o o Nuseas, vmitos Vrtigos, confusin, alteraciones visuales Arritmias, convulsiones, Puede ser mortal

En caso de intoxicacin digitlica se impone el tratamiento hospitalario de la misma; incluye administracin de ClK (si hay hipopotasemia) en suero, frmacos antiarrtmicos e incluso, en casos extremos, anticuerpos antidigoxina. Adems, si continuamos dando digoxina podemos provocar arritmias tan severas que llegue a provocar la muerte del paciente. La digoxina se va acumulando en el cuerpo, no se elimina por completo.

DOBUTAMINA
o o o Efecto inotrpico positivo. Estimula receptores beta-1 y alfa-1 cardacos. Tambin provoca vasodilatacin arterial por estmulo beta-2. Es un frmaco de uso IV (perfusin continua).

AMRINONA (Wincoram)
o o o o Efecto inotrpico mediado por aumento de los niveles de AMPc secundarios a inhibicin de la fosfodiesterasa. Tambin ocasiona vasodilatacin arterial y venosa. til en insuficiencia cardaca avanzada y resistente. Uso IV (directa e infusin).

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BETA-BLOQUEANTES
o Ensayos clnicos: reduccin morbilidad, mortalidad, hospitalizaciones, mejora funcional. o Efectos independientes de edad, sexo, DM, fraccin eteccun. o Mecanismo accin: o Remodelado positivo del ventrculo izquierdo: disminuye masa y volumen de ventrculo izquierdo. o Efecto antisqumico. o Efecto antihipertensivo. o Efecto antiarrtimico. o Disminuye actividad R-A-A. o Uso en insuficiencia cardaca leve/moderada, estable, con < fraccin eyeccin izquierda. o Pacientes IC grave (clase IV, ). o Contraindicados si bradicardia. o No recomendables si: o Gran retencin hdrica (congestin en reposo). o Tratamiento cardiotnico intravenoso reciente.

Frente a lo que se pensaba con anterioridad los beta-bloqueantes son tiles en la insuficiencia cardaca, habiendo demostrado una relacin beneficio/riesgo favorable. No se conoce totalmente el mecanismo por el que ejercen su accin beneficiosa. Se ha propuesto que favorecen el remodelado positivo del ventrculo izquierdo (disminuyen masa y volumen ventrculo izquierdo). Tambin colaboran su efecto antiisqumico, antihipertensivo, reduccin actividad R-A-A, antiarrtmico, Uso en insuficiencia cardaca leve/moderada. En situacin clnica estable, sin excesiva retencin de lquidos ni exacerbaciones recientes. Empezar con dosis bajas. Tambin en IC grave Mejor en pacientes con isquemia, hipertensin o arritmias. Contraindicados si bradicardia. Tambin en broncoespasmo. Experiencia con carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol, nebivolol en ancianos.

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TEMA 5. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DEL RITMO CARDACO. ANTIARRTMICOS
INTRODUCCIN El origen de las arritmias puede ser tanto cardaco como extracardaco y afectar tanto a la generacin como a la transmisin o conduccin del impulso contrctil cardaco. De forma prctica, suelen distinguirse: Taquiarritmias o o Supraventriculares (generadas por encima del His) Ventriculares (generadas por debajo del His)

Bradiarritmias o o Trastornos en la formacin del estmulo (disfuncin sinusal) Trastornos en la conduccin del estmulo (bloqueo auriculo-ventricular)

Las arritmias pueden ser asintomticas, manifestarse de diversas formas e incluso conducir a parada cardaca. En su tratamiento pueden emplearse medidas diversas, segn la gravedad, el origen, etc. Entre ellas se dispone de frmacos especficos, de manejo por el especialista.

FRMACOS ANTIARRTMICOS. DEFINICIN. Son frmacos que suprimen o previenen las alteraciones del ritmo cardaco.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS (Vaugham-Williams) CLASE I: o Clase IA: Quinidina, Procainamida o Clase IB: Lidocana, Fenitona o Clase IC: Flecainida, Propafenona (Rytmonorm) CLASE II (Beta-bloqueantes): Propranolol, etc. CLASE III: Amiodarona (Trangorex), Sotalol (clase II y III), Dofetilide, Ibutilide CLASE IV (algunos antagonistas del calcio): Verapamil

Quedan excluidas de esta clasificacin otras sustancias con accin antiarrtmica como los digitlicos, la adenosina/ATP o la propia atropina que se emplea en las bradiarritmias).

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Mecanismo bsico de accin antiarrtmica. Clase I: Bloquean los canales de sodio (en consecuencia, estabilizan la membrana). Clase II: Bloquean los receptores beta-adrenrgicos. Clase III: Bloquean los canales de potasio, por lo que alargan la duracin del potencial de accin y del perodo refractario. Clase IV: El verapamil impide la entrada de calcio en las clulas del ndulo sinusal y atrio-ventricular.

Algunos detalles clnicos. Por su versatilidad, los frmacos antiarrtmicos ms utilizados son Propafenona (Clase IC) y Amiodarona (clase III). De sta ltima es preciso reconocer algunos efectos secundarios especficos como son la aparicin de depsitos corneales y alteraciones visuales, alteraciones tiroideas o toxicidad pulmonar. Todos los antiarrtmicos pueden, a su vez, producir alteraciones del ritmo cardacos. Son especialmente peligrosos, por su estrecho margen teraputico. Adems, son frmacos con importantes interacciones medicamentosas, por lo que se precisa una estrecha farmacovigilancia.

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TEMA 6: FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CORONARIA. ANTIANGINOSOS.

INTRODUCCIN - Concepto de Insuficiencia coronaria, importancia, factores implicados. - Diferencias esenciales coronariopata isqumica aguda y crnica. El corazn recibe la sangre ms cargada en oxgeno que el cuerpo puede obtener. Si la hipoxia ocurre en un trozo de msculo que no es subsanada el tejido se necrosar, y a veces las consecuencias son irreparables, como la muerte. El aporte de oxgeno al corazn solo puede ser modificado mnimamente, ya que el miocardio es un tejido de alta demanda de oxgeno, y cuando le falta, tiene muy pocos recursos para compensar la falta. El aporte y la demanda de oxgeno han de estar en equilibrio, y si este falla ocurre una crisis, que se intenta compensar con los frmacos. Los frmacos hacen que o el aporte aumente o que la demanda disminuya, e incluso hay frmacos que consiguen hacer las dos cosas. A veces hay un obstculo que impide el aporte de oxgeno, como puede ser las placas de ateroma. Si la placa de desprende tambin puede crear un embolo que tapone la arteria e impida el paso de la sangre. Ya sabemos que lo ms importante es la dieta para evitar esto. Podemos vivir con esos obstculos fsicos, pero cuando se hace un mayor esfuerzo es cuando empiezan a surgir los problemas. A veces la arteria se cierra en un vasoespsmo (no sabemos por qu), lo cual tambin impide que la sangre fluya.

MEDIDAS TERAPUTICAS Individualizar. Considerar factores personales. - Higinico-dietticas. - Farmacolgicas. - Quirrgicas: Las tcnicas de revascularizacin coronaria se aaden al tratamiento mdico y a la modificacin de factores de riesgo, pero no los sustituyen.

ANTIANGINOSOS NITRATOS. BETA-BLOQUEANTES. ANTAGONISTAS DEL CALCIO. Todos ellos restablecen el equilibrio entre la demanda y el aporte de oxgeno al corazn.

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MECANISMO DE ACCIN Para que el suministro sea mayor: Aumenta la frecuencia cardiaca. La conreactilidad. Tensin de la pared ventricular. Para que la demanda de oxgeno disminuya: Aumentamos el flujo sangneo coronario (vasodilatacin coronaria). Capacidad de extraccin de oxgeno.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIANGINOSOS NITRATOS BETA-BLOQUEANTES ANTAGONISTAS DEL CALCIO Nuevas opciones farmacolgicas: Ivabradina.

Otros frmacos que se emplean habitualmente en el tratamiento de la insuficiencia coronaria (no estrictamente antianginosos): Antiagregantes plaquetarios. Trombolticos (tras infarto agudo de miocardio). Otros frmacos empleados en el tratamiento de otras situaciones patolgicas que constituyen factores de riesgo cardiovascular (antihipertensivos, hipolipemiantes). Necesidad de individualizar el tratamiento.

NITRATOS
NITROGLICERINA (Cafinitrina, Solinitrina, Trinispray, Nitradisc parches). Tiene un primer paso heptico muy grande (en el hgado se destruye la mayor parte) por lo que a la sangre llega en una proporcin muy pequea. MONONITRATO DE ISOSORBIDA (Uniket). La biodisponibilidad de este frmaco y del dinitrato de isorbida s es apta por va oral, as que son estos dos frmacos los que se suele usar ms a menudo. DINITRATO DE ISOSORBIDA (Isolacer).

Mecanismo de accin antianginoso Vasodilatacin venosa y arterial. Reduccin de precarga y postcarga. Vasodilatacin coronaria en caso de vasoespasmo. Liberan xido ntrico. Relajantes inespecficos de la fibra lisa.

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Presentaciones y usos: La Nitroglicerina puede administrarse por va Sublingual (comprimidos, spray), intravenosa (1 ampolla en 250-500ml de suero), oral (formas retardadas) y a travs de la piel (gel y parches transdrmicos). Los otros nitratos citados se emplean por va oral en el tratamiento de fondo (aunque existe una forma sublingual de dinitrato de isosorbide utilizable en las crisis). Los nitratos son tiles tanto en la profilaxis de las crisis de angina de pecho como en su tratamiento una vez aparecen, pueden emplearse, pues en el tratamiento agudo o crnico de la insuficiencia coronaria. Aplicaciones: Como profilaxis y como tratamiento agudo o crnico de la insuficiencia coronaria (e insuficiencia cardaca) Efectos Secundarios Tolerancia tras la utilizacin continuada. Cefaleas pulstiles. Rubicundez. (VD cutnea) Hipotensin ortosttica, sncope. Erupciones cutneas. (Ms en va transdrmica) Vasodilatacin venosa sistmica y arterial. Reduccin de precarga y postcarga. Dilatacin de arterias coronarias epicrdicas. Aumento de flujo den vasos colaterales: o Liberan xido ntrico que relaja de forma inespecfica la fibra lisa (nitrovasodilatadores). Vasodilatacin cutnea, ceflica y esplcnica. Relajacin uterina, gastrointestinal, uretral y bronquial.

Administracin y Farmacovigilancia: Nitroglicerina a demanda en crisis aguda (mximo 3 dosis). Tomar sentado o acostado. Conservar en frasco o blster cerrado, evitando calor y humedad. Cambiar cada 6 meses. Atencin a fecha de caducidad. Rotacin de parches. Uso 12 horas al da. No suspender bruscamente tratamientos crnicos.

Algunos consejos prcticos: Tomar sentado o acostado, cambiar los frascos cada 6 meses incluso bien conservados, rotar los parches, nunca suspender bruscamente.

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BETA-BLOQUEANTES
PROPANOLOL (Sumial). ATENOLOL (Bloquium). BISIPROLOL (Emconcor).

Mecanismo de accin antianginoso Reduccin propiedades cardacas: demanda de oxgeno. Reduccin respuesta cardaca al stress y ejercicio fsico. Efecto antiadrenrgico. Reducen propiedad

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

NIFEDIPINA (Adalat). NICARDIPINO (Vasonase). VERAPAMILO (Manidon). DILTIAZEM (Masdil).

Mecanismo de accin antianginoso Reduccin propiedades cardacas: demanda de oxgeno. Impiden entrada de calcio en miocardio y fibra lisa vascular: Reducen contractilidad y frecuencia cardiaca (algunos). Vasodilatacin coronaria. Vasodilatacin arteriolar: Reducen tensin arterial. Las dihidropiridinas (nifedipina y similares) son bsicamente vasodilatadores con escasa o nula accin cardaca Uso oral en tratamiento de fondo. Angina vasoespstica, esfuerzo o reposo

IVABRADINA (Procoralan).
Inhibicin de la corriente If. Reduccin de ritmo cardiaco. No afecta fuerza contrctil corazn. Tratamiento sintomtico angina de pecho estable con ritmo sinusal normal si contraindicacin-intolerancia BB.

Reacciones adversas: Bloqueo AV de primer grado. Extrasstoles ventriculares. Bradicardia. > frecuencia arritmias graves que atenolol o amlodipino.

Fosfenos: Pueden aparecer destellos brillantes en la visin. Interacciones citocromo P450.

Comercializado en Espaa en 2008 Slo para algunos pacientes con angina de pecho estable. No est demostrada an ventaja sobre morbimortalidad cardiovascular ni estudios comparativos con otros antianginosos. Posibilidad diversas alteraciones ritmo cardaco, problemas visuales,

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TEMA 7: FARMACOLOGA DE LA COAGULACIN SANGUNEA. HEMOSTTICOS, ANTIAGREGANTES Y ANTICOAGULANTES.

Recuerdo de los mecanismos agregacin, coagulacin y fibrinolisis de FASES DE LA HEMOSTASIA: Tiempo vascular: Vasoconstriccin. Retraccin refleja. Tiempo plaquetario. Agregacin plaquetaria. Formacin trombo blanco. Tiempo plasmtico (coagulacin): Cascada de la coagulacin. Formacin malla de fibrina. Formacin del trombo rojo.

- Sistema de la coagulacin y sistema fibrinoltico en equilibrio. Su alteracin puede ocasionar problemas mdicos importantes. Participacin de numerosos factores endgenos. - Repasar los mecanismos de coagulacin sangunea (ver esquema recordatorio bsico en fichero anexo). - Medidas analticas para conocer el estado de coagulacin.

FRMACOS ANTIAGREGANTES
Definicin
Sustancias que inhiben la agregacin de las plaquetas para formar el trombo.

Clasificacin
Segn su mecanismo principal de accin. Ver fichero adjunto con esquema de la agregacin plaquetaria y puntos de accin de los antiagregantes. 1. Inhibidores de la ciclooxigenasa. Son los antiagregantes ms importantes. cido acetilsaliclico: Antiagregante ms utilizado. Inhibe irreversiblemente a la cicloxigenasa: no se sintetizan prostaglandinas ni tromboxano A2. Efecto antiagregante a dosis bajas; la dosis ptima es de 50-300 mg/da. Empleo profilctico. Efectos secundarios conocidos (Farmacologa I). Trifusal: Derivado fluorado del anterior, menor actividad antiinflamatoria, analgsica y antiagregante. ciclooxigenasa y fosfodiesterasa plaquetarias. Posee un metabolito activo muy duradero. Puede producir molestias gstricas. Ditazol (Ageroplas): Inhibidor reversible. Indicado en Vasculopatas trombticas y tromboemblicas. Raramente aparecen anorexia, nuseas, vmitos.

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2. Inhibidores de los mecanismos ADP-dependientes. Ticlopidina: eficacia similar a la aspirina, accin antiagregante mxima a los 3-5 das de su administracin oral. Mecanismo de accin complejo, parece implicar al ADP. Uso va oral en profilaxis de fenmenos trombticos. Problemas digestivos (nuseas, dolor y, sobre todo, diarreas), reacciones dermatolgicas, hemorragias, neutropenia. Clopidrogel: estructura y mecanismo similar a ticlopidina; una sola administracin al da. Neutropenia menos frecuente.

3. Inhibidores de la fosfodiesterasa. Dipiridamol: Menor eficacia antiagregante; posibilidad asociacin a AAS. producir cefaleas, enrojecimiento de la cara, diarrea, palpitaciones. Puede

4. Anlogos de Prostacicilina. Iloprost (Ilomedin, Ventavis): Como la prostaciclina, inhibe la agregacin plaquetaria adems de tener un efecto vasodilatador (arteriolas y vnulas), disminuir la permeabilidad vascular aumentada y activar la fibrinolisis. Administracin intravenosa en enfermedades en las que existe una mala circulacin arterial a nivel perifrico (tromboangetis obliterante avanzada, enfermedad arterial perifrica oclusiva grave, fenmeno de Raynaud grave). Tambin autorizada inhalacin por nebulizacin en la hipertensin pulmonar primaria (clase III). Reacciones adversas: Administracin intravenosa: rubefaccin facial y cefalea. En infusin prolongada: malestar, nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, sudoracin, sensacin de calor y debilidad. Artralgias, reacciones alrgicas. Hipotensin. Angor. Administracin inhalatoria: vasodilatacin, hipotensin, mareos, sncope, cefalea, tos, dolor torcico. Epoprostenol (Flolan): Prostaglandina inhibidora de la agregacin plaquetaria. Estimula la adenilatociclasa, incrementando los niveles de AMPc. Administracin intravenosa. Reacciones adversas asociadas a la va de administracin, dolor de cabeza, rubor facial, nuseas, vmitos, diarrea, dolor de mandbula, ansiedad, nerviosismo, taquicardia,...

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5. Antagonistas del complejo/receptor GP IIb/IIIa. Se administran por va intravenosa (bolo + infusin continua) en situaciones crticas, por ejemplo prevencin del infarto de miocardio precoz en pacientes con angina inestable o infarto de miocardio reciente o en la prevencin de complicaciones cardiacas isqumicas en pacientes sometidos a intervencin coronaria percutnea (Abciximab). Se usan asociados a AAS y heparina. Abciximab (Reopro): Anticuerpo monoclonal. Reacciones adversas: Hemorragias, dolor lumbar, hipotensin, nuseas, dolor torcico, vmitos, cefalea, bradicardia, fiebre, trombocitopenia. Eptifibatida (Integrilin): Adems de hemorragia, puede dar lugar a problemas cardacos graves (fibrilacin auricular, insuficiencia cardaca, parada cardiaca, bloqueo auriculoventricular, etc.), hipotensin, shock. Tirofibn (Agrastat). Se han descrito hemorragias, cefalea, nuseas, fiebre.

FRMACOS ANTICOAGULANTES
COAGULACIN: Cuando yo estudio como tiene alguien la coagulacin estudio cmo funciona la Cascada de la Coagulacin. Vas de la coagulacin y factores implicados. TP: Tiempo de protrombina. APTT: tiempo de tromboplastina parcial activada.

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HEPARINAS
- Heparina: mezcla de polmeros de origen natural (intestino de buey y de cerdo) con pesos entre 5 y 30 KD. - Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o fraccionadas: se obtienen por fraccionamiento de la anterior, son preparados ms homogneos de polmeros de bajo peso molecular (3-9 Kd). Conservan la estructura bsica para fijarse a la antitrombina

III. Son enoxaparina, dalteparina, nadroparina, bemiparinam, tinzaparina.

Mecanismo de accin: Se unen a la antitrombina III, provocando un cambio conformacional en ella, de forma que se aumenta la velocidad con que inactiva a varias enzimas de la coagulacin (sobre todo la trombina y los factores Xa y IXa). Las HBPM inactivan, preferentemente, al factor Xa. Su efecto se ve antagonizado por el sulfato de protamina (antdoto)

Farmacocintica: Administracin por va parenteral. El uso intravenoso (heparina sdica) produce un efecto inmediato y fugaz (4-6 h); el efecto de la inyeccin subcutnea (heparina clcica o nuevas heparinas) es algo ms prolongado. Las HBPM se comercializan SC en jeringas precargadas y su accin es ms duradera (1-2 veces al da). La insuficiencia renal modifica su cintica.

Usos: Profilaxis y tratamiento de fenmenos tromboemblicos (efecto rpido y corto). De eleccin en embarazo.

Reacciones adversas: Hemorragias: gravedad dependiente de la dosificacin, va de administracin, situacin clnica, etc. Trombopenia, puede ser temprana (leve y transitoria) o grave (inmunolgica) a los 1520 das de tratamiento. Menos frecuentes: osteoporosis (en uso prolongado), lesiones drmicas y reacciones de hipersensibilidad. Las HBPM presentan menos complicaciones (menos hemorragias, y reacciones alrgicas), pero no se conoce con certeza la capacidad del sulfato de protamina para neutralizarlas.

[Tambin se ha comercializado la antitrombina alfa recombinante para la profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes con deficiencia de antitrombina congnita. Se administra normalmente con heparina o HBPM.]

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ANTICOAGULANTES ORALES.
Tambin reciben el nombre de antivitaminas K. Warfarina y acenocumarol son sus principales representantes.

Mecanismo de accin: Inhibicin de la sntesis heptica de factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X). La aparicin del efecto es paulatina, con un perodo de latencia de 2-3 das.

Farmacocintica: Buena absorcin oral, intensa unin a protenas plasmticas (> 95%); atraviesa la barrera placentaria y a la leche.

Reacciones adversas: Potencialmente graves. Son frmacos con un estrecho margen teraputico. Hemorragias: de importancia y localizacin variable. Su antdoto natural es la vitamina K1, que puede aplicarse i.v.; si las hemorragias son graves pueden requerir incluso transfusiones. Para hemorragias menores (epistaxis, prpura) suele bastar con disminuir la dosis de anticoagulante o interrumpir el tratamiento. Reacciones de hipersensibilidad Raramente: Fenmenos de necrosis cutnea, alteracin de la visin de los colores, molestias digestivas, priapismo, Son teratgenos.

Precauciones: Farmacovigilancia intensiva. Control del efecto anticoagulantes de forma peridica, mediante el tiempo de protrombina estandarizado (INR: International Normalized Ratio). Numerosas interacciones con frmacos (unin a protenas, metabolizacin) y alimentos. Necesidad de instruir al paciente.

NUEVOS AGENTES ANTITROMBTICOS.

Fondaparinux Sdico (Arixtra)

Nuevo anticoagulante relacionado con la heparina pero de mayor potencia. Inhibe al factor Xa a travs de la activacin de la antitrombina. Presenta mayor riesgo de inducir hemorragias que las heparinas. Se emplea por va subcutnea (jeringas precargadas). En la prevencin de tromboembolismos venosos tras ciruga ortopdica mayor, ciruga abdominal o encamamientos en pacientes de alto riesgo tromboemblico. Tratamiento de tromboembolismo venoso profundo y tromboembolismo pulmonar.

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Inhibidores directos de la trombina: Desirudina (Revasc), Lepirudina (Refludin), Bivalirudina (Angiox)

De uso subcutneo. Empleo profilctico de la trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a ciruga (prtesis de cadera o rodilla) o bien necesidad de anticoagulacin en intervencin coronaria percutnea o en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina.

Ximelagatran

Cabeza de serie de una nueva familia de anticoagulantes en estudio. Tras su comercializacin en otros pases, se retir por toxicidad heptica (Febrero 2006). Es un inhibidor directo de la trombina (tras metabolizacin a melegatran). Uso oral y parentela. Pocas interacciones, no es preciso la monitorizacin.

FRMACOS FIBRINOLTICOS
Definicin: Sustancias que favorecen el mecanismo de la fibrinolisis mediante la activacin del plasmingeno. Algunos son de origen natural (estreptoquinasa, uroquinasa -de origen bacteriano y renal, respectivamente-), otros de origen sinttico (anisteplasa, alteplasa (rt-PA) y reteplasa -obtenidas por ingeniera gentica-).

Empleo en la fase inicial del tratamiento del infarto agudo de miocardio.

Reacciones adversas: Complicaciones hemorrgicas, pueden aparecer desde las primera 24 h hasta 2 semanas despus. Reacciones alrgicas a anisteplasa y estreptoquinasa Hipotensin tras administrar estreptoquinasa.

El t-PA (tissue plasminogen activator, es decir, activador tisular del plasmingeno) es el principal activador fisiolgico del sistema fibrinoltico. Puede emplearse por va intravenosa. de forma precoz tras formarse un trombo (sobre todo en IAM si no hay contraindicacin).

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FRMACOS HEMOSTTICOS O PROCOAGULANTES.

Utilidad: Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos; empleo local (para taponamiento con gasa) o sistmico. Vitamina K:

Cofactor en la fase final de la sntesis heptica de los factores II, VII, IX y X de la coagulacin. Origen natural (dieta y flora bacteriana intestinal). Su dficit (asintomtico o hemorrgico) ocasiona un tiempo de protrombina alargado acompaado por un tiempo de TPA prolongado; puede presentarse tras tratamiento con antibiticos de amplio espectro, entre otras circunstancias. Los preparados de vitamina K comerciales son de origen sinttico; el ms utilizado es la fitomenodiona. Administracin oral, intravenosa o subcutnea. Antdoto natural de los anticoagulantes orales. Administracin profilctica (recin nacidos cirrticos).

Efectos adversos: muy raros, cuadros alrgicos, hematomas tras administracin parenteral.

Un ltimo grupo que pudiera incluirse en este apartado son los inhibidores de la fibrinolisis: El cido tranexmico y el -aminocaproico.

Son capaces de unirse reversiblemente al plasmingeno formando un complejo que impide su accin sobre la fibrina. Empleo para prevenir hemorragias postquirrgicas en cirugas muy sangrantes. Se toleran bien; pueden formarse trombos extravasculares resistentes.

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TEMA 8. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS. ANTIANMICOS

INTRODUCCIN. Recordatorio. Concepto de anemia. Definicin funcional (disminucin de la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre a los tejidos ) y clnica (disminucin de la concentracin de hemoglobina o del hematocrito de los hemates-). Mecanismos generales que desencadenan una anemia. Tipos de anemia: Clasificacin morfolgica: Anemia macroctica o hipercrmica: se debe a un dficit de Vitamina B12 o de Acido Flico. (Tambin denominada anemia megaloblstica). Anemia microctica o hipocrmica: producida por un dficit de hierro y, por lo tanto, dficit en la sntesis de hemoglobina. Anemia normoctica normocrmica, Principales causas responsables del dficit de Vitamina B12, cido flico o hierro.

FRMACOS ANTIANMICOS
VITAMINA B12 (Megamil Bedoce)
Vitamina hidrosoluble o Presente en carne, hgado, pescado, leche, huevos o Absorcin intestinal con presencia del factor intrnseco segregado en estmago Dficit: Anemia megaloblstica. Anemia perniciosa por carencia de factor intrnseco (gastritis atrfica). Administracin intramuscular o subcutnea profunda en cuadros de dficit

ACIDO FOLICO (Acfol)

El dficit produce anemia megaloblstica, lesiones mucosas y problemas neurolgicos. o Aporte insuficiente o Problemas de absorcin o Aumento de necesidades (embarazo) Uso oral. Profilaxis de espina bfida durante el embarazo

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HIERRO
SULFATO FERROSO (Fero gradumet) LACTATO FERROSO (Cromatonbic ferro) Imprescindible para sntesis de hemoglobina Dficit: Anemia ferropnica (microctica) por prdidas hemticas, aporte insuficiente, aumento de necesidades (embarazo) Absorcin intestinal fundamentalmente en forma ferrosa (absorcin proporcional al dficit). Uso oral o parenteral (forma frrica, intramuscular) o Los alimentos dificultan la absorcin oral o El cido ascrbico aumenta la absorcin

Reacciones adversas: Oral: Sabor metlico, epigastralgia, nuseas, pirosis, estreimiento, diarrea, heces oscuras Intramuscular: Dolor, coloracin de la piel

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYTICO

ERITROPOYETINA DARBOPOETINA alfa (Aranesp), EPOETINA (alfa, beta, delta, zeta) (Eprex, Neorecormon, Dynepo, Retacrit) o Se obtienen por ingeniera gentica. o Actan a nivel de mdula sea. Uso en anemia de la insuficiencia renal o inducida por citostticos o antivricos o Va subcutnea (recuperacin + lenta, mantenimiento), tambin intravenosa (recuperacin + rpida, administracin + frecuente)

QUELANTES DEL HIERRO

Su uso es el opuesto a todo lo que se incluye en este tema, puesto que sirven para el tratamiento de situaciones en las que existe un exceso de hierro en sangre (hemocromatosis). Sin embargo, se han incluido aqu por su relacin con la funcin de los eritrocitos, adems de haberse producido alguna incorporacin teraputica reciente. Recordatorio: El hierro se almacena intracelularmente como Ferritina. Si la concentracin aumenta, se acumula en forma de Hemosiderina y hierro libre, que lesiona los lpidos y otras macromolculas de la membrana dando lugar a la muerte celular y, a la larga, al fracaso del rgano afecto. La sobrecarga de hierro por transfusiones en la talasemia mayor es una complicacin que puede ser mortal. DEFEROXAMINA (Desferin), DEFERIPRONA (Ferriprox), DEFERASIROX (Exjade) o Casos de sobrecarga de hierro por transfusiones frecuentes (beta-talasemian mayor) o Deferoxamina s.c., i.v.- eficaz con [Fe] heptico < 7 mg/g hgado. o Deferaxirox p.o.- slo a concentraciones mayores (casos graves).

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TEMA 9. USO CLNICO DE LAS HORMONAS HIPOTLAMO-HIPOFISIARIAS

HIPFISIS:
o o o Lbulo anterior o adenohipfisis responsable de la secrecin de GH, TSH, ACTH, FSH, LH y PRL. Lbulo intermedio segrega MSH (hormona melanocito-estimulante) Lbulo posterior o neurohipfisis almacena ADH y oxitocina (estas son secretadas en el hipotlamo).

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Hormona del crecimiento (GH)

Usos Contribuye al crecimiento y desarrollo del organismo, de origen biosinttico (antes se extraa de hipfisis de cadveres). Se emplea en: Retrasos del crecimiento. Enanismo hipofisiario. Vas de administracin IM, SC. Problemas Alteraciones locales, edemas transitorios. Se relaciona con la enfermedad de Creutzfelt-Jacobs (cadveres). Uso hospitalario (control).

Folitropina (FSH)
Usos Hormona estimuladora del folculo, de origen recombinante. Anovulacin (esterilidad fem). Estimulacin de espermatognesis (esterilidad masc). Programas de reproduccin asistida o fertilizacin in Vitro. Vas de administracin SC.

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Problemas Irritacin en el lugar de inyeccin. Mujeres: cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, quistes ovricos. Hombres: acn, ginecomastia, varicocele, aumento de peso.

Gonadotrofina Corinica Humana (GCH)

Usos Estimulacin FSH/LH. Origen: orina de embarazada, recombinante Esterilidad funcional femenina y masculina Criptorquidia Vas de administracin IM, va nasal. Problemas Retencin lquidos. Desarrollo sexual precoz. Nafarelina (Synarel) Hormona liberadora de gonadotropina Tratamiento de la pubertad precoz de origen central y la endometriosis Fertilizacin in vitro, hirsutismo, leiomioma uterino

Oxitocina
Usos Contraccin uterina. Origen sinttico. Induccin al parto Contraccin de la fibra lisa uterina Control de la hemorragia postparto Vas de administracin IV, nasal Problemas Hiperactividad uterina Sufrimiento fetal por la contraccin Taquicardia

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Vasopresina (ADH)
Usos De origen sinttico. Anlogos Desmopresina: Diabetes inspida (SIADH) y enuresis nocturna (reabsorcin de agua en la nefrona) Terlipresina: Varices esofgicas sangrantes (contrae la fibra muscular lisa de los vasos). Sndrome hepatorrenal, shock sptico. Vas de administracin Desmopresina: IV, va nasal. Terlipresina: IV Problemas Incremento presin sangunea. Dolor zona inyeccin.

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TEMA 10. FARMACOLOGA DE LA GLNDULA TIROIDES. HORMONAS TIROIDEAS. ANTITIROIDEOS

La glndula tiroides produce dos hormonas: Tiroxina (T4): (DIT + DIT) Triyodotironina (T3): (DIT + MIT) El yodo es esencia para la sntesis de estas hormonas, y lo aporta la ingesta alimenticia de sal comn yodada. Los nombres de estas hormonas se refieren al nmero de tomos de yodo unidos a cada molcula, tres (T3) o cuatro (T4). La tiroxina es la principal hormona secretada por la glndula tiroides. En los tejidos dianas la Tiroxina (T4) se convierte en T3 mediante la fragmentacin enzimtica de un tomo de yodo. Entonces la T3 entra en las clulas diana, donde se une a los receptores intracelulares dentro del ncleo. Estas hormonas aumentan la tasa basal de utilizacin de O2 y el ndice metablico basal, as como la tasa correspondiente de produccin de calor, de forma que sus concentraciones se adaptan a las alteraciones de las necesidades energticas, del abastecimiento calrico y de la temperatura ambiental. Adems estimula el metabolismo de los hidratos de carbono y grasas y la sntesis y degradacin de protenas dentro de la clula.

Con respecto a las hormonas tiroideas y sistema nervioso simptico: o o o o Aumento de la tasa de metabolismo basal Calorignesis Frecuencia cardiaca Excitacin del sistema nervioso central

Por eso, frmacos que bloquean los receptores -adrenrgicos atenan algunas manifestaciones del hipertiroidismo

Regulacin hormonal: Hipertrofia e hiperplasia celular da lugar a un aumento de la vascularizacin de la glndula y por lo tanto a la sntesis y liberacin de T3 y T4.

Frmacos Tiroideos (Aplicacin clnica de las hormonas tiroideas):

En el tratamiento del hipotiroidismo podemos encontrar: Tiroxina (T4): Levotiroxina (Levothroid) Triiodotironina (T3): Liotironina (Cytomel)

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El Coma Mixedematoso es una complicacin grave del hipotiroidismo, debindose a una falta de hormona tiroidea que da como resultado una encefalopata. Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado.

Vas de administracin: IV, VO. Reacciones adversa:

o o o o o o o Palpitaciones Arritmias Angor Cefaleas Alteraciones menstruales Sensacin de calor Hiperactividad cardaca o o o o o o o Temblor Sudoracin Intranquilidad Nerviosismo Debilidad muscular Insomnio Prdida de peso

Frmacos Antitiroideos:
En el tratamiento del hipertiroidismo (inhibicin de la sntesis) encontramos: Propiltiouracilo Tiamazol o metimazol Carbimazol (tiamazol)

Vas de administracin:
VO

Reacciones adversa:
o o o o Leucopenias Erupciones cutneas Urticaria Fiebre o o o Artralgias Nauseas Diarrea

Otros frmacos:
Ioduros: Inhibe de manera inmediata la actividad del tiroides. Va oral. RAM: Angioedema, edema de glotis, hemorragias cutneas. I131: Lesiona las clulas tiroideas. Va oral. RAM: hipotiroidismo (vigilancia) -Bloqueantes: Antagonizan manifestaciones de la hiperactividad simptica. (Propanolol, nadolol, atenolol)

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TEMA 11. FARMACOLOGA DEL PNCREAS ENDOCRINO: INSULINA Y ANTIDIABTICOS ORALES.

DIABETES
El trmino Diabetes Mellitus hace referencia a que el saber de la orina es dulce (Mellitus=Meloso, dulce) mientras que la Diabetes Inspida no tiene sabor. Esta diferencia se debe a que en la D. Inspida la orina no contiene la hormona antidiurtica (concentra la orina) mientras en que la D. Mellitus hay poliuria y glucosuria: se elimina glucosa que le da el sabor dulce y en mucha cantidad. Las personas con diabetes presentan hiperglucemia, debido a que: El pncreas no produce suficiente insulina. Y/o... Los msculos, la grasa y las clulas hepticas no responden de manera normal a la insulina.

Tipos de Diabetes Mellitus

Tipo I: o Insulinodependiente infanto-juvenil? o Dficit absoluto de insulina (destruccin de las clulas beta del pncreas). o Origen desconocido. Tipo II: o No Insulinodependiente adulto-obeso? o Dficit relativo de insulina (hay insulina pero esta no ejerce su efecto). o Existe una secrecin insuficiente o una resistencia a la insulina. o Las clulas mas afectadas son las musculares, hepticas y adipocitos ya estas son las clulas dianas para la insulina y estn relacionadas con el metabolismo hidrocarbonado. o En este tipo de Diabetes el tratamiento se comienza con antidiabticos orales.

Clnica y complicaciones
Poliuria, polidipsia y polifagia. Hiperglucemia, glucosuria. Alteraciones metabolismo lpido y proteico. Micro/Macroangiopatas: Valores altos de glucemia causan problemas vasculares y a los organos. En especial: Retina, riones, corazn, pie y nervios sensoriales.

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Tratamiento
El objetivo del tratamiento es que los tejidos saquen provecho: Normalizar niveles G plasmticos. Mejorar utilizacin G por los tejidos. Evitar la aparicin/desarrollo de complicaciones. El tratamiento de la diabetes mellitus no debe ser exclusivamente farmacolgico, debemos incluir la Dieta, el Ejercicio fsico y la Educacin el Control. Tener en cuenta que la Diabetes es crnica, hoy da no tiene curacin. Importante: No alterar la calidad de vida del paciente: Hay que respetar el horario y las costumbres del paciente.

Tratamiento Farmacolgico
INSULINA ANTIDIABTICOS ORALES o Sulfonilureas. o Biguanidas. o Meglizinidas. o Tiazolidinesionas. INHIBIDORES DE LA ABSORCIN DE GLUCOSA o Acarbosa. o Miglitol.

INSULINA
Se obtienen por ingeniera gentica: Concepto de insulina mococomponente. Es una insulina idntica a la insulina humana, que se obtiene por ingeniera gentica. No se puede administrar por va oral ya que es un pptido, y las enzimas digestivas la destruiran. Efectos sobre el metabolismo de los principios activos: Actividad hipoglucemiante: Aumento de la entrada de glucosa en las clulas + aumento de gluclisis y glucogenognesis: (Retira glucosa de la circulacin llevndola a las clulas y se acumula en forma de glucgeno que se acumula en el hgado y en el msculo). La formacin de glucgeno hace que aumente la glucognesis y disminuye la gluclisis. Accin antilipoltica (< catabolismo graso) Accin anablica: Neoglucognesis. Nueva formacin de glucosa. 39

La insulina acta sobre el receptor insulnico unindose especficamente a la membrana de las clulas dianas (miocito, adipocito, hepatocito). La unin empieza con una fosforilacin (miosin quinasa). Una vez que se une tras la fosforilacin, se produce una modificacin de la sntesis proteica, que hace que aumente el nmero de receptores. A travs acciones en cadena acta sobre: Activacin del transportador de glucosa Activacin de factores mitgenicos y de crecimiento. Sntesis de protenas y lpidos. Sntesis de glucgeno.

UI de Insulina = Tercera parte de la cantidad necesaria para disminuir (en 2-4 h) a 0.45 g/L la glucemia de un conejo de 2 Kg despus de 24 h de ayuno.

Tipos de insulina
Se clasifica segn cuando aparezca su efecto, su efecto mximo y cuando deja de hacerlo. Accin Rpida (Regular) Es lo mismo que si se administra insulina tal cual, de un humano. Por lo que la nica que puede administrase va intravenosa. Actrapic, Humulina Regular. Su accin pues, es igual a la que el pncreas secreta: Comienzo 30 min. Mximo 1-3 h. Duracin 6-8 horas.

Accin Intermedia (Isofnicas, NPH) Se aade protemina y pequeas cantidades de Zinc para alargar su efecto. Humulina NPH, Insulatard NPH Accin: Inicio: 60-90 min. Mximo 8-12 h. Duracin 18-24 horas.

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Accin prolongada (Zinc cristalizada) Ultratard, Humulina ultralenta. Accin: Inicio: 4 h. Mximo: 10-20 h. Duracin: 28-30 h.

Insulinas mixtas o bifsicas: Mezclas de Rpida e Intermedia. Mixtard, humulina

Aplicaciones
Diabetes tipo I Diabetes tipo II si fracasa tratamiento oral o en descompensaciones. Diabetes gestacional (no pasa barrera y facilita el control metablico) Descompensaciones: cirugas, estrs... Cuadros agudos: Coma diabtico, cetoacidosis, En principio se elega para la diabetes gestacional, en vez de antidiabticos orales.

Reacciones Adversas a Medicamentos

Hipoglucemia: importante saber reconocer los sntomas de hipoglucemia!!! (Hambre, palidez, sudoracin, palpitaciones, cefalea, ansiedad, etc). Lipoatrofia insulnica (se evita cambiando el lugar de inyeccin). Edema insulnico. Alergia: Cuando se usa insulina animal. Reduccin del efecto por Ac-antiinsulina.

Administracin y Farmacovigilancia:
Insulina regular clara y transparente Al mezclar, aspirar primero la rpida Administrar a temperatura ambiente No exponer al calor o luz solar Rotar puntos de administracin Vigilar aparicin de hipoglucemias

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ANLOGOS DE INSULINA Insulinas de reciente introduccin:

Se obtienen mediante tcnicas de recombinacin gentica (modificando la secuencia de aminocidos). El mecanismo de accin es similar al de la insulina humana (varia la farmacocintica). Los podemos clasificar atendiendo a la farmacocintica de la insulina (tiempo de inicio de accin, tiempo en alcanzar accin mxima y duracin del efecto.)

Clasificacin:
Los anlogos de accin rpida: Se absorben con ms facilidad Su comienzo de accin es ms rpido (por las modificaciones de los aminocidos en su estructura molecular) El pico ms elevado y la desaparicin del efecto ms rpida. Los anlogos de accin lenta: Producen una liberacin de insulina ms lenta y sin picos. Disminuye la frecuencia de las hipoglucemias nocturnas. Gracias a las modificaciones moleculares se modifica la farmacocintica de la insulina (se retrasa el inicio de la accin y se amplia su duracin)

Los anlogos de accin rpida: Lispro, Aspart y Glulisina:

De accin similar. Intercambio de un aminocido en su molcula por otro. Inicio de accin ultrarrpido (15 minutos). La glulisina es de reciente incorporacin (se empez a comercializar no hace mucho). La glulisina no parece presentar ventajas clnicas con respecto a la insulina humana o la Lispro.

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Ventajas: Presentan menos riesgo de hipoglucemia para DM1 y DM2. Permite flexibilidad en la administracin (ya que se puede administrar antes o despus de comer). En la DM1 disminuyen los niveles de hemoglobina glicosilada, ms que la insulina convencional. Aplicacin: Se administra por va subcutnea (siguiendo las mismas pautas que con la insulina humana normal). En DM1 y DM2 Recomendada en pacientes con hipoglucemias entre comidas o nocturnas. RAM: Reacciones adversas medicamentosas de similares caractersticas a la insulina normal: Hipoglucemias Cefaleas Vmitos Reacciones en el lugar de inyeccin.

Anlogos de accin lenta: Glargina

Utilizado para tratamiento de diabetes mellitus en nios de mas de 6 aos, adolescentes y adultos Se administra solo una vez al da (pues los niveles plasmticos son ms homogneos y se mantienen ms tiempo) Menor ndice de hiperglucemias matinales e hipoglucemias nocturnas (comparado con la insulina NPH) Mecanismo de accin: igual al de la insulina pero su farmacodinmica se ve modificada pues en un medio neutro no se disuelve bien, lo que hace que precipite y se valla liberando poco a poco posteriormente) Menor ndice de hipoglucemias nocturnas (glargina)

Detemir Presenta gran afinidad por la albmina tisular subcutnea y plasmtica, lo que condiciona una lenta absorcin y una accin prolongada. Administrarse por va subcutnea una o dos veces al da segn las necesidades del paciente, ajustando las dosis individualmente. Las evidencias disponibles, no permiten identificar ninguna ventaja de esta frente a la insulina NPH, en cuanto a eficacia, seguridad o conveniencia del tratamiento. (Reduce los niveles de hemoglobina glicosilada).

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Recomendaciones de uso: DM1: Cuando con insulina intermedia (NPH) se produce hipoglucemia nocturna, hiperglucemia matutina o no se consigue buen control. Cuando el paciente usa anlogos rpidos en las comidas. DM2: Pacientes que necesitan ayuda para pincharse. Pacientes que presentan calidad de vida limitada por los episodios hipoglucmicos sintomticos recurrentes. Pacientes que necesitan la administracin de dos dosis de insulina basal adems del tratamiento con frmacos orales RAM: Comunes a la insulina normal: Hipoglucemias Alergias Edema y aumento de peso Lipoatrofia Especficos: Glargina: Puede aumentar el potencial mitognico de las clulas (dada su afinidad con el factor de crecimiento anlogo a la insulina) en el lugar de inyeccin. Detemir: Pueden dar neuropatas discretas y reacciones en el punto de inyeccin.

Frmulas premezcladas (insulinas anlogas bifsicas): Humalog Mix,

Novomix. Son combinaciones de anlogos de insulina de accin rpida con su correspondiente asociacin con una de accin lenta. Se consigue enlentecer la absorcin de forma similar a la insulina convencional intermedia (NPH). Efectos similiares en hemoglobina glucosilada y glucosa plasmatica comparado con la asociaciones bifsicas normales Mejoran el control de la glucemia tras la ingesta.

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Farmacocintica comparativa:

Farmacocintica comparativa:

BOMBAS DE INSULINA
Dispositivo electrnico de carcter subcutneo. Imita al pncreas: libera insulina cada cierto tiempo el cual se puede programar (ritmo basal y en bolo). No detecta los cambios de concentracin de insulina. En funcin de las necesidades se regula El paciente debera cambiar el equipo de perfusin cada 2 o 3 das y siempre que los valores de glucemia sean superiores a 240 mg/dl en dos determinaciones (lo que indicar que no funciona) Para prevenir infecciones y lesiones tisulares, ensee al paciente a rotar la zona de insercin.

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Fcil adaptacin (en nios, adolescentes,) El paciente oir un suave sonido de aviso con cada 0,1 U de insulina administrada y el nmero de la pantalla reflejar cada 0,1 U perfundidas. Ritmo basal: (insulina necesaria entre comidas): de un 40 a un 50% de su dosis total diaria de insulina a travs de la perfusin basal El paciente debe saber cual es su necesidad (se puede calcular). En Bolo: (insulina necesaria en las comidas): depende de la dosis de perfusin basal y tambin se calcula

Actuaciones enfermeras:
Prevenir hiperglucemias Ensee al paciente a reconocer los signos y sntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, enuresis nocturna, debilidad y fatiga, visin borrosa y cambios en el estado mental. Prevenir hipoglucemias Seleccionar la zona de insercin ms adecuada (siempre subcutnea) Hablar al paciente de las medidas de seguridad del aparato (como la alarma en caso de batera baja) Programar la bomba en caso de enfermedad

INSULINA INHALADA: Exubera

Insulina de accin rpida en forma de polvo para inhalacin (insulina humana) Indicada para el tratamiento de pacientes adultos con diabetes tipo 2 que no estn controlados adecuadamente con antidiabticos orales Indicada tambin para el tratamiento de pacientes adultos con diabetes tipo 1 en los que las ventajas sobre las otras presentaciones sean mayores. Exubera se administra nicamente con inhalador de insulina (instruir al paciente en el uso del inhalador)

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ANTIDIABTICOS ORALES

Clasificacin segn su momento de aparicin en el mercado:

Antidiabticos orales clsicos: Sulfonilureas y Biguanidas Antiabticos orales ms actuales: Meglitinidas, Tiazolidinedionas y frmacos que actan sobre el sistema de las incretinas.

Clasificacin segn su mecanismo de accin:

Secretagogos.

Se estimula la secrecin de insulina. Efecto de insulina pancretico. DMII por ejemplo, ya que hay un dficit de insulina. o Sulfonilureas o Meglitinidas (secretagogos de accin rpida)

Sensibilizadores de la insulina.

Hay mayor sensibilidad al efecto de la insulina en los tejidos perifricos (no en el pncreas). o Biguanidas. o Tiazolidindionas o glitazonas

Inhibidores de las alfa-glucosidasas.

Inhibe la hidrlisis de los enlaces de los glcidos en el intestino. Digamos que es una accin externa, ya que ni modifica la insulina, ni acta en los tejidos perifricos ni el pncreas.

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SULFONILUREAS Principios activos:

Primera generacin. o Tolbutamida (Rastinon) o Clorpropramida (Diabinese) o Carbutamida, Acetohexamida, Tolazamida Segunda generacin. o Glibenclamida o Gliburida (Daonil, Euglucon, Glucolon) o Glipizida (Minodiab, Glibenese) o Gliclazida (Diamicron), Glimepirida (Amaryl, Roname), Gliquidiona o (Glurenor), Glisentida (Staticum), Glibornurida.

Mecanismo de accin
o o o o Aumento de la secrecin de insulina de las clulas beta pancreticas. Efecto perifrico a largo plazo Aplicacin: Diabetes Tipo II Va oral 1-2 veces/da

Reacciones adversas
o o o o o Hipoglucemia Alteraciones gastrointestinales Reacciones cutneas. Alergia. Fotoalergia Ictericia. Alteraciones hematolgicas (muy raro) No usar en embarazo (difcil control metablico, teratogenia posible) ni lactancia (hipoglucemia en el recin nacidos). Posible uso slo en diabetes gestacional (Glibenclamida) Prevenir interacciones (anticoagulantes, anticonceptivos, alcohol, etc.) Efecto antabs: Hay frmacos que cuando se toman en el alcohol provocan un cuadro de malestar que consiste en vmitos muy fuertes, enrojecimiento cutneo, sudoracin Se debe a una alteracin a nivel del metabolismo del alcohol, ya que el alcohol no sigue su ruta de metabolizacin normal. Estos frmacos son los DISULFIRAN (principios activos) Se supone que no se pueden dar en embarazo: difcil control metablico y algunas teratognicos. No usar en lactancia: hipoglucemia en el nio. Posible uso solo en diabetes gestacional (Daonil). Prevenir interacciones (anticoagulantes, anticonceptivos, alcohol, etc.).

o o

o o o o

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MEGLITINIDAS Derivados de la Meglitinidas:

Repaglinida (Novonorm, Prandin) Nateglinida (Starlix)

tiles en controlar la glucemia posprandial en DM2. Similares a sulfonilureas. Efecto ms rpido, potente y corto. Administracin antes de cada comida. No usar en embarazo.

Mecanismo de accin:
Se unen a los canales de K+ de las clulas beta pancreticas, despolarizan la clula y da lugar al aumentan de la secrecin de insulina. Para ello es imprescindible hiperglucemia posprandial

Reacciones adversas:
Hipoglucemias (en menor medida que las sulfonilureas). Molestias gastrointestinales Aumento de peso Hipersensibilidad (raramente)

BIGUANIDAS Principios activos:

o Fenformina (Diabis Activado Retard -baja-) o Metformina (Dianben, genricos): Frmaco de primera eleccin, ya que nunca va a causar hipoglucemia, y esto solo pasa si se da con otro antidiabtico oral combinado. o Buformina (Silubin Retard)

Mecanismo de accin
o o o o Aumenta la captacin tisular de glucosa Reduce produccin de glucosa en hgado Retrasa absorcin intestinal de glucosa Aumenta glucolisis

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Reacciones adversas
o o o o Alteraciones gastrointestinales Reduccin de peso, astenia Sabor metlico Acidosis lctica: > riesgo si insuficiencias heptica, renal, respiratoria.

Aplicaciones
o Diabetes Tipo II (Obesos, hiperlipepias).

TIAZOLIDINDIONAS (GLITAZONAS)
Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actos) Troglitazona Hepatotoxicidad

Se caracterizan por reducir la resistencia perifrica a la insulina a nivel muscular y heptico. Efecto de instauracin lenta. Indicadas en DM2, pacientes con resistencia insulnica o aquellos que no se controlan bien con otros frmacos. Uso con otros antidiabticos orales. Pueden usarse solo o en combinacin: Metformina + Rosiglitazona: Indicada para el tratamiento diabetes mellitus tipo 2, especialmente en casos de sobrepeso, y control glucmico insuficiente con metformina oral. Glimepirida + Rosiglitazona: Indicada para el tratamiento diabetes mellitus tipo 2, especialmente en casos de sobrepeso, y control glucmico insuficiente con sulfonilurea, y/o cuando hay una intolerancia a la metformina.

Rosiglitazona (V.O) Mecanismo de accin:

Se unen y activan los receptores gamma de los peroxisomas (Tejido Adiposo, Heptico, Msculoesqueltico) produciendo: Inhibicin de la glucognesis heptica, SENSIBILIDAD A LA INSULINA (mayor transporte de glucosa al interior de la clula) y liberacin del factor necrosis tumoral.

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Estas acciones ocasionan: Mejora en la utilizacin perifrica de la glucosa, haciendo que disminuyan las [glucemias, insulina] sin llegar a producir hipoglucemia. Incremento de la captacin de A.G: reduciendo la sntesis de colesterol LDL y de TG. Accin contra la dislipemia asociada a la D.M.

Reacciones adversa:
Retencin de lquidos Edemas EAP- IAM o Riesgo cardaco si se usa en Ins. Cardiaca. Anemia Molestias gastrointestinales Aumento de peso Osteoporosis

INHIBIDORES DE DISACARIDASAS: Principios activos

LA

ALFA-GLUCOSIDASA

DE

LAS

o Acarbosa (Glucobay, Glumida) Miglitol (Dastabol, Plumarol).

Mecanismo de accin
o Inhiben a las enzimas alfa-glucosidasas intestinales (amilasa, sacarasa, maltasa): Retrasan la absorcin de glucosa (< hiperglucemia postprandial). o Administrar antes de las comidas

Farmacocintica:
o Acarbosa tiene muy escasa absorcin (2%), miglitol s presenta mayor absorcin sistmica. o tiles como complemento en diabetes tipo II

Reacciones adversas
o Sntomas locales por carbohidratos no digeridos: flatulencia, meteorismo, diarreas (+++). o Intentar paliar con aumento progresivo de dosis o Ingerir antes de las comidas. o En caso de hipoglucemia usar glucosa (dificultad para digerir la sacarosa). o No usar en embarazo.

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INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4

Sitagliptina (VO) (Velmetia) Vildagliptina (VO)

Indicadas en DM2 cuando el tratamiento falla, combinndose con metformina o sulfonilureas (terapia doble), o ambas (terapia triple).

Sitagliptina (VO. Accin Rpida) Mecanismo de accin:

Es un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), que acta evitando la degradacin de las incretinas, hormonas intestinales implicadas en la regulacin de la glucosa. Las hormonas incretinas, GLP-1 y GIP, son liberadas por el intestino a lo largo del da y sus niveles aumentan en respuesta a las comidas. Si las concentraciones de glucosa son normales o elevadas, el GLP-1 y el GIP aumentan la sntesis y liberacin de insulina de las clulas beta pancreticas; adems, el GLP-1 reduce la secrecin de glucagn de las clulas alfa pancreticas. La Sitagliptina evita la hidrlisis de las hormonas incretinas por la DPP-4, con lo que aumentan las concentraciones plasmticas de las formas activas de GLP-1 y GIP.

Importante:
Ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. No provoca prdida de peso Se puede usar en monoterapia o en combinacin.

Reacciones adversa:
Dolor abdominal, Dispepsia Bronquitis, congestin nasal, Nasofaringitis Absceso dental Osteoartritis, Lesin de menisco Dermatitis de contacto

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TEMA 12. GLUCOCORTICOIDES

INTRODUCCIN Las glndulas suprarrenales o adrenales son las estructuras con forma de tringulo que estn situadas encima de los riones. Se componen de dos regiones estructural y funcionalmente diferentes: la corteza suprarrenal y la mdula suprarrenal. La corteza suprarrenal sintetiza principalmente los CORTICOSTEROIDES que a su vez se dividen en Mineralocorticoides (Aldosterona) y Glucocorticoides (Cortisol). Mientras que la mdula suprarrenal se encarga de las CATECOLAMINAS. Corticosteroides: Mineralocorticoides (Aldosterona) o Equilibrio hidroelectroltico: Retiene sodio y agua Glucocorticoides (Cortisol o Hidrocortisona) o Metabolismo de los hidratos de carbonos, las grasas y los lpidos.

Se conocen los siguientes efectos de los Glucocorticoides: Catabolismo de las protenas. Lipolisis. Resistencia al estrs. Mantenimiento de la presin arterial normal. Efectos antiinflamatorios.

Antiinflamatorios esteroideos: Muy eficaces para inhibir el proceso inflamatorio. Antiinflamatorios no esteroideos: Grupo numeroso y heterogneo. Tres acciones fundamentales: o Antipirtica. o Anelgsica. o Antiinflamatoria. La accin depende de la dosis. A mayor dosis, mayor accin antiinflamatoria. Paracetamol y metamizol: antiinflamatorios. solo antipirtica-analgsica. No se consideran

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REGULACIN DE LA SNTESIS DE GLUCOCORTICOIDES ENDGENOS: Se forman en la corteza suprarrenal y hay un control muy preciso de formacin y su secrecin. El control de la secrecin de glucocorticoides es un tpico mecanismo de retroalimentacin negativa en el que interviene el ACTH de la hipfisis. Cuando los niveles de hidrocortisona (glucocorticoides) bajan debido a un estrs o cualquier otro estmulo que rompa la homeostasis, el hipotlamo es estimulado para que segregue la hormona liberadora de corticotropina (CRH). La CRH y los bajos niveles de glucocorticoides promueven la liberacin de ACTH de la pituitaria anterior. El ACTH es llevado por la sangre hasta las glndulas suprarrenales, donde estimula la secrecin de glucocorticoides restableciendo la homeostasis. La hormona suprarrenal hace retroalimentacin negativa, por lo tanto, con cualquier frmaco (glucocorticoide endgeno) que demos, inhibiremos la secrecin de la ACTH y de la CRH. Este mecanismo lo producen todos los glucocorticoides endgenos (sintticos), adems del cortisol producido en la corteza suprarrenal.

GLUCOCORTICOIDES: o Naturales: Hidrocortisona o Cortisol (Actocortina). Cortisona. o Sintticos: Ms potentes. Mayor vida media. Menos efecto mineraloide.

Clasificacin de los glucocorticoides sintticos

GLUCOCORTICOIDES SISTMICOS: *Solo hay que conocerlos, no hay que aprendrselo. Hidrocortisona o cortisol (Actocortina) (Mltiples) Betametasona (Celestone) (P.O., IM, IV, Tpica) Dexametasona (Decadran) (P.O., IM, IV) Prednisolona (Solu-dacortin) (P.O., IM, IV) Metilprednisolona (Urbason) (P.O., IM, IV,Tpica) Deflazacort (Dezacor) (P.O.) GLUCOCORTICOIDES TPICOS Fluocinolona (Synalar) Flumetasona (Locortene) Flupamesona (Flutenal)

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GLUCOCORTICOIDES INHALATORIOS Beclometasona (Becotide) Budesonida (Pulmicort) Fluticasona (Flixotide)

Mecanismos de accin:
o Receptor especfico en citoplasma o El complejo F-R penetra en ncleo para influir en sntesis proteica (modificacin de expresin gnica) o NO TlENEN EFECTO INMEDIATO

Farmacocintica:
o Absorcin oral. o Administracin vas mltiples. o Metabolizacin heptica. o Eliminacin renal inactivos.

Posibles efectos sistemticos en administracin tpica.

Acciones farmacolgicas:
o o o o Acciones metablicas: glcidos, lpidos, protenas. Acciones hidroelectolticas: H2O-Na+ Inhibicin secrecin de ACTH Accin antiinflamatoria: Inhiben las manifestaciones inmediatas y tardas. > vasodilatacin > permeabilidad vascular > llegada de leucocitos y macrfagos. > sntesis de fibrina y colgeno por los fibroblastos Accin antialrgica. Accin inmunosupresora: Baja la inmunidad celular y humoral. Accin anticolagnica. Acciones a nivel osteo-muscular: Reduccin de la masa muscular y osteoporosis. Acciones sanguneas. Acciones en SNC Aumento de la secrecin gstrica

o o o o o o o

Las hormonas de contrarregulacin preparan al cuerpo para que antes cualquier peligro (un examen, el tren que se va) para que estamos preparados (mecanismo de defensa).

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Acciones de los glucocorticoides sobre el metabolismo: Qu le pasa al cuerpo ante un peligro: Vasodilatacin. Taquicardia. Aumento de la frecuencia cardiaca. Depsito de glucgeno suficiente para la huda. La adrenalina consigue la vasodilatacin, la taquicardia y el aumento de la frecuencia cardiaca. Despus de la accin de la adrenalina aumenta la glucogenognesis, quemando grasas (lpidos) aumentando la liplisis, y tambin aumenta el catabolismo proteico. Se produce glicerol que aumenta el mecanismo de la neoglucognesis, para que se produzca la glucosa, as que todo esto puede inducir a una hiperglucemia, que a su ver producir secrecin de insulina (si no hay diabetes).

Aplicaciones:
o o o o o o o Insuficiencia suprarrenal aguda y crnica. Alergia, shock anafilctico. Asma bronquial. Enfermedades autoinmunes. Transplantes. Enfermedades oculares/piel. Enfermedades reumticas. Enfermedades hematolgicas, lesin traumtica de mdula, edema cerebral, etc

Casi siempre se usan como antiinflamatorios y como supresores del sistema inmunitario, para tratar los sntomas de las enfermedades en las alergias, en las enfermedades oculares/piel, en las enfermedades autoinmunes (trasplantes)

RAM:
o Supresin de secrecin endgena: Deja de producirse ACTH, ARH. o Sobredosificacin: Dosis altas, administracin prolongada: Sndrome de Cushing yatrgeno. o Retencin de agua y sodio: Hipertensin, edemas. o Descompensacin de diabetes: Hiperglucemias. o Osteoporosis/retraso del crecimiento o Favorecen lcera pptica o Redistribucin de la grasa corporal. o Mala cicatrizacin de heridas, infecciones (debido a la disminucin de la produccin de colgeno). o Interrupcin brusca del tratamiento: Insuficiencia suprarenal.

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o o o o o o

Facilitan aparicin de infecciones. Atrofia y debilidad muscular. Aumento presin intraocular, cataratas. Alteraciones psicolgicas: Depresin, euforia. Hirsutismo. Estras cutneas.

Administracin y farmacovigilancia
o Dosis emprica segn paciente y enfermedad o Una sola dosis carece de efectos nocivos o Dosis altas durante semanas pueden dar lugar a supresin endgena y efectos adversos o Prevenir sndrome de retirada (gradual) o Los corticoides son sintomticos (antiinflamatorios) excepto en terapia sustitutiva o En tratamientos crnicos es mejor la teraputica alternante

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TEMA 13. HORMONAS SEXUALES

Las hormonas sexuales son las sustancias que fabrican y segregan las glndulas sexuales, es decir, el ovario en la mujer y el testculo en el varn. El ovario produce hormonas sexuales femeninas, es decir, estrgenos y progesterona, mientras que el testculo produce hormonas sexuales masculinas o andrgenos. ANDRGENOS ESTRGENOS Y PROGESTGENOS o Esteroides producidos por las glndulas sexuales (testculos y ovarios). Tambin por las suprarrenales y la placenta. o Actan en receptores a nivel nuclear induciendo la transcripcin y la sntesis protica. o Otros mecanismos no genmicos

ANDRGENOS
Son considerados las hormonas sexuales masculinas a pesar de que son secretadas tambin por las glndulas suprarrenales en pequeas cantidades en las mujeres. Los testculos secretan Testosterona, el andrgeno principal responsable de la maduracin de los rganos sexuales masculinos y caracteres sexuales secundarios. Los andrgenos podemos clasificarlos en: Naturales y Sintticos.

Naturales:
TESTOSTERONA DIHIDROTESTOSTERONA o Andrgeno fisiolgico ms potente por transformacin de la testosterona.

Sintticos:
Esteres de testosterona Derivados alquilados (anabolizantes) o DANAZOL, NANDROLONA, ESTANOZOLOL

Las acciones de los andrgenos son las siguientes: Acciones virilizantes Acciones anabolizantes Efectos estrognicos

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Las aplicaciones de los andrgenos son las siguientes: Hipogonadismo: Secrecin insuficiente de Testosterona. Oligospermia: Bajo volumen de semen. Impotencia: Incapacidad para la ereccin del pene. Climaterio masculino: Cambios hormonales que se producen en el hombre, similar a la Menopausia en la mujer. Endometriosis (Danazol): Aparicin y crecimiento de tejido endometrial fuera del tero. Osteoporosis postmenopusica: Disminucin absoluta de la masa sea por unidad de volumen de tejido. Anabolizantes en casos concretos.

Reacciones adversa: Efectos estrognicos: Ginecomastia. Aumento libido, agresividad, priapismo. Efectos virilizantes en mujeres: Acn, hirsutismo, alteraciones menstruales. Efectos anabolizantes: aumento de peso, edemas, aumento TA., retencin hidrosalina, efecto trombognico. Ictericia por efecto txico directo (derivados alquilados).

ANTIANDRGENOS
CIPROTERONA Antagonista receptores andrognicos Uso oral en el cncer de prstata Como anticonceptivo junto a etinilestradiol o Acta como gestgeno inhibiendo las gonadotropinas

FINASTERIDA Efectos antiandrognicos al impedir la transformacin de testosterona en 5-alfadihidrotestosterona (andrgeno ms potente). Uso en la hipertrofia benigna de prstata. A dosis bajas en la alopecia androgenita (efectos parciales y reversibles. Va Oral, 1 mg)

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ESTRGENOS
Son responsables en la maduracin de los rganos sexuales femeninos y de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios femeninos. La sntesis se da en los ovarios. Tambin a partir de los andrgenos (fuente principal en la menopausia). Los estrgenos se clasifican en:

Naturales:
Estradiol (+) Estrona, estriol.

Sintticos:
Etinilestradiol, mestranol.

Filoestrgenos: Estrgenos no esteroideos de origen natural con menor potencia (Flavonoides). Los encontramos en Soja y cereales.

ANTIESTRGENOS
Son antagonistas receptores estrognicos. Aunque en ciertos tejidos tienen efectos estrognicos por lo que se prefiere hablar de moduladores selectivos del receptor estrognico (MSRE). Entre ellos encontramos: CLOMIFENO TAMOXIFENO RALOXIFENO Las aplicaciones de los antiestrgenos son las siguientes: Infertilidad masculina y femenina o Clomifeno oral Cncer de mama o Tamoxifeno oral Osteoporosis postmenopusica o Raloxifeno oral o Efecto estrognico a nivel seo (moduladores selectivos del receptor estrognico)

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PROGESTGENOS
PROGESTERONA LENONORGESTREL (2 generacin) GESTODENO (3 generacin) MEDROXIPROGETERONA CIPROTERONA

Transforman un endometrio estrognico en un estado secretor.

Las aplicaciones de los progestgenos son las siguientes: Anticoncepcin hormonal. Sndrome menstrual, hemorragia funcional uterina. En la terapia hormonal sustitutiva junto a estrgenos.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
ESTRGENOS o Etilnilestradiol

PROGESTGENOS o Levonorgestres (2 generacin) o Desogestrel (3 generacin) o Gestodeno (3 generacin)

Mecanismos de accin de los ANTICONCEPTIVOS HORMONALES:

Supresin del crecimiento y desarrollo folicular (FSH) Inhibicin de ovulacin (LH) Estabilizacin endometrio. Atrofia glandular Espesamiento del moco cervical Alteracin de motilidad de las trompas

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RAM de los ANTICONCEPTIVOS HORMONALES:

Nuseas y vmitos (estrgenos) Aumento de peso (progestgenos) Manchados irregulares Congestin mamaria, dolor (estrgenos) Cefaleas, mareos, aturdimiento, irritabilidad Retencin hdrica (estrgenos) Acn, seborrea, (-) libido (progestgenos)

RAM menos frecuentes de los ANTICONCEPTIVOS HORMONALES:

Hipertensin (estrgenos) Tromboembolismo venoso Intolerancia a la glucosa Teratogenia (virilizacin, criptorquidia, etc.) Ictericia. Adenoma benigno heptico Amenorrea, hiperprolactinemia Dislipemia

Reducen incidencia de CA de endometrio y ovario. Complicaciones cardiovasculares o Aumento incidencia de tromboembolismo arterial, IAM, ACV. FUMADORAS DE 35 AOS PATOLOGAS PREVIAS (Cardiovasculares o coagulacin) Interacciones: Rifampicina, ampicilina, antiepilpticos.

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Contraindicaciones:
Hipertrigliceridemia severa. Diabetes mellitus. Antecedentes de tromboembolismo venoso. Ictus, hipertensin arterial. Trombofilia familiar. Tabaquismo en > de 35 aos. Embarazo.

Informacin al paciente:
Administracin regular (hora y da) Las nuseas suelen desaparecer en las primeras semanas (tomar con alimentos en su caso) Orden de comprimidos del envase Comenzar el primer ciclo segn instrucciones (1-5 da de la menstruacin) Los manchados suelen desaparecer Si olvida 1-2 dosis recuperar en das siguientes. Si olvida 3 dosis: Suspender y reiniciar tras menstruacin. Prevenir interacciones. No fumar. Puede aparecer fotosensibilidad.

Podemos encontrarlos en:

PREPARADOS COMBINADOS o ORALES (Monofsicos, Trafsicos) o IM DEPOT (Unimensual) o PARCHES SEMANALES (Espaa, 2003) PREPARADOS UNITARIOS o PROGESTGENO ORAL o PROGESTGENO IM DEPOT (1/2 3 meses) o PROGESTGENO IMPLANTE SUBDRMICO PREPARADOS POSTCOITALES o PREPARADO COMBINADO (Mtodo Yuzpe) o LEVONORGESTREL

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PREPARADOS COMERCIALES

PREPARADOS POSTCOITALES
Mtodo Yuzpe. o Combinado monofsico (2 pldoras) en las 72 horas postcoito y repetir a las 12 horas Levonorgestrel (Norlevo Postinor). o 1 + 1 comprimido (750 microgr). Se utilizaba con una pauta similar a la anterior. o Eficacia similar (Fracasos 2-4%)

Bases de mtodos postcoitales

72 horas: Tiempo entre fecundacin y llegada del huevo al tero. 72 horas: Huevo en tero antes de implantacin. Implantacin: 6 das despus de fecundacin.

Levonorgestrel postcoital
Pauta actual (2005) 2 comprimidos de 750 mcgr en una sola toma dentro de las 12 horas y no ms tarde de las 72 horas En caso de vmitos (1 %) en las 3 horas siguientes se volvern a dar 2 comprimidos. Se puede recomendar un antiemtico (domperidona) para evitar vmitos.

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RAM Nuseas y vmitos. Repetir dosis si hay vmitos en las 2-3 horas siguientes a administracin. Cefaleas Tensin mamaria. Diarrea. Dolor abdominal. Manchado intermenstrual. Incidencia RAM (Pauta de una sola toma) Nuseas (14%) Sangrado (3 1 %) Dolor abdominal (14%) Cefalea, vrtigo (1 0%) Fatiga (14%) Tensin mamaria (8%) Diarrea (4%) Vmitos (1%)

PARCHE ANTICONCEPTIVO

Levonorgestre. Implante subdrmico (Jadelle)

2 pequeos cilindros en brazo (puede retirarse si es necesario). Liberacin lenta: 5 aos de eficacia. RAM: Alteraciones menstruales, cefaleas, mareos, nuseas, aumento de peso, acn.

EVRA
Etinilestradiol y norelgestromina. 1 parche semanal (abdomen,) durante 3semanas (descanso de 1 semana) RAM: similares a otras formas combinadas. Irritacin de la piel. Mejor cumplimiento.

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TEMA 14. FARMACOLOGA DE LA MOTILIDAD UTERINA

OXITCICOS

OXITOCINA (SYNTOCINON) PROSTAGLANDINAS o PGE2 o DINOPROSTONA (PREPIDIL GEL) ALCALOIDES CORNEZUELO CENTENO o METILERGOMETRINA (METHERGIN)

Oxitocina (Syntocinana )
Contraccin fisiolgica del tero con dilatacin cervical. Las contracciones son peridicas, suceden cada cierto tiempo, y cada vez con mayor intensidad. Eso nos evita el sufrimiento fetal y favorece la hidratacin cervical, ya que en los periodos de descanso en los que no hay contraccin los tejidos se oxigenan. Vasodilatacin-taquicardia compensadora. USOS: Induccin del parto (IV en infusin) Hemorragia postparto (para evitarla) (IV/IM). INFUSIN MEDIANTE BOMBA (suero salino o glucosado): Disolver ampolla de 10 U.I. en 1000 mL (10 mU por mL). Administrar 1-2 mU/min (2-4 gotas/min) y ajustar hasta un mximo de 20 mU/min. EN POSTPARTO: Dosis ms altas. RAM: Contracciones excesivas. Sufrimiento fetal. Nuseas y vmitos. Monitorizar contracciones, frecuencia cardiaca, fetal y T.A. materna.

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Prostaglandinas Dinoprostona (PGE2)

Contraccin fisiolgica menos influenciada por el mes de gestacin Usos: Maduracin cervical en parto a trmino (gel) Aborto teraputico (infusin IV) Induccin del parto a trmino (oral) Reacciones Adversas: Nuseas, vmitos y diarreas Fiebre Sofoco, cefalea, hipotensin y arritmias

Broncoespasmo Sufrimiento fetal

Alcaloides Cornezuelo Centeno Metilergometrina

Contraccin uterina con aumento del tono basal Efecto vasoconstrictor: previene hemorragia postparto Acelera involucin uterina

Usos: (IV, IM, oral) Hemorragia postparto o aborto Prevencin Reacciones Adversas: Contracciones incontroladas Nuseas, vmitos, dolor abdominal

Mareos, cefaleas, palpitaciones Hipertensin por admon. IV rpida

UREOLTICOS
Inhibidores de la motilidad uterina (Beta2 estimulantes: RITODRINA (PRE-PAR)) Uso oral/i.v. en parto prematuro. Reacciones Adversas: Taquicardia materna y fetal, hiperglucemia, temblor, nuseas, vmitos.

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TEMA 15. HIPOLIPEMIANTES

Los tres tipos de lpidos mas importantes para los seres humanos son: Triglicridos, Fosfolpidos y Esteroides. Las molculas de lpidos o grasas, ya sean endgenos o exgenos, no pueden circular libremente por la sangre ya que no son solubles en el plasma (hidrosolubles). Para que los lpidos lleguen a todas las clulas de nuestro cuerpo los lpidos se unen a protenas de transporte (apoprotena), que se colocan alrededor del lpido. Dicha unin de protenas y lpidos forman las lipoprotenas, as que cuando se habla de lpido en sangre se habla de las lipoprotenas. Son necesarios para el organismo, por lo que deben ser ingeridos en nuestra dieta. La clasificacin de los lpidos se hace segn electroforesis.

CLASIFICACIN:
LPIDOS PLASMTICOS (Lipoprotenas): o QUILOMICRONES: Son los ms ligeros (trasportan triglicridos exgenos ingeridos con la dieta). o VLDL (trasportan triglicridos endgenos). o LDL: De baja densidad (Colesterol). o HDL: De alta densidad (Colesterol no aterognico). Sabemos que la concentracin alta de lpidos en sangre es peligroso a nivel cardiovascular y cerebral, por tanto hay unos valores lmites de lpidos en sangre. Repasar el metabolismo de las lipoprotenas.

HIPOLIPEMIANTES:
o FIBRATOS o ESTATINAS o OTROS Colestiramina y colestipol (resinas) Probucol cido nicotnico (frmula magistral)

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FIBRATOS
Reducen el nivel de triglicridos totales (VLDL), cada uno con una potencia y a una dosis diferente. CLOFIBRATO (NEO ATROMID) GEMFIBROZILO (LOPID ) BEZAFIBRATO (EULITOP) FENOFIBRATO (LIPARISON) o Reducen triglicridos (30-50%) o Reducen colesterol (10-20%) o Reducen VLDL, LDL-C y aumentan HDL-C

Mecanismos de accin:
Aumenta el catabolismo extraheptico de las VLDL al activar a la lipoproteinlipasa Reduce sntesis heptica de TG-VLDL Reduce sntesis heptica de colesterol

Administracin:
Oral con las comidas (1-2 tomas/da)

Reacciones Adversas:
Molestias Gastrointestinales. o Diarrea, estreimiento, dolor. Cefaleas. Exantema, rash cutneo. Aumento de peso, cefaleas. Mialgias, miositis, aumento de CPK, rabdomiolisis (+ en asociacin a estatinas).

ESTATINAS
Todas hacen lo mismo, lo que vara es la potencia. Reducen la sntesis heptica de colesterol al inhibir a la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima a-reductasa (HMG-CoA). LOVASTATINA. SIMVASTATINA. ATORVASTATINA. FLUVASTATINA. PRAVASTATINA. ROSUVASTATINA.

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Accin:
Reducen colesterol (20-50%). Reducen triglicridos (10-20%). Reducen LDL-C (25-50%) (+ atorvastatina). Aumentan HDL-C (5-10 %).

Administracin:
Oral con las comidas (1 dosis en la cena)

Reacciones adversas:
Cefaleas, alteraciones gastrointestinales Erupcin exantemtica, prurito Insomnio Aumento transaminasas y fosfatasa alcalina Mialgias, aumento CPK, rabdomiolisis (+ En asociacin a fibratos)

OTROS
RESINAS INTERCAMBIO INICO COLESTIRAMINA (LISMOL) COLESTIPOL (COLESTID) COLEXTRAN (DEXIDE) o Impiden la reabsorcin de cidos biliares. o Reducen colesterol (15-30%). o Reducen LDL-C (15-30%).

Administracin: Oral, con las comidas (polvos disueltos con agua o zumo). Mal sabor y tolerancia. Arrastran los cidos biliares, los cuales son excretados con las heces, por lo que el organismo se ve forzado a sintetizar ms cidos biliares (para la digestin de las grasas) gastando as mayor colesterol (haciendo que ste disminuya).

RAM Naseas, vmitos, diarreas, esteatorrea. Anorexia, dolor abdominal. Dficit vitaminas K, A, D, E. Interacciones medicamentosas. o Anticoagulantes, Digitlicos, Betabloqueantes.

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PROBUCOL (SUPERLIPID) Reduce colesterol (10-20%). Reduce LDL y HDL. Mecanismo de accin desconocido. Variabilidad individual. 3-6 meses en alcanzar el efecto mximo (estatinas 1 mes).

RAM: Molestias gastrointestinales, eosinofilia.

ORLISTAT (XENICAL) Inhibidor potente de las lipasas intestinales: o Inhibidor no selectivo de la absorcin de lpidos. Obesidad

RAM: Dolor abdominal, flatulencia, diarreas, cefaleas

EZETIMIBA (EZETROL) MECANISMO DE ACCIN: Inhibe la absorcin intestinal de colesterol (y esteroles vegetales) de la dieta y de la bilis). Accin en el borde de cepillo entericito. FARMACOCINTICA Absorcin y circulacin enteroheptica. Poco a poco sistmica?? Eficaz en asociacin con estatinas (en monoterapia efectos beneficiosos moderados). Uso oral. Indicacin: Hipercolesterolemia familiar (no respondedora). RAM: Artralgia, dolor de espalda, aumento transaminasas en asociacin a estatinas.

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TEMA 16. FARMACOLOGA DE LA GOTA. FRMACOS HIPOURICEMIANTES Y ANTIGOTOSOS.

CAUSAS DE HIPERURICEMIA Exceso de produccin

- Dficit de eliminacin

TIPOS DE FRMACOS HIPOURICEMIANTES Inhibicin formacin: ALOPURINOL Aumento eliminacin (uricosricos): BENZBROMARONA

ANTIGOTOSOS: ANTIINFLAMATORIOS COLCHICINA AINES (Indometacina, sulindac, naproxeno) Glucocorticoides intraarticulares

ALOPURINOL Es un inhibidor de la enzima xantino-oxidasa Se usa p.o. en gota crnica, litiasis rica e hiperuricemia por citostticos Efectos secundarios - Alteraciones gastrointestinales Alergia (3-5%): erupciones, prurito, fiebre Somnolencia, cefaleas, vrtigos Raro: alteraciones hematolgicas y hepticas BENZBROMARONA Es un uricosrico: Inhibe la reabsorcin tubular renal de cido rico Uso va oral en hiperuricemias y gota crnica Efectos secundarios: Alteraciones gastrointestinales Aumento de enzimas hepticas Alergia: Exantemas, conjuntivitis. COLCHICINA Su efecto antiinflamatorio es exclusivo para las crisis de gota (diagnstico). Mecanismo: disminuye la llegada de leucocitos al foco inflamatorio y la fagocitosis de los cristales de urato Se emplea va oral en ataques agudo de gota o como profilaxis en perodos intercrisis Efectos secundarios Nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarreas (importantes) Alergia Uso crnico: Depresin medular, alopecia y alteraciones neurolgicas

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TEMA 17. FARMACOLOGA DEL ASMA.

Introduccin. - Concepto clnico: Patologa respiratoria crnica caracterizada por inflamacin bronquial, hiperreactividad frente a diversos estmulos y obstruccin bronquial reversible. Estmulos desencadenantes ms frecuentes: Alergenos en el asma alrgica (plenes, caros, epitelios de animales, hongos,), aire fro ejercicio, tabaco, irritantes qumicos, infecciones respiratorias, contaminantes, aditivos, medicamentos, estados emocionales,. - Repaso de tipos de clulas constituyentes de la pared bronquial. - Recordatorio de conceptos: broncoconstriccin, aclaramiento mucociliar, etc.. - Repaso de los mediadores y clulas que participan en la reaccin inflamatoria bronquial (inicial y tarda) [a fin de entender el tratamiento farmacolgico]. - Recordatorio de la inervacin vegetativa de la musculatura bronquial [a fin de entender el tratamiento farmacolgico]. - Recordatorio de la va inhalatoria: caractersticas, ventajas, inconvenientes. BASES DEL TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL Medidas no farmacolgicas*. Tratamiento farmacolgico. Educacin y autocontrol del asma*. * No incluidas en este esquema; abordadas en seminario, deben conocerse. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL ASMA. Posibilidades: Frmacos BRONCODILATADORES ESTIMULANTES BETA2 METILXANTINAS ANTICOLINRGICOS Frmacos ANTIINFLAMATORIOS - GLUCOCORTICOIDES - CROMONAS - ANTILEUCOTRIENOS FRMACOS AGONISTAS O ESTIMULANTES BETA2 Principios activos ms empleados en la actualidad: Accin corta: - Salbutamol (Ventolin) - Terbutalina (Terbasmin) Accin prolongada: - Salmeterol (Serevent) - Formoterol (Foradil) Recordar: adrenalina. Recordar que la selectividad beta-2 reducen el riesgo de aparicin de efectos adversos cardiovasculares (poner en relacin) Mecanismo de accin: Estimulan los receptores 2 presentes en la musculatura bronquial, ocasionando relajacin de la musculatura lisa bronquial a travs del aumento del AMPc intracelular.

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Efectos farmacolgicos: BRONCODILATACIN Tambin participan otros efectos, como: Aumento del aclaramiento mucociliar. Disminucin de la permeabilidad capilar. Modulacin de la liberacin de mediadores (de los mastocitos) Ligero efecto antiinflamatorio a largo plazo Vias de administracin: Principalmente la va inhalatoria (para los principios activos sealados), mediante el uso de dispositivos inhaladores o en nebulizacin. Posibilidad de va parenteral (discutir en qu casos, qu principios activos, problemas asociados). Aplicaciones: Accin corta: Medicacin de rescate (ver concepto) Tratamiento de crisis asmtica Posibilidad de uso antes de ejercicio (discutir). Accin prolongada Tratamiento de fondo junto a glucocorticoides Control del asma nocturno Reacciones adversas: Son escasas administrados por va inhalatoria Taquicardia, temblor, nerviosismo, cefaleas, epigastralgias, tos, vmitos, hipopotasemia, hiperglucemia. [explicar origen de estas reacciones] Cuidados de enfermera y educacin del paciente: Evaluar frecuencia cardaca y tensin arterial. Diferenciar efectos y aplicaciones segn el tipo de agonista beta2. Prevenir sobre el abuso de broncodilatadores. Adiestrar al paciente en el uso de inhaladores. FRMACOS ANTICOLINRGICOS Bromuro de ipratropio (Atrovent) Broncodilatacin por antagonismo de los receptores muscarnicos M3 bronquiales Uso por va inhalatoria (aerosol o solucin para nebulizar). - Se emplea en el tratamiento de crisis de asma (tambin en tratamiento de fondo, frecuente uso tambin en otras patologas respiratorias) Reacciones adversas Sequedad de boca, molestias de garganta, tos. Cefaleas, estreimiento. Retencin urinaria o aumento presin intraocular en pacientes predispuestos. [Recordar efectos anticolinrgicos] METILXANTINAS Principios activos: - Teofilina -Teofilina Anhidra (Euxifilin ) - Monohidrato de Teofilina (Eufilina) -Teofilina retard (Theo-Dur) - Aminofilina - Derivados de Teofilina: - Etamifilina (Solufilina) Mecanismo de accin: Inhibicin inespecfica de fosfodiesterasas. Bloqueo de receptores adenosnicos A1 y A2.
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Efectos farmacolgicos: - BRONCODILATACIN (10-15 mcgr/ml) - Efecto antiinflamatorio (5-10 mcgr/ml) - Efecto antieosinoflico Adems de los efectos bronquiales, tambin presentan indefectiblemente efectos en el sistema cardiovascular, sistema nervioso central, aparato digestivo (estimulante de la secrecin gstrica) y funcin renal (efecto diurtico). Aplicaciones: Crisis de asma: Monohidrato de teofilina en infusin intravenosa (infusin corta o continua); reservado para crisis graves. Tratamiento de fondo: Teofilina Retard por va oral (dem) Las metilxantinas se usan ms en otras enfermedades pulmonares (EPOC). Reacciones adversas: Numerosas e importantes. Proporcionales a las concentraciones plasmticas. Considerar la monitorizacin de niveles plasmticos en pacientes que los toman de forma prolongada (ms frecuente en otras enfermedades). Se incluyen a continuacin ordenados de los ms leves a los ms graves (stos se presentan cuando las concentraciones superan los 40 mcgr/ml) - Efectos digestivos: Dispepsia, nuseas y vmitos, diarrea, deshidratacin consecuente, vmitos en poso de caf - A nivel cardaco: Taquicardia, Arritmias - Por efectos sobre el SNC: Insomnio, irritabilidad, alucinaciones, mana, hipertermia, convulsiones, coma Farmacovigilancia y cuidados de enfermera: Vigilar la aparicin de signos de intoxicacin. Cumplir las normas de extraccin de muestras para monitorizacin de niveles Prevenir las interacciones medicamentosas. Instruir al paciente. GLUCOCORTICOIDES Principios activos ms utilizados: Inhalados: Beclometasona (Becotide) Budesonida (Pulmicort) Fluticasona (Flixotide) Sistmicos: - Prednisona (Dacortin) - Metilprednisolona (Urbason) - Otros (deflazacort,) Mecanismo de accin: [Recordar todas las acciones que sobre la respuesta inflamatoria y alrgica tienen los gluococorticoides, tema 12]. Las ms caractersticas se incluyen a continuacin: - Impiden la formacin de mediadores inflamatorios Inhiben la sntesis de citocinas. Inhiben la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Efectos farmacolgicos: Efecto ANTIINFLAMATORIO: Reducen la inflamacin bronquial as como la respuesta inflamatoria tarda. Reducen la hiperreactividad bronquial

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Por va inhalatoria son los antiinflamatorios ms eficaces y seguros en el tratamiento de fondo del asma persistente. Requieren cierto tiempo para que se manifiesten claramente estos efectos (semanas, mnimo 6-8). Aplicaciones Tratamiento de fondo del asma: Va inhalatoria. Tratamiento de descompensaciones: Va oral en pautas cortas (en crisis severas, an persiste la costumbre de administrarlo por va parenteral). Reacciones adversas a) Glucocorticoides inhalados Candidiasis orofarngea. [justificar] Disfona, tos, irritacin. [dem] A dosis altas pueden producir efectos sistmicos, destacan: retraso del crecimiento en nios, supresin de la funcin adrenal, cataratas, osteoporosis, hiperglucemia. b) Glucocorticoides sistmicos: [repasar tema 12]: Va oral y tratamiento prolongado: Supresin de la secrecin endgena de cortisol. Hipercorticalismo. Retencin de agua y sodio. Osteoporosis. Retraso del crecimiento. Atrofia y debilidad muscular. Hirsutismo. Recordar las recomendaciones generales de uso (tema 12) , caso de la retirada gradual tras tratamiento prolongado Farmacovigilancia y cuidados de enfermera: Vigilar aparicin de efectos locales o sistmicos. Prevenir sndrome de retirada. Prevenir su uso como medicacin de rescate. Advertir que el efecto puede tardar semanas. Instruir en el uso del inhalador. CROMONAS Principios activos: Cromoglicato Disdico (Intal) Nedocromilo (Brionil) Mecanismo bsico de accin: Inhiben la degranulacin del mastocito Accin adicional sobre eosinfilos y neutrofilos Inhiben respuesta inflamatoria e hiperreactividad Son menos efectivos que los glucocorticoides inhalados Aplicaciones: Profilaxis del asma leve persistente en nios Uso exclusivo por va inhalatoria Mejor en asma inducida por alergenos o ejercicio No deben utilizarse durante las crisis asmticas. Reacciones adversas: Tos, irritacin orofarngea, cefaleas. ANTILEUCOTRIENOS Principios activos: Montelukast (Singulair) Zafirlukast (Accolate)

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Mecanismo de accin: Bloquean los receptores para los cisteinilleucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) - Bloquean la respuesta temprana y tarda .Aplicaciones: Prevencin del asma inducido por aspirina o ejercicio. Tratamiento complementario del asma persistente. Administracin va oral Reacciones adversas Cefaleas, dolor abdominal, diarrea. Relacin con Sndrome de Churg- Strauss (vasculitis eosinoflica) ? Zafirlukast puede alterar la funcin heptica e inhibir el metabolismo de la warfarina. NOVEDAD: ANTICUERPOS MONOCLONALES: Omalizumab. [Se remite a las explicaciones en clase]

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TEMA 18. FRMACOS ANTITUSGENOS, MUCOLTICOS Y EXPECTORANTES. FARMACOLOGA DE LA TOS. Introduccin: La tos es un fenmeno reflejo de tipo defensivo, que intenta eliminar secreciones o cuerpos extraos de las vas respiratorias; sin embargo, sabemos que tambin aparece en situaciones en las que no hay nada que expulsar. Slo se justifica intentar eliminarla cuando no cumple esta funcin o impide el descanso o la calidad de vida del paciente. En la tos participan tanto la contraccin (sinrgica y convulsiva) de los msculos espiratorios torcicos como los abdominales. Desde un punto de vista fisiopatolgico, podemos considerar dos grandes tipos de tos: - Tos productiva: Destinada a expulsar las secreciones traqueobronquiales; causadas con frecuencias por bronquitis o neumonas. No debe interrumpirse salvo en casos excepcionales. - Tos seca o irritativa: Es una tos no productiva y debida a irritacin; suele deberse a agentes externos o infecciones virales. Debe ser suprimida si es molesta o impide el descanso (o produce otras complicaciones). Tambin puede intentarse hacerse productiva, si la secrecin es muy viscosa o est muy baja. Existen otros tipos de tos como la tos yatrognica (inducida por medicamentos). En estos casos el mejor tratamiento es suspender el medicamento causante. En algunas ocasiones, la tos es sntoma de asma, reflujo gastroesofgico o enfermedad cardaca por lo que habr que tratar la causa. FRMACOS ANTITUSIGENOS. La mayora de los frmacos antitusgenos actan a nivel del sistema nervioso central (SNC) deprimiendo el centro bulbar de la tos. Sin embargo, tambin puede suprimirse por anestesia local, elevando el umbral de los receptores perifricos o de forma indirecta, disminuyendo las secreciones, facilitando su expulsin o tratando la broncoconstriccin Los frmacos antitusgenos ms empleados son: CODENA, DEXTROMETORFANO, FOLCODINA, CLOPERASTINA. CODENA (Codeisan). Prcticamente todos los frmacos opiceos tienen capacidad antitusgena (tener en cuenta en el postoperatorio). Codena es un frmaco opiceo poco potente como analgsico (es una sustancia derivada del opio). Tiene utilidad como analgsico, antidiarreico y se emplea como antitusgeno por va oral en la tos no productiva. Acta sobre el centro bulbar de la tos a nivel del SNC. Acciones farmacolgicas: - Accin antitusgena. - Accin analgsica (generalmente se administra asociado a paracetamol) - Accin antidiarreica. Reacciones adversas: - Nuseas y vmitos - Somnolencia, sedacin (sobre tdodo administrado junto con otros frmacos que tambin tienen estos efectos). A dosis txicas produce depresin del centro respiratorio. No suele crear adiccin o dependencia. Potencia el efecto depresor del alcohol etlico. - Mareos - Enrojecimiento facial. - Estreimiento.

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Es preferible no emplear codena en nios muy pequeos (menores de 2 aos); en todo caso si se emplea se har a dosis muy bajas (3 mg en menores de 1 ao; 6 mg en nios de 1-5 aos) DEXTROMETORFANO (Romilar) Es tambin un opiceo pero carece de efectos analgsico y sedante. Su accin antiusiva es similar a la de la codena y no produce adiccin ni depresin respiratoria. Acta de una forma similar a la codena sobre el centro bulbar de la tos. Se utiliza por va oral en la tos no productiva (ms aconsejable en nios pequeos aunque slo en casos estrictamente necesario). Es el antitusgeno ms seguro en el embarazo. Las reacciones adversas son, en general, poco frecuentes. Puede producir nuseas, vmitos y dolor abdominal. Tambin mareos y somnolencia con escasa frecuencia. Suele ir incorporado en medicamentos anticatarrales, sumndose los efectos de otras sustancias presentes. FOLCODINA (Trophires). Frmaco opiceo derivado de la morfina. Su actividad antitusgena es similar a la de la codena, aunque algo ms duradera y su capacidad de producir depresin respiratoria es algo mayor. No tiene efecto analgsico ni astringente; no produce dependencia. Entre las reacciones adversas podemos encontrar nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin y somnolencia. No se puede utilizar en el embarazo ni lactancia. CLOPERASTINA (Flutox, Sekisan). Es un frmaco antihistamnico con capacidad de inhibir la tos a nivel del centro de la tos. Tambin tiene efecto anticolinrgico. De manera similar se comportan difenhidramina y bromofeniramina. Se emplea con frecuencia, va oral, sobre todo en nios. Entre las reacciones adversas podemos sealar somnolencia y sedacin, sequedad de boca y molestias epigstricas. Puede aumentar la viscosidad de las secreciones traqueobronquiales y de los senos paranasales. No se debe utilizar en el embarazo ni durante la lactancia. FARMACOLOGA DE LA SECRECIN TRAQUEOBRONQUIAL. Introduccin: El objetivo fundamental de administrar frmacos modificadores de la secrecin bronquial es el de facilitar su expulsin de las vas respiratorias. Est justificado cuando existen problemas en la secrecin o para transportarla por el rbol respiratorio hacia el exterior (puede darse en bronquitis crnicas, se observa en bronquiectasisas, mucoviscidosis,). No est justificado, a pesar de su amplio uso en las infecciones respiratorias agudas o bronquitis reactivas; en estos casos no han demostrado eficacia. Para facilitar la expectoracin es ms eficaz una hidratacin correcta que mejora la eliminacin de las secreciones. [Las medidas accesorias a tomar vienen recogidas en la literatura suministrada en documentos anexos.] FRMACOS MUCOLITICOS Y EXPECTORANTES De forma resumida, un frmaco mucoltico modifica las caractersticas de las secreciones traqueobranquiales, de forma que la expectoracin resulta ms eficaz y cmoda; es decir, son frmacos que reducen la viscosidad de las secreciones traqueobronquiales. Los frmacos expectorantes, activaran la expulsin del esputo por aumento de volumen hdrico del mismo (en algunos casos por estmulo del reflejo de la tos), facilitando la expectoracin. Tambin se distinguen acadmicamente los frmacos demulcentes, que suavizan la mucosa, proporcionando alivio en el caso de tos seca.
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Bajo estas denominaciones existen diversas sustancias, haremos referencia a las de uso ms frecuente. Para ampliar contenidos sobre las mismas, sobre todo, en cuanto a su uso racional, remitimos a la documentacin adjunta. FRMACOS MUCOLTICOS BROMHEXINA (Bisolvon) AMBROXOL (Motosol) N- ACETILCISTEINA (Fluimucil) Bromhexina y ambroxol (metabolito suyo de mayor potencia) presentan in vitro efecto mucoltico. En clnica los efectos son muy variables, por lo que se discute su utilidad real. Se administran por va oral, llegando al epitelio respiratorio a concentraciones suficientes. Tambin pueden administrarse en aerosol. A dosis altas tienen cierta accin estimulante de las secreciones mucosas bronquiales; alcanzar estas dosis no es sencillo debido a las presentaciones de que se dispone. La N-acetilcisteina fragmenta las cadenas de mucinas, IgA y seroalbmina de la secrecin; in vitro su efecto mucoltico es muy evidente. In vivo, induce la mucolisis de secreciones mucosas espesas y adherentes, pero los resultados en estudios clnicos son contradictorios. Se emplea por va oral o en aerosol (solucin al 20%, 2-5 ml diluidos en 2 ml de suero bicarbonatado por sesin de 15-20 minutos; su olor es desagradable y puede aparecer broncoconstriccin). Va oral puede producir problemas digestivos, urticaria... Se les recuerda que es el antdoto especfico de la intoxicacin aguda por paracetamol FRMACOS EXPECTORANTES YODUROS: POTSICO, SDICO Aumentan la secrecin acuosa de las glndulas submucosas, pueden tener cierta accin mucoltica. De nuevo su eficacia en clnica es inconstante. Se ha sealado que son beneficiosas en asma infantil con secrecin hiperviscosa (recurdese que tambin estimulan la secrecin salival y nasal). Pueden producir problemas digestivos, rinorrea, reaccin de yodismo, GUAYACOLATO DE GLICERILO (GUAIFENESINA) Reduce la mucosidad del esputo; se emplea por va oral pero se considera que su efecto en broncopatas crnicas es dudoso.

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TEMA 19. FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA.

Introduccin: Es preciso recordar la Fisiologa de la secrecin gstrica, por lo que se remite al alumno a los textos correspondientes. De forma resumida, el control de la secrecin cida gstrica es ejercido por diversos factores interrelacionados, entre ellos destacan la Acetilcolina, la Histamina y la Gastrina. Todos ellos estimulan la secrecin de las clulas parietales de la mucosa gstrica. En todo caso, sta depende en ltimo paso del buen funcionamiento de una bomba H+/K+ ATP-asa dependiente, presente en la cara luminal de las clulas parietales del estmago que se encarga de transportar activamente el H+ de la clula a la luz digestiva. La mucosa gstrica a su vez es protegida de la accin de la secrecin cida por factores protectores, gracias a la secrecin mucosa y bicarbonatada, favorecida a su vez por diversos factores. Esquema de la fisiopatologa de la lcera pptica: Clsicamente se ha interpretado que la aparicin de una lcera depende de la accin irritante del jugo gstrico, cuyo pH es cido, de forma que la agresin superaba a la proteccin prestada por otros. En ello se han involucrado, factores idiopticos hereditarios, hbitos higinico-dietticos inapropiados, situaciones de tensin nerviosa, etc. Hoy se conoce que, junto a estos factores, la infeccin por Helicobacter pylori. participa en la aparicin y mantenimiento de la lcera pptica: Por ello, su erradicacin ocupa un papel principal en la teraputica de la lcera, permite la curacin de la enfermedad en un alto porcentaje de casos. POSIBILIDADES FRMACO-TERAPUTICAS a.- Debilitar los elementos agresivos: disminuir la secrecin de hidrogeniones o neutralizarlos. b.- Reforzar los mecanismos protectores. c.- Erradicar la infeccin por Helicobacter pylori. CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIULCEROSOS a.-Frmacos debilitadores de la agresin cida. 1.- Neutralizantes del cido: Frmacos Anticidos. 2.- Inhibidores de la produccin de hidrogeniones: b.- Frmacos protectores de la mucosa gstrica. 1. FRMACOS ANTICIDOS. Mecanismo de accin: Neutralizan los hidrogeniones presentes en la secrecin cida del estmago, como consecuencia aumentan el pH gstrico. Para realizar esta accin presentan en su composicin algn grupo captador de H+ responsable de la neutralizacin. Los anticidos no son curativos, son sintomticos, alivian momentneamente. En caso de ser necesario su uso, deben administrarse entre comidas. Sin embargo, su papel es secundario en el tratamiento de la enfermedad pptica. 1.1.- No absorbibles o no sistmicos (sales de Mg y Al): las sales que resultan de su paso por el tubo digestivo son insolubles. En este grupo se incluyen el hidrxido de magnesio, el hidrxido de aluminio, el trisilicato de magnesio. Las sales de Mg son laxantes y las de Al astringentes; su combinacin en el almagato, evita estos efectos. 1.2.- Absorbibles o sistmicos (bicarbonato sdico y carbonato clcico): las sales formadas son solubles, se reabsorben y pueden influir sobre el equilibrio cido-base del organismo. Son anticidos potentes.
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2. FRMACOS INHIBIDORES DE LA PRODUCCIN DE HIDROGENIONES. 2.1.- Antimuscarnicos: Pirenzepina (antagonista exclusivamente perifrica. Retirado del mercado. M1): accin anticolinrgica

2.2.- Antihistamnicos H2: Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y derivados. La eficacia de estos compuestos es similar aunque su potencia vara. Bloquean de forma especfica y competitiva los receptores H2 gstricos, lo que origina una inhibicin de la secrecin cida basal y estimulada, as como inhibicin de la gastrina. Su efecto es proporcional a la dosis. Aceleran la cicatrizacin de la lcera y disminuyen la incidencia de recadas. Al suspender el tratamiento puede aparecer hipersecrecin de rebote, por lo que se retirarn paulatinamente. Efectos indeseables poco importantes: diarrea, rash cutneo, vrtigos, dolores musculares y alteraciones mentales leves. Tambin se ha descrito hipergastrinemia. La cimetidina tiene efectos secundarios importantes debido al antagonismo de los andrgenos (ginecomastia, disminucin de la libido) e inhibicin de los sistemas de citocromos P-450 heptico (afecta, por ejemplo al metabolismo de warfarina, teofilina, fenitona, etc.). Tambin pueden aparecer alteraciones del SNC, sobre todo en pacientes ancianos y por va intravenosa. 2.3.- Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol. El omeprazol es una base dbil que se ioniza en medio cido y se transforma en la forma activa, por ello, alcanza concentraciones elevadas y mantenidas en el ambiente cido de la clula parietal. Son bloqueantes especficos e irreversibles de la ATP-asa H+/K+ presente en la membrana secretora de la clula parietal. Su efecto antisecretor es ms estable y duradero que el de los otros grupos de frmacos. Son muy potentes, una sola dosis de omeprazol inhibe la produccin de HCl durante 24-48 horas. Sus derivados son similares, vara la potencia inhibidora, que es mayor. Son frmacos con escasas reacciones adversas; las ms frecuentes son de tipo gastrointestinal (dolor epigstrico, flatulencia, nuseas, vmitos y diarrea). Se discuten algunas otras por su uso prolongado (aos). 3. FRMACOS PROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA. 3.1.- Sucralfato: Es un complejo de hidrxido de aluminio y sacarosa sulfatada. En medio cido, algunos de los iones Al(OH)5 se disocian formando octosulfato de sacarosa; sta sustancia polmera viscosa parece adherirse a la lesin ulcerosa y protegerla. Tambin se han propuesto propiedades citoprotectoras, es decir, estimulantes de la secrecin de moco y bicarbonato y de la produccin de prostaglandinas. Puede actuar sinrgicamente con inhibidores de la secrecin cida, particularmente antihistamnicos. Provoca estreimiento (5%), con menor frecuencia pueden presentarse nuseas, vmitos y diarreas. 3. 2.- Misoprostol: Es un derivado de las prostaglandinas (principales responsables de la citoproteccin), concretamente es un anlogo de la PGE1. No es bien tolerado, sobre todo por las molestias digestivas que provoca (flatulencias, nuseas, dolor, pero, sobre todo, diarreas). Tambin pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad y en las mujeres aumenta la incidencia de manchados y provoca cuadros dismenorreicos (contraindicado en el embarazo). 3. 3.- Sales de bismuto: Se combinan con las protenas del tejido necrtico de la lcera y la protegen de los factores irritativos. Puede tener una accin antisptica directa y acelerar la cicatrizacin de la lcera; adems parece tener efectos sobre
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Helicobacter pylori. Es necesario advertir al paciente que las heces toman una coloracin negruzca (no confundir con una hemorragia). TRATAMIENTO ERRADICADOR DE LA INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI. En la actualidad existen mtodos sencillos, no cruentos, de determinar la presencia del microorganismo en los pacientes y el tratamiento de la infeccin presenta una relacin costo/beneficio ms favorable que el tratamiento antiulceroso convencional, mejorando la calidad de vida de los pacientes. No obstante, son frecuentes las resistencias bacterianas, adems el hbitat del microorganismo es de difcil acceso y condiciona la seleccin de antiinfecciosos. Aunque no existe consenso universal, se recomienda emplear pautas (mejor recomiendan regmenes cortos, de 7 14 das) que combinen varios tipos de frmacos (incluyendo antibiticos y antisecretores): - Amoxicilina, metronidazol (y sus derivados) y claritromicina son los 3 antiinfecciosos que se emplean preferentemente; tambin se han empleado las tetraciclinas (se toleran peor). - Entre los antiulcerosos que se asocian, destacan los inhibidores de la bomba de protones, aunque tambin es posible emplear antihistamnicos H2 y sales de bismuto.

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TEMA 20. FRMACOS ANTIEMTICOS, LAXANTES Y ANTIDIARREICOS

I) FRMACOS ANTIEMTICOS. Introduccin. Recuerdo fisiopatolgico: Vmito como proceso reflejo (casi siempre), complejo, con participacin de numerosos centros y mediadores. Posibilidad de aparicin ante diversos estmulos (qumicos, mecnicos, locales, generales); aparicin en situaciones clnicas muy diferentes. En su expresin intervienen msculos respiratorios, motilidad gastrointestinal o actividad vegetativa. Cuando est justificada su utilizacin, los frmacos antiemticos seleccionados pueden ser diferentes segn la situacin de origen. Clasificacin de los frmacos antiemticos. 1. Antihistamnicos H1 2. Antagonistas dopaminrgicos (D2) 3. Antagonistas serotoninrgicos (5-HT3) 4. Otros frmacos empleados como antiemticos: Cannabinoides sintticos, Glucocorticoides,etc.

Piridoxina/doxilamina.

ANTIHISTAMNICOS H1 - DIMENHIDRINATO - MECLOZINA (Aunque sean antihistamnicos H1, no son empleados como antialrgicos.) Marcado efecto depresor del SNC marcado, as como efectos anticolinrgicos [se recomienda repasar: Farmacologa I]. Estos principios activos se utilizan en mareos y vmitos inducidos por el movimiento (cinetosis). Tambin son tiles en trastornos vestibulares (en los que los vrtigos se acompaan de nuseas y vmitos). El dimenhidrinato se utiliza va oral, intramuscular o intravenosa. La meclozina por va oral. Reacciones adversas: - Por la depresin del SNC aparece somnolencia (atencin en la conduccin, trabajos de riesgo, etc.) y pueden potenciarse estos efectos con otros depresores centrales. En los nios, a veces aparece un efecto paradjico con excitabilidad y nerviosismo. - Efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, visin borrosa, estreimiento, palpitaciones, etc. - El dimenhidrinato administrado intramuscular es doloroso... ANTAGONISTAS DOPAMINRGICOS D2 [Se recomienda repasar este grupo, estudiado en Farmacologa I] - Entre las fenotiacinas, destaca en su uso antiemtico la TIETILPERAZINA. - Entre las butirofenonas, DOMPERIDONA. - Entre las benzamidas, METOCLOPRAMIDA y CLEBOPRIDA. Son antagonistas de los receptores dopaminrgicos D2 a nivel de los quimiorreceptores de la zona gatillo del centro del vmito, en el rea postrema Su accin anti-D2 central es limitada, careciendo de accin neurolptica y antipsictica. Metoclopramida, clebopride y domperidona tienen efectos a nivel gastrointestinal favoreciendo el vaciamiento gstrico fisiolgico (accin como procinticos). Concretamente tienen la capacidad de comportarse como agonistas de receptores 5HT4 situados en las terminaciones presinticas digestivas (por tanto, liberando acetilcolina).

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Se utilizan va oral o parenteral en vmitos de diferentes etiologas (son los antiemticos de uso ms variado). Reacciones adversas: - Somnolencia y sedacin. - Signos extrapiramidales (distona, crisis oculogiras, parkinsonismo, etc). Ms frecuente en nios y por va parenteral. - Alteraciones endocrinas (aumento de prolactina). Se considera que domperidona no produce efectos extrapiramidales (no atraviesa la barrera hematoenceflica) por lo que es ms adecuada su utilizacin en nios y en otras circunstancias en las que no convenga bloquear receptores centrales. ANTAGONISTAS SEROTONINRGICOS (ANTISEROTONINRGICOS 5HT3) - ONDANSETRN. - GRANISETRN. - TROPISETRN. Son antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3 tanto en sistema nervioso central como perifrico (accin a nivel de la zona gatillo del vmito y a nivel perifrico, digestivo). [Metoclopramida tambin tienen una dbil efecto antagonista 5HT3]. Su efecto antiemtico es muy potente. Se emplean va oral o intravenosa (tambin posibilidad de intramuscular) en la prevencin y/o tratamiento de los vmitos inducidos por la quimioterapia o radioterapia y en vmitos postoperatorios. Efectos adversos: - Cefaleas, fatiga, vrtigos y estreimiento (frecuentes). - Mareos, somnolencia, erupciones cutneas. - Aumento de enzimas hepticas, broncoespasmo. PIRIDOXINA-DOXILAMINA. Es una asociacin de un antihistamnico H1 con vitamina B6. Es el nico frmaco que, en estudios controlados, ha demostrado su inocuidad durante el embarazo. Se utiliza por va oral en la hiperemesis gravdica aunque las modificaciones dietticas pueden ser suficientes para controlarla (suprimir grasas e ingerir frecuentemente pequeas cantidades de carbohidratos). II) FRMACOS LAXANTES. Introduccin: Recordatorio del control fisiolgico motilidad intestinal. Medidas generales (consultar documentos adjuntos). En resumen, en el estreimiento crnico se deben recomendar medidas higinico-dietticas; la ingesta de fibra puede suplementarse con preparados comerciales. La administracin de laxantes puede estar justificada en determinados casos, siempre por tiempo limitado. Su indicacin fundamental es en cuadros agudos y lalimpieza del aparato digestivo como preparacin quirrgica. Todos los laxantes pueden producir problemas similares, sobre todo, cuando se emplean de forma indiscriminada durante mucho tiempo [se recomienda revisar]. Se clasifican segn su mecanismo de accin, no todos tienen iguales consecuencias ni usos. LAXANTES FORMADORES DE MASA - FIBRA VEGETAL. - METILCELULOSA. - PLANTAGO OVATA. Son polisacridos no absorbibles que incrementan el volumen del contenido intestinal, en razn de su propia masa, y retienen agua. Esto estimula la actividad motora. Se utilizan por va oral; su efecto no es inmediato (para observar su efecto completo se

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precisan das). Se deben acompaar de una ingesta hdrica abundante Pueden producir molestias gastrointestinales, principalmente flatulencia; pueden provocar obstruccin intestinal en enfermedades intestinales. LAXANTES OSMTICOS Accin osmtica, como su nombre indica. El aumento del volumen estimula la motilidad intestinal. - SALES DE MAGNESIO Y SODIO: Accin rpida e intensa (uso va rectal). - LACTULOSA: Disacrido sinttico prcticamente inabsorbible [ver mecanismo de accin detallado en documentacin adjunta]. Accin a nivel de colon, reteniendo agua en la luz intestinal por efecto osmtico. Aumenta la masa fecal y el peristaltismo intestinal. Reduce la absorcin intestinal de amonaco por lo que son muy utilizados en la prevencin y tratamiento de la encefalopata heptica (oral o en enemas). Uso va oral en el estreimiento crnico. Con frecuencia ocasiona flatulencia (20%), molestias abdominales, nuseas y vmitos. LAXANTES ESTIMULANTES POR CONTACTO Inhiben la absorcin de agua y electrolitos. Su nombre se debe a que durante mucho tiempo se ha considerado que su accin laxante se deba a un efecto irritante directo de la mucosa o de los plexos nerviosos, estimulando la motilidad. Uso oral, enemas y supositorios. - SEN Y SENSIDOS. - PICOSULFATO SDICO. - BISACODILO. Son los ms activos de todos los grupos; el efecto es proporcional a la dosis, existiendo gran variabilidad individual en la sensibilidad al efecto, pudiendo ocasiona dolores clicos y otras alteraciones. Se reservan para casos en que se precise evacuacin intestinal rpida. LAXANTES ABLANDADORES DE HECES O SUAVIZANTES O LUBRIFICANTES Son aceites vegetales y minerales que lubrifican y ablandan la masa fecal, favoreciendo su humidificacin y reduccin de la consistencia de las heces. Son lubricantes o emolientes. - DOCUSATO SDICO. - Glicerina o GLICEROL: Va rectal (supositorios). Efecto en 15-30 minutos. Se emplean en casos en que estaran indicados los formadores de masa, pero existe enfermedad intestinal. Tambin en caso de fisuras o hemorroides. Reacciones adversas: Nuseas, vmitos, anorexia y calambres abdominales. III) FRMACOS ANTIDIARREICOS. Introduccin: De nuevo, repasar el control vegetativo de la motilidad intestinal. Asimismo, ver documentacin adjunta sobre medidas a tomar frente a la diarrea. Las diarreas agudas (vricas o bacterianas) son enfermedades autolimitadas que generalmente slo requieren tratamiento de rehidratacin oral (parenteral en casos graves, generalmente en nios pequeos y con vmitos asociados). Slo en algunos casos es necesario la administracin de antiinfecciosos (fiebre tifoidea o colitis pseudomembranosa). Independientemente de las medidas generales y la rehidratacin oral, en este tema se tratarn los frmacos inhibidores de la motilidad. No obstante, tambin se incluyen como antidiarreicos otros frmacos que se emplean en diarreas menos habituales, especficas de ciertas enfermedades con un origen especfico. Es el caso de frmacos modificadores del transporte electroltico como sulfasalazina o los glucocorticoides, que se usan en la enfermedad inflamatoria crnica o los inhibidores de la liberacin de hormonas prosecretoras (como octetrido, anlogo de somatostatina, para diarreas de carcter secretor graves tumores con VIP, glucagonomas, fstulas pancreticas, etc-).

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LOPERAMIDA. Es una sustancia de naturaleza opicea, pero carece de efectos centrales ya que no atraviesa la barrera hematoenceflica, adems, prcticamente no se absorbe a nivel gastrointestinal. Disminuye el peristaltismo intestinal y aumenta el tono del esfinter anal. Se utiliza por va oral con una dosificacin caracterstica. No se debe usar en nios menores de 2 aos. Usos: Tratamiento sintomtico de la diarrea aguda en caso necesario. Tambin se utiliza en diarreas crnicas por colon irritable o por otras etiologas. Reacciones adversas: Dolor abdominal, sequedad de boca, mareos, fatiga, somnolencia, rash cutneo, irritabilidad o somnolencia en nios. ATROPINA-EXTRACTO DE OPIO. Asociacin de un anticolinrgico (atropina) con extracto de opio. Escasa absorcin. Uso oral en forma de cpsulas o comprimidos. Slo puede utilizarse en adultos. Reacciones adversas: Efectos anticolinrgicos CODENA. Revisada como antitusgeno en el tema 18; remitimos a l.

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TEMAS 21 Y 22. QUIMIOTERAPIA ANTIINFECCIOSA.

QUIMIOTERPICOS: Agentes antibiticos naturales que impiden el

desarrollo de otros (bacterias, virus, hongos) a su alrededor. Antes se consideraban antiquimioterpicos a aquellos que tenan accin frente a microorganismos. La quimioterapia antiinfecciosa es la nica curativa. Es capaz de curar las enfermedades porque es etiolgica yendo al origen de la causa, la infeccin.

ANTIBITICOS: Sustancias capaces de alterar (daar) la fisiologa bacteriana respetando en mayor o menor grado al organismo infectado; cuando respeta a las clulas se le llama TOXICIDAD SELECTIVA, mata a la bacteria pero no daa a la clula humana, condicin que deben cumplir todos los antibiticos. Las bacterias son rganos celulares que viven en colonias, sus clulas son Procariotas lo que las caracteriza de diferente manera que a las Eucariotas, clulas humanas.

HISTORIA ANTIBIOTERAPIA. FLEMING (1928): PENICILINA, es el 1 que se descubre pero no se utiliza hasta 1940. Hallazgo por casualidad, unas vacaciones interrumpieron un estudio, Fleming abandon una placa de cultivo y cuando volvi vio que esa sustancia haba inhibido el crecimiento de la bacteria, un mes despus supo que el invasor era un hongo, Penicilium notatum, la llamaron la bala mgica de Fleming. La Penicilina es un agente quimioterpico. DOMAGK (1932): SULFAMIDA, (Colorante Prontosil, que se inyectaba a los animales de laboratorio) CHAIN Y FLOREY (1940): Uso clnico de la penicilina, a partir de los descubrimientos de Fleming aislaron la Penicilina y la usaron en las personas. WASKMAN (1944): ESTREPTOMICINA fue un boom.

CLORANFENICOL (1947) se le llam la maravilla farmacolgica, hoy da es de 2 3 lnea.

TETRACICLINA (1948). ERITROMICINA (1952).

CLASIFICACIN SEGN EFECTO FINAL (sobre la colonia bacteriana):

1. ANTIBITICOS BACTERIOSTTICOS: Son aquellos que frena el crecimiento de las bacterias sin matarlas, siendo las defensas del organismo propio, las encargadas de erradicar la infeccin. 2. ANTIBITICOS BACTERICIDAS: Supone la muerte de las bacterias por tanto la reduccin el tamao de la colonia.

La eleccin de uno u otro depender de la bacteria que tenga, depende del lugar donde se encuentre la infeccin y de la concentracin que alcance en el lugar de la infeccin, por ejemplo en el hueso hace una accin bacteriosttica.

Lo ideal para elegir el antibitico es realizar un cultivo y un antibiograma para determinar la bacteria que debemos tratar pero eso encarece y retrasa el tratamiento, no se suele hacer.

Espectro antiquimioterpicos hace referencia al conjunto o especies de microorganismo sobre las que el antibitico ha demostrado eficacia, se clasifican en amplio, medio y reducido espectro; mejor utilizar el de menor espectro.

EL EFECTO DEPENDE DE LA CONCENTRACIN ALCANZADA EN EL LUGAR DE LA INFECCIN. 1. CLASIFICACIN SEGN MECANISMOS DE ACCIN: INHIBICIN DE LA SNTESIS DE PARED CELULAR BACTERIANA: Betalactmicos, vancomicina.

CONSECUENCIA FINAL BACTERICIDA: Debido a que falta proteccin en la divisin celular, se produce un choque osmtico y se rompe por lisis osmtica. Sera de alta toxicidad selectiva, porque la clula eucariota carece de pared celular, con distinta toxicidad en los Gram + y Gram -.

ALTERACIN MEMBRANA CELULAR: Polimixinas, vancomicina.

Provocando cambios. El efecto final sera bactericida, produce lisis de la bacteria, sera de baja toxicidad selectiva, pudiendo ser muy txicos para nuestro cuerpo (porque los lpidos se parte mucho), ya que podran actuar sobre las paredes de nuestras clulas (las pilimixinas son supertxicas).

INHIBICIN SNTESIS PROTEICA (RIBOSOMA): Aminoglucsidos, macrlidos, lincosamicinas, tetraciclina.

Impedir que la bacteria sintetice protenas actuando sobre el ribosoma bacteriano, el cual tiene 2 subunidades 30s y 50s y las humanas son de 40s y 70s, aunque hay una pequea diferencia hay una cierta similitud, toxicidad intermedia, no son muy txicos.

Podemos actuar en las diferentes fases de produccin proteica. El efecto final sera bacteriosttico, la bacteria no puede reproducirse porque no tiene elementos necesarios para que se reproduzca, le faltan protenas; tambin inhiben la sntesis proteica (formacin metabolismo).

ALTERACIN SNTESIS/ METABOLISMO DE LOS CIDOS NUCLEICOS: Rifampicina, quinolonas, sulfamidas.

En el fondo tambin podemos alterar la formacin o el metabolismo que siguen los cidos nucleicos de la bacteria. Tambin produce la inhibicin de protenas, el efecto bacteriosttico, la diferencia con otras es que se acta a nivel del cido nucleico. Los cidos nucleicos son distintos a los humanos, un cromosoma es la base fundamental, hay plsmidos, trasfosones, que a nivel de quimioterapia tienen mucha importancia por el efecto de los antibiticos.

El espectro se ha ido modificando por la aparicin de la RESISTENCIA BACTERIANA que es la falta de sensibilidad del germen frente al antibitico.

LA RESISTENCIA BACTERIANA PUEDE SER: NATURAL: Hay algo en la estructura de la bacteria que impide que el antibitico acte. *ADQUIRIDA (es la que nos interesa): Especies que eran sensibles al antibitico y ahora no porque algo de su cdigo gentico la hace resistente; se debe a que ha recibido de otra bacteria un plsmido donde puede ir codificada la resistencia bacteriana (Mutacin) que impide la unin del antibitico al receptor. (Mutacin o transferencia de material gentico extracromosmico).

LA RESISTENCIA DETERMINA EL ESPECTRO DE ACTIVIDAD (abanico de grmenes que son sensibles al antibitico) DEL ANTIBITICO.

Tomar antibiticos cuando no se necesitan hace resistentes a las colonias. Antibiticos y seleccin de mutantes (sensibles al antibitico):

EL PROCEDIMIENTO MS EFICAZ PARA EL CONTROL DE LAS RESISTENCIAS ES LA PREVENCIN MEDIANTE LAS PRCTICAS DE USO RESPONSABLE DE LOS

ANTIBITICOS. Cmo responden las bacterias a la presin selectiva de los antibiticos? Se dice que los antibiticos ejercen presin selectiva sobre las bacterias porque sern las cepas que adquieran resistencia las que podrn sobrevivir y reproducirse, de modo que aumentar el porcentaje de estos microorganismos, a la par que desaparecen las cepas sensibles.

Las bacterias presentan algunas caractersticas biolgicas que les facilitan la adquisicin de resistencia a antibiticos. En primer lugar tienen una alta velocidad de duplicacin: muchas de las bacterias patgenas en humanos pueden doblar su poblacin en apenas 30 minutos en medios de cultivo adecuados. Sin embargo, su sistema de reparacin de ADN no est tan desarrollado como en eucariotas superiores y, como consecuencia, presentan una alta tasa de mutaciones espontneas. Si, debido al azar, una de esas mutaciones les permite sobrevivir en presencia de un antibitico, la misma presin selectiva de ste (mata a todas las sensibles) va a favorecer la aparicin de una poblacin bacteriana resistente.

Los mecanismos mediante los cuales las bacterias resisten la accin de un antibitico son complejos, pero se pueden clasificar en dos grandes grupos:

1. Los generados como consecuencia de mutaciones espontneas en genes constitutivos de las bacterias, como por ejemplo la resistencia al grupo de las

fluoroquinolonas por mutaciones en los genes que codifican las enzimas encargadas del desenrollamiento del ADN en el proceso de divisin celular (4).

2. Los que se derivan de la adquisicin de material gentico extrao a la bacteria y que le confiere alguna capacidad que le permite sobrevivir al antibitico. La produccin de betalactamasas, capaces de destruir antibiticos betalactmicos, mediada por genes presentes en plsmidos o transposones, es un ejemplo tpico de este tipo de resistencia (5). Es por tanto muy importante recordar que los inhibidores de betalactamasas, de uso tan extendido en nuestro pas, slo son necesarios cuando la resistencia bacteriana se produce por este ltimo mecanismo.

Una vez adquirida, la resistencia puede diseminarse de dos formas: 1) la dispersin de una misma cepa resistente. 2) la dispersin de los genes transposones e integrones, que facilitan el intercambio de informacin intra e interespecie.

Adems, las bacterias resistentes pueden acantonarse en determinados reservorios de los cuales pueden iniciar su diseminacin al resto de la poblacin. Como reservorios pueden actuar los animales de granja, determinados paciente multitratados con antibiticos, y ciertos centros o unidades como son las UCIs o los pacientes crnicos (5).

Una vez adquirida la resistencia es difcil revertir el proceso. El procedimiento ms eficaz para el control de las resistencias es la prevencin: Prcticas de uso responsable de los antibiticos.

FACTORES QUE FAVORECEN LA APARICIN DE RESISTENCIAS (Normas a tener en cuenta para prevenir la resistencia): Seleccin de especies y estepas resistentes:

DOSIS INSUFICIENTES DE AB: dosis y el tiempo, respetar la pauta para conseguir niveles plasmticos frente a las bacterias y mantener el efecto. Usar la dosis completa incluye el tiempo pautado; importante la primera dosis.

USO EN INFECCIONES VRICAS: En la gripe los antibiticos no hacen nada, esperar a ver como evoluciona; En personas mayores con riesgo si es recomendable sobreinfeccin. empezar el tratamiento con antibiticos para evitar la

ABUSO DE LA VA TPICA: Favorece la aparicin de especies y cepas resistentes (Glucocorticoides + antibitico).

USO PROFILCTICO INJUSTIFICADO: Que te tomes un antibitico para prevenir una infeccin no est justificado, salvo gravedad y virulencia; Excepto con Meningitis Meningoccica en nios, Tuberculosis, Enfermedades de

transmisin sexual, Gonococia, preoperatorios se utilizan de forma preventiva. DURACIN INSUFICIENTE DEL TRATAMIENTO: Mantenerlo ms all de que desaparezcan los sntomas aunque los signos desaparezcan la infeccin an estn. USO CON FINES NO TERAPUTICOS (Vdeo) Estamos en continuo contacto con los antibiticos por ejemplo: la leche, las conservas, en cantidades mnimas, en los cosmticos llevaban antibiticos, alimentacin de animales (Pollos de granja para que engorden) Han aumentado la resistencia. Todos estos factores aumentan el nivel de resistencia.

TOXICIDAD POTENCIAL DE LOS ANTIBITICOS (Causados por ellos): ALERGIA a los antibiticos (AINE, Metamizol, Penicilina).

TRASTORNOS LOCALES (segn va administracin): Alteraciones digestivas, dolor, tromboflebitis con frecuencia (Se cargan las vas), hematomas por inyeccin IM.

SOBREINFECCIN (Diarreas (Ver documento adjunto), micosis): Sobre infeccin como consecuencia del tratamiento con antibiticos aparece otra infeccin (Candidiasis,

Diarrea); como consecuencia de que el antibitico elimina el germen que produce la infeccin pero tambin elimina otros grmenes, como la flora intestinal (diarrea), las bacterias saprofitas siendo ocupado por otros patgenos causando otras infecciones; por tanto hay que estar atento al poner los antibiticos a los signos y sntomas para no confundirlos.

ALT. RENALES, HEPTICAS: Porque se eliminan por la va heptica.

ALT. HEMATOLGICAS: Mdula sea, menos frecuente pero grave, disminuye clulas sanguneas.

LESIONES NERVIOSAS: Centrales y Perifricas.

DAO EN EMBARAZO Y LACTANCIA: La mayora de los antibiticos no se pueden usar en el embarazo porque pueden lesionar al feto.

NORMAS DE ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA: Estar pendientes a sntomas adversos, tienen que ver con las RAM, cuando vamos a domicilio debemos llevar Antdotos por si se produce una reaccin alrgica.

Interrogar sobre antecedentes alrgicos Observar al paciente despus de administrar el antibitico. Disponer de medidas frente anafilaxia: Adrenalina por si aparece Shock anafilctico.

Verificar/Confirmar asociaciones de Antibiticos. Evaluar la respuesta teraputica. Vigilar la aparicin de sobreinfeccin. Respetar dosis e intervalos de administracin. Indicar al paciente la necesidad de completar el tratamiento.

Desaconsejar la automedicacin y almacenamiento de antibiticos, se degradan con el tiempo y son txicos.

Vigilar interacciones.

TEMA 23: ANTIBITICOS BETALACTMICOS.

ANTIBITICOS BETALACTMICOS: Comparten su estructura qumica haciendo que compartan su mecanismo de accin. Son seguros. Todos tienen una estructura qumica igual (Anillo), actan igual. Comparten el espectro. Amplio uso, eficaces. PENICILINAS CEFALOSPORINAS OTROS BETA-LACTMICOS: Imipenem, aztreonam. INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS: No son antibiticos pero actan como tales, si son betalactmicos. Los da al final para no confundirnos.

Mecanismo de accin: Bactericidas. Inhiben la sntesis de pared bacteriana

SNTESIS DE PARED: El Peptodiglcano se sintetiza en tres fases: 1 fase: Sntesis de precursores: Cadena de aminocidos Amino azcar

2 fase: Formacin de peptidoglicano (molcula base) por unin de los precursores. 3 fase: Unin de molculas de peptidoglicano por TRANSPEPTIDACIN, formando una estructura compleja. Esta fase es la final la Vancomicina acta en contra.

Los beta-lactmicos inhiben a la enzima transpeptidasa bloqueando la 3 FASE, en ella actan todos los betalactmicos por su estructura qumica.

CMO SE PRODUCE LA RESISTENCIA BACTERIANA EN LOS BETALACTMICOS? Se sitan en la parte externa de la bacteria, el antibitico no puede entrar. PRODUCCIN BETA-LACTAMASAS (Enzimas que rompen el anillo

betalactmicos) QUE INACTIVAN A UNO O VARIOS GRUPOS DE BETALACTMICOS. PUEDE SER CRUZADA, puede producir resistencia a otros antibiticos del grupo.

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MECANISMO:

MUTACIN

TRANSFERENCIA

DE

PLSMIDOS/

TRANSPOSONES (Un gen del material gentico de la bacteria que salta a otro lugar, otra bacteria, y puede llegar a la formacin de una protena).

1. PENICILINAS.

CLASIFICACIN PENICILINAS (Identificarlas y diferenciarlas): Naturales: Penicilina G o bencilpenicilina. Accin prolongada: Penicilina G benzatina cido-resistentes: Penicilina V Resistente a beta-lactamasa: Cloxacilina Amplio espectro: Ampicilina, amoxicilina Asociada a inhibidor de beta-lactamasa: Amoxicilina+cido clavulnico.

cido clavulnico: En el caso de que el germen produzca betalactamasa yo bloqueo la enzima (antagonismo competitivo) con el clavulnico y puede actuar la amoxicilina. Carece de efecto antibacteriano pero permite que el betalactmicos pueda recuperar su efecto en la pared celular. Puede dar problemas de efectos secundarios.

Antipseudomonas: Gram son bastantes resistentes. Mezlocilina, Piperacilina, Ticarcilina (uso hospitalario).

ESPECTRO PENICILINAS:

GRAM + (Estreptococo, sobre todo aureus, neumococo, algunos estafilococos, clostridium tetani).

Gram. (Gonococo, meningococo). Ampicilina: H. Influenzae (G-), salmonella (G-). Pseudomonas (G-): Agentes especficos. Estafilococos: Agentes especficos.

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FARMACOCINTICA PENICILINAS:

Escasa absorcin oral (excepto amoxicilina o cloxacilina). Amplia distribucin. Pasan BHE en casos de inflamacin menngea, llegan a casi todos sitios e incluso actuar en caso de meningitis; excepto al SNC, que no llegan porque son hidrosolubles y es necesario que sean liposolubles.

Vida media corta, en general 8h. Eliminacin renal conservando actividad (salen por el rin de forma activa, no se han metabolizado; hay sustancias que impiden la eliminacin, inhiben le secrecin tubular). Bilis, tambin puede salir por la bilis, la leche.

Pasan barrera placentaria y leche materna; es de los pocos antibiticos que puede darse en el embarazo.

La Penicilina se mide en Unidades, millones de unidades.

RAM PENICILINAS: Es el grupo con menos efectos adversos.

Escasa toxicidad directa. Irritacin local segn va, siempre tromboflebitis. Sobreinfeccin: Diarreas, sobre todo los de amplio espectro. Toxicidad neurolgica a dosis altas, por va intratecal. Hepatotoxicidad (amoxicilina+clavulnico). Alteraciones hematolgicas, formacin de clulas blancas. Nefritis. Sobrecarga de sodio e hipopotasemia. ALERGIA. Se manifiesta de muchas formas: hipersensibilidad inmediata.

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ALERGIA A PENICILINAS: Responsabilidad Civil que no penal por la rapidez de actuacin y la forma. La alergia no la causa la propia penicilina, si no la produccin de degradaron. Haptenos: Frecuencia: 3-10%. Productos de degradacin que se producen en el organismo que son haptenos (sustancias que para provocar una reaccin alrgica necesita unirse a otra sustancia;(sustancias que no son antgenos completo, sino que necesita para producirse una protena nuestra para activarse): Bencilpeniciloico (Determinante antignico mayor, frecuencia con que d la reaccin es mayor). Bencilpeniciloato y bencilpeniloato (Determinante antignico menor).

Puede ser cruzada con cefalosporinas, ser alrgicos a ambas, los alrgicos a penicilina no deben tomar cefalosporinas, slo en casos extremos.

Diagnstico: Pruebas cutneas y serolgicas; no se recomienda hacerlas porque desencadena la memoria, con el contacto se puede sensibilizar.

Jams mezclarlas con aminoglucsidos (precipitan y cristalizan) pero se puede inyectar en el mismo individuo.

REACCIONES ALRGICAS: El mayor problema es que no sabemos cundo se van a producir.

INMEDIATAS (2-30 minutos) Las ms graves aparecen de forma inmediata, por si se producen llevar Adrenalina y Glucocorticoides. Urticaria, prurito, angioedema, rinitis, shock) Vigilar despus de

administrar. ACELERADAS (1-72 horas), tres das despus. Urticaria, prurito, edema larngeo, estornudos)

TARDAS (ms de 72 horas).

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Urticaria, erupciones (en nios el uso de amoxicilina + clavulnico puede provocar erupcin morbiliforme), angioedema (hinchazn de los labios, caracterstico), artralgias, enfermedad del suero.

ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA DE PENICILINAS:

Generalmente va im o iv lenta. Algunas por va oral (amoxicilina, penicilina v, cloxacilina). Prevenir y vigilar reacciones alergicas o intolerancia a procaina. Controlar sobrecarga de sodio o potasio en cardipatas, hipertensos o enf. renal. Los preparados con procaina o benzatina no son aptos por va iv. No mezclar con aminoglucsidos en el mismo preparado.

2. CEFALOSPORINAS.
CLASIFICACIN CEFALOSPORINAS: Mirar Varia por generaciones.

1 GENERACIN: Alta eficacia frente Gram. + pero limitada frente a enterobacterias Gram. (E.Coli, Klebsiella, proteus, Salmonella). Cefalexina (Kefloridina ). Cefadroxilo (Duracef ). Cefalotina (Keflin ). Cefazolina (Kefol ).

2 GENERACIN: Mayor eficacia frente a enterobacterias. Cefuroxima (Curoxima ). Cefaclor (Ceclor ). Cefamandol (Mandokef ). Cefonicida (Monocid ).

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3 GENERACIN: Muy activas frente a enterobacterias y Eficaces frente pseudomonas (bacilo Gram. -). Meningitis. Cefotaxima (Primafen ). Ceftriaxona (Rocefalin ). Ceftazidima (Fortam ).

4 GENERACIN: Cefepima (Maxipime ).

FARMACOCINTICA CEFALOSPORINAS: Estudiar diferencia con las penicilinas el resto se queda igual todo el bloque.

Va parenteral (oral segn preparados). 3 generacin: Pasan BHE. Vida media corta. Eliminacin renal conservando actividad. Pequea fraccin por bilis. Ajuste de dosis en insuficiencia renal. Pasan barrera placentaria y leche materna.

RAM CEFALOSPORINAS:

Nefrotoxicidad dosis-dependiente, en una persona con Insuficiencia Renal disminuir la dosis porque puede aparecer Nefrotoxicidad. Mnima para las de 3 generacin. Mayor en lesin renal previa, dosis altas o en asociacin a otros agentes nefrotxicos. *Alergia (puede ser cruzada con penicilinas), que se extiende a cefalosporinas y a penicilina. Irritacin local (segn va).

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 Sobreinfeccin (Diarrea, colitis pseudomembranosa). Hepatotoxicidad. Alteraciones hematolgicas, son ms importantes (Hemorragias) Disminuye la coagulacin de la sangre. Efecto antabs (Cefamandol) Inhibe el metabolismo del alcohol. Se pueden usar en el embarazo.

ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA CEFALOSPORINAS:

Generalmente va IM o IV lenta. Algunas va oral (CEFALEXINA, CEFUROXIMA, CEFIXIMA). ATENCIN A REACCIONES ALERGICAS (Puede ser cruzada con penicilinas). Controlar alteraciones de la coagulacin. Conservar refrigeradas las preparaciones orales una vez preparadas. Vigilar tromboflebitis. Vigilar sobreinfecciones (DIARREAS). Prevenir interacciones con etanol (CEFAMANDOL).

IMIPENEM (TIENAM ) Beta-lactmico de muy amplio espectro. Ms frecuente Sobreinfeccin, sirve para muchas infecciones. Uso hospitalario en infecciones graves por va IV o IM. No se puede dar va oral. RAM: Irritacin local, alergia (cruzada), Sobreinfeccin, alteraciones

hematolgicas y toxicidad neurolgica. Efectos desconocidos sobre embarazo y lactancia (Categora C: Teratogenia, no embarazo).

AZTREONAM (AZACTAM) Muy poco txico. Muy eficaz frente a Gram. ; incluyendo enterobacterias y pseudomonas. Uso IM o IV. Escasa toxicidad (irritacin local, alergia y Sobreinfeccin)

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 No se conocen sus efectos en embarazo y lactancia (Actualmente categora B, de riesgo teratognico).

VANCOMICINA (DIATRACIN ) Antibitico glucopptido. Bactericida. Inhibe sntesis de pared (tambin altera la membrana). Espectro: Gram. +. Estafilococos resistentes. Clostridium difficile. Uso IV en infusin lenta (1 hora). Escasa absorcin oral (til en sobreinfeccin). Eliminacin renal activa (monitorizacin de niveles para ajuste de dosis). RAM: Sndrome del hombro rojo: Enrojecimiento de cara, cuello, hombro. Prurito e hipotensin 8Se debe a infusin rpida). Ototoxicidad, nefrotoxicidad. Erupciones cutneas. Flebitis. Neutropenia (raro).

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TEMA 24 AMINOGLUCSIDOS, SULFAMIDAS, COTRIMOXAZOL. 1. AMINOGLUCSIDOS:

ESTREPTOMICINA. GENTAMICINA (Gevramycin ). TOBRAMICINA (Tobradistin ). AMIKACINA (Biclin ). NEOMICINA (tpico).

ALTA EFECTIVIDAD FRENTE A ENTEROBACTERIAS Y OTROS GRMENES Gram.COMO PSEUDOMONAS

MECANISMO DE ACCIN: Bactericidas. Inhiben sntesis proteica (30S). Efecto postantibitico.

FARMACOCINTICA: Mala absorcin oral. til en infecciones locales. Uso IM, IV, tpico. Pasan placenta. No atraviesan BHE. Escasa metabolizacin. Eliminacin renal activos.

RAM AMINOGLSIDOS: Nefrotoxicidad reversible (5-15%): (+) en tto. largos, lesin renal, otros nefrotxicos.

Ototoxicidad irreversible (1-5%): Sordera y alteraciones del equilibrio por dao en las clulas sensoriales del odo interno.

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(+) en dosis altas o tratamientos prolongados.

Bloqueo neuromuscular (antdoto: calcio). Alergia. Dermatitis de contacto (profesional). Alteraciones gastrointestinales y alteraciones Sanguneas.

OTOTOXICIDAD POR AMINOGLUCSIDOS: La acumulacin del antibitico en la endolinfa y perilinfa produce lesiones en las clulas sensoriales tanto cocleares (sordera) como vestibulares (alteraciones equilibrio).

ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA AMINOGLUCSIDOS: Uso parenteral IM o IV (suero salino o dextrosa 100-200 ml en 30-120 minutos). A veces uso tpico u oral (Neomicina). Monitorizacin de niveles plasmticos para ajustar dosis. Vigilar NEFRO Y OTOTOXICIDAD. Vigilar SOBREINFECCIN Y ALERGIA. Uso muy restringido en embarazo, nios y ancianos. No mezclar en infusin con penicilinas.

2. SULFAMIDAS.
INTERS ACTUAL

USO

TPICO:

TTO.

PREVENCIN

DE

INFECCIONES

EN

QUEMADURAS/LCERAS Sulfadiazina argntica (Silvederma ).

USO SISTMICO (ORAL) EN ASOCIACIN: SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM (5:1). COTRIMOXAZOL (Septrin ).

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3. COTRIMOXAZOL
MECANISMOS COTRIMOXAZOL:

SNTESIS DE CIDO FLICO

PTERIDINA PABA

CIDO DIHIDROPTERICO

Dihidropteroatosintetasa

Dihidroflico-sintetasa

CIDO SULFAMIDAS DIHIDROFLICO

TRIMETOPRIM

Dihidroflico-reductasa

CIDO TETRAHIDROFLICO

FARMACOCINTICA COTRIMOXAZOL: Absorcin oral. Atraviesa BHE, placenta y leche materna. Metabolizacin heptica (parcial). Eliminacin renal (concentraciones bactericidas en orina).

ESPECIAL INTERS EN INFECCIONES URINARIAS POR ESCHERICHIA COLI. Tambin infecciones intestinales por enterobacterias y neumonas por Pneumocystis carinii.

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RAM COTRIMOXAZOL: Alteraciones de piel y mucosas (glositis, estomatitis). Alt. Gastrointestinales. Alt. Hematolgicas: Anemia, leucopenia, trombocitopenia. Anemia hemoltica en dficit de G-6-P-D.

Coloracin marrn de la orina.

ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA SULFAMIDAS Y CO-TRIMOXAZOL:

Uso va oral o tpica (Sulfamidas solas). Vigilar REACCIONES ALRGICAS (piel, hgado, fiebre medicamentosa). Vigilar ALTERACIONES HEMATOLGICAS (anemia hemoltica,

agranulocitosis reversible) No usar en embarazo, lactancia ni recin nacidos. Vigilar interacciones: Anticoagulantes orales, AINES y antidiabticos.

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TEMA 25: MACRLIDOS Y LINCOSAMICINAS. 1. MACRLIDOS:

ERITROMICINA (Pantomicina ). ESPIRAMICINA (Rovamycine ). CLARITROMICINA (Klacid ). AZITROMICINA (Zitromax ). DIRITROMICINA (Noriclan ). Mayor vida media.

tiles como alternativa a penicilinas. Erradicacin del Helicobacter pylori. Neumonas atpicas (Legionella, Mycoplasma pneumoniae). Eritromicina tpica: Propionilbacterium acnes.

MECANISMO DE ACCIN MACRLIDOS:

Bacteriostticos. Inhiben sntesis proteica (50S).

FARMACOCINTICA MACRLIDOS:

Administracin oral o IV. Atraviesan placenta y leche materna (tolerados). Espiramicina pasa BHE (Profilaxis meningitis m.). Eliminacin biliar en forma activa.

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RAM MACRLIDOS:

Hepatitis de origen alrgico Otras reacciones alrgicas: Fotoalergia Alteraciones gastrointestinales Sordera reversible (eritromicina IV, dosis altas) Irritacin local (tromboflebitis) Interacciones por inhibicin del citocromo P-450 Aumento de concentraciones de teofilinas, antiepilpticos, anticoagulantes, antihistamnicos, etc.

ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA MACRLIDOS:

Uso oral o intravenoso. Vigilar alteraciones gastrointestinales y hepticas. No mezclar en infusin con Vit.B y C, Heparina o Cefalotina. Vigilar posibles interacciones con teofilinas, antihistamnicos y antiepilpticos.

TELITROMICINA (Ketek) Antibitico ketlido derivado de eritromicina. Propiedades similares a macrlidos. Especial inters en neumonas comunitarias (estreptococo pneumoniae) y otras infecciones como alternativa a macrlidos y beta-lactmicos Va oral RAM similares a macrlidos (alteraciones digestivas, aumento enzimas hepticas, interacciones por inhibicin enzimtica).

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2. LINCOSAMICINAS:
LINCOMICINA (Lincocin ). CLINDAMICINA (Dalacin ). (+++) Especial inters frente a estafilococos y anaerobios. Mecanismo de accin y farmacocintica similar a macrlidos.

RAM LINCOSAMICINAS:

Irritacin local segn va administracin (p.o., im, iv). Sobreinfeccin: diarrea, colitis pseudomembranosa. Alergia. Uso permitido en embarazo y lactancia. Uso parenteral reservado para diagnstico hospitalario.

CLINDAMICINA ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA:

Uso oral, IM o IV. Vigilar alteraciones gastrointestinales y tromboflebitis. Vigilar SOBREINFECCIN (incluyendo Colitis pseudomembranosa). Vigilar alergias a nivel cutneo. Incompatible en infusin con ampicilina.

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TEMA 26: TETRACICLINAS Y CLORANFENICOL 1. TETRACICLINAS:

TETRACICLINA (Tetra-Hubber ). OXITETRACICLINA (Terramicina ). DOXICICLINA (Dosil ). MINOCICLINA (Minocin ). + modernas. Mejores prestaciones.

Clortetraciclina (Aureomicina , tpica).

ESPECIAL INTERS FRENTE A BRUCELOSIS, CLERA, CLAMIDIAS Y NEUMONAS ATPICAS

MECANISMO DE ACCIN TETRACICLINAS:

Bacteriostticos. Inhiben sntesis proteica (Subunidad 30S).

FARMACOCINTICA TETRACICLINAS:

Absorcin intestinal interferida por cationes. Fijacin a tejidos como hueso y dentina. Pasan barrera placentaria y leche materna (txico). Eliminacin biliar y renal en forma activa.

RAM TETRACICLINAS:

Alteraciones digestivas frecuentes. Sobreinfeccin: Diarrea, colitis pseudomembranosa, micosis en piel/mucosas.

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Alergia. Fotosensibilidad. Dermatitis de contacto. Fotoalergia por tetraciclinas: Fotoonicolisis por tetraciclinas:

Hepatotoxicidad a dosis altas. Nefrotoxicidad (+ caducadas). Alteraciones dentales (mancha y retraso). Manchas dentales por tetraciclinas

Irritacin local segn va.

ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA TETRACICLINAS:

Uso oral, parenteral y tpico. Administar en ayunas (1 hora antes o 2 despus de las comidas). No administrar junto a calcio, aluminio, hierro o magnesio. Evitar exposicin a luz solar. Atencin a fecha caducidad. Vigilar alt. gastrointestinales y sobreinfecciones. Vigilar fenmenos irritacin local. No administrar en embarazo, lactancia o nios.

2. CLORANFENICOL (Chemicetina ):
AMPLIO ESPECTRO. ESCASA TOXICIDAD SELECTIVA. Bacteriosttico. Inhibe sntesis proteinas (50S). ACTUALMENTE: 2 LNEA (Meningitis). Uso tpico: Preparados oftalmolgicos u ticos.

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RAM CLORANFENICOL:

Depresin reversible mdula sea (5%). Anemia aplsica por idiosincrasia (poco frecuente pero con alta mortalidad). Sndrome gris del recin nacido. Sobreinfeccin. Alteraciones digestivas. Neuropatas.

ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA CLORANFENICOL:

Uso ORAL, IM o IV. Uso tpico. vigilar toxicidad hematolgica. control frecuente. vigilar sobreinfeccin. contraindicado en embarazo, lactancia y recien nacido. uso actual muy restringido.

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TEMA 27: QUINOLONAS Y FLUORQUINOLONAS. 1. QUINOLONAS:

1 generacin:

CIDO NALIDXICO.

Slo tiles va oral como antispticos urinarios.

Escaso uso. CIDO PIPEMDICO (Urisan ).

2 generacin: FLUORQUINOLONAS:

CIPROFLOXACINO (Baycip ).

NORFLOXACINO (Baccidal ).Uso oftlmico. OFLOXACINO (Oflovir ).

MOXIFLOXACINO (Actira ). (4 generacin)

2. FLUORQUINOLONAS:
Bactericidas. Bloquean la trascripcin y replicacin del DNA al inhibir la DNAgirasa (Enrollamiento cadenas).

Espectro: Enterobacterias Gram.- (E.Coli, proteus, klebsiella, salmonella). Pseudomonas (G-), brucella (G-), legionella (G-).

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Grmenes Gram + (estafilococo). Bacilo de Koch.

Va entrica. Absorcin oral interferida por anticidos.

Va IV (algunas fluorquinolonas).

Uso tpico (gotas infecciones oculares).

APLICACIONES: ITU (Pauta de 3 das). ETS (Pauta de dosis nica en gonococia). Infecciones respiratorias, gastroenteritis graves. Osteomielitis (estafilococos, pseudomonas). Carbunco (Bacillus anthracis), Tuberculosis (2 lnea).

RAM FLUORQUINOLONAS:

Molestias gastrointestinales. Prurito, urticaria, fotoalergia. Alteraciones neurolgicas: Vrtigos, cefaleas, temblor, nerviosismo, convulsiones. Anemia hemoltica en dficit de G-6-P-D. Artropata experimental. Artralgias en nios. Contraindicadas en lactancia. Uso restringido en embarazo y nios entre 5 y 18 aos.

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ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA QUINOLONAS:

Uso oral. algunas fluorquinolonas: iv. No administrar junto a preparados ricos en aluminio o magnesio. ingerir en ayunas. Vigilar alteraciones gastrointestinales y neurolgicas. Prevenir fotoalergia. No utilizar en nios pequeos o lactancia.

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TEMA 28: ANTITUBERCULOSOS.

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS: Principio general. ASOCIACIN DE VARIOS FRMACOS (2-3-4) DURANTE TIEMPO

PROLONGADO (6-9-12 meses): Evita aparicin de resistencias. Reduce la incidencia de recidivas.

La PROFILAXIS se realiza con un solo frmaco durante 6-12 meses (isoniazida).

ANTITUBERCULOSOS:

MAYORES (1 lnea): ISONIAZIDA (Cemidon B6 ). RIFAMPICINA (Rifaldin ). ETAMBUTOL (Myambutol ). PIRAZINAMIDA. ESTREPTOMICINA.

MENORES (2 lnea):

PAS, capreomicina, kanamicina, fluorquinolonas (ofloxacino, ciprofloxacino).

1. ISONIAZIDA
SLO UTIL EN TUBERCULOSIS. Inhibe la sntesis de cidos miclicos, componentes especficos de la membrana.

Farmacocintica:

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Absorcin oral. Pasa BHE y placenta (sin problemas). Metabolizacin heptica parcial por acetilacin. Eliminacin renal en forma activa.

RAM ISONIAZIDA. NEURITIS PERIFRICA (antagonismo piridoxina). SNC: Euforia, irritabilidad, convulsiones. MOLESTIAS GASTROINTESTINALES. HEPATOTOXICIDAD. ALERGIA.

2. RIFAMPICINA:
ANTIBITICO ACTIVO FRENTE A BACTERIAS GRAM +/- (Profilaxis de meningitis por meningococo y H. Influenzae). Inhibe sntesis de RNA a nivel de la enzima RNA-polimerasa dependiente del DNA. Absorcin oral. Pasa BHE y placenta (uso aceptado). Metabolizacin heptica y excrecin biliar. Coloracin roja/naranja de heces, orina, saliva, sudor. Produce induccin enzimtica (anticonceptivos, anticoagulantes,

hipoglucemiantes, etc).

RAM RIFAMPICINA: Alteraciones gastrointestinales. Hepatotoxicidad. Alteraciones neurolgicas: Cefaleas, mareos, fatiga, somnolencia. Alergia.

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3. ETAMBUTOL:
SLO ACTIVO FRENTE A BACILO DE KOCH: INHIBE SNTESIS DE RNA? Inhibe sntesis de una sustancia de la pared?

Absorcin oral. Pasa BHE y placenta (aceptado). Metabolizacin heptica parcial. Eliminacin renal en forma activa.

RAM ETAMBUTOL: Neuritis ptica reversible (agudeza visual). Neuritis perifrica. Alteraciones gastrointestinales. Alergia. Hiperuricemia. Artralgia. Raro hepatotoxicidad.

4. PIRAZINAMIDA:
EFECTO ESPECFICO EN TUBERCULOSIS. Mecanismo de accin poco conocido. Inhibe la sntesis de cidos grasos. FARMACOCINTICA: Absorcin oral. Pasa BHE. Uso restringido en embarazo. Metabolizacin heptica y eliminacin renal.

RAM PIRAZINAMIDA: Alteraciones digestivas. Hepatotoxicidad (15%). Alergia, fotoalergia. Hiperuricemia (40%). Artralgias (40%).

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5. ESTREPTOMICINA:
ANTIBITICO AMINOGLUCSIDO. INCONVENIENTES: RAM Y VA ADMINISTRACIN. Nefrotoxicidad. Ototoxicidad. Alergias. Va intramuscular.

ADMINISTRACIN Y FARMACOVIGILANCIA ANTITUBERCULOSOS: USO ORAL. TRATAMIENTO PROLONGADO. ISONIAZIDA: No administrar con carbohidratos o aluminio. Prevenir neuropatas con PIRIDOXINA (B6). Prevenir hepatotoxicidad (+ con alcohol).

RIFAMPICINA: No administrar con alimentos. Vigilar hepatotoxicidad. Advertir coloracin anaranjada de lquidos Orgnicos. Prevenir interacciones con anticoagulantes o Anticonceptivos.

ETAMBUTOL: Prevenir alteraciones oftalmolgicas.

ESTREPTOMICINA: Uso va parenteral. Vigilar nefro y ototoxicidad.

PIRAZINAMIDA: Vigilar hepatotoxicidad. Vigilar hiperuricemia. Prevenir fotoalergia.

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PAUTAS TUBERCULOSIS:

PROFILAXIS: Isoniazida: 300 mgr/da durante 6 meses.

PAUTA DE 6 MESES: 2 meses: Isoniazida+Rifampicina+Pirazinamida. 4 meses: Isoniazida+Rifampicina.

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TEMA 29: ANTIMICTICOS Y ANTIVRICOS. 1. ANTIMICTICOS.

CLASIFICACIN MICOSIS: SUPERFICIALES: Dermatofitosis o tinas (pelo, uas, tina pedis o pie de atleta). Candidiasis (piel/mucosas). Pitiriasis versicolor (malassezia furfur).

PROFUNDAS: Aspergilosis. Histoplamosis. Criptococosis.

ANTIMICTICOS: Anfotericina B (Fungizona ). Caspofungina (Cancidas ). DERIVADOS IMIDAZOLICOS: Ketoconazol (Panfungol). Itraconazol (Sporanox ). Fluconazol (Diflucan ). Miconazol (Fungisdin), Clotrimazol (Canesten), Flutrimazol

(MicetalFlusporan) Tioconazol (Trosid). GRISEOFULVINA (Fulcin). TERBINAFINA (Lamisil) NISTATINA (Mycostatin).

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MECANISMOS DE ACCION DE LOS ANTIMICTICOS:

Sntesis de la pared celular: Caspofungina

Membrana celular:

permeabilidad (poros): Anfotericina B, Nistatina

sntesis de ergosterol: Ketoconazol, flucanazol Terbinafina itraconazol,

Sntesis de cidos nucleicos: Flucitosina Inhiben la divisin celular: Griseofulvina

ANFOTERICINA B: Altera permeabilidad de la membrana del hongo al formar canales inicos. Uso IV en micosis profundas graves: Infusin en suero dextrosa 5%

Uso intratecal en meningitis micticas.

RAM ANFOTERICINA B:

Escalofros, fiebre, nauseas y vmitos, anorexia, dolor abdominal, reacciones anafilactoides. Premedicacin: analgsicos, antiemticos, corticoides

Tromboflebitis (irritacin local). Nefrotoxicidad.

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Cefaleas y parestesias por va intratecal.

PROTEGER SOLUCIN DE LA LUZ: FOTOSENSIBLE.

CASPOFUNGINA: Inhibe la sntesis de la pared del hongo. til en micosis profundas. Uso IV en infusin lenta (1 hora). RAM: (Buena tolerancia). Hepatotoxicidad (aumento reversible de transaminasas. Fiebre medicamentosa, eosinofilia, neutropenia. Cefaleas, anorexia, nauseas y vmitos, diarrea.

DERIVADOS IMIDAZLICOS: Antimicticos de amplio espectro. Alteran la membrana al inhibir la sntesis de ergosterol. Uso sistmico: Oral: Ketoconazol, Itraconazol. Oral e IV: Fluconazol.

Uso tpico: Ketoconazol, miconazol, clotrimazol, flutrimazol. Tioconazol (Trosid crema vaginal). Sertaconazol (Zalain).

Aplicaciones: Candidiasis, tinas, pitiriasis, micosis profundas. RAM USO TOPICO Prurito, quemazn, eritema, dermatitis por contacto.

RAM VIA ENTRICA IMIDAZLICOS: Nauseas, vmitos, dolor abdominal. Hepatotoxicidad por idiosincrasia. Alteraciones sexuales (-testosterona).

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Posibles efectos teratogenicos. Interacciones por inhibicin Enzimtica (P-450). Alergia. Fotoalergia. Reduccin de absorcin por anticidos (Ketoconazol).

GRISEOFULVINA: ESPECTRO: DERMATOFITOS Impide la mitosis del hongo alterando el huso mittico (metafase)

SOLO TIL VIA ENTRICA Gran afinidad por tejidos queratinizados (piel, pelo y uas).

RAM GRISEOFULVINA: Alteraciones gastrointestinales, sequedad de boca, ageusia. Alteraciones neurolgicas: Cefaleas transitorias, vrtigo, confusin, insomnio, neuritis.

Induccin Enzimtica (anticonceptivos, anticoagulantes). Posible teratogenia. Alergia.

INGERIR DESPUS DE COMIDAS. EVITAR ALCOHOL.

TERBINAFINA (Lamisil): Espectro limitado a dermatofitosis. Tambin til en candidiasis y pitiriasis por va tpica. Altera la membrana de hongo al inhibir la sntesis de ergosterol.

Uso oral/tpico. RAM: Alteraciones digestivas, alergia (va oral). Prurito, quemazn, urticaria (va tpica).

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NISTATINA: USO ESPECIAL EN CANDIDIASIS Altera la membrana del hongo formando canales inicos (similar a

anfotericina). No se absorbe va oral Uso oral o tpico segn infeccin (solucin oral, cremas, comprimidos vaginales, etc.) RAM: Irritacin local (quemazn, prurito), alergia, fotoalergia, nauseas, vmitos.

2. ANTIVRICOS.
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TAR):

SIDA: INFECCIN POR VIH, RETROVIRUS ARN QUE AFECTA A LOS LINFOCITOS T CD4.

Dificultades del tratamiento: Nivel intracelular. Utiliza estructuras del linfocito. Sntomas posteriores a amplia replicacin. Gran capacidad de mutacin: Resistencias.

FASES DE LA INFECCIN POR VIH:

Infeccin VIH asintomtica: Fase inicial de duracin muy variable (10 aos). Deterioro progresivo del sistema inmunitario. No hay sntomas propios.

Infeccin VIH sintomtica temprana: Aparecen los sntomas: candidiasis, gingivitis, dermatitis, prdida de peso, etc.

SIDA:

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Fase final con sntomas graves de la enfermedad. Recuento de linfocitos CD4 < 200/mm3. Infecciones oportunistas y cnceres.

CURSO EVOLUTIVO DE LA INFECCIN POR VIH

CICLO VIRAL (VIH): 1. Entrada en la sangre. 2. Penetracin en linfocito CD4 (previa fusin). 3. Traduccin del ARN en ADN: TRANSCRIPTASA INVERSA. 4. Integracin del ADN viral en genoma husped: INTEGRASA. 5. Trascripcin del DNA vrico: ARN mensajero (viral). Copias ARN original (viral). 6. ARNm (viral) acta sobre ribosoma: Sntesis de proteicas vricas. 7. Fragmentacin de protenas vricas: PROTEASA Protenas fragmentadas (especficas) 8. Ensamble de protenas especficas del virus con las copias originales de ARN 9. Los nuevos virus se liberan por destruccin del linfocito.

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LUGARES DE ACCIN DE LOS ANTIRRETROVIRALES:

Fusin Co-receptor Transcriptasa inversa Integrasa Proteas

CLASIFICACIN ANTIRRETROVIRALES:

INHIBIDORES TRANSCRIPTASA INVERSA: Anlogos de Nuclesidos (AN): ZIDOVUDINA (AZT). DIDANOSINA (DDI). ZALCITABINA (DDC). ESTAVUDINA. LAMIVUDINA. ABACAVIR.

Anlogos de nucletidos: TENOFOVIR.

No Nuclesidos (NN): EFAVIRENZ. NEVIRAPINA. DELAVIRDINA.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP): INDINAVIR, RITONAVIR, SAQUINAVIR. NELFINAVIR, AMPRENAVIR, LOPINAVIR. FOSAMPRENAVIR.

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INHIBIDORES DE LA PENETRACIN DEL VIRUS: ENFUVIRTIDA (I. FUSIN). MARAVIROC (I. CORRECEPTOR CCR5).

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA. RALTEGRAVIR.

INHIBIDORES DE LA FUSIN ENFUVIRTIDA (FUZEON) Bloquea la penetracin del VIH-1 en el linfocito T CD4 (Inhibe la fusin de las membranas viral y celular) Uso asociado a otros antirretrovirales (despus de intentar otros regmenes). Inyeccin subcutnea. RAM: Reacciones cutneas muy frecuentes (dolor, induracin, quistes, eritema, etc.), alergia, neumona.

INHIBIDORES DEL CORRECEPTOR CCR5 MARAVIROC (CELSENTRI): Bloquea la penetracin del VIH-1 en el linfocito T CD4 (antagoniza el co-receptor CCR5) Uso asociado a otros antirretrovirales (despus de intentar otros regmenes) Va oral. RAM: Nuseas, vmitos, cefaleas, mareos, tos, erupciones exantemticas, prurito, espasmo muscular, neutropenia, etc.

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA RALTEGRAVIR (ISENTRESS): Inhibe la insercin del ADN del VIH en el ADN humano. Limita la capacidad del virus para replicar e infectar nuevas clulas. Va oral asociado a otros antirretrovirales (despus de intentar otros regmenes) RAM: mareos, vrtigos, dolor abdominal, estreimiento, prurito, hiperhidrosis, artralgia, cansancio.

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BASES DEL TAR: Combinacin de 3 frmacos (mnimo) 2 AN + 1 NN 2 AN + 1 IP Va oral 2-3/da

Se recomienda iniciar el TAR en todos los pacientes sintomticos, y asintomticos segn cifra de linfocitos y carga viral.

GESIDA 2008 (Grupo estudios de SIDA).

PNS 2008 (Plan Nacional sobre el SIDA).

Algunos regmenes: n comp/cps al da Basados en N EFV+3TC+AZT Nuclesidos Basados en IP LPV/r+3TC+AZT SQV/RTV+3TC+AZT 8-9 13-16 2-3

La adherencia del paciente es fundamental (Los preparados en asociacin mejoran el cumplimiento).

La seleccin de la pauta depende de diversos factores (toxicidad, adherencia, resistencias, interacciones, disponibilidad, etc.).

Evaluacin mediante control de CVP (carga viral plasmtica) y niveles de CD4.

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ASOCIACIONES DE FRMACOS: ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA: Combivir 1/12 horas.

ZIDOVUDINA+LAMIVUDINA+ABACAVIR: Trizivir 1/12 horas.

ABACAVIR+LAMIVUDINA: Kivexa 1/24 horas.

RAM ANTIRRETROVIRALES:

Anemia (AZT) Puede requerir transfusiones/eritropoyetinar.

Neuropata perifrica (zalcitabina, didanosina, estavudina). Dolores intensos que pueden requerir BZD, carbamacepina y opiceos).

Toxicidad neuropsquica (efavirenz). Cefaleas, insomnio, mareos, somnolencia, etc.

Erupciones cutneas (exantemas). Alergia (Fiebre, alteraciones hematolgicas).

Hepatitis (AN, NN, IP)

Toxicidad gastrointestinal: Sabor desagradable, nuseas, vmitos, molestias digestivas, diarrea.

Pancreatitis, acidosis lctica, dislipemias.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS (++) IP por inhibicin del citocromo P-450.

PROFILAXIS POSTEXPOSICIN (OCUPACIONAL):

RIESGO: - Exposicin percutnea: 0,3%. - Exposicin de membranas mucosas: 0,09%.

Iniciar dentro de las 6 horas posteriores accidente. 2 AN 2 AN+1 IP segn nivel de riesgo. Duracin: 4 semanas.

No se recomienda en casos de fuente desconocida, infeccin desconocida o VIH negativo.

ACICLOVIR (Zovirax): Inhibe la sntesis de ADN viral. Uso tpico, oral, IV. Aplicaciones: Virus Herpes simple y varicela-zoster.

RAM ACICLOVIR: Uso tpico/oftalmolgico: Quemazn, prurito, eritema.

Uso oral: Nuseas, vmitos, sudoracin, rash cutneo.

Uso IV: Nefrotoxicidad reversible, flebitis, toxicidad neurolgica.

RIBAVIRINA (Rebetol oral, Virazid aerosol): Inhibe replicacin viral til en neumonas graves por virus respiratorio sincitial (VRS) y hepatitis C (oral) RAM:

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Va inhalatoria (aerosol): Tos y broncoespasmo. Va oral: Anemia hemoltica, Alteraciones gastrointestinales, alteraciones

neurolgicas.

ZANAMIVIR (Relenza). Inhibe a la neuraminidasa (enzima clave para diseminacin y afectacin de clulas respiratorias). Reduce sntomas y duracin de la gripe (influenza). Va inhalatoria. La eficacia depende del inicio precoz del tratamiento. No autorizado en embarazo.

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TEMA 30. CITOSTTICOS.

QUIMIOTERAPIS ANTINEOPLSICA. CITOSTTICOS.
Factores condicionantes. Limitada efectividad. Facilidad de resistencias. Toxicidad elevada (mielosupresin).

Quimioterapia combinada en ciclos intermitentes.

CITOSTTICOS.
ACTIVOS SOBRE EL ADN. Antimetabolitos. Agentes Alquilantes. Antibiticos Citostticos. Inhibidores de las Topoisomerasas.

INHIBIDORES DE LA MITOSIS. ANTAGONISTAS HORMONALES. POTENCIADORES DE LA RESPUESTA INMUNITARIA.

1. ANTIMETABOLITOS.
Sustituyen al metabolito normal en la sntesis de cidos nucleicos. Anlogos de flicos: METOTREXATE. Anlogos de purinas: METACAPTOPURINA. Anlogos de pirimidinas: FLUORURACILO, CITARABINA.

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2. AGENTES ALQUILANTES.
Formas enlaces estables entre las bases pricas y pirimidmicas de la cadena de ADN, impidiendo su separacin (previa a replicacin). Mostazas nitrogenadas: CIXLOFOSFAMIDA. TIOTEPA. BUSULFAN. PROCARBAZINA.

3. COMPLEJOS DE PLATINO.
Similar a agentes Alquilantes. CARBOPLATINO. CISPLATINO.

4. ANTIBITICOS CITOSTTICOS.
Daan/Cortan las cadenas de ADN. DAUNORUBICINA. DOXORUBICINA. BLEOMICINA.

5. INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASAS.
Las topoisomerasas I y II son enzimas esenciales en procesos previos a la replicacin del ADN o su reparacin. TOPOTECN (I). ALCALOIDAS DEL PODOFILINO (II). ETOPSIDO Y TENIPSIDO.

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6. INHIBIDORES DE LA MITOSIS.
Impiden el proceso de mitosis al fijarse a los microtbulos del huso cromtico. Alcaloides de la vinca. VINBLASTINA Y VINCRISTINA.

Taxoides: PACLITAXEL.

7. ANTAGONISTAS HORMONALES.
Bloquean el estmulo hormonal en tumores dependientes (mama, prstata.) Antiestrgenos: TAMOXIFENO Antiandrgenos: CIPROTERONA, FOSFERSTROL.

8. POTENCIADORES DE RESPUESTA INMUNITARIA.

Ingeniera gentica. ANTICUERPOS MONOCLONALES (Drigidos contra antgenos especficos de las clulas tumorales): Ritiximab. CITOCINAS (Interleucinas, interferones) Estimulan la respuesta inmunitaria celular (T) contra el tumor.

TOXICIDAD GENERAL. RAM

Depresin de la mdula sea: anemia, leucopenia (factor limitante), trombocitopenia. Lesiones en epitelios/mucosas: Alopecia, dermatitis, estomatitis, ulceras orales. Hemorragia digestiva, diarreas, (-) cicatrizacin.

Amenorrea, aspermia, esterilidad. Reacciones alrgicas, anafilaxia.

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Inmunosupresin: Infecciones. Hiperuricemia. Alteraciones neurolgicas; Cefalea, confusin, parestesias. Nuseas, vmitos, anorexia. Malestar general, hipotensin, fatiga. Teratognesis, mutagenicidad (neoplasias 2). RAM especficas (cardiotoxicidad, neurotoxicidad, hepatotoxicidad, dao pulmonar, etc.).

CLASIFICACIN DE RAM, SEGN MOMENTO DE APARICIN.

REACCIONES INMEDIATAS (Horas/das) Nuseas, vmitos, anafilaxia, flebitis.

REACCIONES TEMPRANAS (Das/Semanas) Alopecia, hematolgicas, diarreas, estomatitis.

REACCIONES DIFERIDAS (Semanas/Meses) Aspermia, dao heptico, fibrosis pulmonar.

REACCIONES TRADAS (Meses/Aos). Esterilidad, hipogonadismo, carciognesis.

FRMACOS COMPLEMENTARIOS.
Proteccin antibitica. Antiemticos: Ondansetron (Zofran ). Analgsicos, sedantes, antidepresivos. Factores estimulantes de colonias (recomb.)

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MANEJO Y PREPARACIN DE CITOSTTICOS.

Manejar viales/ampollas y preparar soluciones/equipos en campana de flujo laminar. Usar gasas y guantes como proteccin. El preparado se introduce en bolsa estril, sellada y con identificacin, En caso necesario: Gafas de seguridad, mascarilla, guantes y bata de cierre posterior.

ADMINISTRACIN DE CITOSTTICOS.
Lavados de manos, guantes, bata cierre posterior. Comprobar va (prevenir extravasacin). Inyeccin lente (bolus) confirmando va. Purgar equipo (infusin IV) y lavar vena despus de administracin (10 ml suero). Desechos en bolsa especial etiquetada.

EXTRAVASACIN. COTOESTTICOS.
Detener administracin. Aspira volumen a travs de la cnula para retirar el frmaco extravasado. Elevar miembro afecto (reducir edema). Fro o calor en la zona efecta (segn frmaco). Antdoto en caso de indicacin mdica.. Generalmente varias inyecciones SC en la zona.

ANTDOTOS. Tiosulfato sdico SC. Mucopolisacaridasa SC. DSMO (Dimetilsulfxido) tpico.

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OTRAS MEDIDAS. Fotoproteccin de la zona afectada. Antibiticos tpicos en ulceraciones. Corticoides Tpicos o SC (Hidrocortisona).

INMUNOSUPRESORES.
Frmacos utilizados en la prevencin o control del rechazo en transplantes y para el tratamiento de enfermedades autoinmunes. Anticuerpos monoclonales contra linfocitos: Infliximab. Glucocorticoides: Perdisona, metilprednisolona. Ciclosporina, azatrioprina, metrotexate.

INMUNOESTIMULANTES. INMUNOMODULADORES.
Factores estimulantes de colonias. G-CSF (Factor estimulante de granulocitos) en neutropenias y anemia aplsica. Interferonas (INF alfa y beta).

tiles en hepatitis B y C (tambin afecto antiviral), tumores, esclerosis mltiple

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