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59 IND. CON CONTRATO

ANDRES QUINTERO VELEZ

✔ 1045716928
CARRERA 38D # 74 - 98 3177541526
AQUINTER93@ICLOUD.COM BARRANQUILLA ✔

NORTE CENTRO HISTORICO ATLANTICO

1749001 ✔

QUINTERO VELEZ ANDRES

C.C 1.045.716.928 ✔ 02 08 1993

SURA PORVENIR 1.200.000

CRA 38D # 74 - 98 3177541526
AQUINTER93@ICLOUD.COM BARRANQUILLA ✔

NORTE CENTRO HISTORICO ATLANTICO

✔ ✔

1749001 ✔ 7490
CALLE 34 # 43 - 31 6054010205
atencionalciudadano@barranquilla.gov.co BARRANQUILLA ✔

NORTE CENTRO HISTORICO ATLANTICO

TECNICO

PRESTACION DE SERVICIOS 14 08 2023 31 12 2023

12.000.000 3.000.000
1
B.REPORTE DE NOVEDADES VII.DATOS DE QUIEN SE LE REPORTE LA NOVEDAD

46. Tipo de novedad:

a. Ingreso.
b. Retiro.
c. Retiro por muerte del afiliado.
d. Incapacidad temporal por
enfermedad general.
47. Datos de identificación de quien se registre la novedad {afiliado o el responsable de la afiliación)
e. Incapacidad por accidente de trabajo
□ o enfermedad laboral.
□ f. Vacaciones, licencia remunerada.
g. Suspensión del contrato de trabajo,
D práctica formativa o trabajo penitenciario
indirecto y licencias.
□ h. Licencia de maternidad o paternidad.
m. Corrección de datos básicos
i. Modificación datos básicos
□ de identificación del afiliado. □ de identificación del responsable
de la afiliación.
□
j. Actualización y corrección de datos
□ complementarios del afiliado. □ n. Variación centro de trabajo. □
k. Modificación ingreso base o. Cambio de ocupación u oficio
□ de cotización.
□ del afiliado.
□
l. Actualización del documento de
□ identificación del responsable
de la afiliación.
□ p. Traslado de ARL. □

Primer apellido 1 Segundo apellido 1

Primer nombre 1 Segundo nombre
Tipo de documento e.e. □ C.E.O NIT. □ Otro D ¿Cuál? 1 Número 1 Sexo M □ □ F

48. Datos complementarios de quien se registre la novedad (afiliado o el responsable de la afiliación)

Entidad Promotora de Salud (EPS) Administradora de Pensiones Ingreso Base Cotización (IBC)
1 1
Dirección de residencia 1 Teléfono Celular
1
Correo electrónico 1 Distrito/ Municipio 1 Zona Urbana □ Rural D
Localidad/ Comuna 1 Departamento

49. Datos novedades relacionadas con el reporte de fechas 1 Fecha inicial

1 1 1
Fecha final D
1 1

50. Administradora de Riesgos Laborales anterior

A. Sede B. Centro
51. Datos relacionados con el sitio de trabajo o el lugar donde se realiza la práctica formativa
1 la práctica formativa o el trabajo penitenciario
Sitio de trabajo o lugar donde se realiza
principal □ de trabajo□
Código de la actividad económica
1
Clase de riesgo i. D 11.D 111.D IV. □ v. □
Dirección del sitio de trabajo 1 Teléfono 1 Celular

Correo electrónico 1 Distrito/ Municipio

1
Zona Urbana □ Rural D
Localidad/ Comuna Departamento Código de la ocupación u oficio
1 1
VIII.AUTORIZACIONES
52. Autorización para que la ARL reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas, que por
□
✔
sus funciones la requieran.
53. Autorización para que la ARL maneje los datos personales del afiliado o del responsable de la afiliación, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013
□
✔
compilado en el Decreto 1581 de 2012 y el Decreto 2377 de 2013.

□
✔ 54. Autorización para que la ARL envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.

IX. FIRMAS

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55. RESPONSABLE DE LA AFILIACIÓN/ AFILIADO 56. Representante legal AYA COLPATRIA Seguros de Vida. S.A.

Con la firma contenida en el numeral 49, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las autoridades contenidas en el capítulo VIII de este formulario.

X.ANEXOS
57. Fotocopia del documento de identificación. D✔ 58. Formato diligenciado de la identificación de peligros. □ 59. Certificado de resultados del examen preocupacional. D