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7
Delirium
Carlos A. López J.
También conocido como estado confusional
agudo, psicosis tóxica, síndrome cerebral agu-
do, encefalopatía metabólica tóxica, síndrome
mental orgánico agudo. El término delirium
es el utilizado por las clasificaciones diagnós-
ticas actuales. El concepto y el cuadro clínico
fueron delimitados desde la antigüedad y de-
muestran una importante estabilidad a lo lar-
go de la historia.
Las alteraciones del nivel de conciencia
son la característica clínica central. La impor-
tancia de este trastorno reside en que las al-
teraciones de conciencia y de la conducta que
muestran los pacientes siempre son el resul-
tado de un cuadro neurológico, sistémico o
tóxico. Además tiene una mortalidad elevada,
pues por lo general la enfermedad subyacente
es grave. Es ya una opinión de consenso que
el control de las alteraciones de la conducta
es tan sólo un elemento complementario y
el tratamiento específico es la corrección de
la enfermedad que origina el delirium. Sigue
subdiagnosticado y por ende, no siempre reci-
be un tratamiento adecuado.
Epidemiología
La prevalencia e incidencia son variables, pues
dependen de la causa subyacente, las caracte-
rísticas de la población estudiada (por ej. an-
cianos frente a adultos jóvenes), el contexto
de atención (por ej. sala de medicina interna
frente a unidad de cuidados intensivos-UCI-) y
qué tanto es detectado por parte del personal
de salud. Por ejemplo en el estudio por Rincón
et al.,[1] se encontró que un 7,3% de pacientes
Delirium
en UCI cumplían criterios de delirium, mien-
tras que el estudio de Franco et al.[2] encontró
que hasta un 50% de los pacientes en unidades
médico-quirúrgicas presentaban este cuadro.
Al resumir y tener en cuenta la literatura y los
aspectos antes mencionados, se puede afirmar
que la prevalencia e incidencia son elevadas en
especial cuando confluyen diversos factores de
riesgo en pacientes con enfermedades graves,
en el posquirúgico de ciertas intervenciones o
como consecuencia de algún tipo de toxicidad.
Los principales factores de riesgo identifica-
dos son: edad avanzada, sexo masculino, altera-
ciones sensoriales, presencia de demencia, se-
veridad de la demencia, depresión, dependen-
cia funcional, inmovilidad, fractura de cadera,
deshidratación, alcoholismo, enfermedad sisté-
mica, neurológica grave o ambas, enfermedad
cerebrovascular, anormalidades metabólicas.
Etiología
El delirium debe ser considerado una emer-
gencia médica puesto que muchas de sus cau-
sas son patologías que ponen en peligro la
vida del paciente.
A menudo el paciente presenta de mane-
ra simultánea múltiples causas del delirium, y
esto dificulta en algunos casos poder estable-
cer con precisión una causa específica.
La etiología del delirium se puede dividir
en cuatro grandes grupos de acuerdo con la
naturaleza de las causas:
• Enfermedades sistémicas que afectan el ce-
rebro.
69
7
• Enfermedades neurológicas primarias Tabla 7-2. Medicamentos asociados al delirium.
• Agentes tóxicos
• Abstinencia a sustancias de abuso o depen- Aminofilina Cimetidina
Anfetaminas Corticosteroides
Delirium

dencia.
Agentes antiarrítmicos Clozapina
Antibióticos Digital
En la tabla 7-1 se detallan las causas
Anticonvulsivantes Efedrina
más comunes del delirium
Antihipertensivos Ibuprofeno
Las causas más comunes del delirium son las Antimaláricos Indometacina
infecciones agudas y el uso de medicamentos; Antiparkinsonianos Ketamina
estos últimos son los responsables del 40% de Antituberculosis Levodopa
los casos. En la tabla 7-2 se describen algunos Antivirales Lidocaína
de los medicamentos que con mayor frecuen- Atropina Litio
cia se asocian al delirium. Barbitúricos Meperidina
Benzodiacepinas Metildopa
Biperideno Tiopental
Tabla 7-1. Causas de delirium. Butirofenonas Teofilina
Cafeína Tricíclicos
Enfermedades sistémicas que afectan
al cerebro
• Enfermedad cardiopulmonar Fisiopatología
Insuficiencia cardíaca
Neumonía La fisiopatología del delirium se desconoce.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Posibles causas incluyen una amplia reducción
Asma en el metabolismo oxidativo del cerebro, que
• Trastornos gastrointestinales lleva a anormalidades en varios sistemas de
Encefalopatía hepática neurotransmisores, que a su vez contribuyen
Pancreatitis a distintas alteraciones cerebrales. El aumen-
• Trastornos genitourinarios to en los niveles de citocinas cerebrales cau-
Falla renal sado por enfermedades, estresantes físicos, o
Infección urinaria ambos, pueden alterar la función de sistemas
• Otros de neurotransmisores, de transducción de se-
Deshidratación
ñales neuronales y de segundos mensajeros.
Trastornos hidroelectrolíticos
Sin embargo, la hipótesis de un déficit colinér-
Cirugía
Desnutrición
gico es la más aceptada en los últimos años.
Deprivación sensorial Finalmente el riesgo aumentado en personas
ancianas parece tener relación con una reserva
Enfermedades intracraneanas primarias cerebral disminuida, la vulnerabilidad a infec-
• Meningitis ciones y los cambios en la farmacodinamia y
• Encefalitis farmacocinética de los fármacos.[3]
• Lesiones parieto-temporales derechas
• Lesiones occipitales bilaterales
• Trauma craneano Manifestaciones clínicas
• Convulsiones (estado pre o postictal)
Agentes tóxicos exógenos e intoxicaciones Por lo general el delirium es de instalación
rápida, en horas o días. Como se mencionó
• Alcohol
antes, la fluctuación del estado de conciencia
• Drogas ilícitas
es lo característico del delirium. Esta se ma-
• Medicamentosas (anticolinérgicos,
esteroides, etc.) nifiesta por inversión del ciclo sueño-vigilia
• Anestesia (duerme de día, despierto en la noche), con-
fusión; el paciente por momentos alerta e hi-
Abstinencia por alcohol o benzodiacepinas peractivo, por momentos somnoliento o letár-
gico y en otros aparentemente vigil y lúcido.

70
 7
Además se presenta un compromiso cognitivo examen del estado mental completo son bá-
global fluctuante, con alteraciones de la aten- sicos en la evaluación inicial del paciente. Los
ción, memoria anterógrada y desorientación. criterios diagnósticos del delirium según la

Virtualmente cualquier síntoma psiquiátrico
puede presentarse en los pacientes con de-
lirium: alucinaciones (usualmente visuales),
inquietud, agitación, inmovilidad, ansiedad,
ánimo deprimido, deambulación, temor, sus-
picacia, hostilidad, agresividad, pesadillas, etc.
Por ejemplo en un momento el paciente se
muestra suspicaz, desconfiado, con lenguaje
soez y agitado; y un momento después estu-
poroso y con lenguaje incoherente y en otro
relativamente tranquilo, lúcido y orientado.
El paciente con un delirium incipiente
puede ser muy diferente al paciente con un
delirium instaurado. Inicialmente pueden pre-
sentarse cambios del ánimo como apatía, falta
de interés, perplejidad y temor marcado o una
actitud demandante con el personal de enfer-
mería. Estos cambios se podrían confundir con
síntomas de depresión o ansiedad.
Existen varios tipos de delirium clasificados
de acuerdo con la actividad motora, los cuales
están descritos en la tabla 7-3.
Diagnóstico
Por definición el delirium es secundario a una
o más causas subyacentes. Se cree que un 66%
de los casos no se diagnostican. Es cierto que
la mayoría de los pacientes se recuperan, pero
puede progresar a estupor, coma, convulsio-
nes y muerte.
El diagnóstico del cuadro de delirium es
clínico, pero el de las causas subyacentes re-
quiere con frecuencia de exámenes paraclíni-
cos de diversa índole. El examen físico y un
Delirium
Clasificación Internacional de Enfermedades,
décima edición (CIE-10) están descritos en la
tabla 7-4.[4]
La prueba minimental (tabla 7-5) es una
herramienta que puede ser útil, pues permite
evidenciar las alteraciones cognitivas. Además
facilita un seguimiento del estado mental y
puede ser utilizado por el personal paramédi-
co para documentar el deterioro o la mejoría
del paciente; un puntaje menor a 25 sugiere
posible alteración, y un puntaje menor a 20
indica compromiso definitivo.[5] El grupo de
investigación de la Universidad Pontificia Bo-
livariana recientemente publicó la validación
de la escala DRS-R-98 para la valoración del
delirium para Colombia.[6]
Los exámenes de laboratorio hacen parte
de la evaluación inicial del paciente y deben
ser solicitados con base en la principal sospe-
cha etiológica. Hemograma con sedimenta-
ción, niveles de electrólitos, nitrógeno ureico
(BUN) y creatinina, glucemia, gases arteriales,
serología para sífilis (VDRL), estudios tiroi-
deos y hepáticos, tóxicos en orina y sangre, y
punción lumbar, son las pruebas más utiliza-
das para establecer la etiología del delirium.
El uso de la tomografía no es necesario en
todos los pacientes, pues los trastornos meta-
bólicos y tóxicos y las infecciones continúan
como las causas más comunes del delirium.
No obstante, ante la presencia de signos de au-
mento de la presión intracraneana, historia de
trauma reciente, hallazgos neurológicos foca-
les o coma, o al no hallarse una causa evidente

Tabla 7-3. Tipos de delirium.

• Hiperactivo: se presenta con un aumento marcado de la actividad motora, con agitación pro-
minente; con frecuencia se confunde con ansiedad. Corresponde a un 25% de los casos de
delirium. Es de más fácil diagnóstico, y de mejor pronóstico.
• Hipoactivo: con actividad motora disminuida. Se confunde con depresión. Corresponde a un
25% de los casos de delirium, aunque es el más subdiagnosticado.
• Mixto: con síntomas de hiper o hipoactividad. Es el más común de los tipos de delirium, co-
rresponde a un 35% de los casos.
• Normal: con actividad psicomotora normal, 15% de los casos.

71
7
Tabla 7-4. Criterios diagnósticos del delirium CIE-10.

• Obnubilación de la conciencia, es decir, claridad reducida de conocimiento del entorno,

Delirium

con capacidad reducida de focalizar, sostener o cambiar la atención.

• Trastorno de la cognición que se manifiesta por ambos:
1. Deterioro de la memoria inmediata y reciente, la remota relativamente intacta.
2. Desorientación en tiempo, lugar o persona
• Al menos una de las siguientes alteraciones psicomotrices:
1. Cambios rápidos e impredecibles de hipo a hiperactividad
2. Incremento del tiempo de reacción
3. Incremento o disminución del flujo del discurso
4. Acentuación de las reacciones de sobresalto
• Alteraciones del ciclo vigilia-sueño, por al menos uno de los siguientes:
1. Insomnio, con o sin somnolencia diurna, o inversión del ciclo vigilia-sueño
2. Empeoramiento nocturno de los síntomas
3. Sueños desagradables o pesadillas, que pueden ser alucinaciones o ilusiones al des-
pertarse.
• Inicio rápido de los síntomas y con fluctuaciones en el día
• Hay pruebas consistentes de una enfermedad cerebral o sistémica subyacente, que pue-
da considerarse de forma razonable que sea la responsable de las manifestaciones.

del delirium con los primeros paraclínicos, el
estudio con neuroimágenes está indicado. El
electroencefalograma no es un examen indis-
pensable para el diagnóstico del delirium.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe establecerse
principalmente con trastornos psiquiátricos
y demencia. En la tabla 7-6 se describen los
diagnósticos diferenciales con otros trastor-
nos psiquiátricos.
El diagnóstico diferencial con demencia
representa una especial dificultad. El diagnós-
tico de demencia en un paciente con delirium
no debe hacerse hasta no resolverse el deli-
rium como tal. En la tabla 7-7 se presenta una
guía de la diferencia entre los hallazgos más
comunes en los estadios iniciales de la demen-
cia y el delirium.[7]
Tratamiento
Son varios los aspectos a considerar en el ma-
nejo del delirium, algunos de los cuales son
prioritarios:
• Identificar y tratar la causa de base
• Dar medidas básicas de soporte y control
ambiental.
• Prescribir medicamentos que controlen
los síntomas.
• Garantizar seguimiento clínico regular
Recordar siempre que la intervención más efi-
caz en el manejo del delirium es poder detec-
tar la causa de éste y tratarla.
Las intervenciones generales buscan esta-
bilizar signos vitales, facilitar el uso de medi-
camentos y la toma de exámenes, además de
crear un ambiente que facilite la orientación
del paciente, disminuya la agitación y promue-
va la tranquilidad, además de disminuir los
riesgos de autolesionarse o hacer daño a otros.
En la tabla 7-8 se enumeran las recomendacio-
nes para el manejo no farmacológico del pa-
ciente.[8]
En cuanto al manejo farmacológico, antes
de utilizar los medicamentos, considerar siem-
pre que éstos también pueden ser una causa
del delirium y en especial los antipsicóticos
con marcado efecto anticolinérgico.[9] El papel
de los psicofármacos es disminuir el malestar y
temor del paciente y mejorar la conducta alte-
rada. Esto a su vez permite que los diferentes
exámenes dirigidos a detectar la causa del de-
lirium y las intervenciones para corregirla pue-
dan ser llevadas a cabo.[10]

72
 7
Tabla 7-5. Prueba Mini-mental.

PRUEBA MINI-MENTAL

Delirium
Ahora le voy a solicitar que realice algunas pruebas rápidas.

Puntaje Puntaje del

máximo paciente

1. Orientación
a) ¿Cuál es: (Año) (Hora) (Fecha) (Día) (Mes)? 5
b) ¿Dónde estamos? (País) (Departamento) (Ciudad) 5
(Hospital/Edificio) (Piso/Calle)?
2. Registro
Mencione tres objetos o conceptos para el paciente (por ejemplo, 3
anzuelo, zapato, verde) con un segundo de intervalo entre cada uno.
Dígale al paciente que se le pedirá que los recuerde
Pídale que repita las tres palabras después de usted
Asigne un punto para cada respuesta correcta
Repítalas hasta que el sujeto haya aprendido las tres
(hasta seis intentos).
3. Atención y cálculo
Series de siete. Cuente hacia atrás desde 100 restando 7
Asigne un punto para cada respuesta correcta
Pare después de cinco respuestas
–o–
Deletree “mundo” (u otra palabra de cinco letras) hacia atrás 5
Asigne un punto para cada letra en orden correcto
4. Memoria reciente
Solicite al sujeto que repita los tres objetos mencionados arriba 3
Asigne un punto para cada respuesta correcta
5. Lenguaje
a) Señale un lápiz y un reloj. Pregunte al sujeto 2
“¿Cómo se llama ésto?” para cada uno. Asigne dos puntos.
b) Solicite al sujeto que repita lo siguiente “Nadie silba 1
como silba Silvia.” Otorgue un punto.
c) Solicite al sujeto que siga una orden de tres etapas 3
(por ejemplo, “tome este papel con la mano derecha,
dóblelo por la mitad y póngalo en el piso”)
Asigne tres puntos
6. Estado cognitivo
a) Entregue al sujeto la tarjeta que dice “Cierre los ojos”. 1
Otorgue un punto
b) Escriba una frase. Otorgue un punto. 1
c) Copie el siguiente dibujo. Otorgue un punto. 1
7. Escriba el puntaje total 30
Codifique la respuesta

* Adaptado con permiso de Folstein MF, Folstein SE, McHugh P. “Mini Mental State: A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician”, Journal of Psychiatric Research 12:189-198, 1975.

73
7
Tabla 7-6. Síndromes psiquiátricos para el diag- Tabla 7-8. Intervenciones ambientales.
nóstico diferencial del delirium
Recomendaciones
Delirium

• Psicosis atípica 1. Compañía permanente idealmente de fa-

• Psicosis reactiva breve
• Trastorno conversivo
• Demencia
• Depresión con compromiso cognitivo
• Trastornos disociativos
• Trastornos facticios
• Hipomanía con compromiso cognitivo
• Manía
• Trastorno de estrés postraumático
• Alucinosis por sustancias psicoactivas
• Trastorno esquizofreniforme
Los antipsicóticos son los medicamentos
recomendados en el manejo de los síntomas
del delirium, tanto en el delirium hiperactivo,
hipoactivo como en el mixto.[11] El haloperidol
es bastante efectivo a dosis que varían entre
2-10 mg por día, vía oral (VO), intramuscular
(IM) o en casos más severos, intravenosa (IV).
Es recomendable utilizar un régimen de dosis
fijo (1-2 mg cada 4 horas) con vigilancia de la
respuesta clínica y la presencia de efectos se-
cundarios. Sus pocos efectos anticolinérgicos,
mínimos efectos cardiovasculares, poco efecto
hipotensor, ausencia de metabolito activo, ade-
más de su alta potencia y poco efecto sedante,
lo hacen el medicamento de elección. Sin em-
miliares.
2. Habitaciones individuales y adecuadamen-
te iluminadas.
3. Calendario y reloj visibles para el paciente
4. Control del ruido y estímulos molestos
bargo hay que considerar el riesgo de efectos
extrapiramidales, los cuales son de mayor fre-
cuencia y de más difícil manejo en los pacientes
con delirium.
Los antipsicóticos atípicos como la risperi-
dona (1-4 mg al día), la olanzapina (5-10 mg al
día) o la quetiapina (25-100 mg por día) mues-
tran su utilidad en el manejo de las alteraciones
conductuales en el delirium.[12,13] En especial
las presentaciones líquida y de disolución rápi-
da de la risperidona y la de disolución rápida y
para administración parenteral de la olanzapi-
na facilitan su administración. Finalmente exis-
ten algunos reportes de caso con ziprazidona
i.m. Las guías recomiendan estos medicamen-
tos cuando existen contraindicaciones o into-
lerancia con el haloperidol, o cuando hay falta
de efectividad.[14]
Las benzodiacepinas son de elección en
caso de delirium asociado a abstinencia por
alcohol o benzociacepinas. Son eficaces como

Tabla 7-7. Diagnóstico diferencial entre demencia inicial y delirium.

Hallazgo Delirium Demencia

Inicio Agudo o subagudo Insidioso
Curso Fluctuante Persistente
Duración Limitada Crónica
Atención Alterada Intacta inicialmente
Lenguaje Incoherente Coherente
Habla Leve disartria Rara vez disartria
Alucinaciones visuales Comunes Raras
Temblor Común Raro
Mioclonus Común Sólo en algunos tipos
Electroencefalograma Anormalidades prominentes Cambios leves

74

Tabla 7-9. Farmacoterapia del delirium.
Agente Dosis
Haloperidol Inicial: 0,5 mg, v.o., i.m., i.v.
Promedio: 2-10 mg/día i.v.
Olanzapina Inicial: 2,5 mg
Promedio: 5-10 mg/día
Quetiapina Inicial: 12,5 mg
Promedio: 25-100 mg/día
Risperidona Inicial: 0,5 mg
Promedio: 1-4 mg/día
Lorazepam 0,5-2 mg cada 6-8 horas
tratamiento alternativo cuando los antipsicóti-
cos no son efectivos o como coadyuvantes. El
lorazepam es la benzodiacepina de elección,
además de ser preferible su uso al del halope-
ridol en aquellos pacientes con alteración de la
función hepática. La dosis recomendada es de
1-2 mg cada 4 horas, vía oral o intramuscular.
También el lorazepam puede ser un comple-
mento al tratamiento con antipsicóticos en caso
que la agitación sea muy severa y peligrosa y
no mejore con la monoterapia antipsicótica. En
la tabla 7-9 se resume el manejo farmacológico
del delirium.
Curso y pronóstico
La identificación y el tratamiento temprano
de la causa subyacente será el factor que de-
terminará el buen pronóstico. En pacientes
hospitalizados la mortalidad por delirium
puede llegar a ser de un 63,3% frente a un
17,4% en los no hospitalizados. Se reco-
mienda un seguimiento de los pacientes
por espacio no menor a tres meses, pues es
común que algunos síntomas persistan o re-
aparezcan.
Conclusión
El delirium es un trastorno de una alta preva-
lencia y de un alto riesgo de mortalidad, prin-
cipalmente en pacientes de edad y con enfer-
7
Comentarios
Delirium
Vigilar parkinsonismo; vigilar torsades de pointes.
Disponible v.o. e i.m.
Sólo disponible v.o.
Sólo disponible v.o.
Vigilar parkinsonismo
Elección en delirium por abstinencia de alcohol
o benzodiacepinas y en pacientes con hepatopatía.
Vigilar sedación
medades sistémicas asociadas. Los objetivos
claves en su manejo deben ser: distinguir el
delirium de otros trastornos como la demen-
cia o la depresión, confirmar la presencia de
los criterios diagnósticos e identificar la causa
subyacente. El uso de antipsicóticos con poco
efecto anticolinérgico y benzodiacepinas se
recomienda para el manejo de los síntomas
asociados al delirium.
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