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Esta Edición del 25vo. Aniversario está dedicada al Dr. John Emory
Campbell F.A.C.E.P., Fundador, Presidente y Patriarca de Basic Trauma
Life Support International. La perspicacia, iniciativa y liderazgo del Dr.
Campbell nos ha permitido extender y diseminar la capacitación del
trauma en todo el mundo. Hemos logrado mucho en 25 años, pero aún nos
queda mucho más por hacer.
Contenido
Autores
BTLS para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados
Roy L. Alson, PhD, M.D., F.A.C.E.P., Ann M. Dietrich, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P.
F.A.A.E.M. Attending Physician
Associate Professor of Emergency Medicine Emergency Department
Wake Forest University School of Medicine Columbus Children´s Hospital
Medical Director, NC Baptist Hospital AirCare Clinical Assistant Professor
Medical Director, Forsyth County EMS Ohio State University
State Medical Director
Gail V. Anderson, Jr., M.D., F.A.C.E.P. Ohio Chapter, BTLS
Medical Director
Harbor-UCLA Medical Center Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P.
Assistant Dean
UCLA School of Medicine Jonathan I. Groner, M.D., F.A.C.S., F.A.A.P.
Los Angeles, California Trauma Medical Director
Children´s Hospital
James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P. Columbus, Ohio
xi
Agradecimientos
Muchas gracias a los siguientes amigos de BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo con
ideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés. Este fue un trabajo enorme y
tanta gente contribuyó, que estoy seguro que dejé fuera a alguien. Mis disculpas por adelantado.
Es triste envejecer y volverme olvidadizo.
Muchas gracias al Departamento de EMS del Southern Union State Community College y al
Departamento de Bomberos de Opelika por su ayuda en las fotografías de las escenas de
inmovilización espinal
xii
Agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México) y al Sistema de Urgencias
del Estado de Guanajuato por su entusiasmo y participación en la elaboración de este manual, y en
particular a las siguientes personas:
Asimismo agradecemos la colaboración de otras personas que también participaron en las revisiones
de este manual:
xiii
Curso BTLS
xiv
Valoración de
la Escena
James H. Creel Jr., M.D.,
F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
1. Explicar la relación del tiempo con la supervivencia del paciente y explicar cómo esta
afecta las acciones realizadas en la escena.
2. Discutir los pasos de la Valoración de la Escena.
3. Enumerar los dos mecanismos básicos de lesión por movimiento.
4. Discutir los mecanismos y la presentación del trauma contuso y el penetrante.
5. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehículo de motor (CVM)
y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en las deformidades del
vehículo, estructuras internas y estructuras corporales.
6. Nombrar las cinco formas más comunes de CVM.
7. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapropiado de
los cinturones de seguridad, cabeceras (reposacabezas) y bolsas de aire en una
colisión frontal.
8. Distinguir entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por impactos frontales
con base en las tres colisiones asociadas con un CVM.
9. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance).
10. Explicar por qué la tasa de mortalidad es más alta en las víctimas expulsadas de los
choques de vehículos de motor.
11. Describir los tres criterios de evaluación en las caídas y relacionarlos con las lesiones
que se pueden anticipar.
1
2 Capítulo Uno
12. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutir los
mecanismos asociados y la extensión de las lesiones.
13. Relacionar la evaluación del paciente con los tres factores involucrados de las lesiones
por explosión.
INTRODUCCIÓN
El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo uno de nuestros problemas de salud más
costosos. En los Estados Unidos constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causa
principal de muerte de niños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientes
admitidos a los hospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costo
de las lesiones sobrepasa los $210 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dos
veces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos. El precio del trauma tanto en
recursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de esta enfermedad para
tratar sus efectos y disminuir su incidencia (ver Apéndice H).
La supervivencia del paciente severamente lesionado depende del tiempo. La relación directa entre
la hora de la atención definitiva (quirúrgica) y la supervivencia de los pacientes de trauma fue primero
descrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Shock-Trauma en Baltimore, Maryland.
Él descubrió que cuando los pacientes con lesiones graves podían llegar a la sala de quirófano
dentro del término de una hora desde el momento de la lesión, se lograba la tasa más alta de
supervivencia (aproximadamente del 85%). A esto lo llamó la «hora dorada».
de la atención prestada a los detalles. No todos los detalles ocurren en la escena del accidente.
Usted o un miembro del equipo deberá:
1.- Mantener en buen estado la ambulancia o vehículo de rescate para que esté listo para responder
cuando sea necesario.
2.- Conocer la ruta más rápida para llegar a la escena del accidente.
3.- Conocer cómo valorar la escena para identificar los peligros y el mecanismo de lesión.
4.- Conocer cuáles escenas son seguras, y si no lo son, qué hacer al respecto.
5.- Saber cuándo puede manejar la situación y cuándo solicitar ayuda adicional.
6.- Saber cuándo acercarse al paciente y cuándo alejarse con el paciente.
7.- Conocer el equipo y mantenerlo en buen estado.
8.- Conocer el hospital más apropiado y la ruta más rápida para llegar a él.
Si Usted cree que los detalles no son importantes, entonces es el momento de abandonar la
profesión. Nuestro trabajo es salvar vidas, una profesión muy honorable. Si tenemos un día malo,
alguien pagará por nuestros errores con sufrimiento o incluso con la muerte, Desde los comienzos de
los servicios médicos de emergencia (SME), se han perdido muchas vidas de pacientes y
desafortunadamente también de rescatadores, debido a errores en el cuidado de los detalles
mencionados arriba. Muchos de nosotros recordamos pacientes que pudieron haberse salvado si
hubiéramos sido un poco más listos, un poco más rápidos o un poco mejor organizados. No hay
mayor placer que el de salvar una vida, pero las cicatrices de nuestras fallas nos acompañarán toda
la vida. La actitud mental y el estado de ánimo son muy importantes. Se debe estar preocupado,
pero sin alterarse emocionalmente, debe estar alerta pero no excitado, debe ser rápido pero no
apresurarse. Por sobre todo lo anterior, se debe luchar por hacer lo que sea mejor para el paciente.
Cuando su entrenamiento no lo ha preparado para afrontar una situación, haga un alto y pregúntese:
¿Qué es lo mejor para mi paciente?. Cuando esto ya no le importe, ha caído en una situación de
desgaste emocional y su efectividad estará severamente limitada. Cuando esto sucede es mejor
buscar ayuda (todos necesitamos de ayuda cuando el estrés nos ha envuelto) o buscar una profesión
alternativa.
Desde 1982 la organización Basic Trauma Life Support ha estado identificando los mejores
métodos para aprovechar al máximo los breves minutos que tenemos para salvar la vida del paciente.
Sabemos que no todos los pacientes se pueden salvar, pero nuestra meta es nunca perder una vida
que pudo salvarse. Los conocimientos en este libro pueden ayudarle a marcar la diferencia. Apréndalos
bien.
4 Capítulo Uno
VALORACIÓN DE LA ESCENA
La valoración del trauma en la escena comienza con ciertas acciones que se efectúan antes de
acercarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se puede poner en riesgo la vida
propia así como la del paciente. La valoración de la escena es un paso crítico de la evaluación del
trauma. Esta valoración incluye el repaso del aislamiento a sustancias corporales (ASC), la valoración
de la escena en busca de peligros, determinar el número total de pacientes, determinar el equipo
esencial que se necesita para la escena en particular y la identificación de los mecanismos de lesión.
La valoración de la escena en realidad debe comenzar en cuanto se piense qué equipo se necesitará
y si se debe llamar para que acudan otros recursos (más unidades, equipo especial de extracción,
protocolos de incidentes con múltiples víctimas). Aunque la información del despachador es útil para
integrar un plan de acción inicial, no se debe confiar mucho en ella. Con frecuencia la información
que se le ha proporcionado al despachador puede ser exagerada o puede ser completamente
equivocada. Debe estar preparado para cambiar su plan de acción dependiendo de su propia
valoración de la escena.
En los escenarios de trauma es muy común que el rescatador se exponga a la contaminación por
sangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Con frecuencia, los pacientes de trauma aparte
de que presentan mucha sangre en su cuerpo o vestimenta, se les tiene que manejar la vía aérea bajo
condiciones adversas. En los escenarios de trauma se requiere de equipo de protección personal
(EPP). Siempre se necesitan los guantes protectores y en muchas ocasiones se necesitará de protección
ocular. Es muy recomendable que el rescatador encargado del manejo de la vía aérea utilice un
protector facial o un protector ocular, además de un cubrebocas. En las situaciones de alta
contaminación también podrá requerirse del uso de una bata impermeable con cubrebocas o protector
facial. Recuerde que debe proteger al paciente de los líquidos corporales, cambiándose de guantes
al evaluar a otro paciente.
Valoración de la Escena 5
SEGURIDAD DE LA ESCENA
Determine el número total de pacientes. Si hay más de los que el equipo de atención puede manejar
de forma efectiva, entonces pida ayuda adicional. Recuerde que por lo general se necesita una
ambulancia por cada paciente gravemente lesionado. Si hay múltiples pacientes establezca un comando
médico e inicie los protocolos para incidentes con múltiples víctimas. ¿Ya se encontró a todos los
pacientes?. Si el paciente se encuentra inconsciente y no hay testigos del incidente, busque indicios
(libros escolares, bolso para pañales, lista de pasajeros) de que hay más pacientes presentes. Evalúe
la escena cuidadosamente, especialmente de noche o si existe poca visibilidad.
6 Capítulo Uno
Si es posible, lleve consigo todo el equipo médico esencial a la escena. Esto evita la pérdida de
tiempo en lo que se regresa al vehículo. Recuerde cambiar sus guantes entre cada paciente. El
siguiente equipo siempre se necesita para la atención de pacientes de trauma:
MECANISMO DE LESIÓN
Una vez que determine que resulta seguro acercarse al paciente, comience a valorar el mecanismo
de lesión. Este puede ser aparente por la propia escena, pero puede requerir preguntas adicionales
al paciente o a los transeúntes. La transmisión de la energía sigue las leyes de la física; por tanto, las
lesiones se presentan en patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo de
lesión le permitirán mantener un alto índice de sospecha para ayudarle en la búsqueda de las lesiones.
Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuando
sólo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios se han agotado. Recuerde
que los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padecer una
lesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, incluso con signos vitales normales y sin lesiones
anatómicas aparentes en la primera revisión, más tarde mostrarán lesiones severas que se
descubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía sugiere la liberación no
controlada de una gran cantidad de energía, y usted debe considerar al paciente como lesionado
hasta que se demuestre lo contrario. Es importante determinar si el mecanismo es generalizado
(CVM, caída de altura, etc.) o si es un mecanismo enfocado o localizado (apuñalamiento en el
abdomen, golpe en la cabeza con un martillo). Los mecanismos generalizados requieren de una
Revisión Rápida de Trauma mientras que los mecanismos enfocados sólo requieren una revisión más
limitada de las áreas o sistemas afectados.
Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinética y el
tamaño físico del paciente, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo, gran daño al
vehículo). Existe una fuerte correlación entre la severidad de la lesión y los cambios de velocidad del
automóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importante que considere estas
dos preguntas:
Valoración de la Escena 7
1. ¿Qué sucedió?
2. ¿Cómo se lesionó el paciente?
Las lesiones por movimiento (mecánicas) son las responsables de la mayoría de muertes por
trauma en el mundo. Este capítulo revisará los mecanismos más comunes de lesiones por movimiento
y recalcará las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollar
un sentido de percepción del mecanismo de lesión y así tener un alto índice de sospecha de las
lesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesión potencial hasta que sea descartada en el
hospital.
Existen dos mecanismos básicos de lesión por movimiento: contuso y penetrante. Los pacientes
pueden tener lesiones producto de ambos mecanismos al mismo tiempo.
En los siguientes ejemplos se discutirán varios patrones de lesión, los cuales incluyen automóviles,
motocicletas, vehículos para todo terreno (VTT), vehículos acuáticos y tractores. El concepto importante
a destacar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es el
componente básico en la producción de lesión. Las lesiones por movimiento pueden ser contusas o
penetrantes. Por lo general, el trauma contuso es más común en el ambiente rural y el trauma penetrante
lo es en el ambiente urbano. El ejemplo más común de desaceleración frontal rápida es el choque de
vehículo de motor (CVM). Debe considerarse que en todo choque automovilístico ocurren tres
eventos (ver Figura 1-1) que ocurren por separado:
8 Capítulo Uno
Figura 1-1
Las tres colisiones de un choque de vehículo de motor.
Valoración de la Escena 9
1. La colisión de la máquina.
2. La colisión del cuerpo.
3. La colisión de los órganos.
También debe comprender que existen otras colisiones diferentes a las tres antes mencionadas.
Los objetos dentro del vehículo (libros, paquetes, equipaje u otras personas) se convertirán en
proyectiles viajando a la velocidad original del automóvil y pueden golpear a las personas frente a
ellos (ver Figura 1-2). A estas se les conoce como colisiones secundarias. Un buen ejemplo de
esto es cuando una persona sujeta en sus brazos a un menor que es aplastado entre la persona y el
tablero del vehículo en una colisión por desaceleración.
En muchas colisiones vehiculares existen otros impactos adicionales cuando el auto golpea a
otro auto y éste posteriormente es golpeado por otro auto. Frecuentemente un auto evita golpear un
objeto pero luego se impacta con un segundo o hasta un tercer vehículo u objeto estacionario. Estos
10 Capítulo Uno
casos semejan a las volcaduras ya que los ocupantes son sujetos de transferencia de energía en
múltiples direcciones. Con frecuencia es más difícil predecir las lesiones en estos casos y uno debe
buscar pistas dentro del vehículo de manera rápida y cuidadosa.
Los choques de vehículos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertos
patrones de lesión. Las cinco formas comunes de choque de vehículos de motor son:
1. Colisión frontal.
2. Colisión lateral.
3. Colisión posterior (por alcance).
4. Colisión por volcadura.
5. Colisión rotacional.
COLISIÓN FRONTAL
En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de energía es
capaz de producir múltiples lesiones.
Las lesiones por el parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontal
rápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-3).
La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesión
a la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente:
Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión, Usted
debe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. La
cabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre los
signos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden parecer
algo dramáticas, sin embargo lo que más nos interesa es mantener la vía aérea con estabilización de
la columna cervical y evaluar el nivel de consciencia.
Las lesiones por el volante ocurren más frecuentemente al conductor sin cinturón de seguridad
durante una colisión de frente. El conductor puede después también impactarse contra el parabrisas.
El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquier grado de
deformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto índice
de sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentes de esta arma son
el anillo y la columna o eje de la dirección (ver Figura 1-4). El anillo es de metal semirrígido cubierto
de plástico y unido a un poste fijo e inflexible (un verdadero ariete del siglo veintiuno). Utilizando el
concepto de las tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente:
Valoración de la Escena 11
Figura 1-2
Colisiones secundarias en un CVM con
desaceleración.
Figura 1-3
Colisión Frontal. La mayor parte de las
lesiones se producen por: parabrisas,
volante y tablero.
La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra el
volante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de boca
y mentón, contusiones/equimosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared torácica y
equimosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos, pero lo más
importante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo). Las estructuras y
órganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento,
compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos que son susceptibles de lesiones
por desgarro debido a su fijación ligamentosa son el arco aórtico, hígado, bazo, riñones e intestinos.
Con excepción del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangrado
oculto y shock hemorrágico. Las lesiones por compresión son comunes en pulmones, corazón,
diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusión
pulmonar, neumotórax, hernia diafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable.
Considere una equimosis en la pared torácica como una contusión miocárdica que requiere monitoreo
electrocardiográfico.
Las lesiones por el tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón de
seguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo del
área del cuerpo que se impacte. Lo más frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sin
embargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-5):
Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusión
del tórax, el trauma de rodilla puede representar sólo la punta del iceberg. Las rodillas por lo común
se impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que se note sobre la
rótula hasta una grave fractura compuesta de la rótula. Puede haber una franca luxación de la rodilla.
Además, esta energía cinética puede transmitirse hacia la porción proximal lo que resulta en una
fractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se puede impactar contra el
tablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura de pelvis. Estas lesiones se
asocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto índice de sospecha
y siempre palpe los fémures, además movilice delicadamente la pelvis y palpe la sínfisis del pubis.
Es más común que las colisiones por desaceleración tengan colisiones secundarias por personas
u objetos en la parte posterior del vehículo. Estos misiles secundarios pueden causar lesiones mortales.
Valoración de la Escena 13
COLISIÓN LATERAL
El mecanismo de la colisión lateral es similar a la colisión frontal, con la inclusión del desplazamiento
lateral de energía (ver Figura 1-6). Aplicando el concepto de las tres colisiones, busque la presencia
de lo siguiente:
· Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto
(conductor/pasajero).
· Colisión del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descansos de
los brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera).
· Colisión de órganos: no puede predecirse únicamente con la inspección externa;
se deben considerar los órganos debajo de las zonas de lesión externa.
Figura 1-6
Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones son
ocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos para los
brazos, ventana lateral o poste de la puerta.
· Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comúnmente tienen fractura de
pelvis, cadera o fémur.
Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable, contusión
pulmonar, neumotórax o hemotórax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a órganos sólidos
y huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de la vejiga y uretra. Las
lesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel de
la fuerza del impacto.
COLISIÓN POSTERIOR
Este tipo de colisiones conlleva un potencial alto de lesión de columna cervical (Ver Figura 1-7). En
la forma más común de colisión por impacto posterior (por alcance), un auto estacionario es golpeado
por otro que está en movimiento. También, un automóvil desplazándose a una velocidad menor
puede ser impactado por detrás por otro desplazándose más rápido. La aceleración súbita produce
un desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la columna cervical si el
respaldo de la cabeza no está ajustado adecuadamente. Si el respaldo del asiento se rompe y cae
hacia el asiento trasero, existe una mayor probabilidad de lesión de la columna lumbar. También
puede haber una desaceleración frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si el
conductor frena repentinamente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior del
vehículo así como deformidades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza.
Como se mencionó, la posibilidad de lesión de columna cervical es grande (ver Figura 1-8). También
esté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración.
Figura 1-7
Colisión Posterior (por alcance)
En esta colisión existe un gran potencial de lesiones de cuello y
espalda.
16 Capítulo Uno
Figura 1-8
Mecanismo de
lesión de cuello
en la colisión
posterior.
Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo que la
posibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-9). La posibilidad de lesiones por carga axial de la
columna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante pistas que
indiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo o techo hundido, raspones, fragmentos y
deformidad de los postes del toldo o techo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentes
porque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantes
expulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.
Figura 1-9
Colisión por Volcadura. Alto
potencial de lesión. Involucra
muchos mecanismos de lesión.
Las víctimas no sujetadas
frecuentemente son
expulsadas.
COLISIÓN ROTACIONAL
El mecanismo rotacional se describe mejor con lo que ocurre cuando una parte del vehículo se
detiene mientras que el resto del vehículo se mantiene en movimiento. Una colisión rotacional
generalmente ocurre cuando un vehículo es golpeado en su parte lateral frontal o lateral trasera. Esto
convierte el movimiento hacia adelante en un movimiento rotacional. El resultado es una combinación
de los mecanismos de impacto frontal e impacto lateral con las mismas posibilidades de lesiones de
ambos mecanismos.
Valoración de la Escena 17
Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porque están
protegidos de muchos de los impactos dentro del auto y están sujetados para no salir expulsados del
vehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cinta
de regazo del cinturón de seguridad se pretende que vaya a través de la pelvis (crestas iliacas), no en
el abdomen. Si el cinturón está en su lugar y la víctima sufre un choque por desaceleración frontal, su
cuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (ver Figura 1-10). La cabeza puede ser impulsada hacia
adelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Pueden
ocurrir lesiones abdominales si el cinturón está colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de com-
presión que se producen cuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar el
abdomen o la columna lumbar.
El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho (ver
Figura 1-11) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturón de regazo solo. El pecho y la pelvis
están asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabeza
no está asegurada, y por tanto el cuello todavía está sujeto a fuerzas que pueden provocar fracturas,
luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza el
cinturón). El daño a órganos internos puede todavía ocurrir debido al movimiento de órganos dentro
del cuerpo.
Al igual que los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reducirán
las lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Las bolsas de
aire están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantes
de los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleración frontal. Si estas funcionan
adecuadamente, amortiguan la cabeza y el tórax en el momento del impacto. Esto es muy efectivo en
la disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax. Aún así debe inmovilizar el cuello hasta que
haya sido adecuadamente evaluado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, por lo que sólo
protegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea más de un objeto está desprotegido
después de la colisión inicial. Las bolsas de aire no previenen los movimientos “hacia abajo y por
debajo”, así que los conductores que estén extendidos (conductores altos y conductores de autos
pequeños y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores,
pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturón de seguridad
aún cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones han mostrado recientemente que
algunos conductores que aparentan no estar lesionados después de un accidente por desaceleración,
tienen lesiones internas graves. Una pista de que el conductor puede tener una lesión interna es la
condición del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsa
de aire como en aquellos que no la tienen. Esta pista puede pasar desapercibida porque la bolsa de
aire desinflada cubre el volante. El examen de rutina del volante debe incluir una vista rápida del
mismo al levantar la bolsa de aire (ver Figura 1-12). Muchos autos ahora están equipados con
bolsas de aire laterales en las puertas; algunos tienen bolsas que descienden del techo para proteger
la cabeza, y por lo menos un tipo de auto tiene bolsas de aire debajo del tablero para proteger las
piernas. Estos ofrecen una gran protección adicional.
18 Capítulo Uno
Existen peligros asociados con las bolsas de aire. Los conductores pequeños quienes deslizan
el asiento a un punto muy cercano al volante, pueden sufrir graves lesiones cuando se infla la bolsa.
Los infantes en asientos de seguridad que se colocan en el asiento delantero pueden sufrir lesiones
severas debido a las bolsas de aire.
En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las pistas que
sugieran la cantidad de energía cinética involucrada (deformidades del vehículo). Mantenga un alto
índice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estas
observaciones y pistas son esenciales para la atención de calidad al paciente y deben ser informados
tanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente.
Figura 1-12
Levantar la bolsa de aire colapsada para ver
si existe deformidad del volante.
Valoración de la Escena 19
ACCIDENTES DE TRACTORES
Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. El
Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defunciones en
accidentes de granja involucran tractores. Existen básicamente dos tipos de tractores: los de tracción
en dos ruedas y los de tracción en las cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por lo
que se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-13). La mayoría de los accidentes fatales se deben a que el
tractor se vuelca y aplasta al conductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado, en éstas
es menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcaduras
hacia atrás, aunque menos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porque
casi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y la
gravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos adicionales son las
quemaduras químicas por gasolina, diesel, fluido hidráulico o incluso ácido de batería. También son
comunes las quemaduras térmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consiste
en estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluación primaria y reanimación. La
siguiente lista de verificación se emplea para estabilizar la escena:
Mientras se revisa a la víctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identificarse
el centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad del
tractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetros (10 pulgadas) por
arriba y 60 centímetros (24 pulgadas) por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractor
de tracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Debido a que los
tractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determinar,
debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión por
aplastamiento. Debido al peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que el conductor
dure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caerá en shock profundo mien-
tras el peso del tractor es retirado (efecto similar cuando se desinfla súbitamente el pantalón neumático
antishock). El manejo rápido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios especiales
en levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma.
Figura 1-13
Accidentes de tractor.
20 Capítulo Uno
Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son las
motocicletas, los vehículos para todo terreno, los vehículos acuáticos y las motos para nieve. Los
operadores de estas máquinas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tienen
dispositivos de sujeción. Cuando el operador sufre una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura,
sus únicas formas de protección son las siguientes:
VEHÍCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT se diseñaron para atravesar terrenos sinuosos.
Inicialmente fueron usados por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, algunas gentes
vieron a los VTT como juguetes de alta velocidad. El uso irresponsable, lamentablemente ha
ocasionado un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes, con frecuencia entre
los muy jóvenes (ver Figura 1-14). Los dos diseños básicos son los de tres (ya no se producen y son
muy raros) y los de cuatro ruedas. El diseño de cuatro ruedas ofrece una razonable estabilidad y
manejo, pero el de tres ruedas tiene un centro de gravedad alto y una predisposición a volcarse al
realizar un viraje muy cerrado. Los cuatro mecanismos más frecuentes son:
Figura 1-14
Los vehículos para todo
terreno no son para niños.
Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatómicas que se impactaron.
Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otra
mitad por debajo del diafragma. Las lesiones óseas graves involucran clavículas, esternón y costillas.
Mantenga una alta sospecha de lesión de cabeza o de columna vertebral.
MOTOS PARA NIEVE: Las motos para nieve se usan tanto como vehículos recreativos como
vehículos de trabajo. La moto para nieve tiene poca altura y un centro de gravedad más bajo. Las
lesiones comunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Las
volcaduras son un poco más comunes, y ya que el vehículo es usualmente más pesado que los VTT,
las lesiones por aplastamiento se ven más frecuentemente. Nuevamente, el patrón de lesión depende
de la parte del cuerpo que esté involucrada directamente. Esté alerta ante la posibilidad coexistente
de hipotermia. Una lesión común con las motos de nieve es la lesión del «ahorcado» o de «tendedero
de ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté pendiente de lesiones de
columna cervical ocultas y del compromiso potencial de la vía aérea.
22 Capítulo Uno
LESIONES EN PEATONES: El peatón golpeado por un vehículo casi siempre sufre de lesiones
internas así como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehículo viaja a baja velocidad. La masa
del vehículo es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transferencia de
alta energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismos
de lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando el
cuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún otro objeto. Un adulto
usualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, además de todas las lesiones
secundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (“capota”) y después el piso. Los
niños son más pequeños así que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estos
usualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidente
entre peatón-automóvil, esté preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internas
y lesiones de cabeza.
CAÍDAS
El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen de tres
factores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son:
1. Distancia de la caída
2. Región anatómica impactada
3. Superficie de impacto
Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años. En
los niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia en los
meses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples ocupantes. Entre los factores
predisponentes se incluyen la pobre supervisión, pasamanos y barandillas defectuosos y la curiosidad
asociada a este grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas de los niños
porque la cabeza es la parte más pesada y la que primero se impacta. Las caídas en los adultos
generalmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que las
caídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. Generalmente, los
adultos intentan caer sobre sus pies, por lo que sus caídas son más controladas. Al caer de esta
manera, la víctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrás sobre sus
glúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o «salto de Don Juan»
ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-15):
Mientras mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se deje enga-
ñar al creer que hay poco riesgo de lesiones graves en caídas de poca altura. La densidad de la
superficie (concreto, aserrín, tierra, etc.) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio, una
escalera, piso de piedra, etc.) también influyen en la probabilidad de que la lesión sea de considera-
ción. Informe a la dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de
cualquier otra situación que se considere pertinente.
Figura 1-15
Carga axial.
LESIONES PENETRANTES
Numerosos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas de
las sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extraños
propulsados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados a gran velocidad
son capaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesiones
penetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos («armas blancas») y armas de fuego.
La gravedad de una lesión por cuchillo («arma blanca») depende del área anatómica penetrada,
la longitud de la hoja y el ángulo de penetración (ver Figura 1-16). Recuerde que una herida penetrante
en el abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes por
24 Capítulo Uno
debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridas
por «arma blanca» o «punzantes» (cuchillos o navajas) que todavía están incrustadas es no retirar el
cuchillo o navaja.
La mayoría de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, rifles
y escopetas. Los factores importantes a considerar son el tipo de arma, calibre y la distancia desde
la cual fue disparada. Sin embargo, recuerde que se debe tratar al paciente y la herida , y no el arma.
Figura 1-16
Herida por cuchillo (punzo-
cortante).
Debido a que la energía cinética (energía cinética = ½ masa multiplicada por la velocidad2) producida
por un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y baja
velocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidad
e incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólveres) y algunos rifles. Las lesiones por estas
armas son mucho menos destructivas que las producidas por las armas de alta velocidad como lo
son los rifles militares. Las armas de baja velocidad son ciertamente también capaces de producir
lesiones fatales, dependiendo del área anatómica impactada. Más civiles mueren a consecuencia de
balas a baja velocidad porque son disparadas con armas de baja velocidad. Todas las heridas por
armas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática. Este factor por sí
solo puede aumentar la lesión.
1. Tamaño del proyectil. Mientras más grande sea la bala, mayor la resistencia, y
más grande el trayecto.
2. Deformidad del proyectil. La punta hueca y la punta suave se aplasta al impacto,
lo que resulta en una mayor superficie involucrada.
3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie.
4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto más ancho de destrucción.
5. Desviación u Oscilación (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente
con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a los
tejidos.
Valoración de la Escena 25
a) Ondas de choque.
b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y
crea inmensas presiones tisulares.
c) Pulsación de la cavidad temporal, la cual crea cambios de presión en los
tejidos adyacentes.
Generalmente el daño producido es proporcional a la densidad del tejido. Los órganos de alta
densidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densos
como los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha penetrado al cuerpo,
su trayecto no siempre será en línea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de arma
de fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal que haya
recibido un impacto de bala mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejado con
precaución y se debe estar pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos.
En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al momento del
impacto, la cual está influenciada por:
26 Capítulo Uno
1. Pólvora.
2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas).
3. Diámetro de la boca del cañón.
4. Distancia al blanco.
Figura 1-18
Comparación de
lesiones de alta y
baja velocidad.
Valoración de la Escena 27
Figura 1-19
Ejemplo de lesión de alta
velocidad en el muslo.
Las lesiones por explosión ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores de
grano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista es
ahora no solo común sino mundial, el manejo de las lesiones por explosión debe agregarse al
entrenamiento y acervo del BTLS.
Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órganos
que contienen aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpánica. Las
lesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente,
ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pueden manifestarse con
síntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variar
desde leves contusiones intestinales y gástricas hasta una ruptura franca (ver Figuras 1-20 y 1-21).
Siempre sospeche de lesión pulmonar en una víctima de lesión por explosión. Las lesiones debidas
a los factores secundarios pueden ser penetrantes o contusas, y las lesiones terciarias son casi las
mismas que las esperadas en la víctima expulsada desde un automóvil.
28 Capítulo Uno
Figura 1-21
Lesión terciaria al chocar contra un muro debido
al impulso que provocó la explosión.
Valoración de la Escena 29
RESUMEN
El trauma es la enfermedad más grave que afecta a la gente joven. Ser un rescatador es de las más
importantes profesiones, pero requiere una gran dedicación y entrenamiento continuo. El servicio a
los pacientes que han sufrido un trauma severo requiere una atención especial a los detalles y un
cuidadoso manejo del tiempo. El trabajo en equipo es esencial, ya que muchas acciones ocurren al
mismo tiempo.
En la escena de una lesión, existen ciertos pasos importantes que se realizarán antes comenzar
la atención del paciente. El no realizar una Valoración de la Escena lo colocará a usted y al paciente
en peligro y puede ocasionar que no anticipe lesiones graves que el paciente haya tenido. Debe
tomar las precauciones apropiadas del ASC, valorar la escena en busca de peligros y determinar la
necesidad (y solicitar) de refuerzos o equipos especiales. Luego debe evaluar el número total de
pacientes e iniciar los protocolos apropiados si existen más pacientes que el equipo de emergencias
pueda manejar.
Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como parte del manejo integral
del paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada? ¿Cuánta energía fue
transmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algún CVM, debe considerar las
características del choque así como la evaluación del interior y exterior del vehículo en busca de
daños. Los accidentes con tractores requieren de estabilización cuidadosa de la máquina para prevenir
lesiones secundarias al paciente. Las caídas requieren la identificación de la altura, superficie de
impacto y la posición del paciente al momento del impacto. Las heridas por arma blanca
(apuñalamientos) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento así como del ángulo con
que entró al cuerpo. Cuando evalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer el
arma, calibre y la distancia desde donde fue disparada.
La información relacionada al evento de alta energía (por ejemplo caídas, daño al vehículo)
también es importante para el médico de urgencias. Asegúrese no sólo de anotar sus hallazgos sino
también de dar un reporte verbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano de
trauma. Con este conocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayor
probabilidad de sobrevivir.
30 Capítulo Uno
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
31
32 Capítulo Dos
Al paciente con la más mínima lesión se le hará una Evaluación Inicial antes de concentrarse
sobre la lesión menor. A los pacientes críticos se les realizará una exploración más completa, pero en
cada caso la evaluación comenzará de la misma manera (Evaluación Inicial). La Valoración de la
Escena sentará las bases para cómo realizar el resto de la Evaluación Primaria de BTLS.
Si existe un mecanismo de lesión enfocado y peligroso que sugiere una lesión aislada (herida
de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el tórax, etc.) se realizará una Evaluación Inicial
pero la Exploración Enfocada se limitará a la zona de lesión. No se requiere una Revisión Rápida de
Trauma de BTLS. Posteriormente efectuará las intervenciones, el transporte y posiblemente una
Exploración Detallada o Continua.
Si no existe una amenaza para la vida en el mecanismo de lesión (herida de bala en dedo
gordo del pie) se hará la Evaluación Inicial y si resulta normal, se procederá directamente a la
Exploración Enfocada con base en la queja o malestar principal del paciente. No será necesaria la
Exploración Detallada.
Figura 2-1
Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma
(mediante el plan de prioridades).
34 Capítulo Dos
Valoración de la Escena: La valoración de la escena del trauma comienza con ciertas acciones
antes de acercarse al paciente. No se puede enfatizar lo suficiente que la no realización de las
acciones preliminares puede poner en riesgo su vida y la del paciente. Realice la Valoración de la
Escena como se describió en el Capítulo 1.
Lleve consigo a la escena el equipo médico esencial. El paciente crítico no tendrá tiempo
disponible para que usted regrese al vehículo por el equipo necesario. Recuerde cambiarse de
guantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre será necesario para la atención de pacientes
de trauma:
Como líder del equipo usted debe enfocarse en la rápida evaluación del paciente. Todas las decisiones
de tratamiento requieren que usted haya identificado las condiciones que amenazan la vida. La
experiencia nos ha enseñado que la mayoría de los errores ocurren porque el líder del equipo se
detiene a realizar intervenciones y olvida efectuar parte de la evaluación. Si tienen que hacerse las
intervenciones, se deben delegar a otros miembros del equipo de atención mientras se continúa con
la evaluación. Recuerde que una vez que se inicia la Evaluación Primaria de BTLS, nada debe
interrumpirla, excepto el manejo de la obstrucción de la vía aérea o el paro cardiaco (el paro
respiratorio o la disnea pueden ser manejados por el Rescatador 2 mientras se continúa con la
Evaluación Inicial). En los pacientes críticos la meta debe ser tener tiempos en la escena de 5 minutos
o menos.
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 35
Evaluación Inicial
tenga en mente el nivel de consciencia mediante la escala AVDI (ver Tabla 2-1). Cualquier calificación
debajo de la «A» desencadena una búsqueda sistemática de las causas durante la Revisión Rápida
de Trauma.
Evaluación de la Vía Aérea: Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, deberá continuar
con una evaluación más cuidadosa de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. El
líder del equipo o el Rescatador 2 debe posicionar la vía aérea según se requiera. Debido al peligro
siempre latente de una lesión espinal, nunca se deberá extender el cuello para abrir la vía aérea en el
paciente de trauma. Si hay obstrucción de la vía aérea (apnea, ronquidos, gorgoteos, estridor) se
utilice un método apropiado (reposicionar, barrer, succionar) para abrirla inmediatamente (ver Figura
2-2). La falta de una vía aérea permeable es una de las dos razones para interrumpir la Evaluación
Primaria. Si el simple posicionamiento y la succión no permeabilizan la vía aérea de forma adecuada
o si el paciente presenta estridor, entonces se requerirán inmediatamente técnicas avanzadas para
el manejo de la vía aérea.
Figura 2-2
Apertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular.
Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan los
ángulos de la mandíbula con los pulgares.
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 37
Evaluación de la Respiración: Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Si el paciente está
inconsciente, coloque su oreja sobre la boca el paciente para que pueda juzgar tanto la frecuencia
como la profundidad de las ventilaciones (volumen tidal o corriente - ver Capítulo 4). Vea el
movimiento del tórax (o del abdomen), escuche el sonido del movimiento del aire y sienta, tanto el
movimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del tórax con una mano. Note si el paciente
utiliza músculos accesorios para poder respirar. Si la ventilación es inadecuada (menos de 10 por
minuto o muy superficial), el Rescatador 2 debe iniciar de inmediato la asistencia ventilatoria, utilizando
sus rodillas para restringir el movimiento del cuello del paciente y de esta manera tener libres las
manos para aplicar oxígeno o para asistir las ventilaciones con un dispositivo de BVM (ver Figura 2-
3). Cuando se asista o se provea ventilaciones asegúrese de que el paciente no sólo reciba una
frecuencia adecuada de ventilaciones (ver Tabla 2-2) sino que también reciba un volumen adecuado.
Todos los pacientes que respiran con rapidez deben recibir oxígeno suplementario a flujo alto. Como
regla general, todos los pacientes con trauma multi-sistémico también deben recibir altos flujos de
oxígeno suplementario.
Figura 2-3
Restricción de movimientos del cuello con las rodillas.
38 Capítulo Dos
La alternativa entre la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada depende del mecanismo
de lesión y/o de los resultados de la Evaluación Inicial. Si existe un mecanismo de lesión generalizado
y peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se deberá
realizar la Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Si existe un mecanismo de lesión enfocado y
peligroso que sugiera una lesión aislada (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en el
tórax, etc.) se deberá realizar la Exploración Enfocada limitándose a la región donde se encuentra la
lesión. Si no hay un mecanismo significativo de lesión (caída de una piedra sobre el pie) y la Evaluación
Inicial fue normal (alerta y sin antecedente de pérdida de la consciencia, respira normalmente, el
pulso radial es menor a 120, no se queja de disnea ni de dolor torácico, abdominal o pélvico) se
puede ir directamente a la Exploración Enfocada y basarse en la queja o malestar principal del
paciente.
Si identifica un paciente prioritario, se tiene que determinar la causa de los hallazgos anormales
y etiquetar al paciente como de «Cargar y Llevar».
Evalúe brevemente (vea y sienta) la cabeza y el cuello en busca de lesiones y observe si las
venas del cuello están aplanadas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. En este
momento puede colocar un collarín de extracción. Nota: Si el líder del equipo eligió estabilizar el
cuello, este es el momento para transferir ésta tarea a otro miembro del equipo.
40 Capítulo Dos
Ahora vea, sienta y escuche el tórax. Observe si existen movimientos asimétricos o paradójicos.
Note si las costillas se elevan con la respiración o si sólo existe respiración diafragmática. Busque
signos de trauma contuso o heridas abiertas. Sienta si existe dolor al tacto (dolor a la palpación),
inestabilidad y crepitación (TIC). Ahora escuche para determinar si los ruidos respiratorios están
presentes y si son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en el tórax lateral cerca del
cuarto espacio intercostal en la línea axilar media en ambos lados. Si los ruidos respiratorios no son
iguales (disminuidos o ausentes en un lado), se deberá percutir el tórax para determinar si el paciente
sólo está realizando un mecanismo de inmovilización o ferula (defensa) debido a la presencia de
dolor o si existe un neumotórax o hemotórax presente. Si se encuentran alteraciones durante la
exploración del tórax (herida abierta torácica, tórax inestable, neumotórax a tensión, hemotórax) se
debe delegar la intervención apropiada (sellar una herida abierta, estabilizar un segmento inestable,
descomprimir un neumotórax a tensión). Identifique de manera rápida los ruidos cardiacos para que
tenga un parámetro de referencia por si se presentan cambios, como por ejemplo ruidos cardiacos
velados o apagados en intensidad.
Revise la pelvis. Busque si hay deformidades o heridas penetrantes. Palpe en busca de dolor,
inestabilidad y crepitación, y con suavidad presione sobre la sínfisis del pubis y hacia dentro sobre
ambas crestas iliacas. Si la pelvis se encuentra inestable, !no vuelva a revisarla¡.
Explore las extremidades. Evalúe ambos muslos buscando deformidades y palpando en busca
de TIC. Recuerde que las facturas bilaterales de fémur puede producir una pérdida importante de
sangre suficiente como para amenazar la vida. Busque otras lesiones obvias o deformidades en los
brazos y piernas. Note si el paciente puede mover los dedos de las manos y los pies antes de
transferirlo a la tabla larga.
En este momento, transfiera al paciente a la tabla larga, revisando la espalda mientras realiza
la maniobra de rodamiento. Si el paciente tiene inestabilidad de la pelvis o fracturas bilaterales de
fémur, utilice una camilla tipo cuchara (espátula) para evitar un daño mayor (ver Figura 2-4) y poder
transferir al paciente a la tabla larga (camilla de trauma). En este momento usted ya tiene suficiente
información para determinar una situación crítica de trauma que deberá transportarse de inmediato
al hospital (cargar y llevar). Si se trata de una situación crítica de trauma, transporte de inmediato y
obtenga los signos vitales basales y el resto del historial SAMPLE en camino al hospital.
Si existe alteración del estado mental, realice una breve exploración neurológica para identificar
un posible incremento en la presión intracraneal (PIC). Esta revisión deben incluir las pupilas, la
Escala de Coma de Glasgow y los signos de herniación cerebral (ver Capítulo 10). También deben
buscarse dispositivos de alerta médica. La lesión craneal, el shock y la hipoxia no son las únicas
causas de alteración del estado mental; piense en causas no traumáticas como hipoglucemia y
sobredosis de drogas o alcohol. En este momento resulta útil medir la glucosa mediante una cinta
diagnóstica (pinchando un dedo).
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 41
Figura 2-4
Camilla tipo cuchara (espátula) para la transferencia de pacientes
a quienes no se les debe realizar una maniobra de rodamiento.
Los procedimientos que no son para salvar la vida, tales como la colocación de férulas, los
vendajes, la inserción de accesos intravenosos o incluso la intubación endotraqueal, no deben retrasar
el transporte del paciente crítico. Asegúrese de establecer contacto temprano con la dirección médica
para que el hospital esté listo para recibir al paciente.
EXPLORACIÓN ENFOCADA
Si el mecanismo de lesión se limita a cierta área del cuerpo (apuñalamiento en el tórax) entonces se
puede proceder a enfocar la exploración sobre la región afectada (tórax y posiblemente el abdomen),
obtener el historial SAMPLE (puede sugerir una exploración adicional) y obtener los signos vitales
basales (de manera diferida hasta el transporte si no hay pulso radial presente). Ya tendrá suficiente
información para tomar una decisión acerca de la urgencia del transporte y qué intervenciones se
deberán realizar de manera inmediata.
Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 43
Esto incluye los procedimientos críticos realizados en la escena y durante el transporte, la Exploración
Continua y también la comunicación con la dirección médica. La Exploración Continua es un examen
abreviado para evaluar los cambios en la condición del paciente. En algunos casos críticos con
tiempos cortos de transporte, éste examen puede tomar el lugar de la Exploración Detallada.
La Exploración Continua debe registrarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15
minutos en los pacientes estables. La Exploración Continua debe realizarse cada vez que el paciente
sea movilizado, cada que se realiza una intervención o si existe un cambio en su condición. Este
examen tiene por objeto detectar cambios en la condición del paciente por lo que usted se debe
concentrar en reevaluar sólo aquello que pueda cambiar.
Procedimiento
La Exploración Continua debe realizarse en el orden siguiente:
2. Reevaluar el estado mental (NDC, pupilas, reevaluar Escala de Coma de Glasgow si hay
alteración mental).
4. Reevaluar el abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesión). Notar el desarrollo de
dolor a la palpación, distensión o rigidez.
5. Reevaluar cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de sangrado, PMS
distal a todas las extremidades lesionadas, segmentos inestables, neumotórax, heridas torácicas
abiertas, etc.).
44 Capítulo Dos
Registre con exactitud lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condición del
paciente durante el transporte. Registre las horas en que se realizaron las intervenciones. Las
circunstancias extenuantes o los detalles significativos deben registrarse en la parte de comentarios
del reporte de atención prehospitalaria (ver documentación en el Apéndice C).
Cuando se trata a un paciente crítico es muy importante establecer contacto con la dirección médica
lo antes posible. Toma tiempo conseguir y tener listo al cirujano apropiado y al personal de apoyo en
la sala de quirófano, y el paciente no puede esperar. Siempre notifique a la unidad médica receptora
su tiempo estimado de arribo, la condición del paciente y cualquier requerimiento especial al momento
de llegar (ver Apéndice B).
EXPLORACIÓN DETALLADA
Se trata de una exploración más completa para detectar lesiones adicionales que pudieran haber
pasado desapercibidas durante la breve Evaluación Primaria de BTLS. Esta evaluación establece un
parámetro de referencia para las decisiones de tratamiento que se tomarán. Es importante registrar
la información obtenida durante esta evaluación. A los pacientes críticos siempre se les efectuará
esta evaluación durante el transporte. Si el tiempo de transporte es corto y se debe realizar
intervenciones, entonces no habrá tiempo suficiente para efectuar la Exploración Detallada. Si la
Evaluación Primaria no revela una condición crítica, entonces la Exploración Detallada se puede
realizar en la escena. Aún cuando el paciente aparenta estabilidad, si existe un mecanismo de lesión
peligroso u otros peligros (edad, pobre estado de salud, muerte de otro pasajero, etc.), se debe
reconsiderar el transporte temprano. Los pacientes «estables» pueden descompensarse muy
rápidamente. Los pacientes estables sin un mecanismo de lesión peligroso (caída de una piedra
sobre el dedo gordo del pie) no requieren una Exploración Detallada.
Procedimiento
La Exploración Detallada debe contener los siguientes elementos:
1. Registrar nuevamente los signos vitales: Registrar el pulso, las respiraciones y la presión
arterial. Recuerde que la presión del pulso es tan importante como la presión sistólica. Muchas
personas ahora consideran la lectura de la oximetría de pulso como uno de los signos vitales.
3. Pensar en los monitores (cardiaco, oximetría de pulso, CO2 ): Estos por lo general se
colocan durante el transporte.
4. Realizar una exploración detallada de cabeza a pies: Prestar atención especial a las quejas o
molestias del paciente y también reevaluar las lesiones previamente identificadas. La exploración
debe consistir de: inspección, auscultación, palpación y en ocasiones percusión.
RESUMEN
La evaluación del paciente es la clave en la atención del trauma. Las intervenciones requeridas no
son difíciles, lo que a veces resulta crítico es el momento en que se realizan. Si sabe cuáles preguntas
hacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las intervenciones que pueden salvar la
vida. Este capítulo ha descrito una exploración rápida, ordenada y completa del paciente de trauma,
teniendo siempre en cuenta las prioridades de la evaluación y del tratamiento. La práctica continua
de la evaluación del paciente de la manera aquí descrita le permitirá concentrarse en el paciente más
que en tratar de discernir qué hacer a continuación. La velocidad óptima se obtiene con el trabajo en
equipo. El trabajo en equipo se logra con la práctica. Usted debe planear ejercicios regulares con
respecto a la evaluación de pacientes, y así perfeccionar el papel de cada miembro del equipo de
atención en el plan de prioridades.
48 Capítulo Dos
Destrezas en la
Evaluación de
Pacientes
Donna Hastings, EMT-P
EVALUACIÓN PRIMARIA
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los
alumnos se repartirán en grupos para practicar la Evaluación Primaria, las intervenciones críticas y
las decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lo menos una
vez. La “información crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada paso
de la evaluación. El Árbol de Decisión de Tratamiento al final del capítulo representa las acciones
que deben realizarse (en persona, o delegarse) en respuesta a su evaluación.
49
50 Capítulo Dos
Figura 3-1
Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma
( mediante el plan de prioridades).
Destrezas en la Evaluación de Pacientes 51
Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisiones
adecuadas en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que se
uno mismo deberá hacérselas mientras realiza la Evaluación Primaria. Es la cantidad mínima de
información que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluación Primaria.
Valoración de la Escena
¿Qué precauciones de ASC debo tomar?
¿Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso?
¿Hay más pacientes?
¿Se necesita más personal o recursos adicionales?
¿Se necesita equipo especializado?
¿Cuál fue el mecanismo de lesión?
¿El mecanismo es generalizado o enfocado?
¿El mecanismo potencialmente amenaza la vida?
Evaluación Inicial
¿Cuál es la impresión general que se tiene del paciente al acercarse?
Vía Aérea
¿Está la vía aérea abierta y permeable?
Respiración
¿Está respirando el paciente?
¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?
Instrucciones de Ventilación
Ordene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, alteración del estado mental,
shock o lesiones mayores.
Delegue la asistencia de la ventilación si el paciente está hipoventilando (<10 por minuto) o si
existe un movimiento inadecuado de aire.
Hiperventile sólo a aquellos pacientes con lesión craneal que están inconscientes y muestran
signos de herniación cerebral.
Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca? (¿Y en el cuello, si no hay pulso
palpable en la muñeca?).
¿Existe una hemorragia externa presente?
¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel?
52 Capítulo Tres
Decisión
¿Se trata de una situación crítica?
¿Qué intervenciones deben realizarse en este momento?
Cabeza y Cuello
¿Hay heridas obvias en la cabeza y el cuello?
¿Están distendidas las venas del cuello?
¿La tráquea se ve o se siente en la línea media o se encuentra desviada?
¿Hay deformidad o dolor a la palpación del cuello?
Tórax
¿El tórax es simétrico? ¿Existe movimiento paradójico? ¿Hay algún trauma contuso o penetrante
que sea obvio?
¿Existen heridas abiertas o movimiento paradójico?
¿Existe TIC a nivel de las costillas?
¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales bilateralmente?
Si los ruidos respiratorios no son iguales, ¿Existe hiperresonancia o matidez?
¿Los ruidos cardiacos son normales o están disminuidos?
Abdomen
¿Existen heridas obvias?
¿El abdomen está blando, rígido o distendido?
¿Existe dolor al tacto (dolor a la palpación)?
Pelvis
¿Existen heridas o deformidades obvias?
¿Hay TIC?
Muslos
¿Existen heridas obvias, edema o deformidades?
¿Hay TIC?
Decisión
¿Se trata de una situación crítica?
¿Existen intervenciones que deba realizar en este momento?
Historial
¿Cuál es el historial SAMPLE? (pudo haberse obtenido durante la revisión)
Signos Vitales
¿Los signos vitales son anormales?
Discapacidad
(Realice este examen ahora si existe alteración del estado mental. De otra forma, hágalo
posteriormente durante la Exploración Detallada)
¿Las pupilas son iguales y están reactivas?
¿Cuál es la calificación en la Escala de Coma de Glasgow?
¿Existen signos de herniación cerebral (inconsciencia, pupila(s) dilatadas, hipertensión,
bradicardia, postura anormal)?
¿El paciente tiene un dispositivo de alerta médica?
OBJETIVOS
PROCEDIMIENTO
Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los
alumnos se dividirán en grupos para practicar la Exploración Continua, tomar decisiones y realizar
intervenciones críticas y efectuar la Exploración Detallada. Cada miembro del equipo debe practicar
siendo líder por lo menos una vez. La “información crítica” representa las respuestas que Usted
debe estar buscando en cada paso de la evaluación.
54 Capítulo Tres
Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que uno mismo deberá hacérselas mientras
realiza la Exploración Continua (reevaluación). Es la cantidad mínima de información que Usted
necesita mientras realiza cada paso de la evaluación.
Cambios Subjetivos
¿Se siente mejor o peor?
Estado Mental
¿Cuál es el nivel de consciencia (NDC)?
¿Cuál es el tamaño de las pupilas? ¿Son iguales? ¿Reaccionan a la luz?
Si existe alteración del estado mental, ¿Cuál es ahora su puntuación de la Escala de Coma de
Glasgow?
Respiración y Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?
¿Cuál es la presión arterial?
¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en niños)?
Cuello
¿La tráquea está en la línea media o está desviada?
¿Las venas del cuello son normales, están aplanadas o distendidas?
¿Existe aumento de edema en el cuello?
Tórax
¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales?
Si los ruidos respiratorios son desiguales, ¿El tórax presenta hiperresonancia o matidez?
¿Los ruidos cardiacos siguen normales o se han velado o apagado?
Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisiones
necesarias en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que uno
mismo deberá hacérselas mientras realiza la Exploración Detallada. Es la cantidad mínima de infor-
mación que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluación Detallada.
Signos Vitales
¿Cuáles son los signos vitales del paciente?
Examen Neurológico
¿Cuál es el nivel de consciencia?
¿Qué nivel de glucosa presenta (si hay alteración del estado mental)?
¿Las pupilas son iguales? ¿Responden a la luz?
¿El paciente puede mover los dedos de manos y pies?
¿El paciente siente cuando se le tocan los dedos de manos y pies?
¿Cuál es su puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (si hay alteración del estado mental)?
Cabeza
¿Existe DCAP-BTLS en la cara o la cabeza?
¿Presenta signo de Battle u ojos de mapache?
¿Hay salida de sangre o líquido por oídos o nariz?
¿Presenta palidez, cianosis o diaforesis?
56 Capítulo Tres
Vía Aérea
¿Está la vía aérea abierta y permeable?
Si hay quemaduras en la cara, ¿Existen signos de quemaduras en la boca o nariz?
Respiración
¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?
Cuello
¿Hay DCAP-BTLS en el cuello?
¿Las venas del cuello están normales, aplanadas o distendidas?
¿La tráquea se encuentra en la línea media o está desviada?
Circulación
¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?
¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en niños)?
¿Se han controlado todas las hemorragias externas?
Tórax
¿Hay DCAP-BTLS en el tórax?
¿Hay heridas abiertas o movimientos paradójicos?
¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales?
Si los ruidos respiratorios son desiguales, ¿Hay hiperresonancia o matidez?
¿Los ruidos cardiacos son normales o están disminuidos en intensidad?
Si el paciente está intubado, ¿El tubo endotraqueal sigue en posición correcta?
Abdomen
¿Hay DCAP-BTLS en el abdomen?
¿El abdomen está blando, rígido o distendido?
Pelvis
(ya examinada previamente - no se requiere una exploración adicional)
Extremidades Inferiores
¿Hay DCAP-BTLS en los muslos y en las piernas?
¿El PMS es normal?
¿El rango de movilidad es normal? (opcional)
Extremidades Superiores
¿Hay DCAP-BTLS en los brazos y en los antebrazos?
¿El PMS es normal?
¿El rango de movilidad es normal? (opcional)
Destrezas en la Evaluación de Pacientes 57
OBJETIVO
PROCEDIMIENTO
Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Los
alumnos se dividirán en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de trauma utilizan-
do los principios y técnicas enseñadas durante el curso. Usted será evaluado de la misma manera
durante el segundo día del curso. Se espera que Usted emplee todos los principios y técnicas ense-
ñadas durante el curso mientras maneja a estos pacientes simulados. Para familiarizarse con el pro-
ceso de evaluación, se le proporcionará una copia de un escenario y una hoja de evaluación. Revise
el Capítulo 2 y las evaluaciones descritas en este capítulo.
10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su pa-
ciente. Ejemplos: presión arterial, pulso, ruidos respiratorios.
11. Las heridas y fracturas deben vendarse e inmovilizarse tal como si fueran reales.
Los procedimientos deben hacerse correctamente (presión arterial, rodamiento,
sujeción con correas, colocación de férulas, etc.).
12. Si necesita una pieza de equipo que no está disponible, pregunte al instructor. Él
puede permitirle simular el equipo.
13. Durante la práctica y la evaluación, Usted puede ir a cualquier estación (o se le
dirigirá hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones.
14. Usted será calificado con base en:
a) Valoración de la escena
b) Evaluación del paciente
c) Manejo del paciente
d) Uso eficiente del tiempo
e) Liderazgo
f) Juicio
g) Habilidad para resolución de problemas
h) Interacción con el paciente
15. Cuando termine su escenario de examen, no habrá discusión del caso. Si tiene
alguna pregunta, será contestada después de la reunión final de instructores al
finalizar el curso.
OBJETIVOS
63
64 Capítulo Cuatro
De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atención del paciente
de trauma, ninguna es más importante que el control de la vía aérea. El mantener una vía aérea
abierta y una adecuada ventilación en el paciente de trauma puede ser todo un reto en cualquier
escenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, con pobre iluminación,
el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posición del paciente y quizás la presencia
de transeúntes agresivos.
El manejo de la vía aérea es una tarea que se debe dominar, ya que frecuentemente no puede
esperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que están cianóticos, hipoventilados o ambos,
necesitan ayuda inmediata, ayuda que sólo Usted les puede brindar en las etapas iniciales de su
atención. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura y
función básica de la vía aérea, en cómo conseguir y mantener una vía aérea permeable, y en cómo
oxigenar y ventilar al paciente.
Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atenderá el manejo de la vía
aérea del paciente en casi todas las situaciones imaginables: en un vehículo accidentado, suspendido
sobre un río, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestionada. Por lo tanto,
Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que puede funcionar con un
paciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir simplemente un levantamiento
mandibular para abrir la vía aérea, mientras que otro tal vez requiera un procedimiento quirúrgico
para prevenir una muerte inminente.
Cualquiera que sea el método requerido, siempre debe comenzar con lo básico. Es de poco
valor — y en algunos casos completamente peligroso — aplicar una técnica “avanzada” para controlar
la vía aérea antes de comenzar con las maniobras básicas. La discusión del control de la vía aérea
en el paciente de trauma será basada en varias verdades fundamentales: el aire debe entrar y salir, el
oxígeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa parte de lo anterior.
ANATOMÍA
La vía aérea empieza en la punta de la nariz y los labios, y termina en la membrana alvéolo-
capilar, a través de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los
pulmones (los alvéolos) y la red capilar de los pulmones. La vía aérea está formada por cámaras y
conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxígeno hacia los alvéolos durante la
inspiración y retiran el dióxido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia los
alvéolos.
Manejo Inicial de la Vía Aérea 65
El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo funciones
importantes (ver Figura 4-1). Estas áreas recubiertas de membranas mucosas húmedas sirven para
calentar y filtrar los gases inhalados. Están altamente vascularizadas y contienen tejido linfoide protector.
El rebasar esta porción del tracto respiratorio con el uso de un tubo endotraqueal reducirá la protección
natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendrá que asumir algunas de estas funciones protectoras.
Es por eso que el succionar la vía aérea, así como calentar y humidificar los gases, se vuelve de suma
importancia en los pacientes intubados.
La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el respeto
que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos mediante el uso de tubos
lubricados y evitando la manipulación innecesaria. La cavidad nasal está dividida por un tabique
muy vascularizado en la línea media y en las paredes laterales de la nariz hay “repisas” llamadas
cornetes, conchas nasales o turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa,
pueden estar en contacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El
deslizamiento cuidadoso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad
nasal evitará que se traumaticen o lesionen las turbinas.
Figura 4-1
Anatomía de la vía aérea superior. Note que la lengua, el hueso
hioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandíbula por una
serie de ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de la
mandíbula moverá éstas estructuras.
66 Capítulo Cuatro
Los dientes son el primer obstáculo que encontramos en la porción oral de la vía aérea.
Pueden ser un estorbo en algunos pacientes más que en otros. De cualquier manera, se deben
aplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo número y condición
de dientes al final de un procedimiento en la vía aérea que los que tenían al principio.
La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatómicos de la vía aérea. Debe
familiarizarse con éste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se observa como una hoja
flexible de cartílago cubierto de mucosa (lo que es precisamente) y se siente como el trago, el
cartílago a la entrada del conducto auditivo. Su función no está clara; puede ser un remanente
(vestigio) anatómico. Pero es muy importante para Usted cuando deba asumir el control de la vía
aérea. La epiglotis está unida al hueso hioides y por ende a la mandíbula mediante una serie de
ligamentos y músculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede producir cierta obstrucción de la
vía aérea al caer hacia atrás contra el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la faringe.
Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstrucción completa de la vía aérea en el paciente
inconsciente en posición supina, que tiene relajada la mandíbula, en el cual la cabeza y el cuello están
en posición neutral. En tales pacientes caerá sobre la abertura glótica e impedirá la ventilación.
Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la vía aérea. Para asegurar una
vía aérea permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser desplazado hacia
adelante al levantar la mandíbula (“levantamiento mandibular”, “elevación del mentón”), o jalando la
lengua. Esto levantará la lengua fuera de la vía aérea y mantendrá la epiglotis elevada y alejada de la
pared posterior de la faringe y la abertura glótica (ver Figura 4-2). Tanto la intubación nasotraqueal
como la orotraqueal requieren la elevación de la epiglotis con un laringoscopio o con los dedos,
jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandíbula.
A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraqueal
puede “alojarse” en cualquiera de éstas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa, lo cual es
una complicación desastrosa por intentar una intubación sin cuidado. La colocación de un tubo
endotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fácilmente observando la elevación de la piel
“como tienda de campaña” en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laríngea
(“manzana de Adán”) o por transiluminación si se está usando un estilete iluminado para intubar.
Las cuerdas vocales están protegidas por el cartílago tiroides, una estructura en forma de
“C” donde la parte abierta de la “C” es pared posterior, y la cual está cubierta por músculo. Cuando
las cuerdas vibran, se produce sonido. En ocasiones las cuerdas pueden cerrarse completamente
por laringoespasmo, produciendo una obstrucción completa. El cartílago tiroides puede verse
fácilmente en la mayoría de la gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia laríngea.
Manejo Inicial de la Vía Aérea 67
Figura 4-2a
La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la mandíbula.
Cuando la mandíbula está relajada y cae hacia atrás, la lengua cae
sobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe, mientras
que la epiglotis cae sobre la abertura glótica.
Figura 4-2b
La extensión de la cabeza y elevación del mentón jalará a la lengua y
epiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la abertura glótica y
asegurando la vía aérea. En el paciente de trauma, sólo la mandíbula
o el mentón y mandíbula deben desplazarse hacia delante mientras
que la cabeza y el cuello se mantienen en alineación.
68 Capítulo Cuatro
Abajo del cartílago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartílago cricoides, que tiene
forma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrás. Puede ser palpado como una
elevación en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia laríngea. Exactamente debajo de la
pared posterior del cartílago cricoides se encuentra el esófago. La presión sobre el cartílago cricoides
en la parte anterior del cuello cerrará el esófago a presiones tan altas como 100 cm H2O. El uso de
esta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de regurgitación gástrica durante el proceso
de intubación y previene la insuflación de aire hacia el estómago durante la ventilación a presión
positiva de boca a boca, por bolsa-válvula-mascarilla o por válvula a demanda (ver Figura 4-3). Si
existe cualquier peligro de daño a la columna cervical se debe dar apoyo y estabilidad al cuello
mientras se realiza la maniobra de Sellick.
Conectando el borde inferior del cartílago tiroides con la porción superior del cartílago cricoides
está la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a través del cual se puede
obtener acceso directo a la vía aérea por debajo de las cuerdas. Es posible palpar rápidamente la
membrana cricotiroidea en la mayoría de los pacientes con tan solo encontrar la parte más prominente
del cartílago tiroides y luego deslizar su dedo índice hacia abajo hasta que sienta una segunda
“elevación” justo antes de que sus dedos palpen la última depresión previa a la horquilla esternal.
Esta última elevación es el cartílago cricoides, y el borde superior de éste es la membrana cricotiroidea
(ver Figura 4-4a y b). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar
en el que debe quedar el globo del tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal se
palpa en la unión de las clavículas con el borde superior del esternón (hueco supraesternal).
Los anillos traqueales, que son unos soportes cartilaginosos de la tráquea en forma de “C”,
se continúan más allá del cartílago cricoides, en donde la tráquea pronto se divide en los bronquios
principales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de “C” yace posteriormente
contra el esófago. Un cuerpo extraño deglutido y atorado en el esófago, o un tubo esofágico o globo
de tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstrucción traqueal por la presión contra la
suave pared posterior de la tráquea y estrechando el lumen. El punto en el que la tráquea se divide
se llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquio principal derecho tiene un ángulo que
es ligeramente más alineado con la tráquea (ver Figura 4-5). Como resultado de esto, un tubo u otro
cuerpo extraño que se desplace o aboque a la vía aérea por lo general se dirige hacia el bronquio
principal derecho. Uno de los objetivos de una adecuada intubación endotraqueal es evitar la
intubación del bronquio principal derecho (o izquierdo).
Es importante saber a qué distancia de los dientes se encuentran ciertos puntos anatómicos de
referencia. El conocimiento de éstos no solo le ayudará a colocar un tubo endotraqueal al nivel
correcto, sino que también con tan solo recordar tres números podrá detectar si un tubo está alojado
muy dentro de la vía aérea o no se tiene suficiente profundidad. Los tres números a recordar son 15,
20 y 25. Quince es la distancia (en centímetros) desde los dientes a las cuerdas vocales de un adulto
promedio, Veinte (5 cm mas allá en la vía aérea) es el nivel de la horquilla esternal y 5 cm más lejos
otra vez, a Veinticinco está la carina (ver Figura 4-6). Estas son distancias promedio y pueden
variar por pocos centímetros. La extensión o flexión de la cabeza de un paciente intubado moverá el
tubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos pueden
desacomodarse fácilmente y la detección de una mala colocación puede ser muy difícil a menos que
Usted esté monitorizando la saturación de oxígeno y el CO2 espirado. La fijación de la cabeza con
cinta o la limitación de su movimiento no sólo disminuirán el riesgo de que se desacomode el tubo
(aún más importante en niños), sino que también reducirá el trauma a la mucosa traqueal. A menor
movimiento del tubo, menor estimulación de los reflejos de la vía aérea del paciente, por lo que se
tendrán un sistema cardiovascular y una presión intracraneal más estables.
Figura 4-4a
Vista exterior del cuello anterior, mostrando las referencias
anatómicas importantes para la prominencia del cartílago tiroides
(laríngea), la membrana cricotiroidea y el cartílago cricoides.
70 Capítulo Cuatro
Figura 4-4b
Corte que muestra las referencias anatómicas importantes de la
laringe y vía aérea superior: hioides, cartílago tiroides, membrana
cricotiroidea y cartílago cricoides.
Figura 4-5
La horquilla esternal, el punto en que las clavículas se unen al
esternón, marca la posición de la punta de un tubo endotraqueal bien
colocado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde la
carina siguiendo un ángulo un poco más alineado con la tráquea.
Manejo Inicial de la Vía Aérea 71
Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases.
Estos están contenidos dentro de una “jaula” formada por las costillas, y usualmente llenan el espacio
pleural — el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficie de los pulmones. Los
pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la abertura glótica, el espacio entre las cuerdas
vocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimiento del diafragma hacia abajo
hacen que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es hermético), y el aire circula a
través de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viaja hacia los cada vez más pequeños
conductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.
Figura 4-6
Principales puntos de referencia de la vía aérea y distancia desde los
dientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de los
dientes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.
72 Capítulo Cuatro
Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una vía aérea
permeable o abierta. Sin ésta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe realizarse de
manera rápida debido a que los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por más de unos pocos
minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devastador, y si la
hipoxia se acompaña de perfusión inadecuada, el paciente se encontrará en una situación aún más
delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener daño cerebral por hipoxia
secundaria al compromiso de la vía aérea, sino también acumular altas concentraciones de CO2 que
pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro lesionado lo que ocasiona edema y aumento de
presión intracraneal.
El asegurar una vía aérea abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escena
prehospitalaria. No sólo el trauma puede alterar la anatomía de la cara y la vía aérea, sino que el
sangrado puede provocar obstrucción de la vía aérea así como no permitir la visualización de los
puntos de referencia de la vía aérea. Aunado a esto el riesgo de lesión de columna, el reto se vuelve
más evidente. También debe recordar que algunas maniobras de manejo de la vía aérea, incluyendo
la succión y la inserción de una cánula nasofaríngea u orofaríngea, puede estimular los reflejos de
protección del paciente y aumentar la probabilidad de vómito y broncoaspiración, estimulación
cardiovascular y aumento de la presión intracraneal. El primer paso al brindar una vía aérea permeable
en el paciente inconsciente es asegurar que la lengua y la epiglotis estén desplazadas hacia adelante
y se mantengan en esa posición. Esto se puede llevar a cabo ya sea por la maniobra de levantamiento
mandibular (ver Figura 4-7a) o el desplazamiento mandibular (ver Figura 4-7b). Cualquiera de estas
maniobras evitarán que la lengua caiga hacia atrás contra el paladar blando o la pared posterior de
la faringe, y jalarán hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la vía aérea. Estas
son maniobras esenciales tanto para procedimientos básicos como para los avanzados de la vía
aérea. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la vía aérea sin la necesidad de inclinar la
cabeza o mover el cuello.
Figura 4-7a
Apertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular.
Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan los
ángulos de la mandíbula con los pulgares.
Manejo Inicial de la Vía Aérea 73
Figura 4-7b
Desplazamiento mandibular.
Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una vía aérea permeable en el
paciente. Existen varios elementos indispensables para esta tarea:
Observación
El paciente lesionado está en riesgo de compromiso de su vía aérea incluso si está completamente
consciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el estómago
lleno, están ansiosos, y están predispuestos a vomitar. Algunos pacientes pueden además tener una
hemorragia en la orofaringe y deglutir la sangre.
Succión
Todos los pacientes lesionados con restricción de movimientos cervicales deben considerarse con
alto riesgo de compromiso de la vía aérea. Una de las más grandes amenazas a la vía aérea es el
vómito y la broncoaspiración, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandes
cantidades de alimento acompañado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, los
dispositivos de succión portátiles deben ser considerados como piezas básicas de equipo para la
atención del trauma en la escena (ver Figura 4-8) y deben reunir las siguientes características:
Los diseños de las cánulas de aspiración más recientes son de diámetro grande, particularmente
los nuevos succionadores rígidos de “punta de amígdalas” que pueden manejar coágulos y sangrados.
En algunos casos las mismas mangueras de succión pueden usarse para retirar grandes cantidades
de sangre o contenido gástrico. Un tubo endotraqueal de 6 mm con un conector puede usarse como
punta o cánula para succión. El orificio del lado del tubo evita la necesidad de una válvula de control
El equipo que ayuda a asegurar una vía aérea permeable incluirá varias cánulas nasofaríngeas,
orofaríngeas, dispositivos de inserción a ciegas y tubos endotraqueales. La inserción de estos
dispositivos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores están lo
suficientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vómito o náusea,
ya que si ocurriera cualquiera de ambas sería malo para el paciente.
Las cánulas nasofaríngeas deben ser suaves y de tamaño adecuado. Están diseñadas para
evitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared posterior de la faringe (ver la técnica de
inserción en el Capítulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6.0 ó 6.5 mm puede cortarse y
servir como cánula nasofaríngea. Con una inserción delicada habrá pocos problemas con la vía
aérea (ver Figuras 4-9a y 4-9b). Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosa
nasal. Un sangrado leve de la nariz después de la inserción de la cánula no es una indicación para
retirarla. Es más, probablemente es mejor mantener una cánula nasofaríngea en su lugar de manera
que no altere el coágulo o reinicie el sangrado. La cánula nasofaríngea será mejor tolerada que la
orofaríngea y por lo tanto puede emplearse en pacientes que aún conservan el reflejo nauseoso.
Aunque el método original de intubación era por tacto o digital, éste cambió después con la
invención del laringoscopio, que permite la visualización de la vía aérea superior y la colocación del
tubo bajo visión directa. La capacidad de ver el paso del tubo a través de la abertura glótica hizo
que la intubación orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su práctica cayó en desuso hasta recien-
temente en que el interés en ésta ha resurgido.
Aunque la intubación orotraqueal directa debe ser considerada el método principal para colocar
un tubo en la tráquea, el procedimiento no siempre es fácil, ni está indicado en todos los pacientes.
Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de opciones para una
intubación exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay evidencia de que la
técnica de la intubación bajo visión directa produce movimiento de la cabeza y el cuello. Por tanto
surge la pregunta de si el uso de este método representa un riesgo adicional en posibles lesiones de
columna cervical. La controversia yace en si ese movimiento es suficiente o de real significado
clínico. En concreto, el método de intubación debe adecuarse a cada paciente. Aquellos con una
bajo riesgo de lesión de columna cervical pueden ser intubados con el método convencional, mediante
el empleo de un laringoscopio. La intubación por la vía nasotraqueal, digital o con transiluminación,
o una combinación de estos, debe reservarse para pacientes con indicaciones específicas para
técnicas alternativas (ver Capítulo 5 y Apéndice A).
OXÍGENO SUPLEMENTARIO
Se debe usar oxígeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenación cuando se lleva
a cabo la ventilación a presión positiva. La oxigenación se suplementada durante la ventilación boca
a boca con oxígeno a 10-12 l/min por el conector que se encuentra en la mayoría de las mascarillas
o dejando un tubo de oxígeno bajo la mascarilla al mismo flujo. De manera opcional se puede
aumentar el porcentaje de oxígeno durante la ventilación boca a boca colocándose Usted mismo
unas “puntas nasales”. Esto aumentará el porcentaje de oxígeno administrado de 17% a 30%.
78 Capítulo Cuatro
Los dispositivos de ventilación de flujo restringido e impulsados por oxígeno (válvulas a de-
manda) tienen la ventaja de administrar oxígeno al 100%, a un flujo de 40 l/min y una presión
máxima de 50 +/- 5 cm H2O.
VENTILACIÓN NORMAL
El movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le conoce como ventilación.
En reposo, los adultos normalmente toman 400 a 600 cc con cada respiración. A esto se le llama
volumen tidal o volumen corriente. La multiplicación de este valor por el número de respiraciones
por minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la cantidad de aire respirado en
cada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 5 a 12 litros por minuto (l/min). La
ventilación normal proporcionará un nivel de oxígeno cerca de 100 milímetros de mercurio (mmHg)
y un nivel de dióxido de carbono de 35 a 40 mmHg. Los términos hiperventilación e hipoventilación
no se refieren a la oxigenación, sino más bien al nivel de dióxido de carbono mantenido. Un nivel de
dióxido de carbono por debajo de 35 mmHg se la llama hiperventilación y un valor mayor de 40
mmHg se conoce como hipoventilación. Es más fácil que el dióxido de carbono difunda a través de
la membrana alvéolo-capilar de los pulmones, en comparación con el oxígeno. Esto hace que sea
más fácil excretar dióxido de carbono que oxigenar la sangre. Por lo tanto, si existe lesión torácica o
pulmonar, el cuerpo podrá mantener niveles normales de dióxido de carbono incluso estando hipóxico.
Un paciente con contusión pulmonar puede tener una frecuencia respiratoria de 36, un nivel de
dióxido de carbono de 30 mmHg y un nivel de oxígeno de 80 mmHg. Mientras que esta persona
está hiperventilando, continúa estando hipóxico. No necesita respirar más rápidamente, lo que requiere
es de oxígeno suplementario. Cuando haya duda, es mejor darle oxígeno suplementario al paciente.
Unos dispositivos recientes que ya están disponibles para su uso prehospitalario miden la
saturación de oxígeno (oxímetros de pulso o pulso-oxímetros) y el CO2 espirado (monitores de
CO2). Los oxímetros de pulso miden la saturación de oxígeno y deben emplearse en casi todos los
pacientes de trauma, mientras que los monitores de CO2 son más útiles para el monitoreo continuo
de la colocación del tubo endotraqueal. Estos dispositivos se analizarán en el Capítulo 5.
La respiración normal se lleva a cabo porque la presión negativa dentro del espacio pleural (potencial)
“jala” aire a través de las vías aéreas superiores desde el exterior. En cualquier paciente que sea
incapaz de hacer esto, o en quien necesita protección de su vía aérea, quizás se requiera “bombear”
aire u oxígeno hacia el interior a través de la abertura glótica. A esto se le llama ventilación a
presión positiva intermitente (VPPI). La ventilación a presión positiva intermitente en el paciente
de trauma puede tomar varias formas, desde boca-a-boca hasta bolsa-válvula-tubo endotraqueal.
Manejo Inicial de la Vía Aérea 79
Los volúmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de reanimación (BVM)
que con las válvulas a demanda. Hay dos razones para esto. Las BVM en promedio guardan sólo
1800 cc de gas, y es el límite absoluto de volumen que puede ser administrado si usted fuese capaz
de exprimir la bolsa completamente. Usando una mano, un adulto promedio puede exprimir
aproximadamente 1200 cc. La mayoría de las personas sólo exprimirán entre 800 y 1000 cc con
una sola mano. La otra razón por la que los volúmenes administrados con válvula a demanda son
mayores es que éstas poseen un disparador o gatillo que permite al rescatador sujetar la mascarilla
a la cara con ambas manos, y así disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que estos
volúmenes, los administrados por los puertos de ventilación de estos dispositivos, igualan los
volúmenes administrados al paciente sólo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En otras
palabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilación a presión
positiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos:
cual un rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientras que un segundo
rescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situación de emergencia usualmente
tenderá a ventilar al paciente a una frecuencia más alta pero el volumen administrado
frecuentemente es deficiente. Las frecuencias normales deben ser de 18 a 24 veces por
minuto. Ponga mucha atención en el volumen administrado también, ya que la frecuencia
por sí sola no puede compensar los volúmenes ventilatorios inmensamente inadecuados.
COMPLIANZA
Cuando se administra aire u oxígeno a presión positiva hacia los pulmones del paciente, es muy
importante considerar la elasticidad de los propios pulmones y de la pared torácica (“lo que se
estiran”), ya que influenciarán en gran medida la facilidad con la que el paciente puede respirar. Si
está ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y de la pared torácica permitirá
que el aire entre por la abertura glótica y exista poca distensión gástrica. Sin embargo, si la elastici-
dad es pobre, será más difícil la ventilación. La capacidad de los pulmones y la pared torácica de
expandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se conoce como complianza. Es mejor hablar de
“buena” o “mala” complianza más que de “alta” o “baja” complianza, ya que estos últimos términos
pueden ser algo confusos.
TÉCNICAS DE VENTILACIÓN
Boca a Boca
Este es el método de ventilación más confiable y eficaz, con la ventaja de que no se requiere equipo
y solo un mínimo de experiencia y entrenamiento. Además, los volúmenes administrados son adecuados
de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene de forma efectiva y con facilidad.
Además, se puede sentir la complianza con más precisión, y por tanto son menos comunes las altas
presiones hacia la orofaringe. Aparte de la gran desventaja de que sólo se administra 17% de oxígeno,
éste método casi nunca se emplea debido al peligro de transmisión de enfermedades. Cabe reconocer
que aunque rara vez se utilice éste método, sí es una opción existente.
Manejo Inicial de la Vía Aérea 81
Boca a Mascarilla
La mayoría de las desventajas de la ventilación boca a boca pueden superarse colocando una
mascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo (pocket-mask) comerciales (se
doblan en estuche y se guardan en el bolsillo) permiten la ventilación inicial de muchos tipos de
pacientes, y algunas tienen un puerto lateral para conectarse al oxígeno. Las mascarillas de bolsillo
han mostrado de manera consistente que administran volúmenes más elevados de oxígeno que la
bolsa-válvula-mascarilla y además a mayor porcentaje que la ventilación boca a boca. La ventilación
boca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros métodos y debe ser usada más ampliamente
(ver Capítulo 5).
En el pasado las válvulas a demanda de alta presión se consideraban muy peligrosas como para
usarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas válvulas a demanda que reúnen los
requisitos de la Asociación Americana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 l/min a una presión máxi-
ma de 50+/- 5 cm H2O), sugiere que éstas pueden igualar al dispositivo de bolsa-válvula para la
ventilación (ver Figura 4-11). Tienen la ventaja de administrar oxígeno al 100% y de permitir el uso
de ambas manos mientras se emplea la ventilación con mascarilla. La distensión gástrica que produ-
cen no es peor que aquella que resulta de las BVM. Sin embargo, debido a que es más difícil sentir
la complianza pulmonar cuando se utilizan para ventilar, aún existe controversia sobre su uso. Siga
las recomendaciones de su director médico sobre el uso de válvulas a demanda.
Bolsa-Válvula-Mascarilla
Figura 4-11
La válvula a demanda.
Esta válvula administra un
flujo fijo de 40 l/min a una presión
máxima de 50 +/- 5 cm H20.
No lo use a menos que cumpla
con éstos estándares y se
autorice por parte del director
médico.
82 Capítulo Cuatro
Figura 4-12
La mascarilla inflable o de balón ha
mostrado que reduce la fuga por la
mascarilla y proporciona mayores
volúmenes durante la ventilación
con un dispositivo de bolsa-
mascarilla.
Figura 4-13
Una extensión del puerto de ventilación puede conectarse a una
bolsa para ventilación y permite un mejor sellado de la mascarilla
y por tanto un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa se
comprime contra el muslo, como se muestra aquí, los volúmenes
administrados aumentan.
Manejo Inicial de la Vía Aérea 83
Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volúmenes administrados con la
mascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensión conectado al puerto de ventilación
del dispositivo de bolsa-válvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en la cara sin un efecto de
“desacomodo” debido al puerto rígido de conexión de la bolsa-válvula que tiende a desacomodar la
mascarilla. Con la extensión colocada, la bolsa puede comprimirse más fácil. Incluso contra la rodilla
o el muslo, y así aumentar el volumen administrado y superar cualquier fuga de la mascarilla (ver
Figura 4-13).
La regla más importante a seguir con respecto al equipo de vías aéreas es que debe estar funcionan-
do adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le hará ningún bien al paciente si se tiene que
correr por el equipo de succión. En otras palabras, “esté preparado”. Esto no es difícil. En la respuesta
inicial del trauma se requieren cinco piezas básicas de equipo:
El equipo de vías aéreas debe estar en un sólo estuche y además contener todo lo necesario
para asegurar la vía aérea de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero y
portátil. Los cilindros de oxígeno son de aluminio y los equipos de succión más recientes son ligeros
y menos abultados. Ya no se acepta tener unidades de succión que sean voluminosas y estén sepa-
radas de la fuente de oxígeno. Las unidades de succión deben venir en un equipo con oxígeno y
otras herramientas esenciales para vías aéreas. Un equipo ligero de vías aéreas (ver Figura 4-14)
debe contener lo siguiente:
Figura 4-14
Equipo completo para vías aéreas,
que incluye succión, con un peso
aproximado de 10 kilogramos (22
libras).
84 Capítulo Cuatro
El contenido del equipo de vía aérea resulta crítico. Debe revisar todas las piezas del equipo
en cada turno laboral, y el estuche del equipo debe tener una tarjeta donde se anoten las iniciales del
nombre de la persona que efectuó la revisión.
RESUMEN
El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la vía aérea. Para tener éxito debe
tener un conocimiento claro de la anatomía de la vía aérea así como ser diestro en las técnicas para
abrir y mantener la vía aérea de su paciente. Debe tener el equipo perfectamente organizado en una
mochila o botiquín que esté disponible de inmediato cuando comience a evaluar al paciente de
trauma. Para brindar una ventilación adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos de
volumen tidal, volumen minuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con varias
opciones para controlar la vía aérea y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo.
Manejo Inicial de la Vía Aérea 85
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
87
88 Capítulo Cinco
Procedimientos
Nota: Aunque la intención es aspirar material extraño, el aire y el oxígeno también son succionados
al mismo tiempo. Nunca se debe aplicar la succión por más de 15 segundos. Después de aspirar se
debe reoxigenar al paciente lo antes posible.
1. Elegir el tamaño apropiado. Debe ser la más grande posible, pero debe pasar
fácilmente por la parte externa de las narinas. El tamaño del dedo meñique del
paciente puede emplearse como una guía general.
2. Lubricar el tubo con un lubricante hidrosoluble.
3. Insertar en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique.
4. Continuar insertándola con cuidado hacia la faringe posterior con un ligero
movimiento de rotación hasta que la parte proximal quede al nivel de la narina.
5. Para insertarla en la narina izquierda, se gira la cánula para que la parte superior
quede hacia abajo y así el bisel estará frente al tabique; luego se dirige hacia atrás
por la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este punto, se gira la
cánula 180 grados y se inserta hacia abajo hasta que quede detrás de la lengua.
Nota: Si la lengua está obstruyendo la vía aérea, realice un levantamiento mandibular o elevación del
mentón para permitir que la cánula orofaríngea quede por debajo de la lengua.
Uso de la Bolsa-Válvula-Mascarilla
un valor de porcentaje (%SaO2). Es un equipo muy útil que debe usarse en todos los pacientes con
cualquier tipo de compromiso respiratorio. El oxímetro de pulso tiene utilidad en la evaluación del
estado respiratorio del paciente, de la efectividad de la terapia con oxígeno y de las ventilaciones
con BVM o con válvula a demanda.
Figura 5-1
Oxímetro de pulso portátil.
Las siguientes son condiciones que hacen poco confiable la lectura del oxímetro de pulso:
7. Pintura o barniz de uñas o uñas sucias (si se usa en el dedo). Utilizar acetona para
limpiar la uña antes de colocar el sensor.
Preparativos
Cualquiera que sea el método de intubación usado, tanto el paciente como el rescatador deben estar
preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran básicos para todo procedimiento
de intubación (ver Figura 5-2):
Figura 5-2
Un equipo de intubación contiene los elementos esenciales
para llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y además portátil.
Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar.
Técnicas de Intubación
En este método, se visualizan la vía aérea superior y la abertura glótica, y el tubo se desliza suavemente
a través de las cuerdas vocales. Las ventajas de este método incluyen la capacidad de ver alguna
obstrucción y la de observar colocación adecuada del tubo. Tiene la desventaja de que requiere un
paciente relativamente relajado, sin alteraciones anatómicas y con mínimo sangrado o secreciones.
Equipo
1. Una hoja recta (Miller) o curva (Macintosh) y un mango de laringoscopio. Todos
en buenas condiciones de funcionamiento (revisarlos diariamente).
2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0 mm
de diámetro interno para el paciente adulto.
3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de “palo o bastón de hockey”.
4. Lubricante hidrosoluble. No se necesita que contenga anestésico local.
5. Una jeringa de 10 o 12 cc.
6. Pinzas de Magill.
7. Cinta adhesiva y tintura de benzoína o un sujetador de tubo endotraqueal.
8. Equipo de succión funcionando.
9. Oxímetro de pulso y detector o monitor de CO2.
10. Si se encuentra disponible, un estilete de goma («bougie») para intubaciones
difíciles.
Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 93
La intubación endotraqueal en el paciente de trauma difiere de la técnica usual en que el cuello del
paciente debe estabilizarse durante el procedimiento. Después de la ventilación y los preparativos
iniciales, los siguientes pasos deben llevarse a cabo:
Intubación Nasotraqueal
Para guiar el tubo a través de la abertura glótica se tiene que percibir la intensidad del sonido
del aire durante la exhalación del paciente. Con cierta dificultad, se puede guiar el tubo hacia el punto
de máxima intensidad y deslizarlo a través de las cuerdas. Se puede oír y sentir mucho mejor los
ruidos respiratorios colocando la oreja sobre el orificio proximal del tubo. En la actualidad existen
adaptadores comerciales para hacer esto sin riesgo de contaminación personal o del equipo (ver
Figura 5-4a y 5-4b). Si no se tiene uno de éstos a la mano, se puede retirar la campana de un
estetoscopio y luego insertar sólo la manguera dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-4c).
El éxito de este método dependerá también de que el tubo tenga una curvatura anterior que
evitará su paso por el esófago. Se deben preparar dos tubos antes de intentar la intubación. Insertar
la punta distal de un tubo de 7mm dentro de su punta proximal, y así se moldeará a la forma de un
circulo. La preparación de dos tubos permite el uso inmediato del segundo más rígido, ya que el
primer tubo se calentará con la temperatura corporal y perderá su curvatura anterior. El desplazamiento
de la lengua y la mandíbula hacia adelante también puede ser útil para lograr una buena colocación,
ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del camino del tubo que está avanzando.
Procedimiento
El sostener la mano o la oreja sobre el orificio proximal del tubo para detectar
flujo de aire para asegurar que el tubo está colocado de manera correcta, y se
puede entonces inflar el globo y comenzar la ventilación.
5. Confirmar la colocación del tubo mediante el protocolo de confirmación descrito
más adelante.
Figura 5-4
A.- Nasoscopio de Burden.
B.- Uso del nasoscopio.
C.- Introducción del estetoscopio convencional sin campana
durante la intubación nasotraqueal.
Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 99
Uno de los más grandes retos de la intubación es asegurar la correcta colocación del tubo endotraqueal.
La falta de identificación de una intubación esofágica es una complicación letal de este procedimiento
diseñado para salvar la vida. Incluso en el contexto de la atención prehospitalaria, es imperdonable.
Se debe hacer todo el esfuerzo para evitar ésta catástrofe y se debe seguir un protocolo estricto
para reducir el riesgo.
Aunque el método más confiable para asegurar una adecuada colocación es la visualización
del tubo pasando a través de la abertura glótica, éste frecuentemente es un lujo con el que no
siempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualización de los cartílagos aritenoides es
quizá lo más a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quién la cabeza y el cuello
están inmovilizados y en riesgo si se moviera. Es posible tener un protocolo simple y efectivo para la
confirmación del tubo. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza poco confiable de la auscultación
como método aislado de confirmación de la colocación intratraqueal. La colocación intratraqueal
correcta debe sospecharse por los siguientes signos:
Existen dispositivos comerciales tipo bulbo (perilla) o tipo jeringa para confirmar la colocación
del tubo (ver Figuras 5-6a y 5-6b). Son por lo menos tan confiables como los detectores de CO2
para la confirmación inicial de la colocación del tubo (los detectores de CO2 son mejores para el
monitoreo continuo de la posición del tubo). Para utilizar un detector tipo bulbo o perilla, comprímalo
100 Capítulo Cinco
Figura 5-5
Sitios de auscultación inicial para
verificar la colocación del tubo
endotraqueal.
Figura 5-6
A.- Detector de intubación esofágica tipo bulbo o perilla.
B.- Detector de intubación esofágica tipo jeringa.
También se dispone de detectores comerciales de CO2 para conectarse en serie entre el tubo
endotraqueal y la BVM o la válvula a demanda. Hay dos tipos de detectores. Son relativamente
baratos, pero también son dispositivos con poca sensibilidad (ver Figura 5-7) que indican mediante
un cambio de color que hay CO2 en el aire exhalado y así demuestran que el tubo está en la tráquea
y no en el esófago. Recientemente hay disponibilidad de monitores de CO2 (frecuentemente
combinados con oxímetro de pulso, ver Figura 5-8) que miden directamente el CO2 espirado. Estos
son muy sensibles y constituyen la mejor manera de monitorizar en forma continua la colocación del
tubo endotraqueal. Si el tubo endotraqueal se sale de su lugar y se va hacia el esófago ya no habrá
CO2 en el aire espirado y el monitor detectará este cambio de inmediato. Conforme descienda el
precio de estos monitores de CO2 se convertirán en el estándar de oro del monitoreo de la intubación
endotraqueal. Son muy útiles en el ámbito prehospitalario, donde con frecuencia existe mucho ruido
como para monitorizar los ruidos respiratorios.
Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 101
Si en cualquier momento sigue habiendo duda a pesar de haber realizado el protocolo antes
mencionado, se deberá visualizar de manera directa o se deberá retirar el tubo. Nunca se debe
asumir que el tubo se encuentra en posición correcta. Siempre deberá existir la seguridad de que
está en su lugar y de que se han seguido los protocolos de forma cuidadosa.
102 Capítulo Cinco
Figura 5-9
Sitios para auscultar cuando se
realice la Exploración Detallada o si
existe duda acerca de la colocación
del tubo endotraqueal.
Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finos movimientos de las manos (cuando
en ocasiones somos muy torpes con ellas), sino que es difícil de realizar esta tarea cuando se llevan
a cabo la ventilación, el movimiento o la extracción. Existe algo que debemos tener en mente: no
existe sustituto para la fijación humana. Esto es, una persona debe ser responsable de asegurar
que el tubo se fije rápidamente y de que no se mueva hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea. La
pérdida de la colocación del tubo puede ser una catástrofe, especialmente si el paciente está en una
ubicación poco accesible o la intubación fue difícil de lograr.
La fijación del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primera, el
movimiento del tubo en la tráquea producirá más daño a la mucosa y aumentará el riesgo de
complicaciones post-intubación. Además, el movimiento del tubo estimulará al paciente a toser, a
quejarse, o ambos, lo que provocará cambios en la presión cardiovascular e intracraneal que pueden
ser perjudiciales. Lo más importante, si no se fija el tubo en su lugar, existe el gran riesgo de que se
salga el tubo y se pierda el control de la vía aérea en la escena prehospitalaria.
El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispositivo
de sujeción disponible comercialmente. Aunque la fijación con cinta adhesiva es conveniente y
relativamente fácil, no siempre es efectiva. Es frecuente tener problemas para que se adhiera a la piel
que se ha Humedecido con lluvia, sangre, secreciones de la vía aérea o vómito. Si se usa cinta
adhesiva, se deberá seguir varios principios:
1. Insertar una cánula orofaríngea para evitar que el paciente muerda el tubo.
2. Secar la cara del paciente y aplicar tintura de benzoína para asegurar mejor la
adecuada adhesión de la cinta.
3. Pasar la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente al fijar el tubo. No
mover el cuello. No apretar de modo que se compriman las venas yugulares
externas.
4. Anclar el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la línea media.
Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 103
Por la dificultad que representa la fijación del tubo endotraqueal en su lugar con cinta adhesiva,
es mejor usar un dispositivo comercial de sujeción para tubo endotraqueal que emplea cintas o
correas para fijar el tubo dentro un dispositivo plástico que también sirve para impedir que el tubo
sea mordido (ver Figura 5-10). Debido a que la flexión o la extensión de la cabeza del paciente
pueden mover el tubo hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea 2 a 3 cm, es una buena práctica
restringir los movimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado
(esto es incluso más importante en niños). Si al paciente se le han restringido los movimientos por el
riesgo de lesión de la columna cervical, entonces la flexión o la extensión ya no deben constituir una
preocupación.
Figura 5-10
Dispositivo comercial de fijación
de tubo endotraqueal.
104 Capítulo Cinco
Trauma
Torácico
Andrew B. Peitzman, M.D.,
F.A.C.S. y Paul Paris,
M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
105
106 Capítulo Seis
INTRODUCCIÓN
Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben a lesiones de tórax, y la mitad de las
víctimas de trauma con lesiones múltiples tienen una lesión de tórax asociada. Dos tercios de estos
pacientes con trauma torácico potencialmente letal están vivos al llegar a la sala de urgencias y sólo
15% de ellos requerirá una intervención quirúrgica. Por lo tanto, éstas son víctimas de trauma que se
pueden salvar. El objetivo de este capítulo es permitirle reconocer los signos y síntomas de las
principales lesiones de tórax y brindar la atención adecuada. Las principales lesiones de tórax pueden
ser el producto de accidentes por vehículos de motor, caídas, heridas por arma de fuego, lesiones
por aplastamiento, heridas por arma blanca (apuñalamiento) o por otros mecanismos.
ANATOMÍA
El tórax es una cavidad ósea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior con
la columna vertebral y adelante con el esternón. El paquete neurovascular intercostal corre a lo largo
de la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1).
El lado interno de la cavidad torácica y los propios pulmones están cubiertos por una capa
delgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio potencial.
Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotórax, o por sangre,
formando un hemotórax. En el adulto este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros de
líquido en cada lado.
Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmón ocupa su cavidad torácica. Entre las dos
cavidades torácicas está el mediastino, que contiene al corazón, la aorta, la vena cava inferior, la
vena cava superior, la tráquea, los bronquios principales y el esófago. La médula espinal está protegida
por la columna vertebral. El diafragma separa los órganos torácicos de la cavidad abdominal. Los
órganos abdominales de la porción superior, incluidos el bazo, hígado, riñones, páncreas y estómago,
están protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3). Cualquier paciente con una herida
penetrante de tórax al nivel de la tetilla o pezón, (cuarto espacio intercostal) o más abajo, debe
asumirse que tiene lesión abdominal además de la torácica. De manera similar, las lesiones contusas
por desaceleración tales como las lesiones del volante, frecuentemente lesionan tanto estructuras
torácicas como abdominales.
Las heridas penetrantes que atraviesan el mediastino tienen un alto potencial de amenazar la
vida debido a las estructuras vitales, cardiovasculares y traqueobronquiales, que ahí se encuentran.
Figura 6-3
Abdomen Intratorácico.
108 Capítulo Seis
FISIOPATOLOGÍA
Cuando evalúe una víctima con posible trauma de tórax, siempre siga las prioridades de la evaluación
de BTLS (Capítulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Durante la Evaluación
Primaria de BTLS primero busque las lesiones más peligrosas para dar a su paciente la mejor
oportunidad de sobrevivir. Como en cualquier víctima de trauma, el mecanismo de lesión es muy
importante en la atención de la víctima de trauma torácico. Las lesiones torácicas pueden surgir a
consecuencia de un trauma contuso o por objetos penetrantes. En el trauma contuso, la fuerza se
distribuye sobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleración, compresión
o estallido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas punzo-cortantes
(apuñalamientos), distribuyen la fuerza de la lesión sobre un área menor. Sin embargo, la trayectoria
de una bala frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torácicas están en riesgo.
El punto común de toda lesión torácica es la hipoxia tisular. La hipoxia tisular puede ser el
resultado de las siguientes:
1. Aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos secundario a una obstrucción de la vía aérea.
2. Hipovolemia debida a una pérdida de sangre.
3. Desequilibrio entre la ventilación y la perfusión debido a lesión de parénquima pulmonar.
4. Cambios en las presiones pleurales debido a un neumotórax a tensión.
5. Falla de bomba debido a lesión miocárdica severa.
EVALUACIÓN
Los principales síntomas de lesión de tórax incluyen “falta de aire” o acortamiento de la respiración,
dolor torácico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesión de tórax incluyen shock,
hemoptisis, cianosis, contusión de la pared torácica, tórax inestable, heridas abiertas, distensión de
las venas del cuello, desviación traqueal o enfisema subcutáneo. Revise los campos pulmonares en
busca de presencia y simetría de los ruidos respiratorios e identifique las lesiones torácicas que
amenazan la vida inmediatamente. Las principales lesiones torácicas a identificar pueden ser
recordadas como la “docena mortal”.
Las siguientes lesiones deben identificarse y tratarse durante la Evaluación Primaria de BTLS:
Las lesiones que potencialmente amenazan la vida y que es más probable que se identifiquen durante
la Exploración Detallada o durante la evaluación el hospital son:
El manejo de la vía aérea es el reto principal en la atención de cualquier víctima de trauma múltiple.
Esto se ha discutido en el Capítulo 4. Cuando asegure la vía aérea siempre asuma que existe una
lesión cervical asociada.
Neumotórax Abierto
Este es ocasionado por lesiones penetrantes torácicas y puede presentarse como una herida
succionante de tórax. Los signos y síntomas son generalmente proporcionales al tamaño del
defecto de la pared torácica (ver Figura 6-4).
Figura 6-5
Figura 6-6
Tratamiento de una herida
Sello torácico de Asherman.
succionante de tórax.
Trauma Torácico 111
Neumotórax a Tensión
Esta lesión se produce cuando se crea una válvula unidireccional, ya sea por un trauma contuso o
penetrante. El aire puede entrar pero no puede salir del espacio pleural (ver Figura 6-7). Esto
ocasiona un incremento en la presión intratorácica que puede colapsar al pulmón afectado y empujar
al mediastino en dirección opuesta. Esta presión finalmente colapsará las venas cava superior e
inferior y provocará la pérdida del retorno venoso hacia el corazón. El desplazamiento de la tráquea
y el mediastino alejándose del lado del neumotórax a tensión también comprometerá la ventilación
del otro pulmón, aunque este es un fenómeno tardío.
Los signos clínicos del neumotórax a tensión incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, disminución
de ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado, hipotensión y distensión
de las venas del cuello. La desviación traqueal es un hallazgo tardío (y raro) y su ausencia no descarta
la presencia del neumotórax a tensión. Una revisión de 108 casos de pacientes prehospitalarios
diagnosticados con neumotórax a tensión que requirieron descompresión torácica con aguja mostró
que ninguno de ellos presentó desviación de la tráquea. El desarrollo de la disminución en la complianza
pulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-válvula) en el paciente intubado debe
siempre alertarle a la posibilidad de un neumotórax a tensión. Los pacientes intubados con
antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma tienen un mayor riesgo de
desarrollar un neumotórax a tensión al darles ventilaciones a presión positiva.
Figura 6-7
Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.
112 Capítulo Seis
Si el paramédico no está autorizado para descomprimir el tórax, el paciente debe ser trasladado
rápidamente al hospital para que dicho procedimiento pueda realizarse. Se necesitará un tubo torácico
(de toracostomía) al llegar al hospital. La descompresión con aguja es una medida temporal, pero
salva la vida.
Hemotórax Masivo
La acumulación de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotórax (ver Figura 6-8). Un
hemotórax masivo ocurre como resultado de la pérdida de al menos 1500 cc de sangre dentro de
la cavidad torácica. Cada cavidad torácica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotórax
masivo se debe más frecuentemente al trauma penetrante que al trauma contuso, pero ambas lesiones
pueden romper un vaso sanguíneo pulmonar importante o un vaso sanguíneo sistémico. Mientras se
acumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmón del lado afectado se comprime. Si se acumula
suficiente sangre (raro), el mediastino se desviará alejándose del hemotórax. Se comprimen la vena
cava inferior y superior, así como el pulmón contralateral. Así la pérdida continua de sangre se
complica por la hipoxemia.
Los signos y síntomas del hemotórax masivo se producen tanto por hipovolemia como por
compromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la pérdida sanguínea y además por
la compresión del corazón y los grandes vasos. La ansiedad y la confusión se producen por la
hipovolemia y la hipoxemia. Los signos clínicos del shock hipovolémico pueden ser aparentes. Las
venas del cuello están usualmente aplanadas por la hipovolemia severa, pero rara vez pueden estar
distendidas debido a la compresión mediastinal. Otros signos del hemotórax incluyen disminución de
ruidos respiratorios y matidez a la percusión en el lado afectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparación
entre el neumotórax a tensión y el hemotórax masivo.
Trauma Torácico 113
Tórax Inestable
Este ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares (ver Figura
6-9). El resultado es un segmento de la pared torácica que no tiene continuidad con el tórax. Hay
dos tipos de tórax inestable: el lateral y el anterior (separación esternal). Cuando hay fracturas
posteriores de costillas, la gran musculatura de la espalda evita que ocurra un tórax inestable. El
segmento inestable se mueve con movimientos paradójicos respecto el resto de la pared torácica
(ver Figuras 6-10 y 6-11). La fuerza necesaria para producir esta lesión también contunde la capa
de tejido pulmonar subyacente y ésta contusión pulmonar también contribuye a la hipoxia. El paciente
está en riesgo de desarrollar un hemotórax o neumotórax. Con un gran segmento inestable, el paciente
puede estar en compromiso respiratorio marcado. El dolor de la lesión en la pared torácica exacerba
la ya existente alteración respiratoria debido a los movimientos paradójicos y la contusión pulmonar
subyacente. La palpación de la pared torácica puede revelar crepitación además de movimiento
respiratorio anormal (ver Figura 6-12).
Figura 6-11
Movimiento paradójico.
Figura 6-13
Estabilización del tórax
inestable.
Taponamiento Cardiaco
Esta patología generalmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericárdico es una membrana
no elástica que rodea al corazón. Si rápidamente se almacena sangre entre el corazón y el pericardio
debido a una lesión cardiaca, los ventrículos del corazón se comprimirán. Una pequeña cantidad de
sangre pericárdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresión de
los ventrículos, el corazón es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae.
Trauma Torácico 117
Figura 6-14
Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.
Esta es la causa más común de muerte en accidentes de vehículos de motor o caídas de gran altura.
Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes, la salvación
es factible con un pronto diagnóstico y cirugía. El desgarro traumático de la aorta torácica se debe
usualmente a lesiones por desaceleración donde el corazón y el arco aórtico se mueven súbitamente
hacia adelante (tercera colisión), seccionando la aorta al nivel de su punto fijación, o sea donde se
encuentra el ligamento arterioso. En el 10% de los pacientes que no se exsanguinan pronto, el
desgarro aórtico se contendrá temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo,
esto es temporal y usualmente se romperá en pocas horas a menos que se repare quirúrgicamente.
Estas lesiones pueden ser el resultado de un trauma contuso o penetrante. Las lesiones penetrantes
de la vía aérea superior frecuentemente están asociadas a lesiones vasculares importantes y destrucción
de gran cantidad de tejido. El trauma contuso puede presentarse con hallazgos sutiles. El trauma
contuso generalmente rompe la tráquea o el bronquio principal cerca de la carina. Los signos presentes
en la lesión penetrante o contusa incluyen enfisema subcutáneo del tórax, cara o cuello, o un neumotórax
o hemotórax asociado.
El asegurar la vía aérea en el paciente con lesión laríngea o traqueal puede representar todo un reto
aún para el más experimentado proveedor de servicios de emergencia. Idealmente, se debe pasar
un tubo endotraqueal con globo más allá del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y
Trauma Torácico 119
puede necesitarse una intervención quirúrgica de emergencia para permeabilizar la vía aérea. Así, el
transporte rápido al hospital es importante. También es necesario observar al paciente en busca de
signos de neumotórax o hemotórax.
Contusión Miocárdica
Esta es una patología potencialmente letal resultado de una lesión contusa de tórax. La lesión contusa
al tórax anterior se transmite al corazón por el esternón que yace inmediatamente posterior a éste
(ver Figura 6-15). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir ruptura valvular,
taponamiento pericárdico o ruptura cardiaca, pero la contusión de la aurícula derecha y el ventrículo
derecho ocurren con mayor frecuencia (ver Figura 6-16) . Este golpe al corazón es básicamente la
misma lesión que en un infarto agudo al miocardio y también se presenta con dolor en el tórax,
disrritmias o shock cardiogénico (raro). En el campo, el shock cardiogénico no puede distinguirse
del taponamiento cardiaco. El dolor de tórax puede ser difícil de distinguir del asociado a molestias
músculo-esqueléticas que el paciente sufre como resultado de la lesión. En todos los pacientes con
trauma contuso de tórax anterior debe pensarse que presentan una contusión miocárdica.
Figura 6-15
Fisiopatología de la contusión
miocárdica. La colisión del
cuerpo contra el volante.
Figura 6-16
Contusión cardiaca.
Afecta con mayor
frecuencia la aurícula
y ventriculo derechos
al hacer colisión con
el esternón.
120 Capítulo Seis
1. Administrar oxígeno.
2. Transportar al paciente al hospital apropiado.
3. Establecer un acceso intravenoso.
4. Monitorizar el corazón.
5. Monitorizar la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.
6. Tratar las disrritmias según se presenten.
Desgarros Diafragmáticos
Lesión Esofágica
Esta lesión generalmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociado
incluyendo las lesiones de la vía aérea o las lesiones vasculares, generalmente es más urgente que la
propia lesión esofágica. Sin embargo, la lesión esofágica es letal si no se identifica en el hospital. Se
requiere de una reparación quirúrgica.
Trauma Torácico 121
Contusión Pulmonar
Esta es una lesión común de tórax como resultado del trauma contuso. Este golpe al pulmón puede
producir hipoxemia marcada. El manejo consiste en la asistencia ventilatoria y/o la intubación si
están indicadas, la administración de oxígeno, el transporte y la colocación de vías intravenosas.
Las lesiones por objetos empalados en tórax pueden ser causadas por cualquier objeto penetrante,
usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe ser removido
en el campo. Estabilice el objeto, asegure la vía aérea, traslade al paciente y coloque un acceso
intravenoso.
La asfixia traumática indica que el paciente ha sufrido una lesión severa por trauma contuso y
es muy probable que existan lesiones torácicas graves. El manejo incluye el mantenimiento de la vía
aérea, los accesos intravenosos, el tratamiento de otras lesiones y el transporte rápido.
De manera similar, las fracturas del esternón indican que el paciente ha sufrido un trauma
contuso potente en el tórax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusión miocárdica.
El diagnóstico se puede hacer por palpación.
Las fracturas de escápula, así como las fracturas de la primera o segunda costillas requieren
una gran fuerza. La incidencia de asociación de lesión vascular torácica severa es alta, por lo que
estos pacientes deben ser rápidamente transportados.
El neumotórax simple puede ser causado por trauma contuso o penetrante. Las costillas
fracturadas son la causa usual en el trauma contuso. El neumotórax se produce por la acumulación
de aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmón puede
estar parcial o totalmente colapsado conforme el aire continúa acumulándose en la cavidad torácica.
En un paciente sano, esto no comprometería de manera aguda la ventilación, si no se desarrolla un
neumotórax a tensión. Los pacientes con menor reserva respiratoria quizá no toleren siquiera un
neumotórax simple.
122 Capítulo Seis
El diagnóstico del neumotórax se basa en dolor pleurítico del tórax, disnea, ruidos respiratorios
disminuidos en el lado afectado e hipertimpanismo a la percusión. Se requiere la cuidadosa observación
del paciente para anticipar el desarrollo de un neumotórax a tensión.
La fractura simple de costillas es la lesión más frecuente del tórax. El principal problema es
el dolor, si el paciente no tiene un neumotórax o hemotórax asociado. El dolor impedirá que el
paciente respire adecuadamente. A la palpación, el área de la fractura costal estará sensible y puede
estar inestable. Proporcione oxígeno y monitorice el desarrollo de un neumotórax o hemotórax
mientras anima al paciente a respirar profundamente.
Trauma Torácico 123
RESUMEN
Las lesiones de tórax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma múltiple. Si sigue
las prioridades de la Evaluación de BTLS identificará las lesiones mientras realiza la Evaluación
Primaria de BTLS. Con frecuencia se trata de pacientes que caben en la categoría de «cargar y
llevar». Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma torácico son:
Las lesiones torácicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una intervención
rápida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesiones presentadas sean reconocidas
en el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
DESCOMPRESIÓN TORÁCICA
Indicaciones
Como en todos los procedimientos avanzados, ésta técnica debe ser aceptada por los protocolos
locales y debe contactar a la dirección médica antes de llevarla a cabo. El manejo conservador de un
neumotórax a tensión es con oxígeno, asistencia ventilatoria y transporte rápido. Las indicaciones
para realizar una descompresión de emergencia es la presencia de un neumotórax a tensión con
descompensación, evidenciado por cualquiera de los siguientes:
125
126 Capítulo Siete
Complicaciones
Procedimiento
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
129
130 Capítulo Ocho
El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los últimos años y ha habido
muchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente con shock
hemorrágico. Algunos excelentes estudios acerca del tratamiento del shock hemorrágico debido a
trauma penetrante han aportado grandes ideas al respecto, mientras que la investigación en el
tratamiento del shock hemorrágico debido a trauma contuso ha sido menos reveladora. Este capítulo
representa el conocimiento actual sobre la fisiopatología y tratamiento del shock en el paciente
traumatizado.
FISIOPATOLOGÍA BÁSICA
El término “shock” describe una condición que ocurre cuando la perfusión tisular con oxígeno,
electrolitos, glucosa y líquidos se vuelve inadecuada. Varios procesos pueden ocasionar esta caída
en la perfusión. La pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasiona
menos transporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo. La disminución del volumen sanguíneo circulante
conduce al aporte deficiente de glucosa, líquidos y electrolitos a las células. Esta alteración circulatoria
hace que las células del cuerpo caigan en “shock” y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrir
cambios graves. Finalmente, ocurre la muerte celular.
Las células privadas de oxígeno, comienzan a usar los procesos de “respaldo” que usan
fuentes de energía de manera menos eficiente y producen metabolitos tóxicos como el ácido láctico.
Aunque estos procesos alternos (anaeróbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, la
falta de oxígeno se complica por la presencia de los metabolitos tóxicos que pueden envenenar
ciertas funciones celulares como la producción de energía por parte de la mitocondria. Finalmente,
la acumulación de ácido en la sangre y los órganos ocasiona una acidosis sistémica que altera aún
más la actividad celular. La función de los músculos respiratorios también se debilita y se produce
una falla respiratoria que a su vez empeora la hipoxia.
Evaluación y Manejo del Estado de Shock 131
En respuesta a la oxigenación inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tono simpático
y la liberación de catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Estas aumentan la
frecuencia cardiaca y constriñen los vasos sanguíneos periféricos. El cerebro medio responde a la
hipoxia progresiva con un aumento en la frecuencia respiratoria.
Como puede observarse, el shock es una condición que comienza con una lesión, que se
extiende a todo el cuerpo como daño multisistémico a los órganos principales y resulta en síntomas
específicos conforme el paciente se pone más grave.
El shock es un proceso celular con manifestaciones clínicas. El paciente con shock puede
estar pálido, diaforético y taquicárdico. Al nivel celular, las células del paciente están hambrientas de
oxígeno y nutrientes. El “shock”, por tanto, es una condición en la cual la pobre perfusión tisular
puede dañar de manera severa y posiblemente permanente a los órganos del cuerpo, ocasionando
discapacidad y la muerte. Los signos y síntomas clínicos del paciente en shock implican procesos
críticos que amenazan cada célula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas en
los órganos vitales.
Al considerar inicialmente el concepto de shock, se debe comprender que el shock produce signos
y síntomas que se pueden observar durante la evaluación del paciente. El diagnóstico inicial del
estado de shock puede hacerse partiendo de los hallazgos físicos. Aunque se debe monitorizar
frecuentemente la presión arterial para ayudar a determinar si la perfusión tisular es la adecuada,
debemos recordar que existen otras herramientas útiles que también deben ser utilizadas para
identificar el estado de shock en el paciente de trauma aparte de la medición de la presión
arterial.
Los pacientes varían en cuanto a la presión sanguínea que necesitan para mantener una perfusión
adecuada. La pregunta de “¿qué tan baja puede caer?” y todavía mantener una perfusión adecuada
no ha sido contestada hasta ahora. Sabemos que el paciente joven y en buen estado general de salud
puede mantener perfusiones adecuadas a pesar de la hipotensión, mientras que los de edad avanzada,
los hipertensos y aquellos con lesión craneal no pueden tolerar la hipotensión aún por periodos
cortos. Usted debe apoyarse en la dirección médica y en sus propios resultados de investigaciones
respecto al shock.
Aunque este libro se enfoca al trauma, el shock es una condición clínica que se asocia con más
problemas médicos que sólo el trauma. A continuación se presenta una descripción de los síndromes
del shock, muchos de los cuales son causados por problemas traumáticos. El punto clave es que el
shock es un estado de baja perfusión tisular (por múltiples causas) en el cual el cuerpo generalmente
demuestra signos similares de su respuesta a este estado de perfusión deficiente. El cuerpo no
siempre muestra signos similares (ver la discusión acerca de shock de gran espacio). Por lo tanto un
paciente apuñalado y sangrando por lo general muestra los mismos signos que el paciente quemado
y deshidratado. Los signos y síntomas clásicos del shock hemorrágico son:
132 Capítulo Ocho
Para resumir, muchos de los síntomas del shock de cualquier etiología, incluyendo el tipo
clásico asociado a hemorragia, son causados por la liberación de catecolaminas. Cuando el encéfalo
detecta que no hay suficiente perfusión de oxígeno en los tejidos, envía mensajes por la médula
espinal hacia el sistema nervioso simpático y las glándulas suprarrenales, que liberan catecolaminas
a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad,
diaforesis y vasoconstricción. La vasoconstricción en las arteriolas desvía la sangre de la piel y los
intestinos hacia el corazón, pulmones y cerebro. El monitoreo temprano del síndrome del shock
puede detectar una elevación inicial de la presión arterial debido a este desvío. Casi siempre existirá
un estrechamiento inicial de la presión del pulso debido a que la vasoconstricción eleva la presión
diastólica más que la sistólica. El desvío de sangre descrito provoca además que la piel esté pálida.
La perfusión disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y después, una disminución del
nivel de consciencia (confusión, inquietud o actitud combativa) y palidez progresiva. Conforme
continúa el shock, la hipoxia tisular prolongada provoca un empeoramiento de la acidosis. Esta
acidosis puede causar una pérdida de la respuesta a las catecolaminas, lo cual baja más la presión
arterial. Con frecuencia este es el punto en el que el paciente en shock «compensado», repentinamente
«se descompensa». Eventualmente la hipoxia y la acidosis pueden alterar la función cardiaca,
provocando un paro cardiaco y finalmente la muerte.
Note que durante la Evaluación Primaria, el shock temprano se presenta como pulso rápido
con palidez y diaforesis mientras que el shock tardío puede presentarse con un pulso débil o pérdida
del pulso periférico.
Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era útil para detectar el shock temprano.
El bajo volumen sanguíneo y la vasoconstricción inducida por catecolaminas causan una perfusión
disminuida del lecho capilar en la piel. El llenado o relleno capilar se prueba presionando la palma
de la mano, o en el niño exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si el área que
se pone de color blanco permanece pálida por más de 2 segundos. La evaluación científica de esta
prueba ha mostrado que tiene una alta correlación con el shock tardío pero de poco valor para
detectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsos
positivos como falsos negativos. La medición del llenado o relleno capilar es útil para los niños
pequeños en quienes es difícil obtener una medición precisa de la presión arterial, pero es de poca
utilidad para detectar el shock temprano en adultos.
EVALUACIÓN DE LA TAQUICARDIA
Uno de los primeros signos de enfermedad, y posiblemente uno de los más comunes, es la taquicardia.
Con frecuencia se encontrará con un paciente con pulso elevado y deberá distinguir la causa de
alguna manera. En primer lugar debe recordar que siempre se intentará explicar por qué el paciente
tiene taquicardia. Un pulso elevado o rápido nunca es normal. Los humanos pueden elevar
transitoriamente el pulso en momentos de ansiedad, pero tal elevación regresa rápidamente a la
normalidad o puede fluctuar dependiendo de los altibajos del estado de ansiedad. Una elevación
persistente del pulso en reposo siempre indica que algo está mal, incluyendo la posibilidad de
una hemorragia oculta.
En segundo lugar debe recordar que la elevación del pulso es uno de los primeros signos del
shock. En cualquier paciente adulto de trauma con un pulso sostenido por arriba de 100 se debe
sospechar que tiene una hemorragia oculta hasta demostrar lo contrario. Sin embargo, durante la
breve Evaluación Inicial un pulso por encima de 120 debe considerarse como una alerta inminente
de un posible shock.
134 Capítulo Ocho
Mientras que los estados de shock más comúnmente vistos en pacientes de trauma se asocian con
hemorragia y se acompañan de hipovolemia, existen tres clasificaciones principales de shock. Estos
tres estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como sigue:
Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con éstas condiciones y resulta
crítico que esté pendiente de los signos y síntomas que acompañan a cada uno.
La pérdida de sangre por una lesión se llama hemorragia post-traumática, y además de las
lesiones de cabeza, el shock hemorrágico es la causa número uno de muerte prevenible por lesión.
La cantidad de volumen que puede contener los vasos sanguíneos es mucho más grande que el
volumen que en realidad corre por el sistema vascular.
Normalmente los vasos sanguíneos son elásticos y se distienden por el volumen que está en
ellos. Esto produce un pulso radial que es lleno y amplio. La pérdida sanguínea permite a las arterias
disminuir su diámetro, quedando de tamaño más “fino”, o “delgado” de allí el uso del término pulso
“filiforme” en el shock.
Evaluación y Manejo del Estado de Shock 135
Como se mencionó antes, el volumen que los vasos sanguíneos pueden contener es muchos litros
mayor que el volumen sanguíneo normal. Otra vez, es la acción de “estado constante” del sistema
nervioso simpático que mantiene al lecho vascular medianamente constreñido para mantener la
perfusión al corazón y encéfalo. Cualquier cosa que interrumpa al sistema nervioso simpático y
ocasione la pérdida de su vasoconstricción normal puede ocasionar que el espacio vascular se
vuelva “más grande” que la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguíneos se dilatan, los más
o menos 5 litros de sangre que corren por el espacio vascular del adulto no serán suficientes para
mantener la presión arterial y la perfusión de los tejidos vitales. Tales condiciones que producen que
el espacio intravascular sea demasiado grande para la cantidad normal de sangre se les llama “shock
de gran espacio” o “hipovolemia relativa”. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio
(por ejemplo el síndrome séptico y la sobredosis de drogas), el shock neurogénico, comúnmente
llamado “shock espinal”, se tratará aquí.
El shock neurogénico ocurre más frecuentemente después de una lesión a la médula espinal.
Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presión arterial por un
corto tiempo, la interrupción de la señal del sistema nervioso simpático desde la médula espinal
ocasiona pérdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpo para compensar cualquier
hemorragia acompañante. La presentación clínica del shock neurogénico difiere de la del shock
hemorrágico en que no hay liberación de catecolaminas y por lo tanto no habrá palidez, taquicardia
o sudoración. El paciente tendrá una presión arterial baja, pero la frecuencia cardiaca se encontrará
normal o disminuida, la piel estará tibia, seca y rosada. El paciente también puede tener parálisis y/
o déficit de sensibilidad que corresponde a la lesión de la médula espinal. Quizá vea una falta de
movimiento de la pared torácica y sólo movimientos diafragmáticos cuando al paciente se le pide
que respire profundo. El punto importante es que esta forma de shock no se presenta bajo la
apariencia clásica del shock hemorrágico, aún cuando se asocie a sangrado severo. Por lo tanto
la evaluación neurológica es muy importante y no debe confiarse en signos y síntomas típicos de
“shock” para sospechar sangrado interno o hemorragia agregada (asociada al shock). Un paciente
con shock neurogénico puede “verse mejor” que su condición real.
En el estado normal de reposo del adulto, el corazón bombea cerca de 5 litros de sangre por
minuto. Esto significa, por supuesto, que el corazón debe recibir también casi 5 litros de sangre por
minuto. Por tanto, cualquier condición traumática que disminuya o impida el retorno venoso de la
136 Capítulo Ocho
sangre puede causar shock por disminución del gasto cardiaco y por lo tanto alteración del aporte
de oxígeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre hacia
o a través del corazón puede causar shock. Los siguientes son algunas de las condiciones traumáticas
que pueden causar shock mecánico:
El neumotórax a tensión se llama así por la alta tensión (presión) de aire que se desarrolla en
el espacio pleural (entre los pulmones y la pared torácica). Esta presión positiva tan alta se transmite
de regreso hacia el corazón derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El desplazamiento de
las estructuras del mediastino también puede disminuir el retorno venoso. Ver la figura 8-1 y consultar
los Capítulos 6 y 7 para una descripción completa de los signos y síntomas, además del tratamiento
del neumotórax a tensión.
Figura 8-2
Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.
La contusión miocárdica puede ocasionar disminución del gasto cardiaco porque el corazón
pierde la capacidad de bombear debido a la lesión directa (Ver Figura 8-3) o se pueden producir
disrritmias cardiacas (Ver Figura 8-4). La contusión miocárdica frecuentemente no puede distinguirse
del taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la principal terapia es un transporte rápido,
cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.
Figura 8-3
Contusión cardiaca.
Es más frecuente la
afectación de la aurícu-
la y ventrículo dere-
chos.
Figura 8-4
Ectopia ventricular por
contusión cardiaca.
138 Capítulo Ocho
Unas palabras de cautela son importantes en este momento. Los pacientes con shock mecánico
pueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el paciente se
salve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prácticos, el tiempo desde el desarrollo de un
taponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10 minutos. La supervivencia
después de un paro cardiaco traumático, incluso en los mejores sistemas de trauma, rara vez se
logra si no se consigue la cirugía entre los 5 a 10 minutos.
Control de la Hemorragia: Los glóbulos rojos son necesarios para transportar el oxígeno. El
control del sangrado se debe conseguir ya sea con presión directa o traslado rápido a cirugía.
Transporte: Los pacientes en shock son de la categoría de “cargar y llevar”. Se deben transportar
tan rápido como se complete la Evaluación Primaria (Evaluación Inicial más la Revisión Rápida de
Trauma). Casi todas las intervenciones críticas deben hacerse en la ambulancia (ver Capítulo 2).
Un paciente con este tipo de lesión es relativamente fácil de manejar. El sangrado se detiene con
presión directa. Solo en los casos más extremos debe aplicarse un torniquete. Una guía razonable
es que aplique un torniquete únicamente en las extremidades que está preparado a sacrificar por
salvar la vida.
Evaluación y Manejo del Estado de Shock 139
Si el paciente tiene evidencia clínica de shock que persiste después de controlar el sangrado
con presión directa, debe seguir los siguientes pasos:
Hemorragia Externa: Un paciente con este tipo de lesión debe ser transportado rápidamente al
hospital adecuado donde puedan realizarse los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasia
quirúrgica. Aunque la mayoría de los médicos defienden la reanimación con líquidos para tratar el
shock hemorrágico, también debe recordar que el aumentar la presión arterial puede incrementar la
hemorragia descontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe:
1. Aplicar tanta presión directa como sea posible en el sitio de sangrado (por ejemplo
en la arteria femoral, o en una hemorragia facial).
2. Poner el cuerpo del paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente
hacia abajo.
3. Aplicar torniquetes a la extremidad sangrante únicamente como una medida
desesperada para detener el sangrado masivo que no se puede controlar de otra
manera (discutido antes).
4. Administrar oxígeno a altos flujos.
5. Transportar de inmediato y rápidamente.
6. No utilizar el pantalón neumático antishock en este caso a menos que pueda
usarse para taponar un sangrado en una extremidad que no se ha podido controlar
por otros medios.
140 Capítulo Ocho
Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mínima, debe ser la
prioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el control de
la hemorragia.
Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia interna
exsanguinante secundaria a lesión penetrante son:
1. Transportar de inmediato y rápidamente.
2. Poner al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia
abajo.
3. Administrar oxígeno a altos flujos.
4. No utilizar el pantalón antishock en esta situación excepto cuando lo indique la
dirección médica.
5. Obtener acceso intravenoso con catéteres gruesos.
6. Administrar la suficiente solución de Ringer lactado o solución salina normal para
mantener la perfusión periférica. La dirección médica local debe normar lo que
se considera como una práctica aceptable en estos casos. Muchos expertos
recomiendan ahora que la reanimación con líquidos debe mantenerse al menos
hasta que se obtenga el control de la hemorragia (intervención operativa).
7. Monitorizar el corazón y colocar el oxímetro de pulso.
8. Realizar la Exploración Continua y vigilar de cerca.
SITUACIONES ESPECIALES
El paciente con lesión severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y shock
es una situación especial (ver el Capítulo 10). Estos pacientes no toleran la hipotensión. Por tanto, si
es necesario, los adultos se reanimarán con líquidos hasta una presión arterial sistólica de 120 mmHg
para mantener una presión de perfusión cerebral de al menos 60 mmHg.
El paciente que tiene síndrome de shock de “bajo volumen” que no se debe a hemorragia,
generalmente puede ser manejado de la misma manera que un paciente con shock debido a sangrado
que se puede controlar. Un ejemplo de este tipo de paciente sería el que tiene shock debido a
pérdida de líquidos por quemaduras o diarrea severa. El shock de bajo volumen es la causa usual de
muerte en estos pacientes. Debido a que la pérdida de volumen en este caso no es del sistema
vascular, resulta razonable tratar tales pacientes con reposición agresiva de volumen para restaurar
los signos vitales hacia la normalidad.
Los tratamientos para los otros síndromes de shock, llamados, “mecánico” y de “gran espacio”
(hipovolemia relativa) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxígeno a altos flujos,
transporte rápido, posición de shock y colocación de accesos intravenosos (usualmente en camino
al hospital).
Shock Mecánico
El paciente con shock mecánico primero debe ser evaluado con exactitud para determinar la causa
del problema. El paciente con un neumotórax a tensión necesita de manera inmediata la
descompresión de la presión pleural elevada. Consultar el Capítulo 7 para las indicaciones y
procedimiento de la descompresión.
disminuir el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad en estos pacientes
con un ya de por sí gasto cardiaco disminuido. Por tanto, en este caso se contraindica el uso del
pantalón antishock.
La contusión miocárdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayoría de
las contusiones no causan hallazgos físicos. Sin embargo, las contusiones masivas pueden causar
insuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia o arritmias. Estos
son los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos pacientes requieren un
traslado rápido a un hospital adecuado. Se debe proporcionar altos flujos de oxígeno y llevar a
cabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusión miocárdica.
El shock de gran espacio, en teoría, asemeja a una hemorragia controlada, en donde existe una
hipovolemia relativa con una vasculatura “intacta” (sin fuga). Por tanto, el manejo inicial incluye
bolos de líquidos intravenosos y posiblemente el uso del pantalón antishock por corto tiempo. En
ausencia de una lesión craneal, el nivel de consciencia del paciente es un parámetro razonable para
valorar el éxito o la falla de la reanimación. Se debe estar pendiente de posibles lesiones internas y
tener en mente que el aumento en la presión arterial puede incrementar el sangrado interno en esta
situación. Los vendajes elásticos alrededor de las extremidades inferiores o los medicamentos
vasopresores intravenosos pueden usarse en traslados interhospitalarios, ordenados por el personal
médico.
En el pasado, era una práctica común utilizar el pantalón antishock para cualquier paciente
con hipotensión post-traumática. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien intencionadas se
efectuaban en ausencia de pruebas clínicas reales de la efectividad del pantalón antishock.
En los últimos años, se han realizado ensayos clínicos controlados para determinar si el pantalón
antishock mejora los signos vitales. De estos estudios han salido las siguientes indicaciones y
contraindicaciones para el uso del pantalón neumático antishock en los pacientes de trauma.
144 Capítulo Ocho
1. Absolutas:
a. Edema pulmonar
b. Hemorragia que no se puede controlar, como en el trauma penetrante de tórax o
abdomen
2. Condicionales o Relativas:
a. Embarazo. Se pueden usar los compartimientos de las extremidades
RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
Se espera que todos los estudiantes de este curso estén familiarizados con la técnica de la inserción
de una cánula intravenosa en las venas de la porción inferior del brazo o el espacio antecubital, así
que solo se discutirán otros sitios.
Indicaciones
El paciente pediátrico o adulto que necesita de un acceso intravenoso y en quien no se encuentra una
vena periférica adecuada.
147
148 Capítulo Nueve
Anatomía de Superficie
La vena yugular externa corre en una línea desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión del tercio
medio y tercio interno de la clavícula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fácilmente visible a
través de la piel y puede hacerse más prominente haciendo presión sobre ella exactamente arriba de
la clavícula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.
Técnica
INFUSIÓN INTRAÓSEA
La técnica de infusión de líquidos y medicamentos en la médula ósea no es nueva. Fue descrita por
primera vez en 1922 y usada frecuentemente en los años 1930´s y 1940´s como una alternativa a la
infusión intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. La técnica fue “redescubierta”
en los años 1980´s, y los estudios han confirmado que es una ruta efectiva, rápida y segura para la
infusión de medicamentos, soluciones y sangre. La infusión intraósea puede ser usada para la
administración de medicamentos tanto en adultos como en niños, pero como el flujo no es tan rápido
como en las infusiones periféricas, no puede usarse para reposición rápida de volumen en adultos.
Existen nuevas técnicas como el Sistema Intraóseo Intraesternal F.A.S.T. 1™ (ver Apéndice A,
Destreza Opcional 9) que puede dar flujos adecuados para la reanimación de adultos. La infusión
intraósea tiene la ventaja de ser rápida y simple de realizar mientras que se obtiene un acceso estable
(anclado en hueso) que no es fácilmente desalojado durante el transporte.
Los estudios han mostrado que estas complicaciones son raras. Sin embargo es
importante una buena técnica aséptica al igual que en la terapia intravenosa.
Figura 9-2
Sitio de inserción de una aguja de infusión intraósea en la tibia proximal.
Destrezas en la Reanimación con Líquidos 151
Figura 9-5
Aguja intraósea
en la tibia de un
niño para la
infusión de
líquidos.
152 Capítulo Nueve
Figura 9-6
Sistema SPARC que consta de una cinta con zonas de colores y un
instructivo con las dosis precalculadas de líquidos y medicamentos .
Figura 9-7
Medir al paciente desde la punta de la cabeza hasta el talón para
leer las dosis precalculadas de líquidos y medicamentos.
154 Capítulo Nueve
Trauma Craneal
John E. Campbell, M.D.,
F.A.C.E.P., y Roy L. Alson
Ph.D., M.D., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
155
156 Capítulo Diez
Las lesiones craneales y más específicamente la lesión encefálica traumática (LET) es la causa
principal de muerte y discapacidad en el paciente con trauma múltiple. El 40% de los pacientes con
trauma múltiple tienen lesiones del sistema nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa de
mortalidad del doble (35% contra 17%) que los pacientes que no tienen lesión del SNC. Se estima
que las lesiones de cráneo representan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad de
todas las muertes por accidentes de vehículos de motor. Al nivel mundial el costo de las LET´s en
términos de vidas perdidas, familias destruidas y dinero gastado en la atención es exorbitante.
Tristemente, la mayoría de las lesiones craneales son fácilmente prevenibles. Usted puede ayudar a
reducir esta gran epidemia promoviendo el uso de cascos protectores y sistemas de sujeción en los
vehículos.
Usted tal vez se enfrente a pacientes con lesiones craneales que van desde mínimas hasta
aquellas que amenazan la vida. Con la identificación de aquellas lesiones que requieren una inmediata
intervención y un transporte rápido a una unidad médica apropiada, podrá mejorar de manera
significativa la probabilidad de que un paciente tenga un buen pronóstico debido a su lesión. Desde
la tercera edición en inglés de este manual, el material incluido en este Capítulo se basa en las
recomendaciones de la Fundación del Trauma Encefálico (en inglés, Brain Trauma Foundation) que
es una organización multidisciplinaria dedicada a mejorar la atención de las víctimas de lesión
encefálica traumática (LET) mediante el uso de tratamientos basados en evidencias.
Para manejar de forma más efectiva al paciente con lesión de cabeza, se debe tener un
conocimiento de la anatomía y fisiología básica del cráneo y del encéfalo. Debido a que en la escena
prehospitalaria no se pueden descartar las posibles lesiones de la columna cervical en el paciente
con alteración del estado mental, y debido a que la lesión craneal por lo general produce alteración
de la consciencia, siempre se debe asumir que una lesión severa de cráneo se acompaña de
una lesión de columna cervical y médula espinal.
ANATOMÍA DE LA CABEZA
La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales; ver Figura 10-1) incluye lo siguiente:
1. Piel cabelluda
2. Cráneo
3. Cubiertas fibrosas del encéfalo (meninges: duramadre, aracnoides, piamadre)
4. Tejido encefálico
5. Líquido cefalorraquídeo
6. Compartimientos vasculares
La piel cabelluda es una cubierta protectora del cráneo, pero es altamente vascularizada y
sangra libremente cuando se lacera. El cráneo es una cavidad cerrada e inflexible donde los huesos
protegen al encéfalo de una posible lesión. Esto también contribuye a muchos mecanismos de lesión
en el trauma craneal. Tal como el tobillo se hincha cuando sufre una torcedura, el encéfalo se inflama
cuando se lesiona. La única abertura significativa por donde puede liberarse la presión es el agujero
Trauma Craneal 157
magno en la base craneal, donde el tallo cerebral se convierte en la médula espinal. Debido a que el
encéfalo «flota» dentro del líquido cefalorraquídeo y se ancla en su base, existe un mayor movimiento
en la punta del encéfalo que en la base. Al sufrir un impacto, el encéfalo se puede mover dentro del
cráneo y puede golpear prominencias óseas dentro de la cavidad craneal. Esta es la «tercera colisión»
descrita en los mecanismos de lesión del Capítulo 1. El hueso temporal es muy delgado y fácilmente
se fractura, así como otras porciones de la base del cráneo. Las cubiertas fibrosas del encéfalo
incluyen la duramadre (“madre dura”), que recubre todo el encéfalo; la delgada pia-aracnoidea
(llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde están suspendidas
tanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (“madre suave”), que yace debajo de la
aracnoides y se adhiere a la superficie del encéfalo. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentra
entre la aracnoides y la piamadre.
El volumen intracraneal se compone del encéfalo, el LCR y la sangre en los vasos sanguíneos
(estos tres llenan por completo la cavidad craneal). Por lo tanto, el incremento de cualquiera de ellos
será a expensas de los otros dos. Esto es de gran importancia en la fisiopatología del trauma craneal.
Después de la lesión, el encéfalo como cualquier otro tejido se hinchará. Debido al espacio fijo,
conforme se hincha el tejido y aumenta el volumen de líquido dentro del cráneo, también lo hará la
presión.
El líquido cefalorraquídeo (LCR o “líquido espinal”) es un fluido nutricio que baña el encéfalo
y la médula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrículos del encéfalo a una
tasa de 0.33 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre el encéfalo y la médula
espinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR provocará una acumulación del líquido espinal
dentro del encéfalo (hidrocefalia) y un aumento de la presión intracraneal (PIC).
Las lesiones craneales pueden ser abiertas o cerradas, dependiendo de si el objeto responsable de
la lesión comprometió el cráneo y expuso al encéfalo. La lesión encefálica también puede dividirse
en dos componentes, primario y secundario. La lesión encefálica primaria es el daño inmediato al
tejido encefálico que es el resultado directo de la fuerza de la lesión y esencialmente se produce al
momento del incidente. El manejo de la lesión encefálica primaria se dirige a la prevención con
medidas tales como mejores sistemas de sujeción de pasajeros en automóviles, el uso de cascos en
deportes y ciclismo, la educación en el manejo de armas de fuego y otras.
Mientras que las lesiones penetrantes al encéfalo siempre causan una lesión encefálica primaria,
la mayoría de las lesiones primarias ocurren ya sea como resultado de fuerzas externas aplicadas
contra el exterior del cráneo o por movimiento del encéfalo dentro del cráneo. En lesiones por
desaceleración usualmente la cabeza golpea un objeto como el parabrisas de un automóvil, que
causa una súbita desaceleración del cráneo. El encéfalo continúa en movimiento hacia delante,
impactando primero contra el cráneo en la dirección original del movimiento y luego rebotando para
golpear contra el lado opuesto de la superficie interna del cráneo (una «cuarta» colisión). Así, las
lesiones al encéfalo pueden estar en el lugar original del impacto (“golpe”) o en el lado opuesto
(“contragolpe”). La base interior del cráneo es rugosa (ver Figura 10-2) y el movimiento del encéfalo
sobre ésta área puede causar varios grados de lesión al tejido encefálico o a los vasos sanguíneos
que dan soporte al encéfalo
Figura 10-2
La base interna y rugosa del cráneo.
La buena atención prehospitalaria puede ayudar a prevenir el desarrollo de una lesión encefálica
secundaria. Esta es el resultado de la hipoxia o la disminución de la perfusión del tejido encefálico, en
donde dicha lesión se produce como resultado de la respuesta encefálica a la lesión primaria, con
edema que ocasiona una disminución en la perfusión, o puede ser el resultado de las complicaciones
de otras lesiones (hipoxia o hipotensión). La respuesta inicial del encéfalo lesionado es la inflamación.
Las abrasiones causan vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo al área lesionada y así una
acumulación de sangre que ocupa espacio y produce presión en los tejidos adyacentes al encéfalo.
No existe espacio adicional dentro del cráneo así que la inflamación del área lesionada aumenta la
presión intracerebral y disminuye el riego sanguíneo al encéfalo. El aumento del agua cerebral (edema)
Trauma Craneal 159
no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes horas. Los esfuerzos tempranos para
mantener la perfusión del encéfalo pueden salvar la vida.
Presión Intracraneal
Dentro del cráneo y las cubiertas fibrosas del encéfalo está el tejido cerebral, el líquido cefalorraquídeo
y la sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expensas de uno de
los dos restantes porque el cráneo del adulto (una caja “rígida”) no se puede expandir. Aunque el
volumen del líquido cefalorraquídeo puede “dar de sí” un poco, éste cuenta con poco espacio y no
puede compensar el rápido edema cerebral. El aporte sanguíneo no puede estar comprometido, ya
que el encéfalo requiere un aporte constante de sangre (oxígeno y glucosa) para sobrevivir. Así, ya
que ninguno de los componentes de soporte del encéfalo puede comprometerse, el edema cerebral
puede ser rápidamente catastrófico.
La presión del contenido encefálico dentro del cráneo se denomina presión intracraneal
(PIC). Esta presión usualmente es muy baja. La presión intracraneal se considera peligrosa cuando
se eleva por encima de 15 mmHg, y puede ocurrir herniación a presiones por arriba de 25 mmHg.
La presión del flujo sanguíneo que irriga al encéfalo se llama presión de perfusión cerebral (PPC).
Su valor se obtiene restando la presión intracraneal (intracerebral) a la presión arterial media (PAM):
Si el encéfalo se inflama o si hay sangrado dentro del cráneo, aumenta la PIC y disminuye la
PPC, lo que produce isquemia cerebral (hipoxia). Si el edema es muy severo, la PIC iguala a la
PAM y cesa el flujo sanguíneo al encéfalo. El cuerpo tiene un reflejo protector (respuesta o reflejo
de Cushing) que intenta mantener una presión de perfusión constante. Cuando aumenta la PIC,
aumenta también la presión sanguínea sistémica para tratar de conservar el flujo sanguíneo al encéfalo.
160 Capítulo Diez
El cuerpo detecta el aumento en la presión sanguínea sistémica y esto dispara una caída en la
frecuencia del pulso (bradicardia) conforme el cuerpo trata de disminuir la presión arterial. Cuando
hay lesión o isquemia severa, la presión dentro del cráneo continúa en aumento hasta llegar a un
punto crítico en que la PIC se aproxima a la PAM y no hay perfusión cerebral. Todos los signos
vitales se deterioran y el paciente muere. Debido a que la PPC depende tanto de la presión arterial
como de la PIC, la hipotensión también tendrá un efecto devastador si la PIC está elevada. Como se
mencionó antes, el encéfalo lesionado pierde la capacidad de autoregular el flujo sanguíneo. En esta
situación la perfusión del encéfalo es directamente dependiente de la PPC. Se debe mantener una
PPC de por lo menos 60 mmHg (ver la fórmula anterior), lo cual implica mantener una presión
arterial sistémica de por lo menos 110-120 mmHg en el paciente con lesión severa de cráneo. Rara
vez eso será un problema, ya que la hipotensión ocurre en alrededor del 5% de los pacientes
con lesión encefálica traumática (Escala de Coma de Glasgow < 9). Los intentos agresivos de
mantener la PPC por arriba de 70 mmHg con líquidos y vasopresores (dopamina, epinefrina) deben
evitarse debido al riesgo de desarrollar un síndrome de falla respiratoria del adulto.
1. Paciente con LET con Glasgow <9 sin postura extensora (descerebración).
2. Paciente con LET con Glasgow <9 con pupilas asimétricas (o bilaterales), dilatadas o no
reactivas.
3. Paciente con LET con un Glasgow inicial <9 en quien desciende su calificación en más
de dos puntos.
Trauma Craneal 161
LESIONES DE LA CABEZA
Las lesiones del cráneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas o fracturas
compuestas (ver Figura 10-3). Sospeche una fractura de cráneo subyacente en adultos con una gran
contusión o inflamación obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que se pueda hacer por
estas lesiones en la escena excepto evitar poner presión directa sobre una obvia fractura deprimida
o compuesta. La real preocupación es que las fuerzas que ocasionaron una fractura de cráneo
pueden también lesionar el encéfalo. Se debe tratar la lesión encefálica con suficiente oxigenación y
mantener la perfusión. Las fracturas abiertas del cráneo se deben cubrir pero evitando presión
excesiva al controlar el sangrado. Los objetos penetrantes en el cráneo deben dejarse en su lugar
(no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias. Si el paciente
tiene una herida por arma de fuego en el cráneo, a menos que haya una clara herida de entrada y una
de salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala haya rebotado y se alojó en el cuello
cerca de la médula espinal.
162 Capítulo Diez
Se debe sospechar de abuso en un menor cuando lo encuentre con una lesión craneal y sin
explicación clara de su causa. Sospeche de un posible abuso si el historial de la lesión no concuerda
con la lesión, o si el adulto responsable del menor sugiere que el paciente hizo alguna actividad que
un menor de esa edad sería físicamente incapaz de efectuar. Ponga especial atención en la escena
donde rescató al niño y solicite la ayuda de la policía o servicios de asistencia social si las circunstancias
sugieren el abuso del menor.
Lesiones Encefálicas
Concusión o Conmoción Cerebral: Una concusión implica una lesión no estructural al encéfalo,
que no puede demostrarse mediante las técnicas actuales de imagenología. Se trata de una leve
alteración de la función nerviosa que con frecuencia produce pérdida de la consciencia. Usualmente
existe el antecedente de trauma craneal con un periodo variable de inconsciencia o confusión y luego
recuperación de la consciencia normal. Puede haber amnesia por la lesión. Esta amnesia usualmente
se extiende hasta un punto antes de la lesión (amnesia retrógrada de corto plazo) por lo que
frecuentemente el paciente no recuerda el evento que le ocasionó la lesión. La memoria a corto
plazo frecuentemente se afecta y el paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si no
estuviera poniendo atención a sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido de
oídos y/o náusea.
Contusión Cerebral: Un paciente con contusión cerebral (tejido encefálico con abrasiones) tendrá
el antecedente de inconsciencia prolongada o alteración grave del nivel de consciencia (ej. confusión
profunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamación del encéfalo puede ser rápida y
grave. El paciente puede tener signos neurológicos focalizados (debilidad, problemas del habla) o
Trauma Craneal 163
Lesión Axonal Difusa: Este es el tipo más común de lesión en el trauma severo de cráneo. El
encéfalo se lesiona de manera difusa por lo que se produce un edema generalizado. Por lo general
no habrá evidencia de lesión estructural. En la mayoría de los casos el paciente se presenta inconsciente
y sin déficit focalizado.
Lesión Anóxica Encefálica: Las lesiones del encéfalo por la falta de oxígeno (pe. paro cardiaco,
obstrucción de la vía aérea, casi-ahogamiento) afectan al encéfalo de forma grave. Después de un
episodio anóxico, la perfusión de la corteza cerebral se interrumpe debido al espasmo que se desarrolla
en las pequeñas arterias cerebrales. Después de cuatro a seis minutos de anoxia, la restauración de
la oxigenación y la presión arterial no restaurará la perfusión de la corteza (fenómeno de no reflujo)
y continuará existiendo una lesión anóxica a las células encefálicas. Si el encéfalo permanece sin
oxígeno por un periodo mayor a seis minutos casi siempre ocurrirá un daño irreversible.
Parece que la hipotermia protege contra este fenómeno y ha habido casos reportados de
pacientes hipotérmicos que han sido reanimados casi después de una hora de anoxia. La investigación
actual se dirige hacia encontrar medicamentos que ya sea reviertan el espasmo arterial postanóxico
persistente o que protejan a las células contra la lesión anóxica.
Hemorragia Intracraneal: La hemorragia puede ocurrir entre el cráneo y la duramadre (la cubierta
fibrosa del encéfalo), entre la duramadre y la aracnoides, o directamente dentro del tejido cerebral.
Figura 10-4
Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puede
producirse después del daño a las arterias extradurales.
La sangre se acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio.
Figura 10-5
Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre por ruptura de
las venas de la duramadre. La sangre se acumula y con frecuencia
comprime de forma importante al encéfalo.
Figura 10-6
Hemorragia Intracerebral.
166 Capítulo Diez
La determinación exacta del tipo de LET o hemorragia no puede hacerse en la escena ya que
requiere de técnicas de imagenología, tales como la tomografía axial computarizada. Es más importante
identificar la presencia de una lesión encefálica y estar listo para proporcionar las medidas de soporte
mientras se transporta al paciente. Los pacientes con LET pueden ser difíciles de manejar porque
con frecuencia no cooperan y pueden estar bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatador
usted debe prestar atención extraordinaria a los detalles y nunca perder la paciencia con un paciente
que no coopera. Recuerde que todo paciente de trauma se evalúa inicialmente bajo la misma secuencia
(ver Figura 10-7).
Valoración de la Escena
Evaluación Inicial
En todos los pacientes con trauma de cabeza o cara se debe asumir que tienen una
lesión de columna cervical hasta demostrar lo contrario. Debido a la alteración del nivel de
consciencia, con frecuencia no es posible en esta situación el poder descartar una lesión cervical
hasta que se ha arribado al hospital. La restricción de movimientos cervicales debe acompañar el
manejo de la vía aérea y la respiración. La evaluación de la lesión craneal comienza en cuanto se
Trauma Craneal 167
Figura 10-7
Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma.
168 Capítulo Diez
No se puede dejar de insistir acerca del control de la vía aérea. El paciente inconsciente,
empaquetado y en posición supina está expuesto a obstrucción de la vía aérea por la lengua, sangre,
vómito u otras secreciones. El vómito es frecuente en las primeras horas después de una lesión
craneal. La vía aérea del paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso debe protegerse con
intubación endotraqueal o colocando una cánula orofaríngea o nasofaríngea y poniendo al
paciente de lado, además de succión constante. La intubación endotraqueal del paciente
inconsciente con lesión craneal debe ser realizada tan rápida y suavemente como sea posible, para
evitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiración, lo que puede contribuir a un
aumento de la presión intracraneal. Aunque no hay estudios clínicos en el ámbito prehospitalario que
apoyen su uso, pude emplearse lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg para darse cada 1 a 2
minutos antes de la intubación para prevenir el aumento en la PIC durante la intubación. Los pacientes
con lesión craneal pueden tener convulsiones por su patología (si están hipóxicos) o cerrar fuertemente
los dientes y la mandíbula, haciendo difícil la intubación. Si se intenta forzar una cánula o accesorio
para la vía aérea se corre el riesgo de lesión adicional. La intubación nasotraqueal o el uso de la
Secuencia Rápida de Intubación (SRI) debe considerarse en esta situación si los protocolos locales
lo permiten. Antes de iniciar la intubación se debe ventilar (no hiperventilar) con oxígeno a flujos
altos. No permita que el paciente con lesión craneal se vuelva hipóxico. Aún un breve episodio de
hipoxia puede aumentar la mortalidad. Como se mencionó antes, es importante notar el estado
neurológico basal del paciente antes de la SRI, ya que los medicamentos que se administran pueden
evitar una exploración neurológica completa en el hospital.
Cabeza: Una vez que la evaluación primaria está completa, continúe con la exploración guiada por
el mecanismo de lesión. Comience con la piel cabelluda y rápidamente, pero con cuidado, examine
lesiones obvias como laceraciones, fracturas abiertas o fracturas deprimidas. El tamaño de la laceración
frecuentemente es mal valorada por lo difícil de evaluar a través del cabello manchado de sangre.
Palpe la piel cabelluda suavemente en busca de áreas inestables del cráneo. Si no se palpa alguna,
puede aplicar con seguridad presión sobre un apósito o presión directa sobre un vendaje para
detener un sangrado de piel cabelluda.
Una fractura de la base del cráneo puede sospecharse por cualquiera de los siguientes signos:
sangrado por los oídos o la nariz, fluido claro o serosanguinolento escurriendo de la nariz, edema o
cambio de coloración detrás de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloración
Trauma Craneal 169
alrededor de ambos ojos (ojos de mapache) (ver Figuras 10-8a y 10-8b). Los ojos de mapache son
un signo de fractura de la base anterior del cráneo que puede atravesar la delgada lámina cribiforme
en la cavidad nasal superior y permitir la fuga de líquido cefalorraquídeo o de sangre. Los ojos de
mapache con o sin fuga de líquido o sangre de la nariz son una contraindicación absoluta
para la inserción de una sonda nasogástrica o para la intubación nasotraqueal. El tubo o la
sonda pueden atravesar la lámina cribiforme y penetrar al encéfalo.
Pupilas: Las pupilas (ver Figura 10-9) están controladas en parte por el tercer nervio craneal. Este
nervio lleva un largo trayecto a través del cráneo y fácilmente se comprime por el edema del encéfalo,
así que puede ser afectado cuando aumenta la PIC. Después de una lesión craneal, si ambas pupilas
están dilatadas y no responden a la luz, el paciente probablemente tiene una lesión de tallo cerebral
y el pronóstico es desastroso. Si las pupilas están dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesión
frecuentemente es reversible, y deben hacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rápidamente
a un hospital capaz de tratar una lesión craneal. Una pupila dilatada unilateralmente que permanece
reactiva a la luz puede ser el signo más temprano de aumento de la presión intracraneal. El desarrollo
de una pupila dilatada unilateralmente (“pupila inflada”) mientras observa a un paciente comatoso es
una emergencia extrema y obliga a un transporte rápido e hiperventilación. Otras causas de pupilas
dilatadas que pueden o no responder a la luz incluyen hipotermia, descargas eléctricas por rayos,
anoxia, lesión del nervio óptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilas
fijas y dilatadas significan lesión craneal sólo en pacientes con disminución del nivel de
consciencia. Si el paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesión
de cráneo (es más probable que se trate de un trauma de órbita o por abuso de drogas como la
atropina).
Figura 10-9
Exploración de las pupilas.
Extremidades: Note la función motora y sensorial en las extremidades. ¿Puede el paciente sentir
que toca sus manos y pies?. ¿Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente está inconsciente,
observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las manos y pies, tiene
una sensibilidad y función motora intacta de manera general. Esto usualmente indica que hay una
función cortical normal o mínimamente deteriorada.
Figura 10-10
Postura de decorticación y de
descerebración.
Trauma Craneal 171
Examen Neurológico: Para aplicar la Calificación Revisada de Trauma (en inglés, Revised Trauma
Score) y otras sistemas de calificación de triage (ver Apéndice F) debe estar familiarizado con la
Escala de Coma de Glasgow, la cual es simple de usar y tiene un buen valor pronóstico para el
resultado final (ver Tabla 10-1). En el paciente con LET una calificación de la Escala de Coma
de Glasgow menor de 8 o menos se considera una lesión encefálica severa. La calificación
de la Escala de Coma de Glasgow que se obtiene en el campo sirve como nivel basal del
paciente.
Signos Vitales (otro miembro del equipo debe obtenerlos mientras usted realiza la
exploración): Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento del curso de un
paciente con trauma de cráneo. Lo más importante, pueden indicar cambios en la presión intracraneal
(ver Tabla 10-2). Debe observar y registrar los signos vitales al final de la Evaluación Primaria de
BTLS, durante la Exploración Detallada y cada vez que realice la Exploración Continua.
Exploración Detallada
Los pacientes con trauma craneal y alteración del estado mental caen en la categoría de «cargar y
llevar». La Exploración Detallada (ver Capítulo 2) se hará durante el transporte (si el tiempo lo
permite).
Exploración Continua
Cada vez que realice la Exploración Continua, registre el nivel de consciencia, el tamaño de las
pupilas y la respuesta de éstas ante la luz, la Escala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejoría)
de debilidad o parálisis focalizada. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficiente información
para monitorizar la condición del paciente con lesión de cráneo. Las decisiones del manejo del
paciente con lesión craneal se hacen con base en los cambios de todos los parámetros del examen
físico y neurológico. Usted está estableciendo la línea de base desde la cual después harán juicios.
Es importante entonces que registre sus observaciones.
3. Los pacientes agitados y combativos que pelean contra los dispositivos de sujeción
o las ventilaciones pueden aumentar su PIC y se pueden colocar en riesgo de
lesión cervical adicional. En esta situación se debe considerar la sedación, aunque
se debe comprender que la sedación complicará la evaluación neurológica del
paciente. El uso cuidadoso de las benzodiacepinas puede disminuir la agitación
sin bajar la presión arterial. Un beneficio adicional de las benzodiacepinas es que
evitan las convulsiones. La profilaxis para las convulsiones en el paciente con
lesión craneal debe iniciarse bajo la recomendación de la dirección médica. Otro
agente útil puede ser la fenitoína. No se deben emplear los barbitúricos ya que
ocasionan hipotensión.
4. Registrar las observaciones iniciales. Se debe anotar la presión arterial, las
respiraciones (describir la frecuencia y los patrones de respiración), el nivel de
consciencia, las características de las pupilas (tamaño y reacción a la luz), la
Escala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejoría) de una debilidad o
parálisis focalizada. Si el paciente desarrolla hipotensión, se debe sospechar de
una hemorragia o lesión espinal.
5. Monitorizar y anotar frecuentemente las observaciones enumeradas arriba. Se
deben registrar cada 5 minutos.
6. Insertar dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre. Tratar la
hipotensión. En el pasado se pensaba que los líquidos deberían ser restringidos
en los pacientes con lesión de cráneo. Se ha encontrado que el peligro de aumentar
el edema cerebral al aportar líquidos es mucho menos peligroso que permitir que
el paciente esté hipotenso El uso rutinario del manitol en el campo prehospitalario
no es recomendable. Se requiere de mayor investigación acerca de la utilidad de
soluciones salinas hipertónicas en lugar de los actuales cristaloides para el
tratamiento de la hipotensión en pacientes con LET. La administración rutinaria
de esteroides en la LET no ha mostrado mejoría en el resultado final.
RESUMEN
La lesión de cráneo es una complicación grave del trauma. Para dar al paciente la mejor oportunidad
de recuperación debe familiarizarse con la anatomía importante de la cabeza y del sistema nervioso
central y comprender cómo se presenta clínicamente el trauma en varias áreas. Los pasos más
importantes en el manejo de los pacientes con lesiones craneales son la evaluación rápida, el buen
manejo de la vía aérea, la prevención de la hipotensión, el transporte rápido al centro de trauma y las
Exploraciones Continuas frecuentes. En ninguna otra área de la atención del trauma es tan importante
el registro de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.
Trauma Craneal 175
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
177
178 Capítulo Once
La lesión de médula espinal es el resultado devastador del trauma moderno, más aún cuando pone
en peligro la vida. Si sobrevive un paciente con lesión de médula espinal, representará un costo
enorme el apoyo que se le dará durante toda la vida. El manejo de los pacientes de trauma requiere
la vigilancia continua en busca de lesiones espinales.
A través de los años se ha empleado una variedad de términos para describir el proceso en el
cual el personal de emergencia intenta prevenir las lesiones de médula espinal. Se le llamó tracción,
luego inmovilización y ahora se prefiere el término restricción de movimientos espinales (RME).
Este nuevo término se emplea para definir de manera más precisa dicho procedimiento, ya que en
ciertos pacientes y en especial en el medio prehospitalario, no se puede inmovilizar por completo la
columna vertebral. Para evitar malos entendidos acerca de lo que se realizó en el campo, el término
«restricción de movimientos espinales» reemplazará al de «inmovilización espinal».
Se debe utilizar un buen juicio para determinar qué pacientes requerirán de RME, ya que este
procedimiento también se asocia a complicaciones. Los proveedores de servicios médicos de
emergencia deben evaluar con habilidad tanto el mecanismo de lesión como el paciente para poder
aplicar de manera segura los procedimientos de RME a los pacientes de trauma. Este capítulo
revisará los procesos de evaluación del mecanismo de lesión para proveer de un proceso estructurado
de evaluación, empaquetamiento, tratamiento y transporte de pacientes con lesiones reales o
potenciales de médula espinal.
Columna Vertebral
Es importante empezar por distinguir la columna vertebral de la médula espinal. La columna vertebral
es un tubo óseo compuesto de 33 vértebras (ver Figura 11-1). Este sostiene el cuerpo en posición
erecta, nos permite usar las extremidades y protege la delicada médula espinal. Las 33 vértebras de
la columna están alineadas en una curva en forma de “S” y se identifican por su localización: 7
cervicales (la columna cervical), 12 torácicas (la columna torácica o dorsal), y 5 lumbares (la columna
lumbar) y el resto de vértebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (5 sacras y 4 coccígeas).
Luego entonces, las vértebras se enumeran en cada porción desde la cabeza hasta la pelvis. La
tercera vértebra cervical desde la cabeza se denomina C3, la sexta se llama C6, y así sucesivamente.
Las vértebras torácicas son desde T1 hasta T12, y cada una se articula a los 12 pares de costillas
1 a la 12. Las vértebras lumbares se enumeran de L1 hasta L5, donde L5 es la última vértebra que
está encima de la pelvis.
Cada vértebra está separada por un disco fibroso que actúa como un amortiguador de
impactos. La alineación se mantiene por fuertes ligamentos entre las vértebras y por músculos que
corren a lo largo de toda la columna desde la cabeza hasta la pelvis (los mismos músculos que se
lastiman cuando levantamos algo de manera inadecuada). La curva en “S” es más prominente al
nivel de C5-C6 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas áreas más susceptibles de lesión.
Trauma Espinal 179
Médula Espinal
La médula espinal es un conducto eléctrico que sirve como extensión del tallo cerebral. Se continúa
hacia abajo hasta el nivel de la primera vértebra lumbar. La médula mide 10-13 mm de diámetro y
se encuentra suspendida en medio del agujero vertebral (ver Figura 11-2). La médula es suave y
flexible, como un cordón de algodón y está rodeada y bañada por el líquido cerebroespinal o
cefalorraquídeo en toda su extensión. El líquido y la flexibilidad brindan a la médula algo de protección
contra lesiones.
Figura 11-2
Vértebra vista de arriba.
La médula espinal pasa por el agujero vertebral.
180 Capítulo Once
Figura 11-4
Relación de la médula espinal
con las vértebras. Notar la
salida de las raíces nerviosas
entre las vértebras.
Trauma Espinal 181
La integridad de la función de la médula espinal se evalúa con las funciones motoras, sensoria-
les y los reflejos. El nivel de pérdida sensorial es el más exacto para predecir el nivel de la lesión de
médula espinal. La fuerza muscular es otra función que puede evaluarse fácilmente en un paciente
consciente. Los reflejos son útiles para distinguir entre las lesiones completas de la médula espinal de
aquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluación hospitalaria. La médula espinal
también forma parte del sistema nervioso autónomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, el
tono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. La lesión de este componente de la médula espinal
produce un shock neurogénico (llamado comúnmente shock espinal) que se discutirá más adelante.
Una columna vertebral sana puede recibir un trauma importante y mantener su integridad sin dañar la
médula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesionando
la columna y la médula espinal. Los mecanismos más comunes son la hiperextensión, hiperflexión,
compresión y la rotación. Rara vez la tensión lateral o la elongación lesionan la columna. Estos
mecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 11-1.
La cabeza es un balón relativamente grande situado en lo más alto del cuello. Los movimientos
bruscos de la cabeza o del tronco producirán flexión, extensión o tensiones laterales que puede
dañar el tejido óseo o conectivo de la columna vertebral. La lesión de la columna vertebral se
presenta como cualquier lesión de otro hueso. Requiere de una cantidad significativa de fuerza a
menos que exista una debilidad o defecto preexistente en el hueso. Por esta razón, las personas de
edad avanzada y las que padecen artritis tienen un riesgo mayor de lesión espinal. Como en otras
lesiones óseas, el síntoma más común es el dolor, pero puede pasar desapercibido. Por lo general
esto sucede porque el paciente tiene otras lesiones dolorosas. En el sitio de la lesión ósea se puede
presentar espasmo muscular. La lesión ósea además puede ocasionar daño a las raíces nerviosas
individuales, ocasionando dolor localizado, parálisis o pérdida de la sensibilidad. Por lo tanto, los
signos que pueden indicar una lesión espinal incluyen dolor de espalda, dolor a la palpación sobre la
columna vertebral, dolor a la movilización de la espalda, obvia deformidad o herida en la espalda,
parálisis, debilidad o parestesias (sensación quemante o de hormigueo en la piel).
La lesión de la médula espinal es devastadora. Es más común en pacientes entre los 16 a los 35
años, típicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de médula espinal
por año, 56% involucran colisiones de vehículos de motor (incluyendo peatones), 19% caídas, 12%
heridas penetrantes, 7% actividades recreativas y el 6% restante por otras causas. En los menores
de 16 años, las caídas son la causa más común de lesión de columna. En los menores de 8 años, el
tamaño relativamente más grande de la cabeza hace que el nivel más alto de la médula cervical sea
el sitio más común de lesión, lo cual puede ser extremadamente devastador.
SHOCK NEUROGÉNICO
La lesión de la médula espinal cervical o torácica puede ocasionar shock de gran espacio (ver
Capítulo 8). El shock neurogénico se produce por la disfunción del sistema nervioso autónomo en la
regulación del tono de los vasos sanguíneos y del gasto cardiaco. Por lo general, se trata de un
paciente hipotenso, con piel de color y temperatura normales, así como una frecuencia cardiaca
indebidamente lenta. En el paciente sano, la presión se mantiene por la liberación controlada de
catecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glándulas suprarrenales. Las catecolaminas provocan
constricción de los vasos sanguíneos, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contracción
cardiaca y estimulan las glándulas sudoríparas. Los sensores en las arterias carótidas y la aorta
monitorizan la presión arterial. El encéfalo y la médula espinal envían señales a las glándulas
suprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presión arterial en un rango normal.
En el shock hemorrágico puro, estos sensores detectan el estado hipovolémico y lo compensan
con constricción de los vasos sanguíneos y aceleración de la frecuencia cardiaca. Los niveles altos
184 Capítulo Once
de catecolaminas producen así piel pálida, taquicardia y sudoración. El mecanismo de shock por
lesión medular es exactamente lo contrario. No hay pérdida sanguínea significativa, pero no hay
señal hacia las glándulas suprarrenales (la señal de la médula espinal está interrumpida) así que no se
liberan catecolaminas. Los vasos sanguíneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantener
la presión arterial. El encéfalo no puede corregir esto porque no puede enviar señales a las glándulas
suprarrenales. El paciente con shock neurogénico no muestra los signos de piel pálida, taquicardia y
sudoración, porque la lesión de la médula impide la liberación de catecolaminas. Las lesiones
intraabdominales con hemorragia pueden ser difíciles de determinar en el paciente con shock
neurogénico porque generalmente no hay sensibilidad a nivel del abdomen. El paciente con trauma
múltiple puede tener tanto shock neurogénico como shock hemorrágico. El shock neurogénico se
integra como un diagnóstico de exclusión, después de que se han descartado todas las otras causas
potenciales de shock. En el escenario prehospitalario, el shock neurogénico se trata de la misma
manera que el shock hemorrágico (ver Capítulo 8).
Todos los pacientes de trauma se evalúan de la misma manera usando el plan de evaluación por
prioridades donde se incluye la evaluación de la función de la médula espinal. Los indicios de lesión
de médula espinal se presentan en la Tabla 11-2. Partes de la exploración neurológica se realizan
durante la Evaluación Primaria de BTLS. El resto de la exploración neurológica se realiza durante la
Exploración Detallada. Esto frecuentemente se hace después de cargar a la víctima a la ambulancia.
La excepción a esto es el paciente que requiere extracción. Antes de comenzar la extracción se debe
revisar la función sensorial y motora en las manos y los pies, y después registrar dichos hallazgos en
el reporte escrito. Esta evaluación neurológica previa a la extracción no sólo lo alertará de una
posible lesión vertebral, sino también le brinda la documentación de si existía una pérdida de la
función antes de empezar la extracción. Es una tristeza que haya algunos reportes de pacientes con
lesión espinal en donde el paciente demanda que la lesión fue causada por sus rescatadores. En el
paciente que requiere un Rescate de Emergencia definitivamente no habrá tiempo para realizar esta
exploración neurológica antes de la extracción y en los pacientes que requieren de una Extracción
Rápida es probable que no se tenga tiempo de llevar a cabo la exploración neurológica pre-extracción.
La exploración neurológica se describe con más detalle en los Capítulos 2 y 10, pero aquí se
revisará la exploración del sistema nervioso periférico. La exploración es breve y simple. Si el paciente
consciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios motores están intactos. Cualquier
sensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminución de la sensibilidad) hará sospechar de
lesión medular. El paciente inconsciente puede retirar una extremidad si le pincha un dedo de la
mano o el pie. Si eso pasa, habrá demostrado que los nervios motores y sensoriales están intactos y
por lo tanto tiene una médula intacta. Esto no significa que no se tengan que realizar los procesos de
RME. A todos los pacientes inconscientes de trauma se les aplicará RME. La parálisis flácida,
incluso en el paciente inconsciente con lesión craneal, usualmente significa lesión medular. Se deben
documentar estos importantes hallazgos.
Trauma Espinal 185
Con base en el mecanismo de lesión, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posición
neutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. La columna vertebral se trata como un
hueso largo, donde la parte proximal es la cabeza y la parte distal es la pelvis. El movimiento de la
columna se restringe en esta posición hasta que el paciente esté asegurado con correas o cintas
sobre una tabla larga. El propósito de la RME es minimizar el movimiento espinal para evitar agravar
una lesión medular o de la columna. La preparación para el manejo de la columna vertebral o la
médula espinal puede iniciar cuando se le envía a la escena de un choque de vehículo de motor,
caída, explosión, lesión craneal o lesión de cuello.
186 Capítulo Once
Hay dos tipos de situaciones que requieren modificación de la RME usual. El paciente que
está en peligro inmediato de morir puede requerir un rescate de emergencia para extraerlo de un
vehículo o de una estructura. Un ejemplo sería el paciente involucrado en un choque vehicular y
cuando llega el personal de rescate observa que el vehículo se está incendiando. En los casos en los
que aún unos cuantos segundos hacen la diferencia entre la vida y la muerte está plenamente justificado
tratar de salvar al paciente de cualquier manera posible. Siempre que se requiera realizar este
procedimiento se deberán documentar los motivos y pedir a la dirección médica una revisión del
expediente. Algunos ejemplos de situaciones que pueden requerir de un rescate de emergencia
son cuando en la Valoración de la Escena se identifica una condición que pone en peligro inmediato
al paciente o al rescatador:
La extracción rápida requiere múltiples rescatadores quienes retiran al paciente sobre el eje
largo del cuerpo utilizando sus manos para minimizar el movimiento espinal (ver las destrezas en el
Capítulo 12). Cuando se emplea la técnica de la extracción rápida se debe documentar la técnica en
el reporte escrito, así como la indicación de realizarla.
El método más fácil que se tiene disponible de inmediato para la restricción de movimientos
cervicales es el empleo de las manos o las rodillas. Se deben colocar las manos para estabilizar el
cuello en relación con el eje largo de la columna vertebral (ver Figura 11-5). La tracción no es una
opción prehospitalaria, y el término tracción no es una descripción apropiada para la restricción de
movimientos de la columna vertebral. Por lo general la tracción provocará mayor inestabilidad de la
lesión espinal. El enfoque correcto es la estabilización sin jalar (halar) del cuello. Cuando se efectúa
el empaquetamiento sobre la tabla larga, la posición neutral alineada le confiere más espacio a la
médula espinal por lo que se considera la posición óptima para la RME.
de restricción de movimientos de la columna cervical, pero deben usarse como recordatorio de que
la RME es necesaria y para evitar el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatador
pueden ser retiradas sólo cuando el paciente (cabeza y cuerpo) se han asegurado sobre una tabla
larga y se ha colocado un dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza. En el paciente
consciente, se considera un buen lineamiento la colocación de la cabeza y el cuello en posición
cómoda. La fijación inadecuada torcerá el cuello en relación con el cuerpo si el paciente se mueve,
se rueda, se cae o gira.
Una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, un rescatador debe estar presente
y ser capaz de girar la tabla si el paciente vomita o pierde control de la vía aérea. La colocación y
aseguramiento del paciente sobre la tabla larga elimina la capacidad del paciente para proteger su
vía aérea y por lo tanto el rescatador se convierte en el responsable. Esta regla sigue siendo válida en
la sala de urgencias. El personal de la sala de urgencias debe asumir la responsabilidad de la protección
de la vía aérea. La RME definitiva ocurre cuando el cuerpo ha sido asegurado a la tabla larga con el
uso de almohadas, mantas o rollos de toalla para mantener la cabeza, columna cervical, torso y
pelvis en posición alineada. En el pasado se utilizaron bolsas de arena para restringir el movimiento
de la cabeza que funcionan bien en el paciente supino. Sin embargo si se inclina la tabla, o se gira la
tabla junto con el paciente (para evitar la broncoaspiración cuando el paciente vomita), el peso de
las bolsas puede ocasionar un movimiento peligroso de la cabeza. Por lo tanto, las bolsas de arena
se consideran una opción pobre en la RME en el ámbito prehospitalario. Los objetos o bultos tales
como rollos de toalla, rollos de manta o almohadillas para la cabeza son mejores herramientas para
esta tarea. Cuando estos dispositivos se aplican correctamente permiten la remoción de la parte
frontal del collarín cervical para la observación del cuello, como en los casos de pacientes con
heridas abiertas del cuello. Los dispositivos comerciales para restricción de movimientos cervicales
se pueden dejar puestos en la tabla larga.
Hay algunos pacientes (niños asustados o pacientes con alteración del estado mental) que
lucharán de forma tan violenta que eliminarán los intentos por restringir los movimientos espinales.
Puede no haber una solución buena para esto. La camilla de Reeves (Reeves Sleeve) puede ser el
mejor dispositivo para restringir los movimientos espinales en el paciente combativo adulto (ver
Figura 11-7a). Deberá siempre documentarse de forma cuidadosa las situaciones en las que el
paciente se rehúsa a cooperar con la RME.
Los estudios han sugerido que la posición neutral real en el adulto se consigue con el uso de
2.5 a 5.0 cms. de acolchonado occipital sobre la tabla larga. Esto eleva ligeramente la cabeza y lleva
al cuello a una posición neutral que tiende a ofrecer más comodidad al paciente. Esto se logra con el
colchoncillo para la cabeza del dispositivo de restricción de movimientos cervicales o el acolchonado
que se emplea con muchas tablas largas. En los pacientes de edad avanzada se requiere de cierto
acolchonado porque su cuello normalmente se encuentra en posición flexionada, al igual que lo que
sucede en los niños porque su cabeza grande provoca flexión del cuello a menos que exista un
acolchonamiento debajo de los hombros.
En ciertas situaciones, una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, tal vez se
tenga que girar hacia un lado (ver Figura 11-6). La fijación cuidadosa puede evitar el movimiento
lateral de la columna en esta situación, pero el uso de una camilla de vacío puede ser lo mejor para
esto. Las mujeres con más de 20 semanas de embarazo siempre deben ser transportadas con la
tabla larga inclinada 20 a 30 grados a la izquierda para evitar que el útero comprima la vena cava
inferior. Los pacientes no intubados con problemas de la vía aérea se transportan mejor sobre su
lado. Esto es crítico cuando existe una hemorragia no controlada en la vía aérea o si hay un trauma
masivo de cara o cuello. En estas situaciones la fuerza de la gravedad ayudará a drenar los líquidos
fuera de la vía aérea y puede evitar la broncoaspiración si el paciente vomita. Debido al peligro de
vómito y broncoaspiración se debe transportar de lado al paciente inconsciente que no está intubado.
Trauma Espinal 189
Figura 11-6
Paciente en una camilla de vacío
sobre su lado. Notar que el
cuerpo se mantiene en alineación.
Rodamiento
Esta técnica se usa para mover pacientes hacia una tabla larga. Comúnmente se usa porque es fácil
de realizar con un mínimo de rescatadores. Aún no existe una técnica que mantenga una completa
restricción de movimientos espinales mientras se mueve al paciente hacia la tabla larga. Cuando se
realiza de manera adecuada, la técnica de rodamiento disminuirá al mínimo el movimiento de la
columna vertebral al igual que cualquier otra técnica.
La técnica del rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabeza y
la pelvis. Puede realizarse en víctimas en decúbito supino o prono. Cuando participan tres o más
rescatadores, controlados por el rescatador que está ubicado a la cabeza del paciente (con sus
brazos a los lados), éste es rodado sobre su lado no lesionado, se le desliza por debajo una tabla
larga y se coloca boca arriba. La técnica se completa cuando la cabeza, el tórax y la pelvis se sujetan
a la tabla. El rodamiento puede modificarse para pacientes con dolor de alguna extremidad y en
heridas torácicas quienes tendrán que rodarse hacia el lado no lesionado. El lado hacia el cual se
hace el rodamiento no es crítico y puede modificarse en situaciones en las que sólo se puede colocar
la tabla en un solo lado del paciente. La técnica del rodamiento es útil en la mayoría de los pacientes
de trauma, pero está contraindicada para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se pueda
agravar la lesión con su peso descargado sobre la pelvis. Si la fractura de pelvis parece ser estable,
debe realizarse con cuidado el rodamiento, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si se
puede identificar). Los pacientes con fracturas pélvicas obviamente inestables no debe ser girados,
pero deben ser levantados con cuidado hacia una tabla larga usando cuatro o más rescatadores.
También puede usarse la camilla tipo espátula (cuchara) para mover pacientes con fracturas inestables
de pelvis hacia la tabla larga.
Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que proveen de RME a los pacientes
lesionados (ver Figuras 11-7a a la 11-7f). Ninguno ha probado ser mejor que otro y no existe
ninguno que pueda usarse en todos los pacientes. Ningún dispositivo es mejor que el personal que lo
utiliza. La mejor atención se da al capacitar al personal para usar las herramientas disponibles.
190 Capítulo Once
a. b.
c.
Figura 11-7
a. Camilla de Reeves
b. Férula corporal de Miller
c. Dispositivo pediátrico de RME
d. Dispositivo de extracción de Kendrick
e. Tabla corta
f. Tabla corta
Trauma Espinal 191
d.
e. f.
El aseguramiento o fijación del paciente a la tabla larga trae consigo complicaciones. El paciente
estará incómodo y con frecuencia se quejará de dolor de cabeza y de la parte baja de la espalda
relacionados con la fijación a la tabla larga. La cabeza y la vía aérea se encuentran en posición fija lo
que puede provocar compromiso de la vía aérea y broncoaspiración si el paciente vomita. Los
pacientes obesos y aquellos con falla cardiaca congestiva pueden sufrir hipoxia que ponga en peligro
su vida. Sobre una tabla rígida existe una presión desigual sobre la piel que puede provocar
ulceraciones. El levantamiento del paciente en la tabla puede provocar lesiones al personal de rescate.
La restricción de movimientos espinales (RME) debe aplicarse de forma apropiada a aquellos
pacientes que saldrán beneficiados y deberá evitarse de ser necesario.
192 Capítulo Once
Indicaciones de la RME
Siempre se ha aceptado como hecho que todos los pacientes con riesgo de lesión espinal requieren
de una cuidadosa RME. Sin embargo, nunca ha habido estudios específicos que confirmen dicho
afirmación. En algunos países no se realiza la RME, y no reportan diferencia alguna en el pronóstico
final del paciente. Por lo menos un estudio ha comparado a los sistemas de servicios médicos de
emergencia que no realizan RME (Malasia) con aquellos sistemas que sí lo efectúan (Estados Unidos).
El estudio concluyó que la RME prehospitalaria tenía poco o nulo efecto sobre el resultado
neurológico en pacientes con trauma espinal contuso. Esto no se comenta para condenar el uso de
la RME, sino como recordatorio de que lo que hacemos se basa en la lógica más que en la evidencia
científica. No hay duda que algunos pacientes requieren de RME. Los estudios recientes han
documentado circunstancias en las cuales la lesión de columna vertebral o de médula espinal resulta
muy poco probable y por lo tanto el paciente puede manejarse sin RME. Estos estudios han generado
una ruta crítica que se conoce como el Protocolo de Restricción de Movimientos Espinales de
Maine, escrito por el Dr. Peter Goth (ver Figura 11-8). Este protocolo es avalado por la Asociación
Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia (NAEMSP son sus siglas en inglés)
(ver en la Tabla 11-3 la declaración de la NAEMSP sobre la RME). Se debe evaluar el mecanismo
de lesión, interrogar y explorar al paciente, luego usar esta información para determinar la necesidad
de la RME. Desde la Valoración de la Escena, el historial y la evaluación aparecen las pistas para
identificar a aquellos pacientes que no requieren de una RME.
Si el paciente no tiene un mecanismo de lesión de alto riesgo, ni alteración del estado mental,
ni presenta heridas que puedan distraer, no está intoxicado, no presenta dolor espontáneo o a la
palpación de la columna vertebral y no presenta algún déficit neurológico, entonces puede ser tratado
y transportado sin la necesidad de procedimientos de RME. Este protocolo ha mostrado ser efectivo
en estudios de investigación pero, como todos los protocolos, su empleo debe ser autorizado por la
dirección médica y se le debe dar seguimiento mediante un programa de aseguramiento de la calidad.
Cuando el rescatador realiza de cualquier forma la RME, el paciente pierde su habilidad para proteger
su propia vía aérea. Como se mencionó antes, el rescatador entonces debe asumir esta responsabilidad
hasta que el paciente tenga una vía aérea controlada o se le ha descartado una lesión espinal en la
sala de urgencias y se le hayan retirado los dispositivos de restricción de movimientos espinales (ver
Figura 11.9). Esto es particularmente crítico en niños, porque tienen un potencial mayor de vómito y
broncoaspiración después de una lesión traumática.
Figura 11-9
Una vez que el paciente ha sido
asegurado a tabla larga, el
rescatador es el responsable de
cuidar la vía aérea.
Se debe estar preparado para estabilizar la columna vertebral en todos los pacientes que sufren de
un trauma mayor. En algunos pacientes (ver abajo), se tienen que modificar las técnicas tradicionales
para proporcionar una RME segura y efectiva:
Los rescates en lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para la
condición clínica del paciente. Las únicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescates son
el prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al eje largo de
su cuerpo (ver Figura 11-10). La seguridad del rescatador es de suma importancia en estos rescates.
La asfixia, los gases tóxicos y el colapso de estructuras son peligros en el rescate de espacios
estrechos o confinados. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que esté adecuadamente
equipado (equipo de respiración de aire autónomo, etc.) y se garantice la seguridad de la escena.
196 Capítulo Once
Puede llevar a cabo rescates acuáticos moviendo al paciente alineado y evitando el movimiento
cervical. Cuando los rescatadores están en una posición estable para realizar la RME, se hace flotar
la tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira del agua (ver Figura 11-11). La
seguridad del paciente y de los rescatadores es de suma importancia. Si no se cuenta con el
entrenamiento para el rescate acuático no se deberá intentar rescatar víctimas en situaciones peligrosas
tales como aguas profundas o aguas en movimiento.
La mejor forma de proveer de RME iniciales a los pacientes pediátricos es con las manos del
rescatador, y luego usar cojines o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivo
adecuado. Algunos especialistas en trauma pediátrico sugieren acojinar debajo de la espalda y los
hombros sobre la tabla en el niño menor de 3 años (ver Figuras 11-5 y 11-12). Estos niños
normalmente tienen la cabeza relativamente más grande, que flexiona el cuello cuando se colocan
sobre la tabla. El acojinamiento prevendrá esta flexión y será más cómodo para el niño. Los niños
que sufrieron algún trauma mientras estaban sentados en una silla pediátrica de seguridad pueden
empaquetarse en ésta para trasladarse al hospital (ver el libro de BTLS Pediátrico). Usando rollos
de toallas o sábanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al niño
en el asiento de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturón de seguridad
(ver Figura 11-13). Esta técnica disminuye al mínimo el movimiento del niño y brinda un método
seguro para traslado del niño en la ambulancia. Algunos vehículos tienen asientos de seguridad para
niños que son fijos y no pueden ser retirados. En estos casos el paciente tendrá que extraerse hacia
la tabla o dispositivo pediátrico de RME. Para los niños que están asustados y combativos quizá no
exista una buena manera de lograr la RME. Las palabras de aliento, la presencia de un familiar y el
manejo con suavidad le podrán ayudar a evitar más complicaciones y mayor inquietud en el paciente.
Los pacientes de edad avanzada requieren el uso de flexibilidad al efectuar las técnicas de
empaquetamiento. Muchos de estos pacientes tienen cambios en la columna vertebral por artritis,
así como la piel muy delgada. Ellos estarán muy incómodos cuando se les coloque en la tabla larga.
Algunas columnas con artritis están tan rígidas que la víctima no puede acostarse completamente
sobre la tabla, y algunas personas de edad avanzada tienen flexión rígida del cuello que ocasionará
una gran distancia entre la cabeza y la tabla. El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines para
acolchonar al paciente de edad avanzada y prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre la
tabla larga (ver Figura 11-14). Esta es una situación donde la tabla o férula de vacío (que se acopla
a la forma del paciente) trabaja muy bien (ver Figura 11-6).
Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandes
que se usan en estos deportes deben retirarse en algún momento para permitir la evaluación completa
y la atención. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas de
manejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano están ajustados
para cada individuo. A menos que existan circunstancias especiales, como dificultad respiratoria
asociada a incapacidad para acceder a la vía aérea, el casco no debe ser removido en la escena
prehospitalaria. El diseño de los cascos para atleta generalmente permitirá un acceso fácil a la vía
aérea una vez que se retira la protección facial. La protección facial se puede cortar con facilidad
usando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 11-15). Las hombreras que usan los atletas mantienen
su cuello en una posición neutral cuando están sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira el
casco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensión (ver
Figuras 11-16a y 11-16b). Después de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografía
de columna cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evaluó la columna, se puede retirar el
casco estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pómulos, liberando el sistema
de inflado y deslizando el casco de la manera habitual.
Figura 11-17
Casco con protección
facial completa. Notar
que el caso flexiona el
cuello del paciente.
Los pacientes muy grandes o muy obesos quizá no quepan adecuadamente en el equipo
estándar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situación, incluso usando hojas de
madera laminada (“triplay”) y almohadas para la cabeza o rollos de toalla para la estabilización. En
climas fríos, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarán asegurarse fuertemente para evitar el
movimiento excesivo.
Los pacientes de trauma con parálisis o shock neurogénico tienen pérdida del control vascular
y por lo tanto no pueden controlar el flujo sanguíneo a la piel. Ellos pueden perder calor rápidamente,
por lo que será importante cubrirlos para prevenir la hipotermia.
RESUMEN
La lesión de la médula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestros días. El daño
inestable o incompleto de la columna vertebral o la médula espinal no se puede predecir, y por tanto
a las víctimas de trauma que están inconscientes o que tienen cualquier mecanismo de lesión que
afecte la cabeza, el cuello o el tronco, se les deben restringir los movimientos espinales. Aquellos
pacientes con mecanismos inciertos pueden no requerir de RME si cumplen con los criterios de la
exploración física. Los casos especiales de trauma requieren de técnicas especiales de RME. Una
vez iniciada la RME el paciente pierde la habilidad de controlar su propia vía aérea por lo que en
todo momento se debe estar preparado para intervenir si el paciente vomita o tiene evidencia de
compromiso de la vía aérea.
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
203
204 Capítulo Doce
La meta de la RME es limitar el movimiento de la columna vertebral y por lo tanto evitar un daño
mayor. En la Figura 12-1 se muestran las indicaciones para la RME. A los pacientes que requieran
de RME se les deberán hacer los procedimientos antes de cualquier movilización. En el caso de un
choque vehicular se debe estabilizar la columna vertebral del paciente antes de retirarlo del automóvil.
La extracción de un paciente implica muchos movimientos, por lo que se debe estabilizar el cuello y
la columna vertebral antes de iniciar dichas maniobras. Recuerde: la tracción puede provocar una
parálisis permanente. Se debe estabilizar la columna, no jalarla. Siempre se debe tratar de documentar
la función motora y sensorial antes de mover al paciente, aunque esto puede no ser posible en
situaciones que requieran de un Rescate de Emergencia y en algunos casos que requieran de una
Extracción Rápida.
La tabla corta se usa para pacientes que se encuentran en una posición que no permite el uso de una
tabla larga (pe. en el interior de un vehículo). Hay diversos dispositivos de este tipo: Algunos de ellos
con sistemas de sujeción diferentes al descrito aquí. Se debe estar familiarizado con el equipo antes
de usarlo en una emergencia (practicar, practicar, practicar...).
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 205
Procedimiento
Figura 12-7
Deslizar al paciente junto con la tabla corta hacia la tabla larga. Aflojar las
cintas y permitir que se extiendan las extremidades inferiores. Luego volver a
apretar las cintas. Asegurar al paciente junto con la tabla corta a la tabla larga.
Colocar un dispositivo acojinado de restricción de movimientos para asegurar
la cabeza y el cuello del paciente.
Figura 12-8
Dispositivo de extracción tipo Kendrick.
Estabilizar el cuello y realizar la Evaluación Primaria.
210 Capítulo Doce
Figura 12-10
Colocar el dispositivo detrás del Figura 12-11
paciente. Colocar los páneles Apretar las cintas torácicas.
torácicos debajo de las axilas.
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 211
Figura 12-13
Colocar un acojinado firme entre
Figura 12-12 la cabeza y el cabezal para
Envolver cada cinta alrededor del mantener la cabeza en posición
muslo del mismo lado y de regreso neutral. Colocar las alas
a la hebilla. Asegurar con firmeza. superiores a los lados de la
cabeza y asegurar con venda,
cintas o tela adhesiva.
Figura 12-14
Girar al paciente y el dispositivo
como una sola unidad. Deslizar al
paciente y el dispositivo sobre la
tabla larga. Aflojar las cintas y
permitir que se extiendan las
extremidades inferiores, luego
apretar nuevamente las cintas.
Asegurar al paciente y el
dispositivo a la tabla larga.
212 Capítulo Doce
Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente generalmente se estabilizan
sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción) y luego se transfieren hacia una tabla larga.
Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna, existen
ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. Nota: BTLS Internacional ofrece un
curso de un día sobre extracción en automóviles denomidado «BTLS Access», para mayor información
puede llamar en los Estados Unidos al 1-800-495-2857.
Este procedimiento sólo se realiza en situaciones en las cuales la vida del paciente está en peligro
inmediato. En algunos de estos casos no habrá tiempo de usar otra técnica, sino que sólo se podrá
jalar (halar) al paciente. Esto es un ejemplo de «situación desesperada que demanda una medida
desesperada». Se debe utilizar un buen juicio. Al utilizar este procedimiento se deberá anotar en el
reporte escrito y estar preparado para defenderse durante una revisión por parte de la dirección
médica. Se deberá efectuar el Rescate de Emergencia si la Valoración de la Escena identifica una
condición que pone en peligro inmediato al paciente y/o al rescatador (ver Figura 12-23).
EJEMPLOS
Se deberá realizar la Extracción Rápida si la Evaluación Primaria de BTLS identifica un paciente con
un grado crítico de peligro constante que requiere una intervención en uno a dos minutos. Se debe
actuar de manera rápida, pero se tiene tiempo suficiente como para estabilizar en cierto grado al
paciente antes de extraerlo.
EJEMPLOS
Procedimiento
1. Si es posible, un rescatador debe situarse detrás del paciente, colocar sus manos
a cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posición
neutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismo
tiempo que se comienza la evaluación de la vía aérea.
2. Hacer una Revisión Rápida, luego rápidamente colocar un collarín cervical. Se
debe tener el collarín consigo al comienzo.
3. Si la Evaluación Primaria de BTLS revela una de las situaciones antes mencionadas
se procederá con la técnica de la Extracción Rápida. Esta técnica requiere al
menos cuatro y de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor.
4. Inmediatamente deslizar la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al menos
ligeramente debajo de los glúteos del paciente.
5. Un segundo rescatador se sitúa cerca de la puerta abierta del vehículo y toma el
control de la columna cervical.
6. El rescatador número 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento listo
para girar las extremidades inferiores del paciente.
7. Otro rescatador se coloca también en la puerta abierta del lado del paciente.
Sujeta la parte superior del torso y trabaja en conjunto con el rescatador que
sujeta las extremidades inferiores para entre ambos girar al paciente.
8. Girar al paciente de manera que la espalda esté frente a la tabla. Levantar las
extremidades inferiores y bajar su espalda hacia la tabla. No permitir que el
cuello y la espalda se doblen durante esta maniobra.
9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda la
superficie de la tabla y se extienden con cuidado las extremidades inferiores.
10. Luego inmediatamente se lleva al paciente lejos del vehículo (hacia la ambulancia
si es posible) y se inicia la reanimación. Se asegurará al paciente a la tabla tan
pronto como sea posible.
214 Capítulo Doce
Figura 12-18
Figura 12-17 Un segundo rescatador se coloca
Deslizar la tabla larga sobre el junto a la puerta abierta del
asiento y ligeramente debajo del vehículo y toma el control de la
paciente. columna cervical.
Figura 12-20
Figura 12-19
Se levantan las extremidades
Dar soporte al cuello, torso y
inferiores y se baja hacia la tabla
extremidades inferiores al girar al
larga.
paciente.
216 Capítulo Doce
Figura 12-21
Deslizar con cuidado al paciente
hacia la tabla larga.
Figura 12-22
De inmediato el paciente se lleva lejos del vehículo y a la
ambulancia si es posible. Se asegura al paciente a la tabla
en cuanto sea posible.
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 217
Figura 12-23
Ejemplo de una situación en la que se realizaría el Rescate de Emergencia.
218 Capítulo Doce
Procedimiento
Figura 12-24
El rescatador 1 mantiene la
estabilización del cuello en
posición neutral.
Figura 12-25
La tabla larga se coloca
junto al paciente.
Figura 12-26
Los rescatadores 2 y 3 toman sus posiciones junto al paciente y
en el lado opuesto a la tabla.
220 Capítulo Doce
Figura 12-29
Si está disponible otra persona, se coloca la tabla larga junto al paciente en
un ángulo de 30 a 45 grados.
Figura 12-30
Si no está disponible otra persona, el rescatador 2 ó 3 colocan la tabla larga
y se deja acostada sobre el piso.
222 Capítulo Doce
Figura 12-31
A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla larga.
Esto se logra manteniendo alineadas la cabeza, hombros y pelvis.
El estado de la vía aérea es crítico en relación con el orden del proceso de rodamiento. Existen tres
condiciones clínicas que dictarán cómo se debe proceder.
1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe ser
girado de inmediato para el manejo de la vía aérea. A menos que ya esté colocada
la tabla larga, se debe rodar al paciente, manejar la vía aérea y luego pasar al
paciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando esté listo
para el transporte.
2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a la
posición supina. El sangrado profuso en la vía aérea en un paciente en decúbito
supino garantiza la broncoaspiración. A este paciente se le hará la RME de manera
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 223
Figura 12-33
Al estabilizar el cuello en posición
prona, los pulgares siempre
deben apuntar hacia la cara del
paciente.
Al rodar al paciente con lesiones de tórax o abdomen se deberá tratar de hacerlo sobre el
lado no lesionado. El rodamiento se efectuará de forma rápida para no comprometer la expansión
pulmonar. Cuando se gire a un paciente con lesiones de las piernas, el Rescatador 2 se coloca al
nivel de los pies del paciente para dar soporte alineado a la(s) pierna(s) lesionada(s) durante el
rodamiento. Nuevamente, se debe tratar de rodar hacia el lado no lesionado. El lado al cual se debe
girar al paciente durante el proceso del rodamiento no es crítico y puede cambiarse en situaciones
donde sólo se puede colocar la tabla de un lado del paciente. La técnica del rodamiento es útil para
la mayoría de los pacientes de trauma, pero en aquellos con fractura de pelvis esto puede agravar la
lesión al colocar el peso del paciente sobre ella. Si la fractura aparenta ser estable, se debe llevar a
cabo el rodamiento con cuidado, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si se puede identificar).
Los pacientes con obvias fracturas pélvicas inestables no deben girarse sino más bien deben levantarse
hacia la tabla empleando cuatro o más rescatadores. La camilla tipo espátula o cuchara (ver Capítulo
2, Figura 2-4) es un dispositivo adicional que puede ayudar en la movilización de pacientes hacia la
tabla larga cuando existan lesiones específicas que complican el rodamiento.
Existen varios métodos diferentes para asegurar a la víctima usando cintas o correas. La camilla de
Reeves” (en inglés: “Reeves Sleeve”) y la férula corporal de Miller son dos ejemplos de dispositivos
comerciales para una inmovilización corporal completa. La camilla de Reeves es de gran resistencia
y en la que se puede deslizar una tabla estándar por dentro. Unidos a la camilla se encuentran:
Existen disponibles varios sistemas comerciales de sujeción (cintas, correas). Como con todo
el equipo, debe familiarizarse con su sistema de sujeción antes de usarlo en una situación de emergencia.
Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posición angulada y el paciente se queja de dolor con
cualquier intento de corregirlo, se debe estabilizar en la posición encontrada. Lo mismo es cierto en
el paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomodar fácilmente con
un intento cuidadoso. En esta situación no se puede utilizar un collarín cervical o un dispositivo
comercial de restricción de movimientos de la cabeza. Se debe usar apósitos, rollos de sábanas o
rollos de manta y con cuidado colocar cinta adhesiva para mantener la cabeza y el cuello en la
posición encontrada.
1. Ubicarse por arriba o por detrás del paciente, colocando sus manos a cada lado
del casco y estabilizar la cabeza y el cuello sosteniendo el casco y el cuello del
paciente.
2. Un compañero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentón. La
correa del mentón usualmente puede retirarse fácilmente sin necesidad de cortarla.
3. Entonces el compañero se encarga de la estabilización colocando una mano
debajo del cuello y el occipucio, y la otra mano sobre la parte anterior del cuello
con el pulgar empujando un ángulo de la mandíbula, mientras el dedo índice y el
dedo medio empujan el otro ángulo de la mandíbula.
4. Ahora se retira el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las orejas
y luego hacia arriba para retirarlo. Los cascos de protección facial completa se
inclinan hacia atrás para liberar la nariz (inclinar el casco, no la cabeza).
5. Si el paciente usa lentes (gafas), se deben retirar por la abertura visual antes de
retirar el casco de protección facial completa. El compañero sigue manteniendo
la estabilización del cuello durante el procedimiento.
Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 227
Figura 12-35a
Estabilización con ambas manos
y los dedos en la mandíbula del
paciente.
Figura 12-35b
Liberación de la correa mientras
se mantiene la estabilización.
Figura 12-35c
Colocación de una mano sobre el
ángulo la mandíbula, el pulgar de
un lado y el dedo índice y medio
en el otro.
228 Capítulo Doce
Figura 12-35d
Mano en la región occipital y se
transfiere la estabilización.
Remoción del casco en dos
tiempos. El casco debe
expandirse hacia los lados para
liberar la cabeza.
Figura 12-35e
En todo el proceso se mantiene la
estabilización alineada.
Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la estabilización del cuello durante todo el
procedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos.
1. Ubicarse por encima o por detrás del paciente y colocar las manos a cada lado
del cuello en la base del cráneo. Estabilizar el cuello en posición neutral. Si es
necesario, se pueden usar los pulgares para realizar un levantamiento mandibular
mientras se hace esto.
2. Un compañero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa del
mentón.
3. Ahora el compañero retira el casco jalándolo lateralmente a cada lado para liberar
las orejas y luego hacia arriba para retirarlo, mientras se mantiene la estabilización
del cuello durante el procedimiento.
4. Ahora el compañero coloca un collarín cervical adecuado.
Figura 12-36a
Estabilización en posición neutral.
Figura 12-36b
Retirar la correa del mentón.
230 Capítulo Doce
Figura 12-36c
Retirar el casco jalando con
cuidado en ambos lados.
Figura 12-36d
Colocar un collarín cervical
adecuado.
Trauma Abdominal
Arthur H. Yancey II, M.D.,
M.P.H., F.A.C.E.P.
OBJETIVOS
231
232 Capítulo Trece
Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difíciles de evaluar aún en el hospital. En el campo
es aún más difícil. Sin embargo, debido a que las lesiones abdominales son la segunda causa de
muerte traumática prevenible, es importante inmediatamente identificar, documentar y manejar
incluso la posibilidad de que exista una lesión intraabdominal. Las lesiones penetrantes de abdomen
obviamente requieren intervención quirúrgica inmediata. Las lesiones contusas pueden ser más sutiles,
pero potencialmente igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesión contusa o penetrante, la
lesión abdominal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infección. La hemorragia
tiene consecuencias inmediatas y por lo tanto se debe estar alerta al peligro de shock temprano en
todos los pacientes con lesión abdominal. La infección puede ser igual de letal, pero no requiere una
intervención en el campo porque su inicio es más lento.
El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido objeto de controversias.
Los estudios a mediados de los años 1980´s demostraron que la intervención oportuna y apropiada
por parte de paramédicos bien entrenados podía mejorar el estado hemodinámico de algunos pacientes
críticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios más recientes han sugerido que la aplicación
del pantalón neumático antishock (MAST o PASG) y la reanimación vigorosa con líquidos en el
ambiente prehospitalario puede causar más daño que beneficio en los pacientes con trauma penetrante
abdominal (Ver el Capítulo 8 y la Bibliografía para este Capítulo). Los efectos del trauma contuso
están aún menos estudiados de forma adecuada.
En el campo, sólo se necesita recordar la evaluación rápida del paciente y el manejo del shock
para atender al paciente con trauma abdominal. Estas herramientas son importantes debido a que la
pérdida sanguínea en una lesión abdominal puede traer consecuencias fatales si no se brinda la
atención apropiada de una manera rápida y eficiente.
ANATOMÍA
El abdomen verdadero contiene el intestino delgado y la vejiga (ver Figura 13-2). El daño
intestinal puede producir infección, peritonitis y shock. En la mujer, el útero, las trompas de Falopio
y los ovarios se consideran parte de la porción pélvica del abdomen verdadero.
La región retroperitoneal se encuentra detrás de las porciones torácica y verdadera del abdomen
(ver Figura 13-3). Esta área incluye los riñones, ureteros, páncreas, duodeno posterior, colon
ascendente y descendente, aorta abdominal y la vena cava inferior. Debido a su ubicación, las
lesiones son más difíciles de evaluar. Mientras que una hemorragia en el abdomen verdadero puede
causar distensión de la pared anterior del abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal
puede no detectarse. En la porción pélvica del abdomen retroperitoneal se encuentran los vasos
iliacos. Estos vasos pueden dañarse en el trauma abdominal o en las fracturas pélvicas. Su lesión
puede ocasionar una hemorragia exsanguinante con pocos síntomas tempranos.
Trauma Abdominal 233
TIPOS DE LESIONES
Se debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente tomando
en cuenta la ubicación de la herida. Una puñalada en el tórax puede penetrar el abdomen y viceversa.
El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en diferentes partes del cuerpo. Es
importante examinar la región posterior del paciente porque el trauma penetrante en la región
glútea (crestas iliacas al pliegue glúteo, incluyendo el recto) se asocia hasta con un 50% de
incidencia de lesiones abdominales significativas. En la fase prehospitalaria, el enfoque debe ser
hacia el sangrado intraabdominal y el shock hemorrágico, tanto por trauma contuso como penetrante.
EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
Valoración de la Escena
La persona que ha sido baleada o apuñalada puede ser capaz de proporcionar información
sobre el tamaño del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de fuego, es
importante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el número de disparos. Un transeúnte
puede proveer dicha información. Al arribo al hospital (preferentemente a un centro de trauma) se
debe reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesión abdominal. Sin embargo, en la
escena es importante no perder mucho tiempo intentando obtener un historial. La causa principal
de muerte prevenible en el trauma abdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento.
Trauma Abdominal 235
Evaluación
Al igual como se trata otras condiciones de origen traumático, al paciente se le deberá realizar una
Evaluación Primaria de BTLS. Si se identifica un estado de shock (ver Capítulo 8) y no existe una
causa aparente debida a otra lesión, entonces se debe asumir que se debe a una lesión intraabdominal.
La esencia de la exploración abdominal prehospitalaria en la Evaluación Primaria es la rápida inspección
visual y la palpación. Busque la presencia de heridas, evisceración y distensión. Se debe observar el
torso en busca de deformidades, contusiones, abrasiones y penetraciones (DCAP), así como
evisceración o distensión. Se debe notar si hay dolor al tacto o rigidez. El tórax se encuentra dividido
de la cavidad abdominal sólo por una delgada capa muscular (el diafragma), de tal manera que es
común encontrar lesión en ambas regiones. Se debe tener en mente que puede estar presente una
lesión de bazo al notar dolor posterior en el hombro izquierdo y de lesión de hígado al haber dolor
posterior en el hombro derecho. La distensión del abdomen debe interpretarse como un signo
de hemorragia severa, al igual que el dolor al tacto o la rigidez sobre la pared abdominal. La
palpación suave de las crestas iliacas (alas pélvicas) y el pubis sobre la pelvis puede revelar dolor o
crepitación asociados con fracturas. Las fracturas pélvicas frecuentemente producen shock
hemorrágico. Usualmente los signos de lesión intraabdominal no aparecen de manera temprana, por
lo que si en la fase prehospitalaria se encuentran, generalmente habrá lesiones importantes. El shock
puede ser inminente (ver Capítulo 8). El dolor al tacto o el dolor espontáneo, así como la distensión
abdominal constituyen una indicación de transporte inmediato al hospital. Pero se debe recordar que
el dolor a la palpación es un indicador de lesión poco confiable en el paciente con alteración del
estado mental y/o lesión espinal a nivel del abdomen o por encima del mismo. Poco se gana y mucho
tiempo crítico se pierde realizando la auscultación o la percusión en el campo. Las lesiones abdominales
nunca se deben explorar con los dedos o con algún instrumento.
Si se debe retirar la ropa para visualizar la lesión, se tratará de preservar cualquier evidencia
legal potencial, cortando alrededor (en lugar de a través) de áreas con signos de posible penetración.
Estabilización
Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el Capítulo 2. Deben proceder en el mismo
orden como ocurrió la evaluación: vía aérea (A), respiración (B) y circulación (C). En los pacientes
en estado crítico, la evaluación y el tratamiento deben ocurrir simultáneamente en el orden anterior.
Esto significa que aunque un paciente sólo tenga una lesión abdominal, el oxígeno suplementario por
mascarilla o tubo endotraqueal deberá administrarse a través de una vía aérea permeable. Debe
verificarse que la respiración sea adecuada o tratar al paciente para asegurar una ventilación adecuada.
Entonces, y sólo entonces, deben considerarse las consecuencias de cualquier lesión abdominal
como parte de la evaluación de la circulación.
Se debe administrar oxígeno a 12-15 l/min con mascarilla no recirculante (ver Capítulo 4). De
igual manera se deben iniciar dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre para una
infusión de Ringer lactado o solución salina normal para mantener la vena permeable (PMVP). Esto
se hará en camino al hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte
236 Capítulo Trece
(durante la extracción o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporte
rápido. Si la presión arterial sistólica del paciente cae por debajo de 90 mmHg y tiene signos inminentes
de shock, entonces las soluciones intravenosas deben administrarse a una velocidad que mantenga
la presión sanguínea sistólica a 90-100 mmHg (ver Capítulo 8).
RESUMEN
Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo transcurrido
hasta la atención óptima. Si puede minimizar los retrasos en la escena, ayudará a maximizar la
oportunidad de que el paciente sobreviva.
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
239
240 Capítulo Catorce
d. Rodilla
e. Tibia/peroné
f. Clavícula y hombro
g. Codo
h. Antebrazo y muñeca
i. Mano y pie
Nunca se debe dejar que las extremidades deformadas o con grandes heridas ocupen la atención
del rescatador (lesiones que distraen) cuando estén presentes otras lesiones que amenacen la vida.
Estas lesiones, aunque dramáticas en apariencia, son fáciles de identificar al primer contacto con el
paciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida de forma inmediata. Es
importante recordar que el movimiento de aire por la vía aérea, el mecanismo de la respiración, el
mantenimiento del volumen sanguíneo circulante y el tratamiento apropiado del shock son primero y
van antes que la inmovilización de cualquier fractura.
Fracturas
Las fracturas pueden ser abiertas (expuestas) donde la terminal del hueso roto está protruyendo o
protruyó a través de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicación al exterior (ver Figura
14-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y muy peligrosos para todos los tejidos
que le rodean. Los nervios y arterias frecuentemente se dañan debido a que por lo general viajan
cerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulación o muy cerca de la piel (pies y manos). Tales
lesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por fragmentos óseos o por la compresión
producida por edema o hematomas.
Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidos blandos
con frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier pérdida de la continuidad
de la piel cerca de una fractura se considera una vía de entrada para una posible contaminación.
Una fractura cerrada de un fémur puede ocasionar la pérdida de hasta un litro de sangre y así
dos fémures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 14-2). Una
Trauma de Extremidades 241
fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o hacia el espacio retroperitoneal.
La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una pérdida de 500 cc de
sangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga o los grandes vasos
sanguíneos pélvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar una hemorragia hacia el abdomen
de consecuencias fatales. Se debe recordar que las fracturas múltiples pueden ocasionar una
hemorragia que amenace la vida sin pérdida sanguínea externa.
En las fracturas abiertas se agrega el peligro de la contaminación así como también la pérdida
de sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia adentro de
la piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias serán llevados hacia el
interior de la herida. La infección por tales restos puede impedir que el hueso sane e incluso pueden
llegar a causar la muerte por complicaciones sépticas.
Luxaciones
Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre son fáciles
de identificar por la alteración de la anatomía normal (ver Figura 14-3). Las luxaciones en grandes
articulaciones, aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por el
compromiso neurovascular que puede conducir a la amputación de la extremidad si no se tratan
rápidamente. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxación. Es muy
importante revisar los PMS distales a las luxaciones de articulaciones importantes. Por lo general se
deben inmovilizar estas lesiones en la posición en que la que se encontraron. Hay ciertas excepciones
a esta regla. Se acepta universalmente que se aplique tracción suave a cualquier extremidad deformada
en un esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos en que se usaría la tracción para enderezar, no
se debe emplear más de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Con frecuencia el mejor tratamiento es acojinar
e inmovilizar la extremidad en la posición más cómoda y transportar rápidamente al paciente a la
unidad médica que tenga atención ortopédica disponible.
Amputaciones
Estas lesiones son discapacitantes y en ocasiones amenazan la vida. Tienen el potencial de sangrar
de forma masiva, aunque frecuentemente el sangrado se pueda controlar mediante presión directa
sobre el muñón. El muñón debe cubrirse con un apósito húmedo y estéril, además colocarle una
venda elástica que ejerza una presión uniforme y razonable sobre todo el muñón. Si el sangrado no
se puede controlar por completo con la presión, se puede usar un torniquete. En general, debe
evitarse el torniquete siempre que sea posible.
Se debe intentar encontrar la parte amputada y llevarla al hospital. Algunas veces la omisión
de este detalle puede traer graves implicaciones futuras para el paciente, ya que frecuentemente las
partes pueden ser usadas como material para injerto. El reimplante sólo se intenta en ocasiones muy
limitadas. Motivo por el cual no se le deberá informar al paciente que se le hará una reimplantación.
Las partes amputadas pequeñas deben colocarse en una bolsa de plástico (ver Figura 14-4). Si se
Trauma de Extremidades 243
dispone de hielo, se colocará la bolsa en una más grande o en un contenedor con hielo y agua. No se
debe usar hielo sólo y nunca deberá usarse hielo seco. El enfriar las partes retarda los procesos
químicos y aumenta la viabilidad desde 4 horas hasta 18 horas. Es importante llevar consigo la parte
amputada aún si el reimplante pareciera imposible.
Figura 14-4
La parte amputada se coloca en
una bolsa seca y sellada, puesta
en agua con hielo.
Heridas Abiertas
Las heridas se cubren con un apósito estéril y se coloca un vendaje con cuidado. La contaminación
abundante (hojas o grava) debe retirarse de la herida y las pequeñas piezas contaminadas pueden
ser irrigadas con chorros de solución salina de la misma manera que se irriga un ojo contaminado
con productos químicos. El sangrado casi siempre puede detenerse presionando con un apósito o
férula neumática. Los torniquetes casi nunca se deben usar para parar un sangrado de una herida si
no existe una amputación. Si es necesario, puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanómetro
(tensiómetro) o presionar sobre una gran arteria que esté proximal a la lesión.
Lesiones Neurovasculares
Los nervios y los grandes vasos sanguíneos generalmente corren uno al lado del otro, usualmente en
el área flexora de las principales articulaciones. Éstos se pueden lesionar juntos, y la pérdida de la
circulación y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresión por fragmentos óseos o
hematomas. Los cuerpos extraños o terminales de huesos rotos pueden presionar estructuras delicadas
y ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre se debe revisar los PMS antes y después de
cualquier manipulación de una extremidad, colocación de una férula o tracción.
Esguinces y Torceduras
Estas lesiones no pueden distinguirse de las fracturas en la escena prehospitalaria. Se deben tratar
como si fueran fracturas.
244 Capítulo Catorce
Objetos Empalados
Nunca se deben retirar los objetos empalados o incrustados. Se colocará un acojinamiento bastante
grande para mantener el objeto en su lugar y se transportará al paciente con el objeto en dicho sitio.
La piel es un punto pivote en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite o
magnifica dentro de los tejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras delicadas.
La mejilla de la cara es la excepción a esta regla ya que se puede llegar al interior de la boca y poner
presión sobre el sangrado.
Síndrome Compartimental
Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranas resistentes
que no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abiertas, o la compresión
sostenida) a esas áreas puede causar sangrado y edema dentro de los espacios cerrados. Conforme
esta área se inflama, la presión se transmite a los vasos sanguíneos y los nervios. Esta presión puede
comprimir los vasos sanguíneos de tal manera que la circulación se imposibilita. Los nervios también
pueden comprometerse. Estas lesiones usualmente se desarrollan en un periodo de horas. Los síntomas
tardíos son las cinco P´s: dolor (del inglés, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parálisis.
Los síntomas tempranos usualmente son dolor y parestesia. Como en el shock, se debe pensar
en este diagnóstico antes de que se desarrollen los síntomas tardíos.
EVALUACIÓN Y MANEJO
Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienen lesiones
asociadas de la columna lumbar. Cualquier lesión de la rodilla cuando el paciente está sentado puede
asociarse a lesión de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la cadera pueden tener dolor
referido a la rodilla, así que las rodillas y la cadera están íntimamente conectadas y deben evaluarse
juntas, más que por separado. Las caídas sobre la muñeca frecuentemente lesionan el codo, por lo
que deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto para el tobillo y la parte proximal del peroné en el
lado externo de la pierna.
Trauma de Extremidades 245
Cualquier lesión que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosa porque
fácilmente puede involucrar el cuello, el tórax o el propio hombro. Las fracturas de la pelvis usualmente
se asocian con grandes cantidades de pérdida sanguínea. Siempre que se identifique una fractura en
la pelvis, se debe sospechar que existe un estado de shock y se debe iniciar el tratamiento adecuado.
Evaluación
Durante la Evaluación Primaria de BTLS, las preocupaciones primordiales son las fracturas obvias
de la pelvis y de los huesos grandes de las extremidades. También se debe identificar y controlar los
sangrados importantes de las extremidades.
ruta al hospital. Nunca es apropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir la
discapacidad, cuando ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De manera
contraria, si el paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben inmovilizarse
antes de mover al paciente.
Figura 14-5b
Palpar el pulso pedio dorsal.
Figura 14-5a
Palpar el pulso radial.
Figura 14-5c
Palpar el pulso tibial posterior.
Trauma de Extremidades 247
Tipos de Férulas
Férula Rígida: Este tipo de férula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e incluye
todas las férulas de cartón, plástico rígido, metal o madera. El tipo de férula que se vuelve rígida al
evacuar el aire de una férula moldeable (férula de vacío) también se clasifica como una férula rígida.
Las férulas rígidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articulación por arriba y por debajo
de la fractura.
Férula Blanda: Este tipo incluye las férulas neumáticas o de aire, almohadas y las de tipo cabestrillo.
Las férulas neumáticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantalón neumático
antishock (en inglés PASG o MAST) es una excelente férula de aire (inflada a una presión que sólo
sirva de férula). Las férulas neumáticas tienen la ventaja de producir compresión que ayuda a disminuir
el sangrado, pero tienen la desventaja de aumentar la presión conforme la temperatura aumenta o se
incrementa la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automáticamente aplican
presión de estiramiento.
Otras principales desventajas de las férulas neumáticas incluyen el hecho de que los pulsos de
las extremidades no pueden vigilarse mientras esté colocada la férula. También las férulas
frecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas.
Trauma de Extremidades 249
El inflado de las férulas se tiene que hacer con la boca o mediante una bomba manual o de
pedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y aún pueda hundirse con ligera
presión con un dedo. Cuando se usan férulas neumáticas, se debe revisar constantemente la presión
para asegurarse que la férula no quedó muy apretada o muy floja (frecuentemente hay fuga).
Se debe recordar que si las férulas neumáticas se aplican en un ambiente frío y el paciente es
movido hacia el ambiente cálido de la ambulancia, la presión aumentará conforme la férula se calienta.
Cuando se dispone de ambulancias aéreas, debe recordarse que la presión de las férulas neumáticas
aumenta si se aplican en tierra y después se eleva el paciente para volar al hospital. También se debe
recordar que si se libera la presión durante el vuelo, la presión será demasiado baja cuando el
paciente regrese a tierra.
Las almohadas constituyen buenas férulas para las lesiones de tobillo o pie. También son útiles
con cabestrillos con fijación para estabilizar un hombro luxado.
Los cabestrillos con fijación al cuerpo son excelentes para las lesiones de la clavícula, hombro,
brazo, codo y algunas veces para antebrazo. Utilizan la pared torácica como superficie sólida e
inmovilizan el brazo contra el pecho. Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sin
que se aplique demasiada fuerza. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre la
pared torácica y el brazo.
Férula de Tracción: Este dispositivo está diseñado para fracturas de fémur. Mantiene la fractura
inmovilizada mediante la aplicación de una tracción constante en el tobillo y una contra-tracción en el
isquion y la ingle. Esta tracción constante sobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes músculos
del muslo. Si no se aplica tracción, el dolor empeorará porque las puntas óseas tienden a impactarse
o cabalgarse. La tracción también previene el movimiento libre de los extremos óseos del fémur que
pueden lacerar los nervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseños y tipos de férulas disponibles
para aplicar tracción de las extremidades inferiores (ver Figura 14-7a a la 14-7c), pero todas deben
acojinarse y aplicarse con cuidado para prevenir presión excesiva en los tejidos blandos que circundan
la pelvis. Es necesario también poner mucha atención al colocar el brazalete de jalón del tobillo de
manera que no interrumpa la circulación del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse con
una bota prefabricada como una alternativa al brazalete de jalón del tobillo.
Columna Vertebral: Esto se trata en otra parte del libro pero lo incluimos aquí para recordarle que
si existe alguna probabilidad de lesión de columna vertebral se debe realizar la RME para prevenir
parálisis de por vida o incluso la muerte por lesión medular. En la mayoría de los casos de urgencia,
el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tabla larga resulta ser la inmovilización adecuada
para diferentes lesiones de extremidades. Se debe recordar que ciertos mecanismos de lesión, como
las caídas donde la víctima impacta sobre ambos pies, pueden causar fracturas de columna lumbar,
porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a través del cuerpo.
250 Capítulo Catorce
Las fracturas bilaterales de fémur pueden asociarse a una pérdida de hasta 50% del volumen
sanguíneo circulante. Las férulas neumáticas como los pantalones antishock son útiles para disminuir
el sangrado interno alrededor de las fracturas de fémur. El pantalón antishock puede usarse junto
con la férula de tracción, en donde la presión del aire del pantalón disminuirá el sangrado interno
alrededor de la fractura de fémur (ver el procedimiento de colocación de la férula de tracción y el
pantalón neumático antishock en el Capítulo 15).
Cadera: Las fracturas de cadera son más frecuentes en el estrecho “cuello” del fémur, donde los
fuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. En el tipo más
frecuente de fractura de cadera hay muy poco movimiento de los extremos óseos, aunado a la
presencia de fuertes ligamentos.
Se debe considerar una fractura de cadera en los pacientes de edad avanzada que han sufrido
una caída o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la región pélvica. Este tipo de presentación y de
dolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En este
grupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general, los
tejidos en la vejez son más delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructura dada.
En los niños y en las personas de edad avanzada debe recordarse que el dolor aislado de rodilla
también puede ser por daño a la cadera. No se debe utilizar una férula de tracción para la fractura de
cadera.
Figura 14-9
Mecanismo de la luxación posterior
de cadera, « hacia abajo y por
debajo».
La luxación de cadera es una urgencia ortopédica y requiere una reducción tan pronto como
sea posible para prevenir la lesión del nervio ciático o necrosis de la cabeza femoral debida a la
interrupción del aporte sanguíneo. Esta es una reducción muy difícil de realizar porque se requiere
mucha fuerza y los movimientos deben ser precisos.
Rodilla: Las fracturas y luxaciones de la rodilla (ver Figura 14-11) son bastante graves porque las
arterias están fijas por arriba y por abajo de la articulación de la rodilla y frecuentemente son laceradas
o lesionadas si la articulación está en una posición anormal. No hay manera de saber si hay o no
fractura en una rodilla con posición anormal, y en cualquier caso, la decisión debe basarse en la
circulación y la función neurológica debajo de la rodilla en el pie. Algunas autoridades afirman que
casi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con lesiones de vasos sanguíneos, y muchas
lesiones de rodilla después requieren amputación. Es importante restaurar la circulación debajo de la
rodilla en cuanto sea posible.
La pronta reducción de la luxación de la rodilla es muy importante. Si hay pérdida del pulso o
de la sensibilidad, se debe aplicar tracción suave que puede ser con la mano o mediante una férula
de tracción. Se tendrá cuidado de no aplicar más de 4.5 kilogramos (10 libras) de fuerza, y esta
fuerza debe aplicarse en dirección del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al estiramiento de la
rodilla, se inmovilizará en la posición más cómoda y se transportará al paciente rápidamente. Esto
puede considerarse como una verdadera urgencia ortopédica.
Tibia / Peroné: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada piel al
frente de la tibia y por lo general presentan sangrado considerable interno y/o externo. La pérdida
sanguínea interna puede interrumpir la circulación del pie si se desarrolla un síndrome compartimental.
Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una fractura en la tibia. Las
fracturas de la porción inferior de la tibia/peroné pueden inmovilizarse con una férula rígida, férula
neumática o almohadas (ver Figura 14-12). Las férulas neumáticas inmovilizan de manera adecuada
las fracturas de la porción superior de la tibia. Aquí también es importante cubrir cualquier herida y
acojinar las puntas óseas que puedan quedar debajo de una férula neumática o pantalón neumático
antishock.
Clavícula: Este es el hueso más frecuentemente fracturado en el cuerpo, pero rara vez causa
problemas (ver Figura 14-13). Se inmoviliza mejor con un cabestrillo y fijación con venda. En raras
ocasiones puede haber daño a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo cuando esta área
se lesiona. También es muy importante que siempre que se descubra una lesión de hombro o clavícula,
se evalúen cuidadosamente las costillas y el tórax.
254 Capítulo Catorce
Figura 14-12
Inmovilización de fracturas de las piernas.
Férula neumática o férula de tabla.
Hombro: La mayoría de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar asociadas
con lesiones graves del tórax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxaciones o separaciones
de los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porción superior y externa del
hombro. Sin embargo, la porción superior del húmero se fractura con relativa frecuencia. El nervio
radial viaja bastante cerca del húmero y puede lesionarse en las fracturas humerales. Las lesiones del
nervio radial ocasionan la incapacidad del paciente para levantar la mano (mano caída). Los hombros
luxados son muy dolorosos y con bastante frecuencia requieren una almohada entre la extremidad
superior y el cuerpo para mantener el brazo en una posición más cómoda. Los hombros que se
sostienen en posición anormal nunca deben forzarse hacia una alineación más anatómica (ver Figura
14-14).
Figura 14-14
Luxación de hombro.
Codo: Frecuentemente es difícil saber si existe una fractura o una luxación. Ambas pueden ser
graves por el riesgo de daño a los vasos sanguíneos y nervios que corren por la superficie flexora del
codo. Las lesiones de codo siempre deben inmovilizarse en la posición más cómoda y además se
debe evaluar claramente la función distal (ver Figura 14-15). Nunca se debe intentar estirar o aplicar
tracción a una lesión de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastante
complicada.
Figura 14-15
Fracturas o luxaciones del
codo.
256 Capítulo Catorce
Antebrazo y Muñeca: Esta es una fractura muy común (ver Figura 14-16), usualmente el resultado
de una caída y apoyo con el brazo extendido. Por lo general se inmoviliza mejor con una férula rígida
o una férula neumática (ver Figura 14-17). Si se usa una férula rígida, se colocará un rollo de gasas
en la mano que mantendrá el brazo en una posición más cómoda y funcional. El antebrazo también
es sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguíneo a los dedos y la mano
(síndrome compartimental).
Mano y Pie: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen múltiples
fracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia aparatosa pero rara
vez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada para dar soporte a
estas lesiones de manera efectiva (ver Figura 14-18). Un método alterno de cubrir la mano es poner
un rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar en su posición normal. Luego la
mano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro de vendaje muy grande y voluminoso. Con
tan solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel del corazón casi siempre se reduce el
sangrado de manera sorprendente durante el traslado.
Figura 14-18
Férula de almohada en un pie
lesionado.
258 Capítulo Catorce
RESUMEN
Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuentemente son
discapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones internas más graves, pero no
se debe dejar que las lesiones de las extremidades distraigan y no se sigan los pasos usuales de la
Evaluación Primaria de BTLS. Las fracturas de pelvis y fémur pueden asociarse con sangrado
interno que amenaza la vida, así que los pacientes con estas lesiones están en la categoría de “cargar
y llevar”. La inmovilización adecuada es importante para proteger de mayor daño a la extremidad
lesionada. Las luxaciones de codos, caderas y rodillas requieren de inmovilización cuidadosa y
reducción rápida para prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
259
260 Capítulo Quince
Las férulas de tracción están diseñadas para inmovilizar fracturas de fémur. Son útiles para las fracturas
de fémur, pero No son útiles para fracturas de cadera, rodilla o pierna. La aplicación de tracción
firme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos sanguíneos detrás de la rodilla. Si
parece existir una fractura pélvica, no se puede usar la férula de tracción porque puede causar
mayor daño a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad del muslo que no están anguladas o
acortadas de manera severa también pueden ser inmovilizadas con férulas neumáticas o pantalones
neumáticos antishock. Las férulas de tracción trabajan aplicando un dispositivo acojinado a la porción
posterior de la pelvis (isquion) o a la ingle. Entonces se aplica un dispositivo para jalar (halar) al
tobillo y se ejerce contra-tracción hasta que la extremidad esté extendida y bien inmovilizada. Las
férulas en la pelvis y en la ingle deben colocarse con mucho cuidado para evitar aplicar una presión
excesiva sobre los genitales. También se debe tener cuidado al colocar el dispositivo para tracción al
tobillo y pie de manera que no se interrumpa la circulación. Para prevenir cualquier movimiento
innecesario, no se deben aplicar las férulas de tracción hasta que el paciente esté sobre la tabla larga.
Si la férula se extiende más allá de la tabla larga, se tendrá mucho cuidado al mover al paciente y
cuando se cierre la puerta de la ambulancia. Se debe revisar la circulación en la extremidad lesionada,
así que se retirará el calzado antes de colocar el dispositivo de sujeción al tobillo. En todos los casos
se requieren al menos dos personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer tracción
suave sobre el pie y la pierna mientras el otro aplica la férula. Cuando se trate de una situación de
“cargar y llevar” no se deberá colocar la férula hasta que el paciente esté en la ambulancia (a menos
que la ambulancia aún no haya llegado).
La férula de Thomas se utilizó de manera exclusiva antes del advenimiento de las férulas de tracción
modernas. Durante la Segunda Guerra Mundial se uso para disminuir la tasa de mortalidad de 80%
a 40% en las fracturas de fémur en el campo de batalla. En ese momento se consideraba uno de los
más grandes avances en la atención médica. En algunos países se sigue utilizando en ausencia de
otras opciones (ver Figura 15-1).
Esta férula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contra-tracción contra las ramas del
pubis y la tuberosidad isquiática, en la parte interna al cuerpo del fémur, por lo que no queda colocada
debajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada como con la férula Hare. La
férula Sager también es más ligera y más compacta que otras férulas de tracción. También, es
posible inmovilizar ambas piernas con una férula si fuera necesario. Las férulas Sager actuales han
sido mejoradas notablemente y pueden representar lo más novedoso y actualizado en lo que respecta
a férulas de tracción (ver Proceso 15-2).
OBJETIVOS
267
268 Capítulo Dieciséis
De acuerdo con la Asociación Americana de Quemaduras existen más de 1 millón de lesiones por
quemadura al año en los Estados Unidos con más de 4,500 muertes como resultado de las mismas.
Muchos de los que sobreviven a sus quemaduras están severamente discapacitados y/o desfigurados.
Mientras que el número de aquellos que mueren o se lesionan ha disminuido en los últimos 30 años,
particularmente por el uso de detectores de humo y los avances en el manejo de las quemaduras, la
lesión por quemadura sigue siendo un problema importante en nuestra sociedad. La aplicación de
los principios básicos que aquí se enseñan puede ayudar a disminuir la muerte, discapacidad y
desfiguración producidas por las quemaduras. El rescate de los pacientes quemados puede ser
extremadamente peligroso, por lo que es muy importante seguir las reglas de seguridad en la escena.
Existen múltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver más adelante), pero en general,
el daño patológico a la piel es similar. Las diferencias específicas entre los tipos de quemadura se
tratarán en secciones posteriores.
1. Térmicas
a. Flama
b. Escaldadura
c. Vapor
2. Eléctricas
3. Químicas
4. Radiación
ANATOMÍA Y PATOLOGÍA
El órgano más grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que nosotros
podemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambiente y nuestro
cuerpo. Debajo de la delgada epidermis está una capa más gruesa de tejido conectivo colagenoso
llamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y también las estructuras de
soporte tales como los folículos del pelo, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas (ver Figura 16-
1). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye el actuar como una barrera
mecánica y protectora entre el cuerpo y el mundo exterior, mantener a los líquidos en el interior y
evitar que las bacterias y otros microorganismos entren al cuerpo. La piel también es un órgano
sensorial vital que envía al encéfalo datos generales y específicos acerca del medio ambiente y
desempeña un papel principal en la regulación de la temperatura. El daño a la piel hace no que sea
capaz de llevar a cabo estas funciones y coloca al cuerpo en riesgo de problemas graves.
El daño por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o químicos cáusticos entran en contacto
con ella y lesionan sus componentes químicos y celulares. Además de la lesión tisular, existe una
respuesta inflamatoria del cuerpo al daño en la piel que puede comprometer aún más la lesión al
aumentar su extensión. Las quemaduras se clasifican con base en la profundidad, el daño tisular y la
respuesta de la piel en: superficiales (primer grado), de espesor parcial (segundo grado) y de espesor
total (tercer grado). Las quemaduras superficiales sólo ocasionan un daño menor a los tejidos de la
Quemaduras 269
capa epidérmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y dolorosa. La lesión más
común de este tipo es la quemadura solar. Aunque normalmente no se requiere de tratamiento
médico, se pueden prescribir varios medicamentos que aceleran significativamente la recuperación y
reducen la dolorosa respuesta inflamatoria. Las quemaduras de espesor parcial atraviesan la epidermis
y causan daño a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarán (normalmente sin
cicatriz) porque las células que yacen en las porciones profundas de los folículos pilosos y glándulas
sudoríparas se multiplicarán y ocasionarán el crecimiento de nueva piel para la curación. De rutina
para tratar estas quemaduras se emplean cremas antibióticas o varios tipos de vendajes especializados,
y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones debe recibir una evaluación médica y una atención
adecuada. El tratamiento de emergencia de las quemaduras de espesor parcial involucra el enfriamiento
de la quemadura, así como cubrirla con una gasa seca y estéril.
Las quemaduras por llamaradas provocan por lo general quemaduras superficiales o de espesor
parcial. Una quemadura por llamarada ocurre cuando hay algún tipo de explosión, pero sin producirse
fuego. La onda única de calor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy breve
entre el paciente y el calor por lo casi nunca se producen quemaduras de espesor total. Sólo las
áreas directamente expuestas a la verdadera onda de calor serán lesionadas. De manera típica se
involucran la cara y las manos. Un ejemplo de este tipo de quemadura se observa cuando alguien
vierte gasolina en un fuego con carbón para que se caliente con mayor rapidez. En situaciones de
riesgo de una posible llamarada por explosión, SIEMPRE se debe utilizar ropa de protección
y evitar el ingreso a ambientes explosivos. Como resultado de la explosión pueden ocurrir otras
lesiones (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en tórax, etc.).
270 Capítulo Dieciséis
Las quemaduras de espesor total causan daño a todas las capas de la epidermis y la dermis.
No quedan capas de células de la piel, por lo que su curación es imposible. Todas las quemaduras
de espesor total dejan cicatrices que posteriormente se pueden contraer y limitar el movimiento de
una extremidad (o limitar el movimiento de la pared torácica). Las quemaduras más profundas de
espesor total normalmente ocasionan que las proteínas en la piel se desnaturalicen y se endurezcan,
dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las características
de estas quemaduras están enumeradas en la Tabla 16-1 y los niveles de profundidad y ejemplos se
muestran en la Figuras 16-2, 16-3 y 16-4.
Figura 16-2
Quemadura superficial (primer grado).
Figura 16-3
Quemadura de espesor parcial
(segundo grado).
Figura 16-4
Quemadura de espesor total
(tercer grado).
La evaluación del paciente quemado con frecuencia se complica por la naturaleza dramática de las
lesiones. Resulta fácil impresionarse por la extensión de la lesión. Se debe recordar que incluso los
pacientes con quemaduras importantes rara vez fallecen en el periodo inmediato después de la
quemadura. La muerte inmediata es a consecuencia de un trauma asociado o condiciones tales
como compromiso de la vía aérea o inhalación de humo. Un enfoque cuidadoso y sistemático en la
evaluación del paciente permitirá identificar y manejar los problemas críticos que amenazan la vida y
mejorar el resultado final del paciente.
272 Capítulo Dieciséis
Los pasos para evaluar un paciente con quemaduras de consideración es el mismo que para
cualquier otro paciente de trauma. Se inicia con la Valoración de la Escena como se describió en el
Capítulo 1, con énfasis en la seguridad. Al completar esta valoración la siguiente prioridad es retirar
al paciente de la fuente de la quemadura. El retiro de la fuente de la quemadura es pues el primer
paso en el tratamiento del paciente quemado y el concepto más importante durante este proceso es
sin duda el mantenimiento de la seguridad. En todos los tipos de lesiones por quemaduras existen
peligros específicos y significativos al retirar un paciente de la fuente de la quemadura. En la progresión
de un incendio estructural, hay un punto en el cual ocurre un fenómeno llamado “conversión de la
llamarada” (del inglés “flashover”). El “flashover” es la explosión súbita en flama de todo lo que se
encuentre en una habitación incrementando de manera instantánea la temperatura a más 2,000 grados
centígrados. Por lo general no existe advertencia alguna antes de que esto pase, luego entonces, el
retiro de víctimas de edificios en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Se
debe recordar también que el fuego consume oxígeno y produce grandes cantidades de humo y
productos tóxicos. Por lo tanto, el personal que entra a realizar el rescate debe utilizar aparatos de
respiración, pues de lo contrario corren el riesgo de convertirse en víctimas.
Los agentes químicos no siempre son fáciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobre
otros objetos en el ambiente. Han ocurrido quemaduras químicas severas a los rescatadores por la
incapacidad de identificar las fuentes de productos químicos tóxicos y cáusticos, así como por no
utilizar el equipo de protección personal apropiado. Se recomienda un entrenamiento especial en el
manejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo de cables
de alta tensión son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y conocimiento
especializado para manejar adecuadamente éstas situaciones y no se debe intentar retirar los cables
a menos que esté específicamente entrenado y cuente con el equipo necesario para ello. Aún los
objetos que comúnmente se creé que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de “manila”
y guantes de bombero, pueden no proteger de manera adecuada y ocasionar una electrocución. Si
es posible, la fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento de
rescate.
En realidad la gente no muere rápidamente a causa de lesiones térmicas. Las muertes tempranas
generalmente son el resultado del trauma adicional o del compromiso de la vía aérea. La muerte por
un estado de shock por la pérdida de líquidos que produce la quemadura no se verá sino hasta
varias horas después (o días) y la sepsis tarda días en desarrollarse. Aún cuando la quemadura sea
fácilmente visible y ocasione una intensa impresión en la escena, la atención dirigida a la quemadura
tiene una prioridad menor que el manejo de la vía aérea. Rutinariamente se debe manejar a los
pacientes quemados como cualquier paciente de trauma y realizar la Evaluación Primaria de BTLS
en cuanto la víctima se encuentre en un área segura. La Evaluación Primaria de BTLS debe seguir el
formato estándar descrito en el Capítulo 2.
La Revisión Rápida de Trauma del paciente quemado se dirige hacia la identificación del
compromiso de la vía aérea y del compromiso circulatorio. Aparte de las pistas obtenidas del
mecanismo de lesión, existen otros hallazgos que deben alertar al rescatador a problemas potenciales
de la vía aérea, entre los que se incluye la presencia de quemaduras faciales, las quemaduras por
escaldadura, el esputo carbonáceo y la quemadura de los vellos nasales (vibrisas) y las pestañas. Se
debe recordar que un antecedente de exposición en un espacio cerrado es el mejor indicador
predictivo de inhalación de humo o de lesión de la vía aérea. Se revisa la cavidad oral en busca de
hollín, edema o eritema (enrojecimiento). Entonces se pide al paciente que hable. Una voz ronca o
una tos persistente debe alertar a la posibilidad de lesión de la vía aérea por inhalación. Se examinan
las áreas quemadas y se revisan los pulsos distales. Las quemaduras circunferenciales de espesor
total pueden producir compromiso neurovascular. Aunque rara vez esto es un problema en la escena
de un incendio, sí puede ser problemático durante un traslado entre una unidad médica y otra. Las
quemaduras de espesor total del tórax, con la formación de escara, pueden comprometer la expansión
torácica y la ventilación. Será necesaria una escarotomía (por personal calificado). Se debe alertar a
la unidad médica receptora la presencia de quemaduras circunferenciales de espesor total.
Una vez que han sido tratadas las amenazas a la vida, entonces la atención se dirige hacia la
propia quemadura. Se debe tratar de limitar específicamente la progresión de la lesión de la quemadura
tanto como sea posible. El enfriamiento rápido de manera temprana durante el desarrollo de una
quemadura superficial puede ayudar a limitar su progresión. Inmediatamente después de retirar al
paciente de la fuente de la quemadura, la piel y la vestimenta aún se encuentran calientes y este calor
continúa dañando los tejidos, provocando un incremento en la profundidad y la gravedad de la
quemadura. El enfriamiento detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benéfico. El
enfriamiento deberá realizarse con cualquier fuente de agua, pero sólo por un máximo de uno o dos
minutos. El enfriamiento más prolongado puede inducir hipotermia y consecuentemente a un estado
de shock.
En los pacientes estables se realizará una Exploración Detallada. Esta evaluación debe incluir
específicamente una valoración de la quemadura con estimación de la profundidad con base en la
apariencia y un cálculo aproximado del tamaño de la quemadura. Estos hallazgos son importantes
para determinar el nivel de atención médica que podría ser apropiado para la víctima de la quemadura.
El tamaño de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los nueves (ver Figura 16-5). El
cuerpo está dividido en áreas que tienen asignadas ya sea un 9% o un 18% del total de la superficie
corporal, y comparando a grandes rasgos éstas áreas quemadas con la proporción asignada, se
puede estimar el tamaño aproximado. Para este cálculo sólo se incluyen las quemaduras de espesor
parcial y total. En los niños existen algunas diferencias en la proporción del tamaño del cuerpo por lo
que puede ser de ayuda el uso de un Esquema de Lund y Browder (ver Tabla 16-2). Para quemaduras
pequeñas o irregulares, el tamaño puede estimarse utilizando la superficie de la palma de la mano del
paciente como si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo (no incluir los dedos). Aún las quemaduras
pequeñas se consideran graves si afectan ciertas partes del cuerpo (ver Figura 16-6).
Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un médico. Esto
es importante ya que ahora se tienen formas especializadas de terapia que ofrecen ventajas específicas
para el tratamiento de quemaduras superficiales, de espesor parcial y de espesor total. Todos hemos
visto quemaduras de espesor parcial que se infectan y evolucionan a quemaduras de espesor total
debido a una pobre atención. Entre más rápido se inicie la terapia especializada para las quemaduras,
más rápidos y satisfactorios serán los resultados. La Tabla 16-3 muestra las condiciones que se
benefician con la atención en un centro para quemaduras. Con base en los recursos locales y lo
protocolos puede ser apropiado llevar directamente a los pacientes a dichos centros especiales.
Quemaduras 275
Figura 16-6
Regiones en las cuales las quemaduras son más graves.
Las quemaduras de espesor parcial o total en estas áreas
(porciones sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.
276 Capítulo Dieciséis
Quemaduras 277
Las siguientes secciones abordan el manejo de los tipos específicos de quemaduras, con base en el
mecanismo de lesión. Se debe estar consciente de que en un paciente puede haber presente más de
un tipo de quemadura. Por ejemplo, una lesión eléctrica por alto voltaje también puede producir
quemaduras por flama debido a que se incendia la ropa del paciente.
Las lesiones por inhalación representan más de la mitad de las defunciones por quemaduras en los
Estados Unidos. Las lesiones por inhalación se clasifican en envenenamientos por monóxido de
carbono, lesiones por inhalación de calor o lesiones por inhalación de humo (tóxicas). Las lesiones
por inhalación ocurren con mayor frecuencia cuando un paciente es lesionado en un espacio confinado
o está atrapado, sin embargo, aún las víctimas de incendios en espacios abiertos pueden tener
lesiones por inhalación. Las explosiones con llamaradas (no incendios) prácticamente nunca causan
lesiones por inhalación.
El envenenamiento por monóxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas más
comunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monóxido de carbono es
un producto de la combustión y es uno de los numerosos productos químicos presentes en el humo
común. Está presente en altas concentraciones en el humo del escape de los vehículos y en humos de
algunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor o sabor, su presencia es virtualmente
278 Capítulo Dieciséis
imposible de detectar. El monóxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces más fuerte que
el oxígeno), ocasionando que la hemoglobina sea incapaz de transportar oxígeno. Los pacientes
rápidamente se vuelven hipóxicos aún en presencia de muy pequeñas concentraciones de monóxido
de carbono y la alteración de su estado de consciencia es el signo más predominante de esta hipoxia
(ver Tabla 16-4). Un color rojo-cereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca están presentes
como resultado del envenenamiento por monóxido de carbono, y por lo tanto, no pueden ser utilizados
en la evaluación de los pacientes para sospechar de un envenenamiento por monóxido de carbono.
La oximetría de pulso permanecerá normal a alta en presencia de monóxido de carbono y por lo
tanto tampoco puede utilizarse como dato importante en la evaluación. La muerte ocurre normalmente
a causa de isquemia miocárdica o cerebral, o por infarto al miocardio debido a la hipoxia cardiaca
progresiva. Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono se deben
tratar con altos flujos de oxígeno a través de una mascarilla. Si el paciente ha perdido el estado de
consciencia, se comenzará con el soporte vital avanzado con intubación y ventilación utilizando
oxígeno al 100%. Si el paciente simplemente es retirado de la fuente de monóxido de carbono y se
le permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas la reducción del complejo hemoglobina-
monóxido de carbono a un nivel seguro. Si se hace que el paciente respire oxígeno al 100% se
disminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos y el uso de oxígeno hiperbárico (oxígeno a
100% y a 2.5 atmósferas) disminuirá este tiempo a alrededor de 30 minutos (ver Figura 16-7).
Todos los casos con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o de inhalación tóxica
deberán transportarse al hospital apropiado. La decisión de transportar a un paciente a una cámara
de oxígeno hiperbárico debe ser tomada por la dirección médica.
Quemaduras 279
Figura 16-7
Curva de descenso para la desaparición de carboxihemoglobina desde un
nivel letal de 50% a un nivel aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2 (oxígeno al
100%) y 2.5 atm. O2 (oxígeno hiperbárico – 100% a 2.5 atmósferas).
Las lesiones por inhalación de calor dañan selectivamente las vías aéreas superiores, ya que el
respirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en dirección descendente hasta
el tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del árbol traqueobronquial absorbe de manera
efectiva este calor. La inhalación de vapor es una excepción a esta regla (ya que en realidad es vapor
de agua ya supercalentado). Una segunda excepción a esta regla es cuando el paciente ha inhalado
un gas inflamable que luego se incendia y ocasiona una lesión térmica al nivel de los alvéolos (ejemplo:
un pintor que se encuentra en un espacio cerrado donde los vapores de la pintura se incendian
debido a una chispa). Como resultado de la lesión por calor, ocurre inflamación del tejido tal como
el que se produce en las quemaduras superficiales. Las cuerdas vocales no se inflaman pues son
bandas fibrosas densas de tejido conectivo. Sin embargo, en la mucosa laxa en el área supraglótica
(la hipofaringe) es donde ocurre la inflamación y ésta puede progresar fácilmente a una obstrucción
completa de la vía aérea y la muerte (ver Figura 16-8). Generalmente existe un lapso de tiempo entre
la lesión y el desarrollo de edema, por lo que es rara la pérdida de la vía aérea debido a una lesión
térmica directa en la fase prehospitalaria inicial. Se debe tener en mente que una vez que comienza el
edema, la vía aérea se puede obstruir muy rápidamente. La reanimación agresiva con líquidos puede
acelerar este edema.
Figura 16-8
La inhalación de calor puede ocasionar la obstrucción completa de la vía
aérea por inflamación o edema de la hipofaringe. Lado izquierdo: anatomía
normal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas.
Las lesiones por inhalación de humo (ver Figura 16-10) son el resultado de químicos tóxicos
inhalados que causan daño estructural a las células pulmonares. El humo puede contener cientos de
químicos tóxicos que dañan las delicadas células alveolares. El humo de productos plásticos y sintéticos
es el que causa más daño. La destrucción de los tejidos en los bronquios y los alvéolos puede tomar
de horas a días. Sin embargo, como estos productos encontrados en el humo son muy irritantes,
pueden precipitar un broncoespasmo o espasmo arterial coronario en pacientes susceptibles. El
broncoespasmo debe tratarse con un beta-agonista inhalado (salbutamol o albuterol) y oxígeno.
Quemaduras 281
Quemaduras Químicas
Prácticamente existen miles de diferentes tipos de agentes químicos que pueden causar lesiones por
quemadura. Los químicos no sólo pueden dañar la piel, sino que también pueden ser absorbidos
dentro del cuerpo y causar una falla orgánica interna (y especialmente dañar al hígado y al riñón).
Las formas volátiles de los productos químicos pueden inhalarse y causar daño al tejido pulmonar
con una subsiguiente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Los efectos de los agentes
químicos sobre otros sistemas orgánicos como el pulmón o el hígado, pueden no ser aparentes
inmediatamente después de la exposición. Las lesiones por químicos frecuentemente son engañosas
ya que los cambios iniciales en la piel pueden ser mínimos, aún cuando este presente una lesión
severa. Esto puede provocar una contaminación secundaria de los rescatadores. Las quemaduras
menores en el paciente pueden no ser obvias, por lo que el personal de rescate puede contaminarse
si no utiliza las precauciones apropiadas. Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen la
concentración química, cantidad, forma y duración del contacto con la piel, así como el mecanismo
de acción. El proceso patológico que causa el daño tisular continúa hasta que el químico se consume
en el proceso de daño o hasta que es retirado. Los intentos de inactivación con agentes químicos
neutralizantes específicos son peligrosos pues estos agentes generan otras reacciones químicas que
pueden empeorar la lesión. Por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse a la remoción de los químicos
siguiendo estos cuatro pasos:
Figura 16-11
Para una quemadura química, (a) cepillar el polvo seco y luego (b) irrigar el
área con agua.
Idealmente todos los pacientes contaminados deben pasar por un proceso de descontaminación
antes de transportarse, para limitar el daño a la piel y prevenir la contaminación de la ambulancia y
del hospital. Las intervenciones críticas incluyendo el manejo de la vía aérea pueden iniciarse antes y
durante el proceso de descontaminación. Si el paciente no ha sido descontaminado por completo
antes del transporte se deberá notificar al hospital lo antes posible, de manera que se puedan preparar
para manejar al paciente.
Quemaduras Eléctricas
En casos de quemaduras eléctricas, el daño es causado por la electricidad que entra al cuerpo y
viaja a través de los tejidos. El daño resulta de los efectos de la electricidad sobre las funciones
orgánicas y por el calor generado por el paso de corriente. Las extremidades en comparación con el
torso tienen normalmente un mayor riesgo de daño tisular significativo, ya que su menor tamaño
ofrece una mayor densidad de corriente local (ver Figura 16-14). Los factores que determinan la
severidad de una lesión eléctrica incluyen las siguientes:
284 Capítulo Dieciséis
La lesión más grave e inmediata que ocurre debida a un contacto eléctrico es la disrritmia
cardiaca. Cualquier paciente involucrado en una lesión por corriente eléctrica, sin importar
que tan estable se vea, debe recibir una evaluación inmediata y cuidadosa de su estado cardiaco
y un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias más comunes que ponen en
riesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y la fibrilación
ventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estas disrritmias ya que
estos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo tanto las probabilidades
de reanimación son excelentes. Para un paciente con fibrilación ventricular, y que se disponga sólo
de soporte vital básico, se iniciará la reanimación cardiopulmonar (RCP) y se transportará
inmediatamente a un hospital. La mayoría de estas víctimas no tienen una enfermedad cardiovascular
preexistente, y su tejido muscular cardiaco normalmente no está dañado como resultado de la
electricidad. Aún bajo circunstancias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la reanimación.
Una vez que estos esfuerzos en el manejo del estado cardiaco se completan, se proporcionará la
atención que se describió previamente para las quemaduras térmicas.
Las lesiones eléctricas producen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y salida, a
causa de las altas temperaturas generadas por el arco eléctrico (2,500 grados centígrados) en la
superficie de la piel. También pueden presentarse quemaduras por flama en la superficie como
resultado de la ignición de la ropa del paciente. Pueden estar presentes fracturas y/o luxaciones
debido a las violentas contracciones musculares que las lesiones eléctricas producen. Con frecuencia
las víctimas están relacionadas con trabajos de construcción y pueden sufrir fracturas u otras lesiones
debido a caídas después de una descarga eléctrica. Las lesiones internas normalmente involucran
daño muscular, daño nervioso y posible coagulación sanguínea debido al paso de la corriente eléctrica.
El daño por corriente eléctrica a los órganos dentro del tórax o el abdomen es extremadamente
raro.
Quemaduras 285
Figura 16-15
Retiro de cables eléctricos de alto voltaje. No intente retirar los cables con el
equipo de seguridad (o con palos) a menos que esté especialmente entrenado.
Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a la compañía de luz
para que retire los cables.
286 Capítulo Dieciséis
Cada año los rayos matan más personas en Norteamérica que cualquier otro fenómeno climatológico
relacionado. Las lesiones por rayo son muy diferentes de otras lesiones eléctricas porque las primeras
producen altos voltajes extremos (>10,000,000 voltios) y corrientes muy elevadas (>2,000 amperios),
pero tienen una duración de contacto muy corta (<100 milisegundos).
Los rayos producen un fenómeno de destello superficial, en el cual la corriente fluye por la
parte externa de la víctima. Consecuentemente, el daño interno por el flujo de corriente que se ve en
los casos de electricidad generada, no se ve en los casos de pacientes víctimas de un rayo. La
mayoría de los efectos del rayo son el resultado de la descarga masiva de corriente directa que se
recibe. Las quemaduras clásicas por rayo producen un patrón en forma de helecho o un patrón
salpicado sobre la piel (ver Figura 16-16). La víctima no tiene que recibir directamente la descarga
para que se lesione. El rayo puede caer sobre un objeto adyacente o en el suelo cercano y aún así
producir una lesión a la víctima. Con frecuencia la piel de la víctima se encuentra mojada debido a
sudor o agua de lluvia. Esta agua, cuando se caliente por la corriente del rayo, se vaporiza rápidamente
produciendo quemaduras superficiales y de espesor parcial, y puede literalmente hacer explotar la
ropa de la víctima. Como estas quemaduras son superficiales no se requiere un manejo agresivo de
reanimación con líquidos.
El componente esencial del manejo de la víctima de una descarga por rayo es la restauración
de la función cardiorrespiratoria mientras se protege la columna cervical. Se deben seguir los protocolos
estándar de RCP y de ACLS (soporte vital cardiaco avanzado). Debido a que las descargas por
rayo pueden ocurrir en eventos deportivos y otros tipos de reuniones al aire libre, con frecuencia se
trata de eventos con múltiples víctimas. Debe enfatizarse que en un evento de esta naturaleza, no
debe seguirse el enfoque tradicional del triage donde un paciente sin pulso ni respiración se considera
como defunción. Si el paciente está despierto o respirando después de una descarga por rayo, es
muy probable que sobreviva sin necesidad de hacer intervenciones adicionales. Los esfuerzos de
reanimación deben concentrarse en las víctimas que se encuentran en paro respiratorio o en paro
cardiaco, ya que la RCP temprana y los protocolos del ACLS serán la única alternativa para que
sobrevivan.
Se han visto problemas a largo plazo en víctima de descargas por rayo, tales como el desarrollo
de cataratas o alteraciones neurológicas y/o psicológicas. Es muy común la perforación del tímpano
y rara vez se observan fracturas de escápula o de huesos largos, a diferencia de lo que se observa en
víctimas de lesiones eléctricas de alto voltaje (corriente generada). El manejo de estas fracturas se
describe en el Capítulo 14.
Quemaduras 287
En Norteamérica se reportan cerca de 200 muertes anuales debido a descargas por rayo.
Esto representa sólo el 30% de las víctimas. Por lo tanto es posible que el personal de rescate se
enfrente a este tipo de víctimas. Como se mencionó antes, es frecuente que estos sean eventos con
múltiples víctimas con diversos grados de severidad de lesiones. La RCP oportuna mejora la
probabilidad de sobrevivir. Cuando se trate de un paciente desnudo (o parcialmente vestido)
inconsciente o con confusión, con perforación de tímpanos y quemaduras en forma de helecho o
salpicadura en la piel, se debe pensar en una descarga por rayo.
TRANSPORTE SECUNDARIO
Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporte inmediato
a uno de los centros de atención para quemados. Como resultado, comúnmente es necesario el
transporte de un hospital primario a un centro de atención de quemaduras. Después de la estabilización,
el transporte inmediato hacia un centro de atención a quemados es lo mejor para el paciente. Durante
este transporte, es importante que el personal de la ambulancia continúe la reanimación iniciada en el
hospital que envía al paciente.
Antes de realizar el transporte secundario, el médico que transfiere debe haber completado lo
siguiente:
4. Colocación de una sonda nasogástrica en todas las quemaduras que cubren más
del 20% de la superficie corporal.
5. Colocación de una sonda de Foley (urinaria) para medir el gasto de orina, lo que
puede ayudar a determinar la eficacia de la reanimación con líquidos.
6. Evaluación de la circulación periférica y un manejo apropiado de las heridas.
7. Los arreglos y trámites adecuados con el hospital y médico que recibirán al
paciente.
Se debe discutir específicamente el transporte ya sea con el médico que refiere o con el que
recibe para determinar qué funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para determinar la
cantidad apropiada de líquidos administrados, ya que las quemaduras requieren con frecuencia
cantidades horarias extremadamente grandes de líquidos intravenosos para un apropiado apoyo
cardiovascular. Los requerimientos iniciales de líquidos en el paciente quemado se calculan mediante
la fórmula de Parkland:
QUEMADURAS PEDIÁTRICAS
Los niños representan casi la mitad de todos los pacientes atendidos por quemaduras. Debido a su
piel más delgada, tienen un mayor riesgo de lesión severa después de una quemadura. Los problemas
posteriores, como la hipotermia, ocurrirán con mayor frecuencia en los niños debido a la relación
mayor que tienen de superficie corporal con la masa corporal. Debido a diferencias anatómicas
debe modificarse la regla de los nueves, ya que en niños más pequeños la cabeza representa una
porción mayor de superficie corporal (ver Figura 16-5). El esquema de Lund y Browder es mejor
para estimar el tamaño de la quemadura en niños (ver Tabla 16-2). La regla de la superficie palmar
(1%) se aplica en los niños igual que en los adultos.
Es triste saber que las quemaduras en los niños pueden deberse al abuso intencional, de
hecho, 10% de los casos de abuso en los Estados Unidos involucran quemaduras. Se debe estar
alerta a los signos de abuso de menores. Estos incluyen quemaduras que concuerdan con objetos
tales como pinzas calientes para el pelo, planchas o cigarrillos. También se debe sospechar de abuso
cuando hay múltiples versiones acerca de cómo sucedió la quemadura así como cuando la quemadura
fue ocasionada por una actividad que el niño no pudiera realizar con base en su desarrollo. Las
quemaduras en los genitales, periné o en una distribución tipo guante o calcetín (ver Figura 16-17)
deben levantar sospechas. Si existe la sospecha de un abuso se deberá reportar al personal de
servicios sociales o de seguridad pública.
Quemaduras 289
Figura 16-17
Quemadura por escaldadura en
un niño con patrón típico de
abuso o maltrato.
El personal de bomberos y de los servicios médicos de emergencia puede ayudar a reducir las
quemaduras por medio de la educación comunitaria (ver Figura 16-18). Existen programas diseñados
para los padres de familia en los que se enseña a limitar la temperatura de los calentadores de agua
caseros o para enseñar a los niños acerca de las medidas de seguridad con el fuego. Este tipo de
actividades puede tener un impacto favorable sobre la incidencia de quemaduras en la comunidad.
Se debe tener en mente que las personas de edad avanzada también puede ser víctimas de abuso
(ver Capítulo 18).
290 Capítulo Dieciséis
Figura 16-18
Educación de
preescolares en
prevención de
quemaduras.
RESUMEN
Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para el rescatador como para el
paciente. Nunca se deben olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de las muertes en
casos de quemaduras se deben a lesiones por inhalación; no se debe olvidar la vía aérea. Se administrará
oxígeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesión por inhalación. Se debe enfriar la quemadura
para detener el proceso de quemado, pero no se deberá provocar hipotermia. Se debe comenzar a
irrigar las quemaduras por agentes químicos en el campo, o el daño de la quemadura continuará
durante el transporte. Este es uno de los pocos casos en la atención del trauma en donde el tiempo
adicional que se invierta en la escena puede ser benéfico para el paciente. Las quemaduras eléctricas
están comúnmente asociadas con el paro cardiaco, pero una rápida evaluación y manejo normalmente
pueden salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; se debe tener
personal entrenado para interrumpirla. No se debe iniciar el transporte secundario de un paciente
quemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente y se haya protegido la vía aérea.
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
1. Describir las técnicas efectivas para ganar la confianza de los niños y sus padres.
2. Predecir las lesiones pediátricas con base en los mecanismos comunes de lesión.
3. Describir la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada en el paciente
pediátrico.
4. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en
circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta de
consentimiento o permiso de los padres.
5. Distinguir entre las necesidades de equipo de los pacientes pediátricos y los
adultos.
6. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un niño y cómo difieren de las del
adulto.
7. Discutir la necesidad de que el personal de los servicios médicos de emergencia
se involucre en los programas de prevención dirigidos hacia padres y niños.
291
292 Capítulo Diecisiete
Un niño lesionado es parte de una familia. Resulta crítico para el niño la atención centrada en la
familia y la única constante en su vida es la familia. Se debe recordar que la persona a cargo de un
niño no siempre es uno de los padres, pero a manera de simplificación utilizaremos el término «padres»
al referirnos al guardián del niño. Después de una lesión, los padres deben involucrarse lo más
posible en la atención de los niños. Se debe dirigir y apoyar a los padres para que brinden amor y
preocupación hacia los niños. Los padres que reciben instrucciones y guías cuidadosas pueden ser
la mejor herramienta en el campo. Se debe explicar a los padres lo que se está haciendo y el por qué
de las acciones del rescatador, y utilizar su relación de confianza con el niño para mejorar la obtención
del historial, la exploración física y la atención del paciente. La inclusión y el respeto por la familia
mejorarán el desempeño de todos los aspectos de la estabilización del niño lesionado.
Muestre su preocupación por el niño, pero no se quede “congelado”. Una técnica es pretender
que el padre es uno de los examinadores. Puede entonces hablar durante la exploración usando un
lenguaje que es comprensible tanto para el niño como para la familia. Se podrá además evaluar de
mejor manera el estado mental. Un niño que puede ser consolado o distraído por una persona o un
juguete tiene un estado mental normal (el indicador más sensible de una adecuada perfusión). Por
otro lado, un niño que no puede ser consolado o distraído puede tener una lesión craneal, estar en
shock, presentar hipoxia o tener dolor intenso. Los cambios en la manera de distraer y consolar al
niño son observaciones importantes acerca del nivel de consciencia. Se deben registrar y reportar
tal como se haría al observar cambios en el nivel de consciencia de un adulto. Debido a que los
padres conocen bien el estado mental basal del niño, ellos podrán detectar cambios sutiles en el nivel
de consciencia del niño. Ellos notarán antes que el rescatador si el niño no actúa de forma habitual.
Un niño menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de “arrullo”, ver y escuchar el ruido de
unas llaves, y frecuentemente se siente más cómodo cuando está envuelto. Para el niño menor de 2
años, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Se debe utilizar el lenguaje que sea apropiado
para el nivel de desarrollo del niño. Los niños menores de 1 año conocen muchos sonidos tipo “ah”,
como “papá” y “mamá”, por lo que se debe tratar de usarlos. El niño de 2 años es típicamente
negativo y comúnmente difícil de distraer o consolar. Se debe esperar que todas las preguntas que se
le hagan sean contestadas con un “no”. Por lo tanto se debe decir a los padres y al niño lo que se va
a hacer y después hacerlo. Por ejemplo decirles «Señora, le vamos a sostener la cabeza y esto es
importante por si se lastimó el cuello». Se debe hablar con lenguaje simple, y de manera pausada y
clara. Se debe ser cuidadoso pero firme. El niño pequeño puede beneficiarse de un juguete o un
muñeco. Si se tiene a la mano un objeto personal de su preferencia se debe pedir a los padres que
Trauma en el Niño 293
lo traigan para llevarlo junto con el niño al hospital. Esto hará que el viaje al hospital sea más placentero,
así como su estancia en el mismo. Si el tiempo lo permite y el paciente está estable, se puede
improvisar un aeroplano con dos abatelenguas (depresores linguales) o un muñeco con un guante de
látex (si el niño es mayor de 3 años y no se asfixiará con el guante).
Muchos estados tienen leyes acerca del consentimiento que existen para protección de los
niños. Aunque el consentimiento es necesario para los niños que estén estables y deseable en los
casos de niños lesionados, NO se deberá retrasar la atención en el paciente crítico mientras se trata
de obtener el consentimiento de los padres. Los paramédicos tienen que tomar una decisión sobre si
tomará demasiado tiempo encontrar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En una
situación en que un niño requiere una atención de emergencia (por ejemplo, un niño en bicicleta que
fue atropellado y ninguno de sus padres está presente), se debe tratar al niño de manera apropiada.
Se transportará antes de recibir permiso, se documentará el motivo del transporte sin autorización y
se notificará a la dirección médica esta acción. Si los padres o guardianes legales no quieren que se
trate o se transporte al paciente, se intentará persuadirlos. Si no se logra, se tendrá que documentar
las acciones en el reporte escrito y obtener la firma de los padres. Si el niño presenta una lesión
crítica y los padres rehúsan el transporte, se deberá notificar inmediatamente al personal de seguridad
pública y de servicios sociales y se tratará de continuar con la atención del niño hasta que arriben. Si
se sospecha de un caso de abuso, se notificará a las autoridades en el momento adecuado.
Siempre que sea posible se debe permitir que los padres viajen con sus hijos en la ambulancia.
La separación del niño y su familia le ocasiona mucho miedo, especialmente si las lesiones que
presenta son graves. Se debe dar instrucciones específicas a los padres y ubicarlos para que puedan
confortar y apoyar al niño sin interferir con la atención que se les brinda.
Antes de abandonar la escena con el niño, asegúrese de preguntar a los padres si tiene más
niños. En ocasiones están tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros más
pequeños en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.
294 Capítulo Diecisiete
EQUIPO
En las Tablas 17-1a y 17-1b se muestra una lista del equipo pediátrico sugerido para el proveedor
prehospitalario. Nadie quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco,
con una cánula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un niño portando equipo para
adulto. El equipo pediátrico debe mantenerse en un botiquín o mochila de trauma por separado. El
equipo para cada tamaño de niño también debe mantenerse por separado, para que todo lo que se
requiera para un niño de un tamaño en especial esté a la mano. Sin embargo, la falta de espacio de
almacenamiento hace que sea poco práctico tener varias mochilas o botiquines de trauma en la
mayoría de los vehículos de rescate y ambulancias. Además resulta poco práctico hacer varios
viajes a la ambulancia si la información del despachador era incorrecta. Existen cintas basadas en la
estatura (cinta de Broselow o el sistema SPARC - Tarjeta Estandarizada Pediátrica de Ayuda para
la Reanimación) que cuando se emplean para medir la longitud el niño, proporcionan una estimación
del peso, precalcula las dosis de líquidos y medicamentos, y estima los tamaños del equipo usado
con más frecuencia. Se puede tener equipo y suministros separados en mochilas o botiquines de
acuerdo al código de color que señala el panel de la cintas basadas en estatura (una bolsa compacta
se puede obtener comercialmente).
Figura 17-1b
Figura 17-1a Sistema SPARC con cinta y guía
Uso de la cinta de Broselow. de referencia.
Trauma en el Niño 295
296 Capítulo Diecisiete
Los niños se lesionan con mayor frecuencia por caídas, choques de vehículos de motor, accidentes
de automóvil vs. peatón, quemaduras, obstrucción de la vía aérea por objetos extraños y por abuso
de menores. Los niños que se caen por lo general se golpean en la cabeza porque ésta es la parte
más grande y pesada del cuerpo. Cuando un niño se cae se debe anticipar una lesión craneal. En las
colisiones vehiculares, los sistemas de sujeción de regazo, especialmente si se usan de manera
inapropiada, pueden ocasionar lesiones de hígado, bazo o intestinos. Cualquier situación en la que el
patrón de lesión y el mecanismo productor difieren, puede tratarse de un abuso de menor. Se debe
sospechar de abuso de menores si el historial no concuerda con la lesión, si existe retraso en la
búsqueda de tratamiento o si la versión de los hechos cambia frecuentemente.
Este aspecto de la evaluación es más fácil en el niño que en el adulto. Es cierto que la lengua del niño
es más grande, los tejidos más blandos y la vía aérea más fácil de obstruir, pero otras características
hacen que sea más fácil el manejo de la vía aérea del niño. Por ejemplo, los neonatos son respiradores
nasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con una jeringa de bulbo o “perilla”
puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesario primero comprimir el bulbo, colocar la punta
en la nariz del niño y liberar el bulbo. Luego se retira la jeringa, se vuelva a comprimir el bulbo para
expulsar el moco, sangre o vómito y se repite la operación. La jeringa de bulbo también puede
emplearse en los infantes para retirar secreciones de la parte posterior de la faringe.
Es necesario estabilizar con las manos la columna cervical en posición neutral. No se debe
perder tiempo en colocar un collarín cervical hasta que no se haya completado la Evaluación Primaria
de BTLS. Se deben identificar los signos de obstrucción de la vía aérea en los niños: apnea, estridor
o respiración con gorgoteos. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibular
debe ser la primera maniobra a efectuar en el niño inconsciente que ha sufrido un trauma. En niños
pequeños la región del occipucio es tan grande que ocasionará una flexión del cuello que puede
ocluir la vía aérea cuando el niño está acostado en posición horizontal. Frecuentemente será necesario
colocar un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral (ver Figura
17-3 y el Capítulo 11).
La hiperextensión del cuello también puede producir una oclusión de la vía aérea. En el niño
inconsciente, la cánula orofaríngea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener abierta la vía
aérea (ver Capítulo 5). Si un diente está suelto, se debe retirar de la boca para que el niño no se
asfixie. La cánula orofaríngea puede estimular el reflejo nauseoso, el cual se encuentra muy sensible
en el niño consciente y por lo tanto limita el uso de ésta cánula únicamente en el niño inconsciente.
Las cánulas nasofaríngeas son demasiado pequeñas para trabajar de manera predecible en los niños,
por lo que no deberán usarse. Se deben dar indicaciones para la ventilación en cuanto se complete
la evaluación de la respiración.
Trauma en el Niño 297
Figura 17-2
Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma.
Se aplican tanto a adultos como a niños.
298 Capítulo Diecisiete
Figura 17-3
La mayoría de los niños requieren un acojinamiento debajo de la espalda y los
hombros para mantener alineada la columna cervical en posición neutral.
Evaluación de la Respiración
Se debe evaluar al niño en busca de dificultad respiratoria. Se contarán las respiraciones para conocer
la frecuencia. La mayoría de los niños respiran agitadamente cuando están en problemas y cuando
ya no pueden compensar presentan periodos de apnea o frecuencia respiratoria lenta. Se debe
observar si al niño le cuesta trabajo respirar, demostrado por retracciones, aleteo nasal o quejidos.
Se debe observar la elevación del tórax, además de escuchar y sentir la entrada y salida del aire por
la nariz. Si no hay movimiento o la ventilación es inadecuada, se debe apoyar la respiración del niño.
Cuando efectúe la ventilación de boca a boca en un niño pequeño se debe cubrir la nariz y la boca
del paciente con la boca del rescatador. Si la mascarilla no es de tamaño adecuado cuando se realice
la ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, se intentará girando la mascarilla 180
grados para obtener un mejor sellado. Se debe prestar atención a la colocación de las manos (ver
Figuras 17-4a a la 17-4c).
Trauma en el Niño 299
Edad en años
Figura 17-4c 4 + ———————— = tamaño del tubo en mm
Sellado con una mano. 4
300 Capítulo Diecisiete
En los niños más pequeños la porción más estrecha de la vía aérea se localiza justo debajo de
las cuerdas vocales, por lo cual se puede obtener un buen sellado empleando un tubo sin globo hasta
cerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento del cuello en cualquier
intubación endotraqueal, así que una persona debe estabilizar el cuello con las manos durante el
procedimiento de intubación. Usando una hoja recta, se entra por el lado derecho de la boca y
cuidadosamente se mueve la lengua hacia la izquierda. La hoja se coloca en la vallécula y se levanta.
En comparación con los adultos, la laringe de los niños más pequeños está más cercana a la boca, y
ésta técnica frecuentemente es efectiva. Si no se pueden ver las cuerdas, se avanza la hoja de
laringoscopio hasta la epiglotis y se vuelve a levantar. Entonces las cuerdas deben estar claramente
visibles. Se debe recordar sostener la respiración cuando nadie está ventilando al niño. Cuando se
sienta la necesidad de respirar, pero por no más de 15 segundos, se detiene el intento de intubación,
se ventila al paciente para reoxigenarlo y se intenta nuevamente en unos cuantos minutos. Otro
método efectivo para recordar cuándo se debe ventilar es que la persona que sostiene la cabeza
cuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Se revisa si el tubo se encuentra en posición correcta de
acuerdo al protocolo de confirmación (ver Capítulo 5). Se debe asegurar mantener el tubo en su
lugar. Una simple flexión del cuello puede empujar el tubo hacia el bronquio derecho y una extensión
del cuello puede jalar (halar) el tubo completamente fuera de la tráquea. El tubo se mantiene firmemente
en posición con el pulgar y dedo índice sobre el labio y margen de la encía para que no se desplace
en caso de que el niño mueva la cabeza. Se aplica tintura de benzoína al carrillo y labio, teniendo
cuidado que no caiga en los ojos. El tubo se fija con cinta adhesiva a la comisura de la boca y se
estabiliza la cabeza con un dispositivo de restricción de movimientos. Otra técnica para fijar el tubo
es usando un tubo de venoclisis para sujetarlo el tubo endotraqueal en su lugar.
Mientras se empaqueta al niño, frecuentemente se tendrá que improvisar. Las cintas adhesivas
y correas pueden restringir el movimiento del tórax, por lo que debe evaluarse frecuentemente la
ventilación en camino al hospital. Cualquier niño con una lesión significativa debe recibir oxígeno
suplementario (lo más cercano posible al 100%), aún sin existir un compromiso aparente de la
respiración. La lesión, el miedo y el llanto aumentan la demanda de oxígeno en los tejidos. Los niños
con cualquier tipo de lesión son muy propensos a vomitar, por lo que se debe estar preparado. Se
debe recordar dar instrucciones para la ventilación a un compañero antes de evaluar la circulación.
Evaluación de la Circulación
El estado de shock temprano es más difícil de diagnosticar en el niño que en el adulto. La taquicardia
persistente es el indicador más confiable de shock en el niño. Debido a que puede ser difícil
localizar y evaluar los pulsos en los niños, se debe tratar de practicar palpándolos en la mayoría de
los servicios de ambulancia en donde se traten niños. En el niño generalmente es fácil encontrar el
pulso braquial, no así el pulso carotideo. La búsqueda del pulso pedio dorsal puede causar menos
ansiedad y puede ser más fácil de localizar que el femoral. Un pulso débil y rápido con una frecuencia
mayor a 130 es generalmente un signo de shock en todos los niños excepto los neonatos (ver Tabla
17-2). El llenado o relleno capilar prolongado y las extremidades frías pueden manifestar una
disminución en la perfusión tisular. El llenado o relleno capilar puede emplearse junto con otros
métodos para evaluar la circulación, pero no se debe depender completamente de él para diagnosticar
Trauma en el Niño 301
el shock. Aunque en la actualidad la prueba del llenado o relleno capilar se considera controversial,
debe incluirse como parte de la Evaluación Inicial para el shock en el niño. Para probar el llenado o
relleno capilar, se comprime el lecho ungular, todo un pie o la piel sobre el esternón durante 2
segundos, luego se libera la presión para observar con qué rapidez retorna la sangre. El color de la
piel debe retornar el estado previo a la compresión dentro de 2 segundos. Si no es así, el niño tiene
vasoconstricción, lo cual puede ser un signo de shock.
Las variaciones individuales hacen que algunos de los signos de shock sean normales en
algunos niños. La taquicardia puede presentarse por miedo o por fiebre. Una piel moteada es un
hallazgo normal en un niño menor de seis meses de edad, pero también puede ser un signo de pobre
circulación, por lo que se tomará nota de ello. Las extremidades pueden estar frías debido a
nerviosismo, ambiente frío o pobre perfusión. El llenado o relleno capilar puede prolongarse en un
niño con frío. En general se debe evaluar cuidadosamente al niño y debe asumirse que tiene signos
de shock si presenta taquicardia persistente o signos de pobre perfusión periférica (llenado o relleno
capilar prolongado o extremidades frías).
El nivel de consciencia del niño también es un indicador útil del estado circulatorio, sin embargo
es de notar que la circulación puede ser pobre aún cuando el niño aparece despierto. Como se
mencionó anteriormente, si el niño es capaz de enfocarse en los padres, o si uno de los padres o el
rescatador pueden consolar al niño, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente para
permitir el funcionamiento normal del encéfalo.
La presión arterial baja es un signo de shock tardío, pero la medición de la presión en un niño
asustado puede consumir mucho tiempo, especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitar
y hacer más certera la obtención de la presión arterial en una emergencia, se debe practicar la
medición en cada oportunidad que se presente. La regla de oro para el tamaño del brazalete es usar
el de mayor tamaño que quede firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido se puede
realizar una medición por palpación. Se encuentra el pulso radial, se infla el brazalete hasta que se
deja de sentir el pulso radial y se permite que el aire escape lentamente mientras se observa el
manómetro del dispositivo. Se registra la presión a la cual se sintió el pulso por primera vez y se
designa como “p”, ya que es por palpación. Esta será una presión arterial sistólica y será una presión
ligeramente menor a la que se obtiene por auscultación. Una presión sistólica de menos de 80 en
niños y menos de 70 en infantes pequeños es un signo de shock.
El shock puede ser secundario a un sangrado oculto en al abdomen, tórax o en una fractura de
fémur. Además, aunque se enseña que los pacientes no pueden entrar en shock debido a una pérdida
intracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeño. Por lo tanto, si se observa un
infante en shock sin una fuente obvia de sangrado, se debe considerar una posible pérdida intracraneal.
Figura 17-5
Equipo para administrar bolos
de líquidos en el shock.
Trauma en el Niño 303
Figura 17-6
Acceso venoso con aguja
intraósea en la tibia proximal
de un niño.
Control de Sangrados
Para mantener la circulación deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Se debe recordar
que el volumen sanguíneo del niño es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, así que un niño de
10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una pérdida de
200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total que tiene el niño.
Por lo tanto se debe prestar más atención a la pérdida sanguínea del niño que a la del adulto. Si es
necesario se debe usar una compresión firme y suficiente para controlar un sangrado arterial. Si se le
pide a uno de los padres o a un transeúnte que ayude a mantener la compresión, se deben vigilar
para garantizar que aplican una compresión suficiente para el control del sangrado. Se utilizará un
vendaje lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno que
únicamente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevación de la extremidad lesionada
también puede ayudar a controlar el sangrado.
Si se encuentra ante una situación crítica de trauma, el niño necesita un transporte rápido. Se gira al
niño hacia una tabla larga pediátrica y se transporta. Se debe recordar emplear un acojinado debajo
del torso para alinear el cuello en posición neutral. Los collarines cervicales de tamaño apropiado
son de utilidad, especialmente en niños mayores de 1 año de edad. Además, éstos pueden servir de
recordatorio al paciente y a los rescatadores que no deben mover la cabeza. No se debe depender
únicamente del collarín cervical, se tendrá que restringir el movimiento de la cabeza con cinta adhesiva
304 Capítulo Diecisiete
y con un dispositivo de inmovilización de cráneo. Los niños se consideran portátiles y pueden (se
deben) transportarse rápidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben efectuarse en
el campo. Los minutos cuentan, especialmente en los niños. Es deseable un tiempo total en la escena
menor a 5 minutos. Se administrará oxígeno al 100% a todos los pacientes pediátricos críticos. Es
preferible la ventilación con BVM del niño en estado crítico a la colocación de un tubo endotraqueal
si el tiempo de transporte será breve y la sala de urgencias apropiada está cercana. No todas las
salas de urgencias tienen el equipo o el personal para manejar las emergencias pediátricas. Los
arreglos para transferencias para problemas más severos deben realizarse con antelación para que
cuando las lesiones ocurran, se minimice la confusión y se ahorre tiempo. En la Tabla 17-3 se
muestra una lista parcial de los mecanismos de lesión que constituyen criterios de transporte a una
sala de urgencias con capacidad de atención pediátrica o a un centro pediátrico de trauma. Estos,
además de las quemaduras pediátricas, casi-ahogamientos y lesiones craneales con pérdida de la
consciencia, deben transportarse a unidades calificadas en la atención de traumas pediátricos mayores.
Exploración Detallada
Al igual que en los adultos, se registran los signos vitales, se obtiene un historial SAMPLE y se
realiza un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluación más detallada del estado
neurológico. Durante la exploración neurológica se debe hacer la anotación de si el niño se encontraba
inconsolable o era fácil de distraer. Se concluye la aplicación de vendajes y férulas y se transporta al
niño bajo monitoreo continuo. Se debe notificar a la dirección médica. Durante el transporte se
calculan la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Pediátrico (Calificación de Trauma
Pediátrico) de acuerdo a lo mostrado en las Tablas 17-4 y 17-5.
306 Capítulo Diecisiete
LESIONES
Lesiones Craneales
Las lesiones craneales son las causa más frecuente de muerte en los pacientes pediátricos. La cabeza
constituye el enfoque primario de la lesión en el niño debido a que es proporcionalmente mayor que
la del adulto. La fuerza del impacto produce cierto daño sobre el cerebro, pero la mayor parte del
daño cerebral se presenta después del impacto, originado por causas prevenibles. Para evitar esto,
se deben hacer tres cosas:
3. Estar preparado para evitar una broncoaspiración. Los pacientes con lesiones
craneales frecuentemente vomitan. La maniobra de Sellick debe utilizarse durante
la ventilación con BVM y en cualquier intento de intubación. En todo caso de
lesión craneal debe tenerse lista una unidad de succión.
Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesión craneal. Un niño
que entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13, será
abordado de manera diferente a un niño con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7. Las
evaluaciones que emplean términos vagos como “semiconsciente” no son de utilidad. En lugar de
ello, se deben notar puntos específicos como por ejemplo si el niño era distraíble, consolable, trataba
de alcanzar a sus padres o reaccionaba ante el dolor o a la voz. La evaluación de las pupilas es tan
importante en los niños como en los adultos. Se debe notar si los ojos se mueven en dirección
derecha e izquierda o si permanecen en una sola posición. Para esta determinación es importante no
mover la cabeza.
Los niños con lesiones craneales por lo general se recuperan mejor que los adultos con el
mismo tipo de lesión. Los niños con lesiones craneales y puntajes bajos de la Escala de Coma de
Glasgow responden bien si reciben un manejo médico agresivo dirigido al mantenimiento de la
oxigenación, la ventilación y la perfusión cerebral. Los pacientes pediátricos, al igual que los adultos,
no deben ser hiperventilados a menos que exista evidencia de un síndrome de herniación cerebral
(ver Capítulo 10). Los niños con ciertos tipos de lesiones, como un hematoma epidural, pueden
requerir de una intervención quirúrgica inmediata para dar al cerebro la máxima oportunidad de
recuperarse por completo. Se debe transportar a los niños con lesiones craneales graves a un centro
de trauma equipado para proporcionar una atención definitiva.
Lesiones Torácicas
Los niños generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea, gruñidos,
aleteo nasal y retracciones. Se debe tener en mente que las frecuencias respiratorias normales son
mayores que las del adulto (ver Tabla 17-2). Un niño respirando a más de 40, o un infante con más
de 60, generalmente presentan compromiso respiratorio y se benefician de la aplicación de oxígeno
suplementario. Unos cuantos gruñidos o quejidos no tienen importancia, pero los gruñidos persistentes
indican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un niño con dificultad respiratoria generalmente
respira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo nasal. Las retracciones se
relacionan con la cavitación o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal y subcostal con la
inspiración. Las retracciones sugieren que el niño tiene que hacer mayor esfuerzo para respirar. Si
algunos de estos signos son persistentes, deben alertar al rescatador que algo malo pasa en el
sistema respiratorio (neumotórax/hemotórax, cuerpo extraño, contusión pulmonar).
Los niños con lesiones contusas de tórax tienen riesgo alto de sufrir neumotórax. Debido a
que el tórax es pequeño, las diferencias entre los ruidos respiratorios de un lado y otro pueden ser
más sutiles que en el adulto. Tal vez no se note la diferencia, aún escuchando cuidadosamente.
También es difícil detectar un neumotórax a tensión en niños pequeños quienes generalmente tienen
cuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensión de las venas del cuello como la
308 Capítulo Diecisiete
Los niños en edad preadolescente tienen paredes torácicas muy elásticas. Por lo tanto es raro
observar taponamiento cardiaco, tórax inestable y ruptura aórtica en este grupo. Sin embargo es
común observar contusiones pulmonares. Si un niño presenta fracturas costales o tórax inestable
significa que ha recibido una fuerza de impacto significativa en el tórax y debe asumirse que tiene
lesiones internas.
Lesiones Abdominales
Lesiones Espinales
Aunque los niños tienen cuellos cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones de columna
cervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervicales llegan a
presentarse y por tanto se debe llevar a cabo la RME en todos los niños con lesión espinal potencial.
No se requiere un collarín cervical si la cabeza está estabilizada apropiadamente con un dispositivo
acojinado de restricción de movimientos. Nuevamente, se tratará de hacer que el empaquetamiento
se convierta en algo parecido a un juego con el niño. Se le puede prometer que se le dará una vuelta
en la ambulancia como recompensa, una vez que esté envuelto y listo. Si es posible se debe utilizar
a uno de los padres u otra persona conocida. Se debe garantizar que el empaquetamiento no restrinja
el movimiento del tórax. Como se mencionó antes, los niños hasta de cerca de 8 años de edad
necesitarán un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral.
Trauma en el Niño 309
Es menos probable que un niño en un choque vehicular con restricción adecuada tenga una lesión
grave en comparación con un pasajero no sujetado. Si el niño se encuentra en un asiento de seguridad
para automóvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del dispositivo. Se evaluará al niño
como se haría con otros pacientes de trauma. Si no se encuentran lesiones, se colocará acojinamiento
alrededor de la cabeza del niño y se fijará con cinta adhesiva la cabeza al asiento (ver Figura 17-7).
Este método de transporte sólo debe emplearse después de una completa evaluación en la que NO
se encontraron lesiones. Si el niño muestra evidencia de cualquier lesión grave, deberá ser retirado
del asiento y se procederá al empaquetamiento. Algunos nuevos modelos de vehículos tienen asientos
para restricción de infantes preinstalados. Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que el
niño tendrá que ser extraído y colocado en un dispositivo pediátrico de RME.
RESUMEN
Para proporcionar una buena atención de trauma a los niños se debe tener el equipo apropiado,
saber cómo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales normales a diferentes
edades (o tenerlos impresos en la mochila o botiquín de trauma) y estar familiarizado con las lesiones
más comunes en los niños. Afortunadamente la secuencia de evaluación es la misma para niños que
para adultos. Si realiza bien la evaluación, se obtendrá la información necesaria para hacer la decisión
correcta en el manejo. El mejor resultado se obtiene enfocando la evaluación y el manejo en la vía
aérea (con control cervical), en la respiración y en la circulación del niño.
Mientras que la evaluación y el manejo del niño lesionado se consideran habilidades y destrezas
que salvan la vida, todos los involucrados en la atención del niño severamente lesionado también
deberían estar preocupados por la prevención (ver el Apéndice H). Los asientos de seguridad de
niño o bebé para automóvil, los cascos de bicicleta, los cinturones de seguridad, las lesiones en
vehículos para todo terreno, la seguridad en el agua, las lesiones a causa de quemaduras por
escaldadura y los simulacros de incendio, se encuentran todos dentro del ámbito de preocupación.
Los rescatadores deben donar algo de tiempo para enseñar aspectos relacionados con la seguridad
(ver Figura 17-8) y además demandar que existan leyes (dispositivos de sujeción de infantes,
cinturones de seguridad, conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.
BIBLIOGRAFÍA
Figura 17-8
Es importante organizar o participar en programas de educación para los niños
acerca de la prevención y atención a la salud.
312 Capítulo Diecisiete
Trauma en el
Adulto Mayor
Leah J. Heimbach, R.N.,
NREMT-P, J.D. y
Jere F. Baldwin, M.D.,
F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.
OBJETIVOS
1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cómo estos
cambios pueden afectar la evaluación del paciente geriátrico con trauma.
2. Describir la evaluación del paciente geriátrico con trauma.
3. Describir el manejo del paciente geriátrico con trauma.
En los Estados Unidos se estima que los ciudadanos mayores de 65 años de edad representan una
quinta parte de la población. La población geriátrica (de los adultos mayores) constituye un número
significativo de pacientes transportados por ambulancia, representando alrededor del 30% de todos
los servicios.
“Adulto Mayor” se entiende comúnmente como una persona mayor de 65 años debido a que
los beneficios del retiro (jubilación) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronológica no
es la definición más confiable. Es más apropiado considerar los procesos biológicos que cambian
con el tiempo, por ejemplo, el número menor de neuronas, la función disminuida de los riñones y el
decremento en la elasticidad de la piel y los tejidos.
313
314 Capítulo Dieciocho
Como grupo, los pacientes geriátricos tienden a responder a las lesiones de manera menos
favorable que la población de adultos jóvenes. Es más probable que los pacientes geriátricos
lesionados experimenten un desenlace fatal, aún cuando la lesión sea relativamente poco severa. De
acuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las caídas, las lesiones térmicas y los
accidentes vehiculares han sido identificados como las causas comunes de muerte traumática en la
población geriátrica.
Las caídas representan la mayoría de las lesiones en la población geriátrica, siendo las patologías
más comunes las fracturas de cadera, fémur, muñeca y lesiones de cráneo. Los accidentes vehiculares
son responsables de aproximadamente un 25% de las muertes geriátricas, aunque los adultos mayores
viajan menos kilómetros. La población geriátrica tiene una incidencia mayor de colisión que los otros
grupos de edad, siguiendo únicamente al grupo de menores de 25 años. Un 8% de las muertes son
atribuibles a lesiones térmicas. Estas lesiones incluyen inhalación, contacto con la fuente de calor
resultando en escaldadura y quemaduras por flamas, así como lesiones por electricidad.
Poco se ha escrito con relación a la respuesta del paciente geriátrico al trauma. Al entender los
cambios fisiológicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, se estará mejor preparado
para proveer una atención óptima a la víctima geriátrica con trauma.
Este capítulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales el paciente
geriátrico es susceptible, y muestra cómo estos procesos y padecimientos hacen difícil predecir la
respuesta fisiológica al trauma en el paciente geriátrico.
El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funciones corporales.
Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesión en la población geriátrica.
Vía Aérea: Los cambios en las estructuras de la vía aérea del paciente geriátrico pueden incluir
dientes dañados, padecimientos de las encías y el uso de prótesis dentales. Las incrustaciones,
puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una fuente potencial de
obstrucción de la vía aérea en el paciente geriátrico de trauma.
Sistema Respiratorio: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en los años
tempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente después de los 60 años de edad. La
circulación al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de dióxido de carbono y
oxígeno intercambiado al nivel alveolar. Se presenta un decremento en el movimiento de la pared
torácica y en la flexibilidad de los músculos de dicha pared. Estos cambios causan una disminución
en el tiempo de inspiración, provocando una respiración más rápida. Hay una disminución en la
capacidad vital (o disminución en la cantidad de aire intercambiado por cada respiración) debido a
un incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmones después de una exhalación
profunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de trabajo máxima también pueden
disminuir. Si existe un historial de consumo de cigarrillos, o un antecedente de trabajo en área con
contaminantes, estos cambios en la respiración son aún más significativos.
Trauma en el Adulto Mayor 315
Función Neurológica y Sensorial: Con la edad ocurren varios cambios en el encéfalo. El cerebro
se encoge y la capa meníngea externa, la duramadre, permanece firmemente adherida al cráneo.
Esto crea un espacio o un incremento en la distancia entre el cerebro y el cráneo. En vez de proteger
al cerebro durante un impacto, el espacio ocasiona un incremento en la incidencia del hematoma
subdural después del trauma. También hay un endurecimiento, estrechamiento y pérdida de elasticidad
de algunas arterias en el cerebro. Una lesión de desaceleración puede ocasionar ruptura de los
vasos sanguíneos y sangrado potencial al interior del cráneo. Existe además una disminución del flujo
sanguíneo cerebral. El paciente puede experimentar disminución de las respuestas sensoriales, como
la percepción al dolor, disminución de la audición y la vista, además de alteraciones en otras
percepciones sensoriales. Muchos adultos mayores pueden tener una tolerancia más alta al dolor, al
vivir con condiciones como artritis o por estar tomando analgésicos de manera crónica. Esto puede
resultar en una falta de identificación de las áreas donde se han lesionado. Otros signos de circulación
cerebral disminuida debido al proceso del envejecimiento pueden incluir confusión, irritabilidad,
olvidos, patrones alterados del sueño y disfunciones mentales tales como la pérdida de la memoria y
comportamiento regresivo. Puede haber una disminución o ausencia en la capacidad para compensar
el estado de shock.
cual es un adelgazamiento del hueso con disminución de su densidad). Esto vuelve al hueso más
susceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en la fuerza del músculo y el hueso
por la disminución en la actividad física; esto también hará al paciente más susceptible a fracturas
debido incluso a caídas leves.
Otros Cambios: El agua corporal total y el número de células corporales pueden estar disminuidos
y existe un incremento en la proporción del peso corporal como grasa. Puede haber una pérdida de
la capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones.
Medicamentos: Muchos pacientes geriátricos toman varios medicamentos que pueden interferir
con la capacidad de compensar después de sufrir algún trauma. Los anticoagulantes pueden
incrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores periféricos pueden interferir
con la capacidad corporal de constreñir los vasos sanguíneos en respuesta a la hipovolemia. Los
betabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazón para incrementar la frecuencia de contracción
aún ante un shock hipovolémico.
1. Reflejos lentos
2. Fallas de la vista
3. Pérdida de la audición
4. Artritis
5. Fragilidad de piel y vasos sanguíneos
6. Huesos frágiles
o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percepción y una respuesta retardada a los estresores
pueden también contribuir a lesiones en los pacientes geriátricos. Cuando se trata a un paciente
geriátrico por trauma, se debe recordar que las prioridades son las mismas que las de otros pacientes
de trauma. Sin embargo, se debe tener consideración hacia tres aspectos importantes:
La evaluación del paciente geriátrico, como cualquier evaluación, debe incorporar prioridades,
intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, se debe estar plenamente
consciente que los pacientes geriátricos pueden morir de una lesión menos severa que los
pacientes jóvenes. Además, comúnmente es difícil separar los efectos del proceso del envejecimiento
o de las enfermedades crónicas, de las consecuencias de la lesión. La queja o molestia principal
puede ser trivial debido a que el paciente no puede reportar realmente los síntomas importantes.
Entonces el rescatador debe buscar los signos y síntomas importantes. Es común que el paciente
geriátrico sufra más de una enfermedad o lesión al mismo tiempo. Se debe recordar que el adulto
mayor puede no tener la misma respuesta al dolor, a la hipoxia o a la hipovolemia que una persona
joven. Nunca se debe subestimar la severidad de la condición del paciente.
Se pueden tener dificultades para la comunicación con el paciente. Esto puede ser el resultado
de la disminución de los sentidos del paciente, alteración de la audición o la vista, o por depresión.
El paciente geriátrico no debe ser abordado de manera condescendiente. No se debe permitir que
otros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y está dispuesto a comunicar información
confiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los síntomas debido al
miedo de volverse dependiente, de quedar en cama u hospitalizado, o el temor a perder su sentido
de autosuficiencia. Es importante que se le explique cualquier acción, incluyendo el retiro de sus
ropas antes de iniciar la exploración física.
También hay otras consideraciones en la evaluación del paciente geriátrico con trauma. Los
pulsos periféricos pueden ser difíciles de evaluar. Los adultos mayores comúnmente usan varias
capas de ropa, las cuales pueden impedir la exploración física. También se debe distinguir entre los
signos y síntomas de un padecimiento crónico y los de un problema agudo, por ejemplo:
Se debe prestar atención a la desviación de rangos esperados en los signos vitales y otros
hallazgos físicos en la evaluación del paciente geriátrico. Una lesión que es aislada y sin complicaciones
para un adulto joven, puede ser debilitante para un adulto mayor. Esto puede ser debido a la condición
general del paciente, defensas bajas, o la incapacidad para mantener localizados los efectos de una
lesión.
Cuando se obtiene el historial médico previo, es importante notar qué medicamentos tomaba
el paciente. Los medicamentos pueden no solo alterar el pulso, sino también pueden enmascarar una
respuesta circulatoria anormal que indicaría un deterioro en el sistema circulatorio. El resultado
puede ser una rápida descompensación circulatoria sin previo aviso. El conocimiento de los
medicamentos tomados puede alertar a que la condición del paciente es más inestable de lo que
representan los signos y síntomas encontrados. Los antihipertensivos, anticoagulantes,
betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamente en la respuesta del paciente
geriátrico a la lesión traumática.
Evaluación Primaria
Valoración de la Escena: Se debe valorar la escena para decidir si es segura, determinar el número
de pacientes y obtener el mecanismo de lesión. Después de la Evaluación Primaria, puede ser útil
obtener más información y verificar el historial del paciente con familiares o vecinos confiables. Esto
es mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no pueda escuchar la conversación, ya que
de otra manera podría sugerir que el paciente geriátrico no se le considera un adulto competente. Se
debe observar los alrededores por señales que indiquen que el paciente es capaz de proveer sus
propios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestión de varios tipos de medicamentos, al
igual que signos de maltrato, abuso o abandono. El abuso y/o abandono del paciente geriátrico es
común. Cuando se sospeche de abuso o abandono, se debe notificar a las autoridades
correspondientes. El rescatador debe asegurarse de obtener los medicamentos del paciente y
llevarlos al hospital.
Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una vía
aérea permeable y está consciente. Si no responde, se abre cuidadosamente la vía aérea con una
maniobra de levantamiento mandibular mientras se mantiene el cuello en una posición neutral. Esta
posición puede ser difícil de determinar con certeza debido a la artritis y la xifosis de la columna. Es
importante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamente el occipucio sobre la tabla larga
o en el suelo. Se debe acojinar la tabla larga para mantener la posición habitual del paciente.
Trauma en el Adulto Mayor 319
Es común que la vía aérea se encuentre obstruida parcialmente. Se liberará la vía aérea,
estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a degeneración o padecimientos de las
encías, así como de dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenos
con amalgama o pasta. Se debe ver, escuchar y sentir el movimiento de aire. El rescatador debe
asegurarse que la frecuencia y el volumen del aire intercambiado sean adecuados. El paciente geriátrico
con una dificultad en la vía aérea sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transportado
inmediatamente. En tal caso, se monitoriza frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel de
consciencia. Debe considerarse la intubación endotraqueal alineada.
Respiración y Circulación: Se colocará la cara del rescatador sobre la boca del paciente para ver
la expansión del tórax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para sentir
el aliento del paciente sobre la oreja del rescatador. Si la respiración es tan rápida que existe un
intercambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12
por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, se dará ventilación asistida con
oxígeno suplementario al 100%. Se debe revisar la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca
(revisarlo en el cuello sin no hay pulso presente en la muñeca). Además debe evaluarse el color y la
condición de la piel. Se realizará además una revisión rápida buscando sangrados y se controlarán
mediante presión directa.
La opción entre la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada depende del mecanismo
de lesión y/o de los resultados de la Evaluación Inicial. Si existe un mecanismo de lesión generalizado
y peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se realizará una
Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Si hay un mecanismo de lesión localizado y peligroso que
sugiere una lesión aislada (herida de bala en el muslo, apuñalamiento en el tórax, etc.) se debe
realizar una Exploración Enfocada que se limita al área de lesión. Si no existe un mecanismo significativo
de lesión (le cayó una piedra sobre el pie) y la Evaluación Inicial fue normal (alerta sin antecedente
de pérdida de la consciencia, respiración normal, pulso menor a 120, no se queja de disnea o dolor
en tórax, abdomen y pelvis) se puede ir directamente a la Exploración Enfocada con base en la
queja o molestia principal del paciente.
hacer las intervenciones apropiadas para las lesiones torácicas. Se debe recordar que es más probable
que las lesiones torácicas causen problemas en los adultos mayores con pobres reservas pulmonares.
Se debe estar especialmente alerta a problemas en los pacientes con enfermedades pulmonares
crónicas. Estos pacientes generalmente tienen hipoxia limítrofe aún cuando no estén lesionados. De
manera breve se debe notar las características de los ruidos cardiacos para tener una base por si
suceden cambios, tales como el desarrollo de ruidos cardiacos velados o apagados en intensidad.
Rápidamente se descubre y se revisa el abdomen (distensión, contusiones, heridas penetrantes) y se
palpa con suavidad en busca de dolor al tacto, resistencia muscular o rigidez. Se revisa la pelvis y las
extremidades en busca de heridas, deformidades o TIC. Se debe notar si el paciente puede mover
los dedos de las manos y los pies antes de transferirlo a la tabla larga.
Decisiones Críticas de Transporte: Hay pocos procedimientos que pueden ser iniciados en la
escena, pero no deben retrasar el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones críticas que pueden
ser iniciados en la escena son:
Se debe considerar si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa los
riesgos del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades de
sobrevivir disminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones para
un transporte inmediato se aplican tanto para el adulto mayor como para el joven (ver Capítulo 2),
pero se debe recordar que puede no tenerse una respuesta tan dramática a una lesión en los pacientes
geriátricos, así que el rescatador debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si una de
las condiciones críticas está presente, inmediatamente se transfiere al paciente a una tabla larga con
acojinamiento apropiado, se aplica oxígeno, se carga al paciente en la ambulancia y se transporta
rápidamente al hospital más apropiado.
Figura 18-1
Los adultos mayores con xifosis
requieren de acojinado bajo la
cabeza y los hombros para
mantener la columna en su
alineación habitual.
Se realiza una Exploración Detallada en la escena si el paciente está estable. Si hay duda sobre la
condición del paciente se deberá transportar inmediatamente y realizar la Exploración Detallada en
ruta al hospital. Se debe realizar una Exploración Continua con frecuencia. Si se va a comenzar una
terapia intravenosa, ésta deberá ser realizada en ruta al hospital. Si se inician accesos intravenosos
con catéteres de grueso calibre en ruta al hospital se debe monitorizar muy de cerca la respuesta del
paciente a la infusión de líquidos. La infusión de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestiva
en pacientes con un padecimiento cardiovascular subyacente. Se debe evaluar frecuentemente el
estado pulmonar del paciente, incluyendo los ruidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos los
pacientes geriátricos deben tener un monitoreo cardiaco y también una medición de la oximetría de
pulso.
RESUMEN
Cada vez existen más servicios para tratar y transportar pacientes geriátricos con trauma. Aunque
los mecanismos de trauma pueden ser diferentes que aquellos de los pacientes jóvenes, la evaluación
y tratamiento priorizados son los mismos. Como regla general los pacientes geriátricos tienen lesiones
más graves y más complicaciones que los pacientes más jóvenes. El proceso fisiológico del
envejecimiento y los frecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer más difícil la evaluación y
tratamiento. Se debe estar consciente de estas diferencias para proveer una atención óptima al
paciente.
322 Capítulo Dieciocho
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
323
324 Capítulo Diecinueve
Cuando los caminos del embarazo y el trauma coinciden, esto representa un reto único. La vulnera-
bilidad de la paciente embarazada de trauma y las potenciales lesiones al feto sirven de recordatorio
del papel dual en la provisión de la atención tanto a la madre como a su producto. Además, con
frecuencia la paciente embarazada está en riesgo de una mayor incidencia de trauma accidental. A
este riesgo se añaden los incrementos en los desmayos, hiperventilación y exceso de fatiga que son
tan comunes en las etapas tempranas del embarazo, al igual que los cambios fisiológicos que afectan
el equilibrio y la coordinación. Se estima que la lesión accidental puede complicar de 6 a 7% de
todos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente representa un pro-
blema para el proveedor prehospitalario y por lo tanto la discusión estará enfocada en las lesiones
traumáticas más severas.
EPIDEMIOLOGÍA
Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos dramáticos. Los cambios que son únicos en la
embarazada afectan y en ocasiones alteran la respuesta fisiológica tanto de la madre como del feto.
El feto se forma durante los primeros tres meses del embarazo. Después del tercer mes de gestación,
el feto completamente formado y el útero crecen rápidamente, alcanzando el nivel del ombligo en el
quinto mes y el epigastrio en el séptimo mes (ver Figura 19-1 y Tabla 19-1). El feto se considera
viable a las 25 semanas.
Durante el embarazo existen cambios fisiológicos que ocurren con respecto al volumen
sanguíneo (aumento), el gasto cardiaco (aumento) y la presión arterial (disminución) como se observa
en las Figuras 19-2a y 19-2b. El estado respiratorio también tiene cambios significativos debido al
crecimiento uterino que eleva el diafragma y disminuye el volumen total de la cavidad torácica. Esto
produce una alcalosis relativa y predispone a la paciente a la hiperventilación. Además, existe un
incremento tanto en los glóbulos rojos como en el plasma. Con el aumento del plasma que es mayor
al de los glóbulos rojos, la paciente parecerá estar anémica (anemia fisiológica del embarazo). Sin
embargo, muchas pacientes embarazadas tienen ingesta nutricional pobre y desarrollan una anemia
absoluta. La motilidad gástrica también disminuye y por lo tanto siempre se debe asumir que la
paciente embarazada tiene el estómago lleno. Se debe estar preparado para el vómito y una posible
broncoaspiración. La Tabla 19-2 ilustra los cambios durante el embarazo.
Trauma en el Embarazo 325
RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA
La pérdida sanguínea aguda resulta en una disminución del volumen sanguíneo circulante. El gasto
cardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presión arterial
baje rápidamente, resultando en una inhibición del tono vagal y también en la liberación de
catecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstricción y taquicardia. Esta
vasoconstricción afecta profundamente al útero gestante. La vasoconstricción uterina lleva a una
reducción en el flujo sanguíneo uterino de un 20 a un 30%. La paciente embarazada puede perder
hasta 1,500 cc de sangre antes de que se note cualquier cambio detectable en la presión arterial de
la madre. El feto reacciona a esta hipoperfusión con una caída en la presión arterial y una disminución
en la frecuencia cardiaca.
326 Capítulo Diecinueve
El monitoreo de la paciente embarazada debe ser inmediato y constante debido a que los
cambios fisiológicos del embarazo hacen más difícil la evaluación de trauma. La hipotensión aguda
en la paciente embarazada debido a una disminución en el retorno venoso merece una mención
especial. Este «síndrome de hipotensión supina» ocurre generalmente cuando la paciente se encuentra
en posición supina y tiene un útero de por lo menos 20 semanas de gestación (al nivel del ombligo)
que comprime a la vena cava inferior (ver Figura 19-3). Esto puede producir hipotensión y síncope
maternos, así como bradicardia fetal. Por lo tanto, el transporte de todas las pacientes embarazadas,
si no existe una contraindicación, deberá hacerse por uno de los siguientes métodos para aliviar la
compresión sobre la vena cava inferior:
Se debe tener mucho cuidado al asegurar una paciente embarazada a la tabla larga y luego
inclinarla 15 a 30 grados a la izquierda. Muchas pacientes (y tablas largas) rodarán hacia el piso de
la ambulancia si la tabla no ha sido asegurada a la camilla. La camilla de vacío (ver Figura 19-4) es
más cómoda y hace más fácil la RME en la paciente embarazada en comparación con la tabla larga.
La Tabla 19-3 ilustra la evaluación del tamaño uterino y su efecto sobre el manejo de la paciente
embarazada.
Figura 19-3
El retorno venoso al corazón de la madre
puede disminuir hasta un 30% debido a la
compresión de la vena cava inferior por el
útero y el feto. Se debe transportar a la
paciente sobre su lado izquierdo o inclinar
la tabla larga a la izquierda.
Trauma en el Embarazo 329
Figura 19-4
La paciente embarazada se
estabiliza mejor y en posición
más cómoda en una camilla de
vacío que sobre una tabla larga.
TIPOS DE LESIONES
Lesiones Penetrantes
Las heridas por arma de fuego y los apuñalamientos (arma blanca) son las lesiones encontradas con
mayor frecuencia. Si la ruta de la herida de entrada es debajo del fondo, entonces el útero ofrecerá
cierta protección a al madre al absorber la fuerza de la bala o del cuchillo. Las heridas abdominales
superiores con frecuencia dañarán a los intestinos debido a que se encuentran comprimidos en un
espacio menor por el tamaño del útero.
Los estudios han mostrado que las heridas de bala en el abdomen de la paciente embarazada
conllevan una alta mortalidad para el feto (40-70%). Tienen menos mortalidad materna (4-10%)
porque el útero engrandecido generalmente protege a los órganos vitales. Las heridas por
apuñalamiento siguen el mismo patrón de resultado, con una mortalidad fetal del alrededor del 40%.
La atención definitiva dependerá de varios factores incluyendo el grado de shock, las lesiones
orgánicas asociadas y las semanas de gestación.
Violencia Doméstica
Un gran porcentaje de las mujeres embarazadas experimentan violencia doméstica que aparentemente
empeora según progresa el embarazo. Se estima que durante el segundo y tercer trimestres una de
cada 10 mujeres embarazadas sufre algún tipo de abuso o maltrato. El abuso físico es más común
que se manifieste con lesiones proximales y hacia la línea media en comparación con las lesiones
distales producto del trauma accidental. Son más comunes en la cara y en el cuello. El abuso doméstico
también se ha relacionado con productos de bajo peso al nacer. La paciente embarazada bajo un
gran estrés produce hormonas (niveles altos de adrenalina circulante, etc.) que no son buenas para
el embarazo. Probablemente sea cierta la vieja creencia de que las mujeres embarazadas deben
protegerse de sustos o de situaciones que las alteren. En el 70-85% de los casos es el esposo o el
novio el causante de la violencia.
Caídas
La incidencia de caídas aumenta con la progresión del embarazo. Esto se debe en parte a una
alteración en el centro de gravedad de la paciente. La incidencia de lesión significativa es proporcional
a la fuerza del impacto y a la región específica del cuerpo que lo sufre. Las lesiones pélvicas pueden
provocar un desprendimiento placentario y fracturas en el feto. Se recomienda la evaluación y el
monitoreo en una sala de urgencias.
Quemaduras
En EE.UU. más de 2.2 millones de pacientes sufren quemaduras al año, pero sólo el 4% se trata de
pacientes embarazadas. La mortalidad y morbilidad general producto de las lesiones térmicas sobre
la paciente embarazada no difiere mucho de la paciente no embarazada. Sin embargo es importante
recordar que los requerimientos de líquidos de la paciente embarazada son mayores que los de la no
embarazada. La mortalidad fetal aumenta cuando la superficie quemada de la madre excede el 20%.
Trauma en el Embarazo 331
Al revisar las causas principales del trauma en el embarazo resulta claro que las recomendaciones
específicas tales como el uso del cinturón de seguridad en los vehículos de motor, el reporte y la
consejería en la violencia doméstica, así como la educación acerca de los múltiples cambios fisiológicos,
anatómicos y emocionales asociados con el embarazo, ayudarán a reducir el trauma en el embarazo.
Algunas pacientes reciben poco o nula atención prenatal y mucho menos educación prenatal. Si la
situación no es crítica, el rescatador no debe dudar en educar a la paciente embarazada cuando se
le llame a tratarla.
332 Capítulo Diecinueve
RESUMEN
El manejo de la paciente embarazada con trauma requiere del conocimiento de los cambios fisiológicos
que ocurren en el embarazo. Las pacientes embarazadas requieren una rápida evaluación y oportunas
intervenciones para su estabilización, incluyendo la administración agresiva de oxígeno y la reanimación
con líquidos. Además requieren técnicas especiales de empaquetamiento y transporte para evitar el
síndrome de compresión de la vena cava inferior. Debido a la dificultad para el diagnóstico temprano,
se debe tener un umbral bajo para «cargar y llevar» si existe el peligro de desarrollo de un shock
hemorrágico. Las pacientes embarazadas con lesiones graves deben ser transportadas directamente
a una unidad médica (centro de trauma) capaz de manejar estos casos complejos. La atención
óptima del feto depende de la atención de la madre.
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
1. Enumerar los signos y síntomas de los pacientes bajo la influencia de alcohol y/o
drogas.
2. Describir las cinco estrategias que se deben emplear para asegurar la cooperación
durante la evaluación y el manejo de un paciente bajo la influencia de alcohol y/o
drogas.
3. Describir las situaciones en las cuales se colocarían aditamentos de sujeción a
pacientes y mencionar cómo se manejará a un paciente que no coopera.
4. Enumerar las consideraciones especiales para la evaluación y manejo de pacientes
en quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.
335
336 Capítulo Veinte
La relación entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reportado que
los choques automovilísticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesionados cada
año. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado. Sin embargo, el
uso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol, drogas o ambos, ha sido
asociado con un gran número de eventos traumáticos. El trauma ocasionado por el abuso de sustancias
generalmente se produce por accidentes, choques vehiculares, suicidios, homicidios y otros crímenes
violentos. Por lo tanto, es de esperarse que encuentre a un cierto número de pacientes de trauma
que se presentan bajo la influencia del alcohol o de alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes de
trauma generalmente representa un reto muy particular que puede requerir de algunas técnicas
especiales para su manejo, además de una buena atención de BTLS.
Un alto índice de sospecha, combinado con los resultados de la exploración física, los
antecedentes obtenidos del paciente o transeúntes y las evidencias en la escena, pueden dar indicios
de si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1 muestra algunas
drogas junto con los signos y síntomas de su abuso.
Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 337
EVALUACIÓN Y MANEJO
Mientras que la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada deben seguir los lineamientos de
BTLS que han sido descritos en este libro (ver Capítulo 2), se debe estar pendiente de algunos
aspectos particulares al realizar la evaluación.
El historial proporcionado por el paciente o los transeúntes puede también ayudar a establecer
si se trata del abuso de alguna sustancia. Se tratará de localizar la sustancia empleada, cuándo fue
tomada y cuánto se ingirió. Sin embargo, se debe estar consciente de que los pacientes frecuentemente
niegan que hayan usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, se inspeccionarán los alrededores
del paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado alcohol o drogas. Se
buscarán botellas vacías, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones, aditamentos para inhalar
sustancias u olores inusuales.
Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas pueden representar un gran
reto al rescatador, tanto por las lesiones traumáticas como por las actitudes de los pacientes. La
manera como se interactúa con los pacientes que han abusado de sustancias puede determinar
si el paciente cooperará o no. La forma de hablarles a estos pacientes puede ser tan importante
como lo que se está haciendo por ellos. La forma de interactuar del rescatador, si es ofensiva, puede
hacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la hora dorada. Si la forma de
interactuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente cooperará más y permitirá todas
las intervenciones médicas que resulten apropiadas, y por esto, se disminuirá el tiempo en la escena.
Como se mencionó antes, todas las sustancias que pueden ser abusadas podrán ocasionar una
alteración del estado mental. Cuando se interactúe con los pacientes se debe estar preparado para
manejar estados de euforia, psicosis, paranoia, o confusión y desorientación. Algunas estrategias
para ayudar a ganar la cooperación del paciente son las siguientes:
Un pequeño número de pacientes pueden no cooperar. Se debe actuar con firmeza con ellos. Se
deben establecer límites para su comportamiento y hacerles saber que su comportamiento es
inapropiado. Se debe considerar la sujeción física sólo si el rescatador no puede asegurar la suficiente
cooperación para proporcionar la atención necesaria al paciente. Frecuentemente una muestra de
fuerza puede ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisión
de la atención médica. Primero se debe revisar el protocolo local a emplear para la sujeción de
pacientes en contra de su voluntad. La mayoría de los municipios permiten que los oficiales de
policía coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una amenaza para ellos mismos o para
otros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados quienes rechazan o no cooperan con la
atención que se les brinda, pueden considerarse como una amenaza para ellos mismos. Una vez
tomada la decisión de sujetar a un paciente, debe hacerse con cuidado. El aseguramiento de un
paciente a la tabla larga, con el uso de un collarín cervical y un dispositivo de restricción de movimientos
servirá para sujetar a la mayoría de los pacientes. Se deben tener precauciones para no agravar
cualquier lesión actual y evitar infligir una nueva. Generalmente no existe una buena solución
ante este predicamento. Los pacientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la restricción de
Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 339
movimientos espinales se vuelve inefectiva. La camilla de Reeves (“Reeves Sleeve”) es una de las
pocas piezas de equipo que son efectivas tanto para sujetar como para restringir los movimientos
(ver Figura 20-1). El personal de emergencias debe planear y practicar los procedimientos para la
sujeción de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas. Se debe
reevaluar con frecuencia a los pacientes sujetados. Una revisión de la literatura mostró por lo menos
dos casos de pacientes afectados por drogas que murieron por asfixia durante la sujeción
prehospitalaria.
El enfoque estándar de BTLS para la atención del paciente funcionará bien, aún con pacientes
bajo la influencia de alcohol o drogas. Se debe garantizar que la escena sea segura, determinar el
número de lesionados y descubrir el mecanismo de lesión. Se utilizarán las precauciones universales.
Esta población de pacientes incluye personas con alto riesgo para infección por hepatitis B, hepatitis
C y VIH. Se debe seguir la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada como se describió en el
Capítulo 2. Se debe recordar tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estar
asociados con el abuso de alguna sustancia. Al efectuar la Exploración Detallada hay que asegurarse
de incluir las áreas específicas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia.
Al igual que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxígeno,
accesos intravenosos, monitoreo cardiaco, saturación de oxígeno o monitoreo del CO2 espirado.
La tabla 20-2 enumera algunas categorías de drogas y los tratamientos específicos asociados o las
áreas en las que se debe poner atención especial cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.
RESUMEN
El conocimiento de los signos y síntomas del abuso de alcohol o drogas permitirá reconocer al
paciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluación del paciente en busca de signos y
síntomas como se describió en esta sección puede ayudar a confirmar la sospecha. La determinación
de si el paciente ha abusado de alguna sustancia permitirá prestar atención a áreas específicas en
busca de cambios críticos, así como también servirá para proporcionar intervenciones que pueden
salvar la vida, las cuales probablemente estén indicadas en casos específicos de abuso de ciertas
sustancias. Las cinco estrategias de interacción para mejorar la cooperación del paciente son muy
importantes cuando se trata al paciente bajo la influencia del alcohol o drogas, pero estas estrategias
también deben usarse para todo tipo de pacientes. Se debe recordar que la seguridad del paciente
es la principal prioridad. Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, se hará de una
manera planeada con anticipación y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a las
necesidades del paciente.
Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 341
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
La reanimación cardiopulmonar avanzada siempre ha sido dirigida hacia el manejo de una causa
cardiaca en el paciente sin pulso. En la situación de trauma, el paro cardiopulmonar normalmente no
se debe a una enfermedad cardiaca primaria, como en el caso de una enfermedad arterial coronaria
acompañada de un infarto agudo del miocardio. El tratamiento debe dirigirse hacia la identificación
de la causa subyacente del paro o casi nunca se tendrá éxito en la reanimación. Se debe utilizar la
Evaluación Primaria de BTLS para identificar la causa del paro.
HIPOXEMIA
343
344 Capítulo Veintiuno
tante en la incapacidad para reanimar al paciente. Los problemas en la vía aérea, como los enume-
rados en la Tabla 21-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo de oxígeno a los pulmones. Las drogas
y/o el alcohol, con frecuencia en conjunción con un trauma menor en cráneo, pueden ocasionar una
obstrucción de la vía aérea debida a la lengua. La atención al paciente intoxicado puede evitar una
situación de paro. Lo mismo ocurre con el paciente inconsciente por una lesión en la cabeza o un
evento vascular cerebral (embolia o infarto). La laxitud de los músculos de la faringe permite que la
lengua caiga hacia atrás y obstruya la vía aérea. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debe
colocar al menos una cánula orofaríngea o nasofaríngea para evitar una obstrucción. La inserción de
un tubo endotraqueal es aún mejor, ya que también evita la broncoaspiración si el paciente vomita.
Los pacientes con paro cardiopulmonar causado por una obstrucción de la vía aérea responderán a
las medidas de soporte vital avanzado si el período anóxico no fue prolongado.
Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una vía aérea adecua-
da pero son incapaces de oxigenar la sangre debido a que no se logra el contacto entre el oxígeno y
la sangre al nivel de la membrana alvéolo-capilar del pulmón. Esto se puede deber a:
Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la vía aérea y
la ventilación con altos flujos de oxígeno. Muchos de estos pacientes responderán rápidamente si no
permanecieron anóxicos por mucho tiempo. Un número importante (19% en un estudio) de pacientes
casi-ahogados que aparentaban no tener vida en el campo se recuperaron completamente.
PROBLEMAS CIRCULATORIOS
Los pacientes con hipoxia tisular por un inadecuado flujo sanguíneo tendrán una de las causas
mencionadas en la Tabla 21-1. El shock hemorrágico (síndrome del corazón vacío) es la causa
circulatoria más común del paro cardiopulmonar traumático.
Un paro completo debido a una descarga eléctrica normalmente se presenta como fibrilación
ventricular, que responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende a tiempo. La víctima de
una descarga eléctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede haber sido aventado o pudo
haber caído de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque sistemático del paciente
para identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportunidad de un buen resultado final.
Se debe estar seguro que la víctima ya no está en contacto con la fuente de electricidad. ¡El rescatador
no debe convertirse en una víctima adicional!
Los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulación inadecuada tienen
ya sea:
Este es un grupo especial de pacientes. La mayoría son jóvenes y no tienen problemas cardiacos
preexistentes o enfermedad coronaria. Algunos de estos involucran actividades criminales
(apuñalamientos, armas de fuego) por lo que se deben registrar (después del servicio) las
observaciones de la escena. Estos pacientes pueden ser reanimados si se llega lo suficientemente a
tiempo y se pone atención a las diferencias con los usuales paros cardiacos de origen no traumático.
La tasa extremadamente baja de reanimación de víctimas de trauma con paro cardiaco se debe
probablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado hipóxicos durante mucho
tiempo antes de que ocurriera el paro. La hipoxia prolongada provoca una acidosis tan severa que
el paciente no responde a los intentos de reanimación. Los pacientes que sufren de paro
cardiopulmonar por una lesión aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sin embargo estos
pacientes deben ser reanimados agresivamente ya que la extensión de la lesión no siempre puede ser
determinada en el campo, y por lo tanto no se puede predecir el resultado final de un paciente en
particular (además son donadores potenciales). Los pacientes que se encuentran en asistolia
después de un trauma contuso masivo se consideran muertos. Los niños son un caso especial.
Mientras que algunos reportes de campo muestran el mismo resultado sombrío en la reanimación de
niños en paro cardiaco que en los adultos, una revisión de 700 casos de niños que recibieron RCP
en la escena se encontró que el 25% sobrevivieron al egreso hospitalario. Esto puede deberse en
parte porque en ocasiones es difícil encontrar el pulso en el niño, aunque esté presente. De cualquier
modo se debe emplear una reanimación agresiva en el niño sin pulso palpable.
Paro Cardiopulmonar Traumático 347
Observar el cuello:
1. ¿Las venas del cuello están aplanadas o distendidas?
2. ¿La tráquea se encuentra en la línea media?
3. ¿Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello?
Observar el tórax:
1. ¿El tórax se mueve simétricamente con cada ventilación?
2. ¿Existen lesiones en el tórax (penetraciones, contusiones, segmento inestable)?
348 Capítulo Veintiuno
Palpar el tórax:
1. ¿Existe alguna inestabilidad?
2. ¿Existe alguna crepitación?
3. ¿Existe enfisema subcutáneo?
Escuchar el tórax:
1. ¿Los ruidos respiratorios están presentes en ambos lados?
2. ¿Son iguales los ruidos respiratorios?
Si los ruidos respiratorios no son iguales, se percute el tórax. ¿El lado con ausencia o disminución
de los ruidos respiratorios está hiperresonante o mate?. Si está intubado, ¿está el tubo muy adentro?.
Si hay distensión de las venas del cuello, disminución de los ruidos respiratorios, desviación
de la tráquea hacia el lado contrario de la lesión e hiperresonancia a la percusión del tórax en el lado
afectado, el paciente probablemente tiene un neumotórax a tensión. Un tubo endotraqueal mal
colocado puede provocar ruidos respiratorios desiguales y puede ser dañino para el paciente ya que
sólo se ventila un pulmón. Siempre se debe corroborar la colocación del tubo endotraqueal antes de
establecer el diagnóstico de neumotórax a tensión. Es mucho más común tener un tubo endotraqueal
mal colocado que un neumotórax a tensión. Un neumotórax a tensión requiere descompresión con
aguja (si se está entrenado y los protocolos lo permiten). Se debe llamar de inmediato a la dirección
médica para solicitar autorización para descomprimir. Se continúa ventilando con oxígeno al 100%.
Las compresiones torácicas no se interrumpen sino hasta que haya un pulso palpable, aún cuando se
haya encontrado una causa (pueden existir otras causas de paro en el paciente). Otros problemas
respiratorios (herida succionante de tórax, tórax inestable, neumotórax simple) serán tratados
adecuadamente con una intubación endotraqueal y ventilación con altos flujos de oxígeno. Una vez
que se ha intubado al paciente, ya no es necesario sellar las heridas succionantes de tórax o aplicar
una estabilización externa a los segmentos inestables del tórax. Se debe recordar que la ventilación
a presión positiva puede convertir un neumotórax simple en un neumotórax a tensión.
Ahora que el paciente tiene una vía aérea adecuada y está respirando apropiadamente, el
rescatador puede concentrarse en el sistema circulatorio. Se aplican las paletas del monitor-
desfibrilador para determinar el ritmo rápidamente. Si la fibrilación ventricular está aún presente, se
desfibrila una vez más a 360-400 watts/seg. y se siguen los estándares de los protocolos de ACLS
para establecer el ritmo cardiaco mientras se continúa su examen. Si no ha sido establecido un
acceso intravenoso se puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no está
intubado, se puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsada hacia los pulmones
por medio de las ventilaciones. Todas estas maniobras pueden ser hechas durante el transporte. Los
protocolos de ACLS son para ser utilizados en todos los pacientes con fibrilación ventricular o
asistolia (sin importar la causa), pero no debe haber retrasos en la escena una vez asegurada la vía
aérea. Tan pronto como se tenga un acceso intravenoso, rápidamente se administran dos litros de
Ringer lactado. Una vez más, no debe haber retrasos en la escena; todos los procedimientos
posteriores al aseguramiento de la vía aérea deben ser efectuados durante el transporte.
Paro Cardiopulmonar Traumático 349
Una vez que la actividad eléctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Las venas
del cuello aplanadas aunado a la presencia de actividad eléctrica orienta hacia la existencia de shock
hipovolémico (síndrome del corazón vacío). Se intentará iniciar con dos accesos intravenosos con
catéteres de grueso calibre en camino al hospital. Esta es una de las situaciones donde también se
puede utilizar el pantalón antishock.
Si durante la revisión del tórax se encuentran ruidos respiratorios disminuidos en un lado, con
matidez a la percusión del mismo lado, se confirma un hemotórax de tal grado que el shock estará
presente. El sangrado obvio, el abdomen distendido, las fracturas múltiples o una pelvis inestable
también confirman un volumen inadecuado. Si existe cualquiera de estas situaciones, se debe asumir
que el paro es secundario al shock hemorrágico. Se transportará rápidamente con una infusión
rápida de dos a cuatro litros de Ringer lactado.
Si las venas del cuello están distendidas pero la tráquea está alineada y los ruidos respiratorios
son iguales, se debe sospechar de un taponamiento pericárdico. Las heridas penetrantes en el tórax
o en el abdomen superior, o las contusiones al tórax anterior están asociadas con contusión pericárdica
y/o miocárdica. Se debe intentar iniciar dos accesos intravenosos con catéteres gruesos mientras se
procede con la mayor rapidez posible a la sala de urgencias.
Una descarga eléctrica crea una situación especial. Normalmente se presenta como una
fibrilación ventricular. El paro cardiopulmonar secundario a una descarga eléctrica responde muy
bien a los protocolos de ACLS si se llega a tiempo. El desarrollo de una acidosis severa hará más
difícil la reanimación. No se debe olvidar estabilizar la columna. Una víctima de una descarga eléctrica
por alto voltaje normalmente habrá caído de un poste de luz (red de cableado de alto voltaje) o
habrá sido arrojado varios metros por el violento espasmo muscular asociado con la descarga. Se
debe estar seguro que la víctima ya no está en contacto con la fuente de electricidad para que el
rescatador no se convierta en una víctima adicional.
RESUMEN
El paciente de trauma en paro cardiopulmonar por lo general está sufriendo de un problema respiratorio
o circulatorio. Si se pretende salvar a este paciente se debe identificar la causa del paro mediante la
Evaluación Primaria y luego transportarlo rápidamente mientras se realizan los procedimientos que
específicamente tratan la causa del paro. Mientras que es muy raro reanimar exitosamente a un
paciente que sufre de paro traumático secundario a un shock hemorrágico, la atención a los detalles
proveerá la mejor oportunidad de que el paciente sobreviva, lo cual es el mayor reto y la mayor
satisfacción en el servicio médico de emergencia.
350 Capítulo Veintiuno
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
351
352 Capítulo Veintidós
El personal de los servicios médicos de emergencia siempre ha enfrentado riesgos cuando desempeña
su trabajo. En el pasado, sin embargo, la mayoría de las veces estos riesgos involucraban peligros en
carreteras, incendios, caída de líneas eléctricas, substancias tóxicas y problemas de la seguridad de
la escena. Ahora además se debe asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfermedades
por los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden tomarse para
reducir significativamente estos riesgos. Adicionalmente si el personal pudo utilizar algún equipo de
protección personal, o hubo alguna falla en este, el tratamiento ofrecido puede reducir el riesgo de
adquirir estas enfermedades después de una exposición accidental.
HEPATITIS B
El término hepatitis viral se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hígado.
Se han descrito al menos cinco tipos de virus: hepatitis A, B, C, D y E. La hepatitis A y la E se
transmiten principalmente por contacto con materia fecal contaminada y no son de transmisión
sanguínea. La hepatitis D se transmite por la exposición a sangre y fluidos corporales a pacientes ya
infectados con hepatitis B. Por el frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores de la
salud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de la hepatitis B (VHB).
Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cual existe una vacuna efectiva.
El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y cáncer de
hígado. Se estima que 3,000 personas se infectan cada año en los Estados Unidos. En 1995 la
Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (conocida por sus siglas en inglés: OSHA) reportó
que cerca de 800 trabajadores de la salud adquirieron la enfermedad a través de la exposición
ocupacional. Debido a los programas de vacunación universal, estas cifras han disminuido de forma
importante. Después de la infección aguda, 5 a 10% de estos pacientes continúan siendo portadores
crónicos del virus. Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina por el
contacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, por contacto sexual y por el
contacto directo con un objeto contaminado sobre la piel no intacta. La infección usualmente ocurre
por pincharse con agujas contaminadas o a través del contacto sexual. Se estima que hay un 6-30%
de probabilidades de que un trabajador de la salud expuesto a un pinchazo de aguja contaminada
con sangre con VHB desarrolle la infección de la hepatitis B si no ha recibido la vacuna o no reporta
la exposición. La infección también puede ocurrir por contacto con secreciones contaminadas, con
lesiones en la piel o superficies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangre
hace que la transmisión por transfusión sanguínea sea muy rara.
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 353
Aunque la infección por VHB es rara en la población general, los miembros de ciertos grupos
se consideran con más predisposición a portar el virus. Los grupos de alto riesgo son inmigrantes de
lugares donde el VHB es prevalente (Asia, Islas del Pacífico), individuos encarcelados, pacientes
institucionalizados u hospitalizados, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, homosexuales varones,
hemofílicos, contacto en el hogar con pacientes con VHB y pacientes en hemodiálisis.
Se dispone de dos formas de protección para prevenir la infección por exposición al VHB. La
primera de ellas, la vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infección por
VHB. En los Estados Unidos, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) estableció
en 1991 que todos los departamentos deben ofrecer vacuna para VHB a cualquier trabajador de la
salud que se encuentra en riesgo de exposición ocupacional a sangre u otros materiales potencialmente
infecciosos. Esto se realiza dentro de los primeros 10 días de ser contratado para trabajar. Esta
vacuna ofrece una protección de por vida. Hoy en día las vacunas disponibles son recombinantes
(no contienen componentes humanos). La vacuna es segura y ofrece protección en más del 90% de
las personas vacunadas. La segunda forma de protección es la inmunoglobulina contra hepatitis B
(IGHB). Esta preparación contiene anticuerpos para el VHB y brinda protección temporal y pasiva
contra el VHB. La IGHB tiene una eficacia de sólo el 70% y es útil por un lapso de 6 meses. La
IGHB se usa sólo cuando existe una exposición significativa al VHB en una persona no inmunizada.
Se administra conjuntamente con la vacuna para la hepatitis B.
HEPATITIS C
Antes de 1992, el VHC era la causa principal de hepatitis como resultado de una transfusión
sanguínea. Además de transmitirse por transfusión sanguínea, aparentemente el virus también se
puede transmitir por compartir agujas intravenosas, por el contacto sexual, en la elaboración de
tatuajes y en la colocación de joyería (piercing) tal como sucede con el VHB. Los trabajadores de
la salud pueden adquirir la infección a través de pinchazos con agujas huecas contaminadas. Se
estima que la probabilidad de quedar infectado con el VHC después de un solo pinchazo de aguja
es del 1.8%.
La infección por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infección inicial.
Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crónico del VHC después de la
infección, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de exposición. La falla hepática
y la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crónicos de VHC.
Actualmente no se dispone de vacuna para protección contra la infección por VHC. La evidencia
hasta el momento sugiere que no existe un efecto protector por la administración de inmunoglobulina
354 Capítulo Veintidós
(IG) después de la exposición al VHC. Sin embargo las pruebas cuatro a seis semanas después de
la exposición podrán confirmar si se contrajo la enfermedad. La nueva prueba existente es una
prueba para el propio virus. Esto reduce la preocupación acerca de si se tiene la enfermedad a
cuatro a seis semanas, en lugar de seis meses de vigilancia. Existe tratamiento disponible para quien
adquiera la enfermedad.
Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infección por VIH. Estos incluyen
varones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, pacientes que han recibido
transfusiones sanguíneas o derivados de plasma centrifugado (ej. hemofílicos) y contactos
heterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difícil que resulta identificar a los pacientes
infectados por VIH, todos los contactos con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos
deben considerarse como una exposición potencial al VIH. Este concepto (todos los pacientes son
potencialmente infecciosos) es el por qué las precauciones de aislamiento a sustancias corporales se
aplican «universalmente».
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 355
Actualmente no existe una vacuna disponible para proteger contra la infección por VIH. Los
regímenes de medicamentos antirretrovirales, aunque no curan, han mostrado que prolongan la vida
del paciente con VIH/SIDA. Algunos estudios han sugerido que los agentes antirretrovirales pueden
reducir el riesgo de transmisión en los trabajadores de la salud inmediatamente después de una
exposición significativa con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos infectados con
VIH. La decisión de administrar tales medicamentos debe basarse en la naturaleza de la exposición,
la probabilidad de que el paciente esté infectado con VIH y el tiempo transcurrido desde la exposición
(ver Figura 22-1). En general la exposición a agujas huecas son más significativas que a los instrumentos
sólidos (como un bisturí). Aquellos estudios que han mostrado un beneficio al usar estos medicamentos
sugieren que su efectividad disminuye después de un periodo de horas después de la exposición.
TUBERCULOSIS
En los Estados Unidos entre 1985 a 1993 la incidencia de tuberculosis activa se incrementó de
manera significativa hasta presentarse más de 25,000 casos. Esto fue el resultado del aumento de
casos entre las personas infectadas con VIH y el aumento en la migración de personas provenientes
de zonas endémicas de infección por tuberculosis (Asia, Latinoamérica, El Caribe y África). En los
últimos años ha disminuido la tuberculosis, gracias a mejores medidas de salud pública. Los casos
han disminuido en un 36% entre 1990 y 1997. Entre los factores de riesgo para la tuberculosis se
incluyen personas sin hogar, ciertas poblaciones de migrantes, pacientes en riesgo de infección por
VIH y personas que viven en ambientes conglomerados (cárceles, asilos, refugios para personas sin
hogar).
Figura 22-1
Evaluación de riesgo para terapia anti-VIH después de exposición a
sangre y fluidos corporales.
Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 357
es el término para la enfermedad activa. Si la prueba cutánea es positiva pero no hay síntomas de
tuberculosis activa, entonces se emplea la Isoniacida o la Rifampicina por un periodo de seis a nueve
meses para erradicar la infección. Cuando se confirma la tuberculosis entonces se emplean de tres a
cuatro antibióticos. Mientras que algunas cepas de tuberculosis han desarrollado resistencia a muchos
de los agentes usados para tratar la enfermedad, la tuberculosis con resistencia a múltiples
medicamentos es rara e incluso sigue siendo tratable (en el año 2000 se reportaron 140 casos).
En los Estados Unidos desde 1995 el Centro para Prevención y Control de Enfermedades
ha recomendado la colocación de un cubrebocas a cualquier paciente sospechoso de tener
tuberculosis. Por lo tanto el prestador de servicios de salud no necesita usar un cubrebocas de
cualquier tipo. Los trabajadores de la salud deben recibir la prueba cutánea de la tuberculina antes
de contratarse para un empleo y después realizárseles periódicamente para asegurar que no se haya
contraído la tuberculosis.
A. CONSIDERACIONES GENERALES
1. Se debe tener conocimiento acerca de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C
y VIH. Se deben comprender sus etiologías, signos y síntomas, rutas de
transmisión y epidemiología (relación entre los diversos factores que determinan
la frecuencia y distribución de una enfermedad).
2. Si se tiene lesiones abiertas o exudativas, se deben tomar precauciones especiales
para prevenir la exposición de estas zonas con sangre u otros materiales
potencialmente infecciosos. Si estas lesiones no pueden protegerse de manera
adecuada, se evitarán los procedimientos invasivos, otras actividades de atención
directa del paciente o el manejo de equipo usado para el cuidado del paciente.
3. En forma rutinaria debe efectuarse una lavado de manos antes y después de todo
contacto con pacientes. Después de la exposición a sangre u otros materiales
potencialmente infecciosos se debe realizar un lavado de manos tan pronto sea
posible. La espuma o gel con alcohol es el que se emplea mejor en el campo. Los
prestadores de servicios de salud no deben usar uñas artificiales o
extensiones para las uñas (Centro para Control de Enfermedades, 2002).
4. Se debe recibir la inmunización contra el virus de la hepatitis B.
5. Se debe reportar cualquier evento de exposición al oficial encargado de control
de infecciones.
358 Capítulo Veintidós
RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
1. Desenrollar el pantalón y colocarlo 2. Girar al paciente hacia el pantalón, o 3. Buscar un pulso distal y envolver
de forma plana sobre el piso. Debe deslizar el pantalón bajo el paciente. El la extremidad inferior izquierda,
estar libre de arrugas. borde superior del pantalón debe asegurando las cintas de Velcro.
quedar justo por debajo de la caja
torácica.
4. Buscar el pulso distal y envolver la 5. Envolver el abdomen y la pelvis, 6. Revisar los tubos que conducen
extremidad inferior derecha, asegurando las cintas de Velcro. a los compartimientos y hacia la
asegurando las cintas de Velcro. bomba de pie.
Nota: La ropa del paciente se ha dejado para propósitos de demostración. En la realidad, debe retirarse
la ropa. El pantalón puede colocarse sobre una férula de tracción.
7. Abrir las válvulas de paso hacia las extremidades y 8. Usar el pedal para inflar simultáneamente los
cerrar la válvula de paso hacia el compartimiento compartimientos de las extremidades inferiores.
abdominal. Inflar hasta que haya salida de aire por las válvulas
de escape, hasta que las cintas de Velcro hagan un
ruido de crujido o hasta que la presión sistólica del
paciente se estabilice en 90-100 mmHg.
9. Cerrar las válvulas de paso. 10. Revisar la presión arterial del paciente.
11. Revisar el pulso distal en ambas extremidades 12. Si la presión arterial es menor a 90 mmHg, abrir la
inferiores. válvula de paso e inflar el compartimiento abdominal.
Cerrar la válvula de paso.
TÉCNICAS
Antes de desinflar, se inician dos accesos intravenosos con catéteres gruesos y se administra suficiente
volumen de líquidos y/o sangre para reemplazar el volumen perdido por la hemorragia. Normalmente
el pantalón antishock sólo se desinfla en el hospital. La única razón para desinflarlo en el campo es
cuando ocasiona dificultad con la respiración (edema pulmonar).
OBJETIVOS
INDICACIONES
Se puede preferir la intubación digital cuando se confía en la habilidad para realizar esta
técnica, o cuando el laringoscopio falla o no se tiene disponible inmediatamente. La técnica es de
más valor en aquellos pacientes en posición difícil como en las extracciones y en aquellos que tienen
secreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succión.
EQUIPO
Este método de intubación requiere lo siguiente:
TÉCNICA
Figura A-2
Intubación digital.
Preparando al paciente con el empleo de un separador bucal
(dental) para proteger al intubador de una mordedura.
6. “Caminar” los dedos índice y medio de la mano izquierda hacia abajo en la línea
media de la lengua, todo mientras se jala la lengua y la mandíbula hacia adelante.
Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglotis hasta el
alcance de los dedos que la persiguen.
7. Palpar la epiglotis con el dedo medio (se siente como el cartílago de la oreja).
8. Presionar hacia delante sobre la epiglotis y deslizar el tubo dentro de la boca por
la comisura izquierda (ver Figuras A-3a y A-3b). Usar el dedo índice para sostener
la punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando la
epiglotis). Esto guía la punta hasta la epiglotis. También se puede usar el agujero
lateral del tubo como referencia para asegurar que siempre se sabe la posición
de la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crítico de ésta técnica.
9. Guiar la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedos índice
y medio. La epiglotis está enfrente y los dedos por detrás. Avanzar el tubo
distalmente a través de las cuerdas vocales usando la mano derecha. Presionar
hacia delante con los dedos índice y medio de la mano izquierda para prevenir
que se resbale el tubo hacia atrás en dirección al esófago. Nota: En este punto la
combinación de tubo con estilete puede encontrar resistencia, especialmente si la
curva distal es aguda. Esto usualmente significa que la punta del tubo está
oprimiendo la pared anterior del cartílago tiroides. Al jalar (halar) ligeramente
hacia atrás el estilete se le permitirá al tubo adaptarse anatómicamente y deslizarse
hacia la tráquea.
10. Se debe confirmar la colocación con el protocolo de confirmación mostrado en
el Capítulo 5.
372 Apéndice A
OBJETIVO
EQUIPO
TÉCNICA
Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del paciente
de la luz directa del sol o el brillo de la luz de día. Mientras la luz del transiluminador puede ser vista
en pacientes delgados incluso de día, será más exitosa en un ambiente más oscuro.
374 Apéndice A
El jalar (halar) hacia delante la lengua – o la lengua y la mandíbula – desplaza la epiglotis hacia
arriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este método (ver Figura A-5).
Doblar el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo, tomando en cuenta que una
curvatura que esté muy próxima ocasionará que el tubo choque contra la pared posterior de la
faringe e impedirá que el tubo avance hacia la abertura glótica (ver Figura A-5). Deslizar el estilete
lubricado dentro del tubo y sostener firmemente el contenedor de baterías mientras se dobla el
estilete. Se debe doblar el estilete en un ángulo más agudo si el paciente no está en posición de
olfateo.
Figura A-5
Al jalar (halar) la lengua y la mandíbula desplaza la epiglotis hacia arriba
permitiendo la intubación con el estilete. La curvatura del estilete no debe es-
tar demasiado proximal ya que golpearía contra la pared posterior de la faringe.
Note que se emplean guantes.
TÉCNICA
Figura A-6
Colocación correcta del tubo. Se observa un destello brillante y circunscrito
cuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas o más allá.
Figura A-7
Colocación incorrecta del tubo. Luz claramente visible
transiluminando desde la fosa piriforme.
376 Apéndice A
OBJETIVOS
Introducidos a principios de las años 1970’s los dispositivos para vía aérea de inserción a ciegas
(DAIC) fueron diseñados para usarse en manos del personal de los servicios médicos de emergencia
que no estaban entrenados para intubar la tráquea. Todos estos dispositivos (Obturador Esofágico
para Vía Aérea - OEA, Tubo Gastro-esofágico para Vía Aérea - TGEA, el PtL y el Combitubo) han
sido diseñados para insertarse en la hipofaringe sin la necesidad de un laringoscopio para visualizar
hacia dónde se dirige el tubo. Todos tienen un tubo con un globo inflable diseñado para sellar el
esófago evitando el vómito y la broncoaspiración del contenido del estómago, así como evitar la
distensión gástrica durante la ventilación con el dispositivo de bolsa-válvula o con la válvula a demanda.
Se pensó también que sellando el esófago se iría más aire hacia los pulmones y se mejoraría la
ventilación. Estos dispositivos tienen sus propios peligros y requieren una evaluación cuidadosa para
saber que se encuentran en la posición correcta. Ninguno de ellos iguala al tubo endotraqueal, el cual
se ha convertido en el dispositivo invasivo de elección para los proveedores avanzados de los
servicios médicos de emergencia.
Los obturadores esofágicos para la vía aérea (OEA) están diseñados para insertarse en el
esófago a un nivel más allá de la carina. Luego se infla un globo que reduce la posibilidad de distensión
gástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula o válvula a demanda. Existe
controversia respecto al uso de este dispositivo ya que algunos estudios han sugerido que no ofrece
la mejor ventilación que se pensó inicialmente. Su uso se ha ido limitando al verse desplazado por la
intubación endotraqueal.
Destrezas Opcionales 377
Un modelo más reciente, el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA) ha sido introducido
para reemplazar al viejo OEA. Este diseño permite la colocación de una sonda nasogástrica a través
del lumen del tubo para descompresión del estómago. Además, la ventilación ocurre directamente
en la orofaringe más que a través de los agujeros del obturador. El TGEA no se recomienda en
lugar del tubo endotraqueal, más bien, puede usarse en pacientes en quienes los intentos de intubación
no fueron exitosos. Incluso en éstos, se deben continuar los intentos cuidadosos de intubación a
pesar de la inserción exitosa de un TGEA.
TÉCNICA
Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se
emplea el procedimiento siguiente:
Si existe cualquier duda sobre la colocación del tubo, se debe retirar y volver a insertar.
Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el TGEA. Es probable que la extubación
provoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.
Figura A-8a
Insertar el tubo gastro-esofágico para vía aérea completamente
ensamblado. Levantar la mandíbula hacia arriba y adelante al insertarlo.
Destrezas Opcionales 379
Figura A-8b
Avanzar el tubo hasta que la mascarilla descanse
firmemente sobre la nariz y la boca del paciente.
OBJETIVO
Cuando no se puede mantener la vía aérea debido a una obstrucción parcial o total por arriba del
nivel de las cuerdas vocales, se requiere de un acceso a un nivel más inferior. La ventilación
translaríngea en jet (VTJ), también llamada ventilación transtraqueal percutánea (VTP) proporciona
un método rápido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenación y ventilación,
especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones erróneas
persisten con relación a esta técnica y la literatura médica muestra un estado de confusión sobre el
tema. La experiencia clínica y los estudios realizados utilizando equipo apropiado tanto en animales
como en pacientes humanos indican claramente lo siguiente:
1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta técnica que
proporciona oxígeno al 100% en volúmenes que exceden un litro por segundo.
2. La ventilación puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cánula de tamaño
correcto con una adecuada presión.
3. Debe usarse una cánula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados.
4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en niños pequeños)
para administrar volúmenes suficientes y asegurar una ventilación adecuada.
EQUIPO
Las herramientas necesarias para la VTJ o VTP deben prepararse con anticipación y almacenarse
en una pequeña bolsa o equipo:
1. Una Cánula Calibre 14 ó 13 con Agujeros Laterales (ver Figura A-10). Estos
tamaños son los mínimos necesarios par una adecuada ventilación. Los agujeros
laterales son especialmente importantes ya que evitan que la cánula se pegue
contra la pared traqueal, sometiéndola a presiones súbitas que pudieran romperla.
2. Un Dispositivo Manual para Ventilación en Jet. Estos están disponibles
comercialmente y son simplemente válvulas que permiten un flujo alto de oxígeno
a través de ellas cuando se presiona un botón. Deben conectarse de manera
sólida a tubos de alta presión mediante sujetadores y cinta especial.
Destrezas Opcionales 381
3. Una Llave. Una llave pequeña (pe. inglesa) debe sujetarse al tubo del ventila-
dor en jet para que no perder tiempo buscando una manera de acceder al tanque
de oxígeno o para abrirlo.
TÉCNICA
Figura A-10
Cánula calibre 13 diseñada
especialmente para la ventilación
translaríngea en jet.
Se conecta a una fuente de oxígeno
de 50 psi para una adecuada
ventilación y oxigenación.
382 Apéndice A
Figura A-11
Punción de la membrana
cricotiroidea con una
cánula de ventilación en jet.
Notar que la jeringa se
encuentra conectada y
contiene solución salina.
La presencia de burbujas
en la aspiración indica la
colocación intratraqueal
correcta.
Figura A-12
La cánula se desliza
distalmente fuera de la
aguja cuando la membrana
es puncionada.
Figura A-13
El paciente es ventilado
indefinidamente con
impulsos de 1 a 5
segundos de oxígeno de
una fuente a 50 psi y con
una frecuencia de 12-20 por
minuto.
Destrezas Opcionales 383
OBJETIVOS
El tubo faringo-traqueal para vía aérea es otro dispositivo desarrollado para los proveedores de
SME quienes no están entrenados para realizar la intubación endotraqueal. El PtL consiste de un
tubo largo de diámetro menor dentro de un tubo corto de diámetro mayor (ver Figura A-14). El tubo
más largo se inserta ya sea en la tráquea o en el esófago, mientras el tubo corto se abre hacia la
faringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo sella el esófago o la tráquea, y el
globo del tubo corto sella la orofaringe para que no exista fuga de aire cuando se ventile al paciente.
El PtL se inserta a ciegas en la faringe, y luego se debe determinar de manera cuidadosa si el tubo
largo se alojó en la tráquea o el esófago. Si el tubo largo está en la tráquea, se ventila a través de él.
Si el tubo está en el esófago, se ventila a través del tubo más grueso en la faringe. El PtL tiene
ventajas sobre el TGEA ya que no se requieren manos adicionales para mantener un sellado con una
mascarilla facial y además el globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosas
provenientes de la parte superior entren a la vía aérea.
TÉCNICA
Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino se
emplea el procedimiento siguiente:
Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el PtL. Se quita el
tapón blanco del puerto de desinflado para liberar simultáneamente el aire de ambos globos. Es muy
probable que la extubación provoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar la
faringe y girar la tabla larga.
OBJETIVOS
El combitubo esófago-traqueal para vía aérea se parece al PtL en que ambos tienen un doble lumen.
Sin embargo en el combitubo ambos lúmenes están separados por una división, en lugar de estar uno
junto al otro (ver Figura A-16). Un tubo se encuentra sellado en su porción distal y presenta
perforaciones en la zona del tubo que quedaría al nivel de la faringe. Cuando el tubo largo se encuentra
en el esófago, el paciente se ventila a través de este tubo corto. El tubo largo se encuentra abierto en
su porción distal y presenta un globo que se infla para sellar el esófago o la tráquea, dependiendo de
hacia dónde ha entrado. Cuando se inserta, si el tubo largo queda en el esófago, entonces se infla el
globo y el paciente se ventila a través del tubo corto. Si el tubo largo queda en la tráquea, entonces
se infla el globo y el paciente se ventila a través del tubo largo. Al igual que el PtL, este dispositivo
tiene un globo faríngeo que sella la faringe y evita la entrada de sangre o moco a la vía aérea. El
combitubo es un poco más rápido y fácil de insertar que el PtL, pero como con cualquier otro
dispositivo de inserción a ciegas se debe asegurar que se están ventilando los pulmones y no el
esófago.
TÉCNICA
1. Insertar el tubo a ciegas observando los dos anillos negros en el Combitubo que
se utilizan para medir la profundidad de la inserción. Estos anillos deben colocarse
entre los dientes y los labios (ver Figura A-17).
2. Usar la jeringa grande para inflar el globo faríngeo con 100 cc de aire. Cuando
está inflado, el Combitubo se sellará en la faringe posterior detrás del paladar
duro.
3. Usar la jeringa pequeña para inflar el globo distal con 10 a 15 cc de aire.
4. Por lo general el tubo largo se alojará en el esófago por lo que se deberá ventilar
a través del conector esofágico. Este es el tubo externo que se observa más largo
y está marcado con el número 1. Al igual que con el PtL se debe observar el
movimiento del tórax, se deben escuchar ruidos respiratorios, se debe sentir una
adecuada complianza y no deben escucharse ruidos respiratorios sobre el
epigastrio, para asegurarse que el tubo está en el esófago.
5. Si no se observa la elevación del tórax, no se escuchan ruidos respiratorios, no se
siente una complianza adecuada o se escuchan ruidos respiratorios sobre el
epigastrio, entonces el tubo ha sido colocado en la tráquea (ver Figura A-18). En
este caso se debe cambiar la ventilación al tubo traqueal más corto marcado con
el número 2. Nuevamente se debe revisar la colocación para asegurarse de que
se están ventilando los pulmones (elevación del tórax, ruidos respiratorios
presentes, buena complianza y ausencia de ruidos sobre el epigastrio).
Al igual que con el TGEA y el PtL, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el
Combitubo. Es muy probable que la extubación provoque vómito por lo que se debe estar preparado
para succionar la faringe y girar la tabla larga.
388 Apéndice A
OBJETIVOS
La mascarilla laríngea se diseñó para usarse como una alternativa de la mascarilla para conseguir y
mantener el control de la vía aérea durante los procedimientos anestésicos de rutina en la sala de
quirófano. Debido a que no protege la vía aérea contra el vómito y la broncoaspiración, está hecho
para usarse en pacientes que han estado en ayuno y por lo tanto tienen el estómago vacío. Después
se encontró que era útil en situaciones de emergencia cuando no es posible la intubación y no se
puede ventilar con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. La mascarilla laríngea es otro dispositivo
de inserción a ciegas pero difiere de otros ya que nunca fue diseñado para sellar el esófago y
originalmente no se consideró para su uso en emergencias. No equivale al tubo endotraqueal y sólo
debe usarse cuando han fallado los intentos por intubar la tráquea y está comprometida la ventilación.
Se deben recordar nueve puntos esenciales acerca de la Mascarilla Laríngea para Vía Aérea:
Destrezas Opcionales 389
TÉCNICA
OBJETIVOS
El acceso vascular habitual del adulto se realiza por el sistema venoso periférico. Bajo condiciones
que son comunes en el trauma el sistema venoso se colapsa. La infusión intraósea para el paciente
pediátrico ha sido una práctica común durante varios años. En el pasado la infusión intraósea del
adulto se utilizó en algunos casos para administrar medicamentos, pero los flujos eran muy lentos
como para utilizarse en la reanimación con líquidos en los pacientes adultos de trauma. Recientemente
se desarrollo un dispositivo (F.A.S.T. 1) que permite el rápido reemplazo de líquidos y permite que
la infusión intraósea del adulto se utilice en la reanimación con líquidos y para la administración de
medicamentos. Este dispositivo utiliza el esternón como sitio de infusión debido a que:
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
1. Fractura de esternón.
2. Esternotomía reciente (pudo haber comprometido la integridad del manubrio o
su vascularidad).
3. Osteoporosis severa o condiciones que suavizan el hueso.
1. Como en todos los procedimientos avanzados, esta técnica debe estar aceptada
en los protocolos locales y debe solicitarse autorización de la dirección médica
antes de efectuarla.
2. Si ocurre una infiltración (raro), se debe suspender el procedimiento. El esternón
es el único hueso en el que se utiliza el dispositivo.
3. Las complicaciones potenciales son las siguientes:
a. Infusión subperióstica debido a colocación inapropiada
b. Osteomielitis
c. Sepsis
d. Embolismo graso
e. Daño medular
Los estudios han demostrado que estas complicaciones son raras, sin embargo al
igual que en la terapia intravenosa se requiere de una buena técnica aséptica.
TÉCNICA
4. El domo protector se presiona firmemente sobre el parche para fijar las cintas de
Velcro. El sitio es claramente visible a través del domo, el tubo de infusión y el
conector se mueven con facilidad con cualquier movimiento de la piel, y no se
requiere mayor estabilización al transportar al paciente (ver Figura A-20d).
Figura A-20
Inserción del Dispositivo de Infusión Intraósea del Adulto (F.A.S.T. 1).
Radiocomunicaciones
Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.
Cuando se hable por el radio, no importa que tan drástica sea la situación, se debe hablar con
claridad y evitar hablar de manera rápida con una voz emocionada y aguda. Sin embargo, el uso de
una voz lenta y monótona para reportar un paro cardiaco podría ser también inapropiado. Se debe
tratar de transmitir la urgencia de la situación de una manera profesional. El micrófono del radio debe
sostenerse a pocas pulgadas de la boca para permitir una transmisión adecuada de la voz, pero no
tan lejos (más de 6 pulgadas ó 15 centímetros) que permita la interferencia de otros ruidos en la
escena.
El siguiente formato para comunicaciones esta diseñado para maximizar la transferencia eficiente
de la información (ver Tablas B-1 y B-2). También puede ser utilizado para llamadas que no involucren
trauma.
La política de comunicaciones de BTLS se divide en cuatro partes. La primera de estas fases está
dedicada a la unidad de servicios médicos de emergencia que confirma el contacto por radio con un
hospital o estación de base específica.
Paso 1 - Identificación: En un intento por establecer contacto por radio, se debe mencionar qué
servicio de emergencia está llamando, el nivel de función de la unidad (por ejemplo: básico,
paramédico) y el número de identificación de la unidad. Por ejemplo, “Esta es la Unidad Avanzada
395
396 Apéndice B
501 llamando al Hospital del Condado”. Es importante que se identifique el nivel de funcionamiento
para que el médico sepa qué medicamentos y procedimientos debe considerar. El servicio de SME
debe identificarse debido a que diversos servicios operando en la misma región pueden funcionar
bajo protocolos diferentes. El número de identificación propio de la unidad necesita incluirse con el
objeto de poder establecer contacto con la unidad en el futuro, así como la revisión retrospectiva de
cintas de grabación. Debido a que diferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operación,
cada vez que se inicia el contacto debe mencionarse el nombre de la unidad médica.
Paso 2: Respuesta de la Unidad: La estación de base o el hospital receptor debe ahora responder
identificando la unidad médica, qué persona se encuentra en el radio y a cuál unidad de SME le está
contestando. Un ejemplo podría ser: “Habla el Dr. Thomas Smith del Hospital del Condado. Adelante
Unidad Avanzada 501”. Al mencionar el tipo de servicio y el número de unidad del SME se minimizará
la confusión cuando múltiples unidades están involucradas con una sola unidad médica receptora. Se
recomienda que los operadores de radio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porque
generalmente la respuesta inicial no es dada por un médico. Es igual de importante que los médicos
se identifiquen para que se pueda registrar quién está dando las órdenes.
La segunda fase de comunicación es la más importante. Aquí se debe proporcionar toda la información
importante de la Evaluación Primaria y solicitar las órdenes apropiadas. Esta fase de comunicación
se divide en seis pasos como se describe a continuación.
Paso 3 - Reidentificación: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo comienza
con la reidentificación de la unidad de servicios de SME, su nivel de función y el número de la misma.
Esta información puede no haber aún sido registrada o escuchada por el médico quien probablemente
acaba de arribar a la consola de radio.
debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: “La herida succionante de tórax del
paciente ha sido sellada”, o “Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al paciente”. Durante esta fase
también debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el resultado de la medición de
glucosa por medio de una tira o cinta reactiva.
Paso 7 - Tiempo Estimado de Arribo: Se debe ahora proporcionar el tiempo que tomará llegar al
hospital desde el lugar en el que se encuentra el paciente. Si ya se encuentra en camino al hospital,
esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para extraer y/o
llevar al paciente al vehículo de SME, esto debe reportarse específicamente. Ejemplos de la fase de
comunicación de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: “Estamos en camino a la unidad médica,
nuestro TEA es menos de 4 minutos”, o “Aún estamos en la escena y vamos a requerir de 10 a 15
minutos antes de iniciar el transporte al hospital”.
En esta fase de la comunicación el rescatador ya no se encuentra en control del radio. Debe ahora
responder a la aprobación o rechazo de órdenes por parte del médico. En otros casos habrá
comunicación de intercambio entre el rescatador y el médico.
398 Apéndice B
Paso 9 - Respuesta del Médico: Corresponde ahora al médico determinar cómo proceder con el
manejo del paciente. El médico puede simplemente aprobar la solicitud mencionando, “Adelante
con la terapéutica solicitada” o puede rechazarla por completo: “Órdenes rechazadas, transporten al
paciente lo antes posible”. En pacientes complicados, el médico puede requerir más información de
la que se le ha transmitido. Esto no representa una crítica de las habilidades de radiocomunicación
del rescatador, sino simplemente la necesidad del médico de conocer mayor información. Por ejemplo,
“¿Las venas del cuello del paciente están distendidas o aplanadas?”, o “¿Parece mejorar el paciente
en la posición Trendelenburg?”. Se debe estar preparado para contestar prontamente las preguntas
de rutina y para efectuar las maniobras indicadas.
Paso 10 - Respuesta del Rescatador: El rescatador debe confirmar cualquier orden indicada
repitiéndola. Si la estación de base ha dado órdenes que son incompletas o con las que no se está de
acuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o información adicional o solicitar una
indicación. Ejemplos de estos problemas incluyen: “Le informo que el paciente tiene antecedentes
de problemas cardiacos y está tomando múltiples medicamentos” o “Estación de base, ¿escuchó
que el paciente está hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V. con Ringer lactado?”. Si el
rescatador no puede contestar una pregunta, se le debe decir al médico. Ejemplos de este tipo de
intercambio serían: “No tenemos información disponible sobre la hora en que sucedió el percance”
o “No podemos intentar eso, el paciente aún se encuentra atrapado en el interior del vehículo”.
La fase final de la comunicación entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin de transmisiones.
Debe quedar bien claro que la unidad dejará la frecuencia de radio para las comunicaciones médicas
y que pasará a la frecuencia del despachador.
Se debe tener a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. El rescatador
debe concentrarse en transmitir la mayor cantidad de información posible con la menor
cantidad de palabras.
Radiocomunicaciones 399
400 Apéndice B
Documentación: El Reporte Escrito
Arlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P.
Este apéndice mostrará cómo crear un documento que relata la atención médica administrada,
comunica la información médica y proporciona un registro permanente que puede ser empleado
como evidencia de que el estándar de atención fue seguido.
EL REPORTE ESCRITO
El reporte escrito del sistema de servicios médicos de emergencia puede variar desde ser
primordialmente un formato para el cobro de servicios hasta un excelente registro médico narrativo.
En la mayoría de los sistemas el reporte escrito generalmente proporciona un espacio suficiente para
que la documentación médica sea adecuada para la mayoría de los transportes, ya que una gran
proporción de llamadas no requieren más que un simple traslado.
Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el espacio
suficiente para la queja o molestia principal, los antecedentes simples y la evaluación, así como
espacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben llenarse por completo. Aún
cuando el traslado puede ser “simple”, la falta de documentación de los signos vitales, de completar
el listado de verificación (cotejo) para los antecedentes y la exploración, de horarios y tiempos, así
como de otra sencilla información, puede reflejarse de manera negativa sobre la atención brindada
cuando en algún momento se revise el reporte.
Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razonable de
los antecedentes y la evaluación, o si el caso es más difícil, por ejemplo cuando se requieren
intervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones potenciales en el paciente,
tal vez sea necesario incluir una hoja adicional o de continuación. La hoja de continuación puede ser
un formato simple, pero sí requiere algunos datos básicos de identificación, incluyendo el nombre del
paciente, la fecha, la identificación del sistema de SME y el número de identificación de la llamada o
servicio de ambulancia. El reporte debe llenarse durante o cercano a la realización de llamada, y la
hoja original debe firmarse y guardarse como parte regular de los expedientes médicos del sistema
y adherirse al reporte escrito de rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.
401
402 Apéndice C
Para casi cualquier situación o problema puede usarse una hoja simple de continuación. Sin
embargo el reporte escrito o narrativo, usando la hoja de continuación, requiere de un mayor esfuerzo,
ya que cuando se llena no existe una serie o lista de verificación o de pequeños espacios para
marcar. La hoja se llena de una manera convenida (también conocida como un hábito generalmente
consensuado o estándar en la comunidad médica). La documentación efectiva requiere el empleo de
ésta convención, así como la destreza y la práctica para producir un reporte de utilidad.
El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante y
enfocado. Existen momentos en que el problema clínico causa confusión y entonces el reporte será
de mayor extensión, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y relevancia. El
reporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el objeto de que
otro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte también debe justificar las acciones, aún si la
impresión personal fue incorrecta en el momento. Un “error” puede haber sido completamente
justificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error sólo puede justificarse si las
circunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del expediente.
El reporte contiene la información que sigue a continuación, pero rara vez incluirá todos los
datos. De hecho, es más importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar el tratamiento,
que obtener toda la información mientras sufre el paciente debido a una falta de tratamiento o retraso
en el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte escrito en el hospital antes
de ponerse disponible para otra llamada. La atención del paciente es la meta principal.
También deben registrarse los mecanismos involucrados. Con frecuencia la manera más efectiva
es mediante diagramas o bosquejos con simples líneas (ver Figura C-2). Frecuentemente esta será
la única fuente de información respecto al mecanismo de lesión para los proveedores de tratamiento
subsecuentes. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rápidos y fáciles, además de
que pueden ayudar a refrescar la memoria en relación con el evento en el futuro.
3. Queja o Molestia Principal: Registrar la edad, sexo, mecanismo, queja principal o lesión,
así como la hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencionó
antes, el mecanismo no debe ser documentado aquí.
404 Apéndice C
Entre la información adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justo antes de
suceder el accidente (por ejemplo, ¿el paciente primero se desmayó y luego se cayó?), lesiones
previas en la misma localización (por ejemplo, fractura de la misma pierna el año anterior) y cualquier
tratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transeúntes extrajeron al paciente del
vehículo).
Otra información que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares relevantes
(cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras drogas).
S – síntomas
A – alergias
M – medicamentos
P – previo historial médico o pasado médico (otras enfermedades)
L – la ultima ingestión de alimento o la última comida
E – eventos que precedieron al accidente
lector sobre las urgencias (por ejemplo, el paciente aparecía alerta y sin problemas, o aparecía con
dolor extremo y tenía coloración grisácea y dificultad para respirar). El nivel de consciencia debe
documentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estímulos y respuestas (responde
a la voz/dolor con un quejido, postura de descerebración). El mejor método es registrar el estímulo
que provoca una respuesta o el método de AVDI:
A – alerta
V – responde a estímulo verbal
D – responde al dolor
I – inconsciente
Una de las maneras más fáciles y mejores para documentar la exploración en un paciente
gravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos tal como se
realiza la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada. Puede ser útil anotar “Evaluación Primaria”,
registrar los hallazgos, describir la reanimación, luego comenzar el resto de la exploración con
“Exploración Detallada”. Al hacer esto, cualquiera que después revise el expediente debe reconocer
de inmediato que se siguió una evaluación orientada al trauma, y por ende, se efectuó una Evaluación
Primaria de manera organizada.
Una imagen dice más que mil palabras y puede servir de recordatorio en el futuro. Los diagramas
de las lesiones en su ubicación y gravedad (como las heridas) deben ser sencillos, pero sin embargo
debe contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, esto es, identificar si es derecha o
izquierda, palmar o dorsal, parte de una extremidad o en el tronco anterior o posterior (ver Figura
C-3).
9. Impresión: La impresión puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sin
embargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con dolor al tacto (dolor a la
palpación) no necesariamente significa fractura, así como una dificultad para respirar no significa un
neumotórax a tensión. Las impresiones deben ser lo más “genéricas” posibles, anotando el hallazgo
real, tal como dolor o contusión (no el diagnóstico, como el de fractura o “contusión pulmonar”) y
debe incluir información relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las sospechas deben
anotarse conforme a los siguientes ejemplos:
10. Documentación de las Prioridades: La descripción detallada está diseñada para cuando
los eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la información y completar la Exploración
Detallada. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluación a sólo tratar las
complicaciones inmediatas y la exploración no llega más allá de la Evaluación Primaria. La atención
del paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de documentar esto es describir
la secuencia conforme ocurre, usando la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada o Continua
Documentación: El Reporte Escrito 407
408 Apéndice C
Escena: Vehículo vs. Peatón con paciente único caído (no aventado) y movido fuera de la calle por
transeúntes antes del arribo de la unidad.
Paciente acostado en la banqueta al arribo.
Queja Principal: Paciente de aproximadamente 15 años de edad que se queja de dolor en la cabeza
y el cuello.
Antecedentes:
Madre.- Persona con cabello rojizo brillante y mucho lápiz labial (muy alterada) que dice que el
paciente es «alérgico a todo». Ella no presenció el accidente.
Conductor.- Dice que el paciente se le atravesó y sólo cayó (no fue aventado) y no se desmayó
Historial Médico Previo: No ha tenido problemas médicos, no toma medicamentos, nunca ha sido
operado ni ha estado hospitalizado. Cree que es alérgico a la penicilina y a la codeína.
Cabeza.- Hematoma en el occipucio derecho, no hay dolor en cara, pupilas son simétricas y reactivas.
Cuello.- Dolor a la palpación en el lado derecho, se le colocó collarín cervical y se le paso a una tabla
larga.
Espalda.- 0
Paciente transportado en clave 1 al Hospital General con collarín cervical y tabla larga.
10:30 arribo al hospital - alerta, SV sin cambios, moviendo todas las extremidades
Impresión: Accidente vehículo-peatonal con lesiones en cabeza y cadera derecha, presenta dolor en
el cuello. No hubo pérdida de la consciencia.
Practicar la documentación bajo crítica. Hacer que otra persona trate y reconstruya los
eventos con base en la narración y evaluar qué comentarios fueron útiles y cuáles se dejaron fuera.
En ocasiones los eventos más obvios son los más fáciles de olvidar en la documentación.
Leer los reportes narrativos de otras personas y tratar de reconstruir los eventos.
Ser profesional. La vida de personas depende de la atención del rescatador. Los registros
deben reflejar que se toma con seriedad la responsabilidad. El expediente médico no es el lugar para
comentarios cómicos o derogatorios. Se debe ser cauteloso en la descripción del paciente. No
deben emplearse palabras que puedan indicar que la atención fue prejuiciosa debido a la apariencia
del paciente. Palabras tales como “el paciente estaba histérico” serían mejor escritas en esta forma:
“el paciente se encontraba muy excitado y disgustado”.
410 Apéndice C
Ser conciso. Más largo no necesariamente significa mejor. Si es de interés, se debe escribir,
pero es mejor ser directo y anotar lo que es importante.
Revisar los registros propios. ¿Se pueden reconstruir los eventos y se anticiparon
complicaciones?. ¿Podría este expediente ser de utilidad en una corte judicial?.
El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debe
considerarse como un documento legal. Existen algunas reglas básicas a seguir:
Durante una tarde de invierno de 1998 se reportó que en 24 estados en los Estados Unidos y todas
las provincias de Canadá había temperaturas debajo del punto de congelamiento. En un estudio
multihospitalario hecho en los Estados Unidos, de 400 casos reportados de lesión por congelamiento,
69 de ellos provenían del soleado estado de Florida. Así, para la mayoría de los proveedores de
atención prehospitalaria, se requiere una consideración especial para la aplicación del BTLS bajo un
ambiente frío. Este apéndice tratará algunos de los problemas encontrados en la aplicación de los
principios del BTLS en el frío. Aunque se presentan los principios básicos en el manejo del paciente
de trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95 grados Fahrenheit o 35 grados
Centígrados), este material no pretende ser un tratado sobre hipotermia.
En toda llamada de ambulancia se han identificado seis etapas (ver Figura D-1). La etapa de
predespacho es la más importante para la aplicación exitosa de los principios del BTLS en un
ambiente frío. Una respuesta adecuada en clima frío depende en gran medida de la adecuada
preparación antes de la emergencia. Los proveedores prehospitalarios que viven en ambientes fríos
ya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y de calzado. De
la misma manera, los sistemas de emergencia que operan en ambientes fríos han aprendido la
importancia del mantenimiento del vehículo de rescate incluyendo llantas o ruedas especiales y el uso
de bloques para calentar el motor. Los sistemas de emergencia también deben desarrollar un sistema
para que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medicamentos
pueden guardarse en una caja portátil y llevarse al vehículo en cada salida, pero esto no es práctico
en el caso de otros equipos. Los tubos endotraqueales y los equipos intravenosos de plástico deben
mantenerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fáciles de manejar. Las bolsas de
líquidos intravenosos son de especial importancia, ya que pueden causar daño si se infunden líquidos
fríos al paciente de forma rápida. Existen varias formas de mantener la temperatura de las soluciones
intravenosas. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas eléctricas hasta piezas de
ropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeños. Obviamente, la mejor
solución es mantener el vehículo de rescate en una cochera con calefacción.
411
412 Apéndice D
puede incluir la combinación de helicóptero, ambulancia, vehículo de nieve o incluso trineo jalado
por perros.
La etapa de traslado al hospital puede ser larga y difícil durante un rescate en invierno. Las
distancias pueden ser mayores, el traslado puede ser más lento y el vehículo puede ser más susceptible
de quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de emergencia en Norteamérica han
desarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo facilitan el
traslado del paciente al hospital apropiado más cercano bajo la modalidad más apropiada de viaje.
Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura que exista alguien pendiente de
la ubicación de la ambulancia que pueda intervenir en caso de contratiempo o pérdida de la comu-
nicación.
Valoración de la Escena
La Evaluación Primaria de Trauma de BTLS resulta más crítica en el clima frío. La evaluación de la
vía aérea, el control de la columna cervical y la documentación del nivel de consciencia inicial son
iguales. Sin embargo, se debe considerar que la disminución del nivel de consciencia es resultado de
la hipotermia además de cualquier trauma o shock. La evaluación de la respiración es la misma, sin
embargo, la disminución en la frecuencia y profundidad de la respiración puede deberse a hipotermia
además de lesión de cráneo o intoxicación por alcohol o drogas. El tratamiento de un esfuerzo
respiratorio inadecuado es el mismo: ventilación adecuada con oxígeno al 100 %. Si el paciente tiene
hipotermia aislada se ventila con oxígeno humidificado y calentado. No se debe hiperventilar.
Exploración Detallada
Cuando el clima es frío, se debe realizar la Exploración Detallada en la ambulancia. Se debe retirar
la ropa mojada y fría, y cubrir al paciente con mantas tibias. Para poder recalentar al paciente se
debe retirar la ropa fría y mojada. Probablemente no se tenga que cortar la ropa de la forma usual ya
que el calentador de la ambulancia aventará los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia el
equipo de emergencia. Se comenzará a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivo
con cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxígeno humidificado
y caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centígrados). Usualmente éste es un método
adecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (temperatura central de 90
grados Fahrenheit o 32.2 grados Centígrados en adelante). No se debe administrar masaje ni poner
compresas calientes sobre las extremidades frías. Esto puede inhibir el reflejo de tiritar o temblar y
puede causar una “recaída” en la temperatura central. El calentamiento rápido de la piel suprime la
vasoconstricción, permitiendo que la sangre fría de las extremidades regrese a la circulación central
ocasionando una “recaída” adicional de la temperatura. Los pacientes que aún muestran temblores
o tiriteos sólo tienen una hipotermia moderada y responderán bien al recalentamiento con mantas
tibias. Se realizará la Exploración Detallada como se describió en el Capítulo 2.
Los cuidados críticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el transporte. No sólo es
ventajoso para el paciente, también las manos calientes del rescatador se encontrarán en mejores
condiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la vía aérea es más fácil en la ambulancia
que en el crudo frío del exterior. El tubo endotraqueal es más maleable y es menos probable que se
adhiera a las mucosas tibias, y los lentes o gafas no se empañarán en el frío. La confirmación del tubo
endotraqueal con el dispositivo detector colorimétrico de dióxido de carbono final-tidal (final de la
Cuidados de Trauma en el Frío 415
espiración) puede ser poco confiable en el ambiente frío. Se proporcionará al paciente oxígeno
humidificado y caliente en la ambulancia (la botella del humidificador puede llenarse con solución
salina calentada a 45-55 grados Centígrados). Se puede cargar agua o solución salina caliente en un
termo. Cualquier otra unidad de calentamiento deberá revisarse para asegurarse que no dañará al
paciente. Durante el transporte se llevará a cabo la Exploración Continua de manera frecuente. Se
vigilará con cuidado el pulso, la presión arterial y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermia
moderada frecuentemente muestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por el
temblor o tiriteo), puede presentar bradicardia sinusal, puede mostrar ondas «J» u ondas de Osborne
inmediatamente después del complejo QRS, o puede tener fibrilación auricular. Estas disrritmias no
requieren mayor tratamiento aparte del recalentamiento. A 29 grados Centígrados (82.4 grados
Fahrenheit) de temperatura central puede haber fibrilación ventricular que no responde a la
desfibrilación, y por debajo de los 21 grados Centígrados (69.8 grados Fahrenheit) puede haber
asistolia. Actualmente no existe un medicamento que haya probado ser efectivo para el tratamiento
de la fibrilación ventricular en el paciente con hipotermia severa. El abdomen necesita ser examinado
frecuentemente. En la evaluación inicial puede pasar desapercibida una catástrofe en el abdomen del
paciente hipotérmico. Se debe también revisar y registrar frecuentemente la evaluación neurológica.
Se debe decidir si se aplicarán los líquidos intravenosos durante el traslado. Si están indicados
los líquidos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. Se prefieren las
soluciones calentadas que aquellas a temperatura ambiente, aunque poco efecto tendrán para elevar
la temperatura central del cuerpo. La reanimación con líquidos puede ser necesaria en el shock
hipovolémico o para la hipotermia. La exposición prolongada al frío ocasiona vasoconstricción
periférica prolongada, lo que resulta en mayor perfusión sanguínea al riñón. Esto provoca una “diuresis
fría” (diuresis inapropiada inducida por el frío). El paciente puede llegar a la hipovolemia. Los pacientes
con lesión por congelamiento también se benefician de los líquidos tibios, ya que ayudarán a la pobre
circulación en las extremidades con vasoconstricción. Actualmente existen investigaciones promisorias
acerca de nuevos dispositivos que podrán usarse para calentar a los pacientes hipotérmicos en la
escena.
Si se requiere pasar mucho tiempo en un ambiente frío (actividades de montañismo o esquí, para
rescatar a alguien en un lugar inhabitado o inhóspito) se deben recordar varias cosas:
1. La sangre es calor. Para evitar la lesión por congelamiento se requiere una buena
circulación. Es necesario tomar abundantes líquidos y mantener el recipiente con
agua bajo la ropa para que conserve temperatura. Se puede forzar más sangre
(calor) hacia las manos con vasoconstricción haciendo ejercicios circulares con
los brazos (como un molino de viento).
2. Nunca se debe internar en un ambiente alejado sin un compañero. Se necesita
que alguien esté vigilando al rescatador por signos de lesión por congelamiento o
de hipotermia, y que pueda permitirle calentar sus manos o pies fríos en su axila
o región inguinal bajo la ropa, además que pueda estar junto con el rescatador
dentro de una bolsa de dormir (los amigos en lugares inhabitados, realmente son
amigos muy cercanos).
3. Son esenciales la ropa y el equipo adecuados. De esta manera se mantiene la
temperatura y no se pasa a la hipotermia o se desarrolla una lesión por
congelamiento (no convertirse en una víctima). Si se tienen zonas del cuerpo
expuestas al frío (cara, piel cabelluda, manos, etc.) no sólo presentará
vasoconstricción, sino que provocará una vasoconstricción superficial
generalizada. De allí el dicho «si tienes los pies fríos, ponte un sombrero».
4. La percepción del frío no se relaciona con la temperatura central del cuerpo
sino con la temperatura de la superficie. Tener cuidado con los calentadores
de manos que hace sentirse bien mientras la temperatura central del cuerpo sigue
bajando.
Cuidados de Trauma en el Frío 417
RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA
Los helicópteros aeromédicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado durante
los conflictos militares estadounidenses en Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight for
Life, el primer servicio de helicóptero aeromédico con base en un hospital se puso en operación en
el Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los años siguientes se establecieron programas
similares en múltiples hospitales y en varias organizaciones por todo el país. En 1998, de acuerdo a
la Asociación de Servicios Médicos Aéreos (siglas en ingles AAMS) había más de 200 programas
de helicópteros aeromédicos transportando a más de 300,000 pacientes por año (transportados
por sus miembros en EE.UU. y por un número limitado de miembros internacionales). La estructura
y desempeño de esos programas aeromédicos varía considerablemente, así como su integración
con el sistema local de servicios médicos de emergencia y su papel en la atención del trauma.
El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital), transporte
desde la escena (del campo al hospital), o como el caso más frecuente, una combinación de ambos
con porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio médico aéreo en una
comunidad local de SME puede depender del porcentaje de participación en servicios directamente
en escenas de incidentes.
El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casos clínicos,
incluyendo neonatales, pediátricos, cardiacos, maternos y trauma. El servicio puede transportar a
todos los pacientes, o pueden limitarse a transportar ciertos tipos de pacientes, o pueden tener
equipos específicos que acompañan a cada clase clínica de pacientes. La tripulación médica a bordo
también varía con el programa específico. Una encuesta en 1997 mostró que el 94% de los programas
de helicóptero aeromédico utilizaban dos personas de atención médica y el 6% utilizaba uno. La
acreditación de los miembros de la tripulación varía ampliamente, desde técnico en emergencias
médicas hasta médico. La configuración más común para una tripulación de dos personas consiste
en una enfermera y un paramédico. La conformación de la tripulación también puede estar determinada
por el tipo de servicios médicos a los que se destina el helicóptero.
419
420 Apéndice E
Existen múltiples factores que influyen en la disponibilidad del helicóptero aeromédico. Estos
son el mantenimiento programado, aspectos mecánicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse en
otro servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no se debe
depender de él. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino. Siempre
debe disponerse de planes de contingencia.
La atención del paciente traumatizado puede ser un reto extremo, sin embargo, es realmente
gratificador para el rescatador y para el paciente si todos los componentes están en su lugar y las
cosas se hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios del
SME, el helicóptero aeromédico puede mejorar el pronóstico y recuperación del paciente al brindar
la asistencia en dos áreas. La primera es la rapidez de la transportación, y la segunda es la introducción
de un mayor nivel de experiencia clínica, equipo o procedimientos en la escena o en ruta al hospital.
Los helicópteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera más rápida que
las unidades terrestres a través de grandes distancias. Esto involucra la capacidad de viajar a altas
velocidades y en línea recta. También no tienen que lidiar con las condiciones del camino ya sea por
el ambiente o por el tráfico. Esto disminuye la exposición del público en general o los prestadores de
servicios a los peligros potenciales de una ambulancia transitando por calles ocupadas, con tráfico
de otros vehículos y además peatones.
En muchas áreas de los Estados Unidos, el único cuidado disponible en la escena del accidente
es el soporte vital básico (BLS). Un helicóptero aeromédico debe ser capaz de brindar soporte vital
avanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en áreas donde el ALS está
disponible, la tripulación aeromédica puede brindar experiencia, destrezas y/o equipo adicional.
Algunas de éstas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotomía con aguja o quirúrgica, toracostomía
con aguja o con tubo, inserción de aguja intraósea, pericardiocentésis, y varios medicamentos para
tales cosas como sedación y parálisis química del paciente con lesión de cráneo para control de la
vía aérea y asistir en el control de la presión intracraneal elevada. El equipo adicional pueden incluir
El Papel del Helicóptero Aeromédico 421
Para el transporte entre unidades, se evalúa al paciente por el personal médico o de enfermería
del hospital que refiere, quien determina si éste requiere de una evaluación y/o tratamiento adicional
en una unidad con más recursos disponibles para manejar al paciente de trauma grave. El helicóptero
aeromédico brinda el vehículo, tripulación y la velocidad necesaria para lograr una atención continua
bajo un esquema de cuidados críticos.
El Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje común que puede ser usado durante
la atención continua del paciente de trauma gravemente lesionado. Esto requiere de educación y
entrenamiento coordinados en una región, y posiblemente podría ser un programa educacional ofrecido
por el servicio aeromédico. Los pacientes de trauma serían evaluados rápidamente, con precisión y
completamente en la escena por los proveedores prehospitalarios, y el esquema de decisión que se
desarrolle en la región que utilice los servicios aeromédicos puede basarse parcialmente en los
resultados de esta evaluación, las calificaciones específicas de trauma, los tipos de lesiones y los
mecanismos de lesión. El servicio aeromédico entendería la evaluación y tratamiento inicial que se
hizo previo al arribo y el reporte se completaría más rápido. La tripulación del helicóptero podría
entonces hacer su evaluación BTLS y comenzar el transporte con tratamiento más complejo si se
requiere.
Es necesario evaluar constantemente las destrezas propias para la realización de una evaluación
rápida del paciente de trauma. Cuando se entregue al paciente a otro servicio para su traslado,
como el caso de un servicio aeromédico, no se tendrá retroalimentación inmediata respecto al
resultado del paciente, como cuando se entrega un paciente al hospital. El servicio aeromédico
puede servir como eslabón entre el rescatador y el hospital para obtener esta información tan
importante. Cuando se revisan los casos, la evaluación BTLS y el manejo inicial pueden usarse
como un estándar para compararlos con la atención brindada.
RESUMEN
Los servicios de helicóptero aeromédico son una de las muchas herramientas especiales disponibles
para el rescatador y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere educación inicial y
continua, además de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y seguro. Esto mejorará los
recursos en el área de servicio y ayudará a lograr el objetivo común de todos en relación con el
mejoramiento del pronóstico y recuperación del paciente.
422 Apéndice E
BIBLIOGRAFÍA
Los sistemas de calificación de trauma consisten en asignar un valor numérico o grado de medida a
varios signos clínicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan para evaluar la
gravedad de una lesión y son de especial valor en la evaluación del paciente de trauma con múltiples
lesiones. Los sistemas de calificación de trauma tienen importantes usos en los sistemas de trauma en
todos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalaria y en el análisis general de los sistemas
de atención de la salud. Existen varios métodos de calificación de la gravedad de una lesión en los
pacientes de trauma, incluyendo la Escala de Coma de Glasgow y la Calificación Revisada de
Trauma (Revised Trauma Score) que se muestran en las Tablas F-1 y F-2.
En la escena hospitalaria, los sistemas de calificación de trauma tienen varios usos, incluyendo:
Aunque los proveedores de atención prehospitalaria nunca deben retardar el traslado con el
objeto de completar una calificación de trauma, ésta puede brindar una manera objetiva y estandarizada
para que el rescatador pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si el paciente
debe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesión, usando un lenguaje común,
a otros miembros del equipo de atención de la salud. Las calificaciones de trauma registradas en la
escena también son útiles en el análisis e investigación de los sistemas de SME. Este análisis puede
usarse para desarrollar protocolos para la atención prehospitalaria que reúnan las necesidades de
una región específica de SME . La evaluación BTLS del paciente incluye una evaluación neurológica,
usando el método AVDI (alerta, responde a estímulos verbales, responde a estímulos dolorosos, e
inconsciente) e identifica los parámetros para determinar si el paciente es de “cargar y llevar” o no.
El comunicar esta información junto con una lista de las lesiones del paciente al hospital receptor
permitirá al personal hospitalario reunir los recursos necesarios para optimizar la atención.
423
424 Apéndice F
Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algún tipo de sistema de calificación de
trauma en la escena prehospitalaria para facilitar la atención del paciente y/o promover la investigación
prehospitalaria. Un ejemplo de la Calificación Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) se
muestra en la Tabla F-2. Un ejemplo de la Escala de Coma de Glasgow Pediátrica y de la Calificación
Pediátrica de Trauma (Pediatric Trauma Score) se muestran en las Tablas F-3 y F-4.
Las Calificaciones de Trauma en la Atención Prehospitalaria 425
426 Apéndice F
Las Calificaciones de Trauma en la Atención Prehospitalaria 427
428 Apéndice F
BIBLIOGRAFÍA
AHOGAMIENTO
En los Estados Unidos aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada año, haciendo al
ahogamiento la tercera causa principal de muerte accidental. Los ahogamientos en agua dulce son
más comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay más accidentes por inmersión en albercas
que en lagos, estanques y ríos. El pico de incidencia ocurre en los meses cálidos y más comúnmente
involucra a jóvenes y niños menores de 4 años.
Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. La mayoría de los adultos
ahogados tienen cerca de 150cc de agua en los pulmones. Esta cantidad (2.2cc por kilogramo) es
suficiente para producir una hipoxia profunda. Se piensa que se necesita cerca de 10 veces esta
cantidad como para producir cambios electrolíticos, y esto rara vez se observa. En la fase
prehospitalaria la preocupación primordial es la hipoxia. La supervivencia de la víctima depende de
la rápida evaluación y del manejo de los ABC´s.
El manejo debe iniciarse tan pronto como sea posible. Se debe estar alerta de los mecanismos
de surfeo o de clavados que indiquen una potencial lesión oculta en la columna cervical. Se protegerá
la columna cervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Se
debe mover al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible, para luego iniciar
la RCP y el protocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento,
está parece proporcionarle al cerebro, corazón y pulmones algún grado de protección (reflejo de
inmersión o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muerto hasta
que esté tibio y muerto, por lo que no se deberá suspender la RCP.
429
430 Apéndice G
BAROTRAUMA
El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecánicos de la presión sobre el cuerpo.
Todos vivimos “bajo presión” ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza sobre nuestro
cuerpo. A nivel del mar, el peso del aire comprime al cuerpo con una fuerza de 14.7 libras por
pulgada cuadrada (psi). Debido a que los sólidos y los líquidos no se comprimen, por lo general no
se afectan por los cambios de presión. El estudio del barotrauma es el estudio del efecto de la
presión sobre los órganos llenos de gas del cuerpo. Los órganos llenos de gas son los oídos, los
senos (pe. los senos paranasales), las vías aéreas superior e inferior, el estómago y los intestinos.
Para comprender los efectos de los cambios de presión, se deben conocer algunas propiedades
de los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamente proporcional a la
presión aplicada sobre él. Esto simplemente significa que si se duplica la presión sobre un gas, el
volumen de éste disminuirá a la mitad. Si se disminuye la presión del gas a la mitad, el volumen se
duplicará. La presión a nivel del mar se conoce como una atmósfera absoluta (ATA) de presión. Si
el rescatador se eleva en un aeroplano (o escala una montaña), tendrá menor atmósfera por encima,
por lo tanto la presión disminuye y el gas dentro del cuerpo se expande. La mayoría de las aerolíneas
comerciales vuelan a alrededor de 35,000 pies de altura (una quinta parte de una atmósfera absoluta
o 5 veces el volumen normal de gas) con una presión de cabina equivalentes a entre 5,000 a 8,000
pies de altura (dos tercios a tres cuartos de una atmósfera absoluta de presión), por lo que el gas
sólo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original. Los pasajeros no notan cambio
alguno, excepto por el “tronido” de los oídos conforme se expande el gas del oído medio y pasa por
las trompas de Eustaquio hacia la faringe.
El agua es mucho más pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay un
cambio de una atmósfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36 metros
en agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo está sujeto a dos ATA (atmósferas
absolutas de presión) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la mitad de su volumen original.
Debido a las presiones involucradas, los buzos están expuestos a ciertas lesiones potenciales durante
el ascenso, así como durante el descenso.
Debido a que existe un gran cambio de presión durante los primeros pies o metros de una inmersión,
los nadadores de superficie, los que emplean “snorkel” o tubos de respiración, así como los buzos
con equipo completo de respiración de aire comprimido (“scuba” - «self-contained underwater
breathing apparatus») están sujetos a este tipo de lesiones. Si un nadador o buzo de superficie
contiene la respiración y desciende rápidamente a una profundidad de 33 pies, todo el gas en su
cuerpo reducirá su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones, intestinos, estómago,
senos y oído medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estómago permitirá simplemente
que su tamaño disminuya para acomodar el volumen de gas. Los problemas se presentan con el oído
medio y los senos si la presión no puede ser igualada. Cada uno de los senos (bolsas de aire en los
Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 431
huesos de la cara y el cráneo) tiene una abertura a través de la cual el aire de la faringe puede entrar
para igualar la presión. Si las aberturas están bloqueadas, el nadador de superficie experimentará
dolor en los senos y puede incluso desarrollar sangrado e inflamación (barosinusitis). Aunado a las
molestias, esto no causa un problema serio. El oído medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio,
a través de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si la trompa de Eustaquio
está bloqueada (congestión de mucosa debido a alergia, infección, etc.), la presión empujará hacia
adentro sobre el tímpano y causará un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundidad de
4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presión en el oído medio y
continúa descendiendo, la presión eventualmente romperá el tímpano e inundará el oído medio con
agua fría (aún las tibias aguas del Caribe tienen 20ºF o 7ºC menos que la temperatura corporal). El
agua fría en el oído medio causa mareo, náusea, vómito y desorientación (en inglés “twirly bends”).
El resultado puede ser pánico y un ahogamiento o casi-ahogamiento. El nadador sube rápidamente
y desarrolla un embolismo aéreo o una enfermedad neurológica por descompresión. El vomitar bajo
el agua puede ocasionar broncoaspiración y ahogamiento.
Las lesiones por la expansión del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesiones son
mucho más comunes en los buzos “scuba” (que traen equipo autónomo de respiración) ya que
normalmente requieren de algún tiempo para desarrollarse (más de lo que un nadador o buzo de
superficie puede contener la respiración) o requieren la respiración de aire comprimido.
Si una trompa de Eustaquio se bloquea durante una inmersión, el gas en el oído medio se expandirá
y causará dolor durante el ascenso. Si existe suficiente expansión, el tímpano se puede romper,
sufriendo todos los síntomas y peligros mencionados previamente.
Barotrauma Gastrointestinal
Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido, o si el buzo ha ingerido previamente alimentos
que forman gases (pe. frijoles o habichuelas), puede acumular una cantidad importante de gas en el
estómago o en los intestinos durante la inmersión. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies
(20.12 metros), el gas se expandirá tres veces su volumen original durante el ascenso. Si el buzo es
incapaz de expeler el gas, desarrollará dolor abdominal y puede incluso ocasionalmente presentar
colapso y desarrollar un estado similar al shock.
432 Apéndice G
Esto únicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante una inmersión
los pulmones están completamente llenos de aire, el cual está a una presión igual a la de la profundidad
a la cual el buzo está nadando. Si un buzo sufre de pánico y sube a la superficie sin exhalar, el gas que
se expande rápidamente sobreinflará los pulmones y provocará unos de los tres síndromes de
sobrepresurización enumerados abajo. Se debe recordar que el volumen total de los pulmones es
cerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podría causar la expansión a 12 litros,
desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros y desde 100 pies (30.48 mts) a 24 litros. Es fácil observar
como los delicados alvéolos pueden romperse por esta expansión. El aire expandido disecará el
espacio intersticial, el espacio pleural, las vénulas pulmonares o una combinación de los tres.
2. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvéolos se rompen hacia el espacio pleural se desarrollará
un neumotórax y posiblemente un hemotórax. La magnitud del neumotórax dependerá de la cantidad
de aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nadó el buzo hacia la superficie
después de que el aire entró en el espacio pleural. Un neumotórax del 10% a 33 pies será un
neumotórax del 20% en la superficie. Un neumotórax de 20 a 30% a 33 pies puede ser un neumotórax
a tensión en la superficie. Los síntomas serán los mismos que para el aire en el intersticio excepto que
el buzo ahora tendrá disminución de los ruidos ventilatorios e hiperresonancia a la percusión en el
lado afectado (puede ser en ambos lados). Un neumotórax a tensión también se presentará con
distensión de las venas del cuello y estado de shock (y posiblemente desviación traqueal — un signo
tardío). Estos pacientes pueden requerir una descompresión con aguja si presentan un neumotórax
a tensión. De otra forma se administrará oxígeno al 100% y se transportará inmediatamente.
superficie. Este es un punto importante para distinguir el embolismo aéreo de la enfermedad por
descompresión (la cual normalmente toma horas para desarrollarse). El paciente debe ser colocado
en la posición de Trendelenburg (la cabeza 30 grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se le
debe administrar oxígeno al 100% y transportarlo a un centro que pueda darle tratamiento de
recompresión. La posición sobre su lado izquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo de
aire hacia el encéfalo y ayuda a distender los vasos, permitiendo así que las pequeñas burbujas
pasen a través de ellos y regresen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de las
instancias en las que no se debe hiperventilar o dar ventilaciones a presión positiva. La hiperventilación
causa vasoconstricción, lo cual atrapará a las burbujas. La ventilación a presión positiva puede
forzar más aire al interior de las venas, empeorando la lesión (si el paciente no está respirando se
debe dar ventilación a presión positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente en una cámara
de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde la lesión ni lo lejos que pueda encontrarse
dicha cámara. En una cámara de recompresión, la presión es elevada a 6 ATA o 6 atmósferas
absolutas, lo cual disminuye el tamaño de las burbujas a 1/6 de su volumen previo. Esto puede
permitirles pasar a través de los capilares de regreso hacia los pulmones para ser expulsadas. El
embolismo aéreo rara vez puede afectar a las arterias coronarias ocasionando un infarto del miocardio,
disrritmias o un paro cardiaco.
La enfermedad por descompresión es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de Henry
establece que la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional a la presión
aplicada. Esto significa que el doble de gas estará disuelto en un líquido a 33 pies (10.06 metros) de
profundidad en comparación con el disuelto a nivel del mar. También significa que el gas disuelto en
un líquido a 33 pies de profundidad saldrá de la solución conforme el líquido asciende. Esto es
análogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene burbujas en tanto
permanezca sellada, pero burbujeará en el instante que la tapa sea retirada y se libere la presión.
El nitrógeno, que representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gas inerte que se
disuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo está bajo el agua, el nitrógeno se disuelve en la
sangre y en el tejido graso. Este nitrógeno es liberado conforme el buzo asciende, por lo que él debe
ascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrógeno sea expulsado a través de los
pulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un juego de tablas de límites de no-
descompresión que proporcionan lineamientos generales acerca del tiempo que se puede permanecer
a cierta profundidad sin requerir descompresión por etapas durante el ascenso. También existen
tablas estándares de descompresión de aire para aquellos buzos que excedieron los límites de no-
descompresión. En teoría, si uno sigue las recomendaciones de las tablas, no se formarán burbujas
de nitrógeno en la sangre durante el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablas
fueron desarrolladas basadas en estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que son
personas uniformemente jóvenes, saludables y con buena condición física que buceaban en agua
salada. En la actualidad cada año se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000
buzos nuevos. Los buzos deportivos no son uniformemente jóvenes, saludables o con buena condición.
Con frecuencia son de mayor edad, con pobre condición y no siempre saludables. Un problema
434 Apéndice G
especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces más nitrógeno que la
sangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresión
más largos o inmersiones más cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores cuando
utilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagos sobre el nivel del
mar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido por un período significativo
de tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pánico y emerge rápidamente. Las burbujas de nitrógeno
se formarán en su sangre y tejidos tal como las burbujas de dióxido de carbono se forman en el
champagne. Esta es una lesión diferente al barotrauma o el síndrome de sobrepresurización
(sobreexpansión) pulmonar, y puede presentarse junto con cualquiera de los síndromes de barotrauma.
Es frecuente visto en buzos en situaciones de casi-ahogamiento. Los síntomas casi siempre se retrasan
por minutos u horas después del episodio de buceo. Como regla general, los síntomas que se
desarrollan en un período dentro de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por un
embolismo aéreo hasta demostrar lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que se
encuentra asintomático después de una inmersión profunda y luego toma el avión a casa ese mismo
día. Este buzo puede desarrollar síntomas durante el vuelo ya que la presión de la cabina es de sólo
2/3 a 3/4 de ATA. Estos síntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa,
tierra adentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia deben
tener algún conocimiento de las lesiones de buceo.
1. Compromiso cutáneo (en inglés «skin bends»): Se pueden formar millones de pequeñas burbu-
jas de nitrógeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un salpullido o «rash» (ronchas rojas)
generalizado con comezón que puede ser rojizo e inflamado, o moteado con una coloración púrpura
al centro. Se le llama “piel jaspeada o moteada”. Esta condición no requiere tratamiento pero puede
ser el primer signo de una enfermedad por descompresión más grave, por lo que el paciente debe
ser observado. Se debe proporcionar al paciente oxígeno al 100% y transportarlo a un centro con
capacidad para ofrecer terapia de recompresión.
Estos síndromes son más graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias que requieren
de un rápido diagnóstico y tratamiento.
Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 435
1. Compromiso pulmonar (en ingles “chokes”): Las burbujas de nitrógeno que se forman en la
vasculatura de los pulmones causan síntomas como el síndrome de sobrepresurización intersticial
pulmonar. El paciente desarrollará tos, dolor en el tórax, dificultad respiratoria y algunas veces
hemoptisis. Estos síntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie
(50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. El
síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar usualmente aparece a los pocos minutos
de haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxígeno y terapia de
recompresión. Aquí nuevamente, se debe tener cuidado con la ventilación a presión positiva, ya que
puede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas.
Antecedentes
Manejo Inicial
RESUMEN
No importa que tan lejos pueda vivir el rescatador de un gran cuerpo de agua, se puede ser llamado
para manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando se trate al paciente
de casi-ahogamiento, lo más importante en la fase prehospitalaria es el cuidado de los ABC´s, pero
sin olvidar la posibilidad de hipotermia. Cuando se trate un barotrauma, no sólo se deben seguir los
principios básicos del BTLS, sino también se debe recordar la importancia de los antecedentes, la
posición del paciente, la posibilidad de hipotermia y los peligros de la ventilación a presión positiva.
BIBLIOGRAFÍA
1. S. Jeppeson, Open Water Sports Diving Manual, 4ta. ed., pp. 2, 25-49.
Englewood, Colorado: Jeppeson Sanderson, 1984.
2. Snyder, B. y Neuman T. “Dysbarism and Complications of Diving”. En Emergency
Medicine: A Conprehensive Study Guide, ed. J. E. Tintinalli, 67a. ed., pp.
1213-1217. New York: McGraw-Hill, 2004.
La Prevención de Lesiones y el
Papel del Proveedor de Servicios
Médicos de Emergencia
Janet M. Williams, M.D. y Jonathan M. Rubin, M.D.
Todos los días los proveedores prehospitalarios sirven al público por medio de la administración de
atención de emergencia de calidad. El currículo de BTLS ha sido desarrollado para transmitir los
principios de la atención prehospitalaria aguda del paciente lesionado. Los proveedores de atención
prehospitalaria bien entrenados y con destrezas de BTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionados
cada año. Desgraciadamente, más del 50% de las muertes por trauma ocurren inmediatamente
después del evento traumático, por lo que frecuentemente se arriba a la escena únicamente para
encontrar a un paciente que ha muerto o está muriendo y en el que no se pueden llevar a cabo
medidas que le salven la vida. Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesión
como una enfermedad que es evitable. El papel del rescatador se extiende más allá de la atención
aguda del paciente lesionado. La comunidad entera de servicios médicos de emergencia debe volverse
activa en la prevención de lesiones de manera que éstas no ocurran.
La lesión ha sido mal concebida por el público como el resultado de un “acto de Dios”, un
“accidente”, debida a “mala suerte” o el resultado de un problema de comportamiento del individuo
lesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan como las enfermedades
infecciosas clásicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geográficas, variaciones estacionales,
episodios epidémicos y factores de riesgo, además son predecibles y prevenibles. Se ha hecho una
analogía entre la causa de la lesión y la causa de una enfermedad como el paludismo. La Tabla H-1
ilustra cómo el modelo causal puede aplicarse a estos dos problemas.
proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadores de servicios
de salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesionados. Aparte de
jugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, los prestadores de servicios
prehospitalarios tienen la oportunidad única de evaluar los factores de riesgo para la lesión, examinar
a los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesión, proporcionar información valiosa acerca
de la lesión a otros prestadores de servicios médicos y de educar al público sobre la prevención de
lesiones. Además, los prestadores de servicios prehospitalarios frecuentemente ven al paciente “que
se salvó de milagro” y que sobrevivió lo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuencias
fatales. Tales circunstancias constituyen un momento oportuno para que el prestador de servicios
prehospitalarios proporcione consejos para la prevención de lesiones.
Una lesión se define como cualquier daño al cuerpo humano como resultado a la exposición aguda
a una energía física o como el daño producido por la ausencia de entidades vitales como el calor y el
oxígeno. Existen cinco formas básicas de energía dañina: térmica, mecánica, eléctrica, radiante y
química. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones son causadas por exposición a
energía mecánica o cinética durante incidentes tales como choques de vehículos de motor, caídas y
disparos de armas de fuego. Entre los ejemplos de lesiones por falta de calor u oxígeno se encuentra
el congelamiento superficial y el ahogamiento, respectivamente. La tolerancia de un individuo a la
lesión depende de factores tales como el tamaño físico, la edad y la presencia de enfermedades
subyacentes.
La lesión también ha sido definida como una enfermedad producto de la interacción de tres
componentes del triángulo epidemiológico: el huésped, el agente y el medio ambiente (ver Figura H-
1). El huésped se refiere al humano que se convierte en la víctima, el agente es la forma involucrada
de energía y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que el agente (energía) se transmita
al huésped.
El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesión, o puede ser inseguro y favorecer
la lesión (ver Figura H-2).
La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 439
La lesión puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionales incluyen
aquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyen aquellas que no
son deliberadas o planeadas, tales como caídas, choques de vehículos de motor y quemaduras. En
algunos casos puede ser difícil distinguir entre una lesión intencional de una no intencional. La lesión
puede también clasificarse por el tipo específico de lesión (como una fractura o una lesión de cráneo),
por el mecanismo o causa de lesión (como un choque de vehículo de motor o una caída), o por la
población en riesgo (tales como las lesiones pediátricas, las ocurridas en masculinos de raza negra o
aquellas ocurridas en adultos mayores).
440 Apéndice H
La lesión se produce cuando la víctima es expuesta a una cantidad de energía que sobrepasa los
límites de la tolerancia humana. En la mayoría de los casos, la energía se transmite mientras la víctima
intenta realizar una tarea o acción específica. El desempeño de una tarea se refiere a cómo un
individuo ejecuta una acción y la demanda de una tarea es la habilidad que se requiere para efectuar
con éxito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeño de un individuo se encuentre por
debajo de la demanda de la tarea para una acción específica, existe el potencial de liberación de
energía dañina (ver Figura H-3). Por ejemplo, un individuo embriagado puede no tener las habilida-
des necesarias para conducir un vehículo y sufre un choque. El choque produce la liberación de
energía cinética (movimiento), la cual puede transmitirse al conductor produciendo una lesión. En un
ambiente que no ofrece protección, la energía se transmite al individuo y se produce una lesión.
El medio ambiente puede también proteger al individuo de una lesión en aquellos casos donde
las condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de protección para evitar
que se conduzca sobre el malecón, o cuando la víctima se encuentra sujeta en el interior del vehículo
(ver Figura H-4).
Figura H-3
La relación entre el desempeño y la demanda de la tarea en el
proceso de lesión.
La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 441
Figura H-4
El papel de la prevención y control de lesiones para
la provisión de un ambiente protector.
Un evento de lesión puede analizarse separándolo en tres fases: la fase de pre-lesión, el evento de
lesión y la fase de post-lesión. Dentro de cada fase existen factores del huésped, vehículo y medio
ambiente que pueden contribuir al proceso de lesión. Los factores en la fase de pre-lesión son
aquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberación de energía antes del evento de lesión. La
fase de lesión tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisión de energía al huésped
durante el evento de lesión. Los factores en la fase post-lesión tienden a contribuir o disminuir la
severidad de la lesión una vez que ha ocurrido. Los prestadores de atención prehospitalaria juegan
un papel principal en la fase de post-lesión dando una atención rápida y de alta calidad a las víctimas
lesionadas.
El análisis de los eventos de lesión en tres fases, así como de los factores del huésped, vehículo
y medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona un ejemplo del
análisis de un choque de vehículo de motor utilizando la matriz de Haddon. Esta herramienta es muy
efectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de un evento de lesión, para ampliar
las discusiones para el desarrollo de estrategias de prevención, y para revelar que la mayoría de las
lesiones son el producto de un gran número de factores causales y no son únicamente acontecimientos
aleatorios.
442 Apéndice H
La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 443
Tal vez el principio más importante en la prevención y control de lesiones es que la lesión es una
enfermedad que es sujeta de prevención mediante la modificación de la transmisión de energía al
individuo. El objetivo de la prevención primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio. Entre
algunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector por
motociclistas y ciclistas, así como la instalación de detectores de humo. Las estrategias para intentar
minimizar un mayor daño o la muerte, después del trauma inicial o la ocurrencia del evento de lesión
se conocen como prevención secundaria de lesiones. Los proveedores de atención prehospitalaria
practican la prevención secundaria de lesiones, o el cuidado agudo, asegurando una adecuada vía
aérea, respiración y circulación, así como estabilización de la columna cervical y un transporte rápido
a la unidad médica apropiada más cercana.
La información de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas. Se
requiere información exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos específicos de
lesión, las distribuciones demográficas, la causa de un evento de lesión y los factores de riesgo, así
como otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de información prehospitalaria tal
como la ubicación de un sitio de lesión, mecanismo de lesión, factores del huésped, factores del
agente y factores del medio ambiente. Los proveedores de atención prehospitalaria se encuentran
en una posición crítica para documentar con detalle el mecanismo de lesión, incluyendo información
tal como la extensión del daño a un vehículo de motor (parabrisas estrellado o deformidad del
volante). La descripción de la ubicación y las condiciones de los sitios de lesión también puede
emplearse para identificar una porción peligrosa de una carretera o camino donde con frecuencia
ocurren choques de vehículos de motor o un área peligrosa como un patio de recreo donde ocurren
lesiones frecuentemente.
Factores de Riesgo
Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcohólicos y
ciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesión que otros. Un factor de riesgo es
una variable que hace a un individuo más propenso a ser lesionado. Las lesiones pueden prevenirse
reduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de riesgo en el huésped que
puede predisponer a un individuo a la lesión es el empleo de drogas o alcohol mientras conduce un
vehículo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como un subconjunto de la población que tiene
una mayor incidencia de lesión. Este grupo puede estar expuesto a peligros con mayor frecuencia,
puede no ser capaz de evitar un peligro o puede tener un umbral más bajo a la lesión. Los masculinos
jóvenes son un grupo bien conocido que tiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehículos
de motor en comparación con la población general.
444 Apéndice H
Intervenciones Preventivas
La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensión de las
lesiones durante los eventos específicos de lesión. Algunos de estos factores pueden ser el enfoque
de estrategias de prevención o intervenciones diseñadas para reducir la incidencia o severidad de la
lesión.
Las intervenciones pasivas proveen protección automática y son generalmente más efectivas
que las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio del comportamiento humano.
Las modificaciones en la ingeniería y diseño de vehículos y del medio ambiente han sido muy efectivas
para reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporación de bolsas de aire y de
tableros de automóvil más blandos ha reducido significativamente la incidencia y severidad de las
lesiones relacionadas con vehículos de motor. El mejoramiento en la ingeniería del diseño de carreteras
y caminos también se ha observado como una medida eficaz en la prevención de choques de vehículos
de motor.
1. Enfocar los esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o que produce
lesiones severas en la comunidad. En algunas regiones pueden ser incendios en
hogares y en otras los accidentes de vehículos de motor.
2. Tratar las lesiones problemáticas para las que existen medidas efectivas para
contrarrestarlas. Enfocarse en soluciones limitadas y concretas a eventos
específicos de lesión y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejemplos
La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 445
La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones específicas que han
sido desarrolladas y han sido exitosas.
446 Apéndice H
Existen cuatro áreas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir lesiones
en su comunidad.
RESUMEN
Los proveedores de atención prehospitalaria son el eslabón vital en la cadena del esfuerzo nacional
de control de lesiones. Su interacción con el público es una oportunidad de practicar la prevención
primaria de lesiones, así como la prevención secundaria. Como parte de la comunidad médica, el
personal de los SME proporciona información a los médicos y enfermeras de urgencias, la cual es
importante en la atención aguda de las víctimas lesionadas, y que también será utilidad en la investigación
para el control de lesiones. La epidemia de las lesiones únicamente puede ser estudiada a través de
un esfuerzo concertado entre las organizaciones médicas, comunitarias y legislativas.
448 Apéndice H
BIBLIOGRAFÍA
DEFINICIONES
Desastre: Un evento que sobrepasa la capacidad del sistema para responder. Esta definición es
relativa y se basa en la disponibilidad de recursos en el sistema y la comunidad.
SCI: Sistema de Comando de Incidente. Una estructura organizacional diseñada para mejorar la
seguridad y la respuesta de las operaciones de emergencia de todos los tipos y complejidades.
IMV: Incidente con Múltiples Víctimas. Un incidente que involucra una gran cantidad de personas
lesionadas y en el cual el sistema es incapaz de manejar la situación utilizando los procedimientos
habituales. Un IMV puede clasificarse como desastre, pero no todos los desastres son IMV´s.
Síndrome del Plan en Papel: Tener un plan escrito para IMV/Desastre sin dar entrenamiento a los
individuos que participarían al activarse dicho plan.
Rango de control: El manejo y supervisión efectiva de los subordinados. Generalmente se limita a
cinco subordinados por cada supervisor o gerente.
Triage: Priorizar o clasificar las lesiones del paciente. Generalmente se colocan en cuatro categorías:
Prioridad 1, 2, 3 y 4 (Rojo, Amarillo, Verde y Negro).
INTRODUCCIÓN
Es común que los servicios médicos de emergencia tengan más de un paciente en la escena de
trauma, sin embargo, los procedimientos rutinarios de operación están diseñados para los incidentes
con un sólo paciente. La seguridad, la organización y la comunicación son piezas clave en todas las
actividades de emergencia, y aún más al enfrentarse con múltiples pacientes. Es esencial que estos
componentes sean efectivos y que el trabajo de todos los participantes parta del mismo plan.
Una manera efectiva y eficiente de lograr esta unidad es que las operaciones médicas adopten
un Sistema de Comando de Incidente (SCI) como base para la organización. Los componentes
funcionales primarios de un Sistema de Comando de Incidente Médico (SCIM) incluyen el Comando
Médico, el Triage, el Tratamiento, el Transporte y la Organización (Logística). Aún cuando se trata
de un sólo paciente existen estos componentes, sin embargo una persona es responsable de las
funciones de todos los componentes. Existe un Comando Médico o persona encargada de la atención
del paciente (líder del equipo), las lesiones se priorizan (triage - evaluación por prioridades), se
proporciona el tratamiento del paciente, se decide sobre su transporte y el movimiento de vehículos
449
450 Apéndice I
El SCI fue desarrollado en el sur de California en los años 1970´s. Los componentes típicos en la
escena de un SCI son: Comando, Contraincendio, Rescate/Extracción, Seguridad Pública y Personal
Médico (ver Figura I-1).
La flexibilidad estructural del SCI permite su adaptación a todos los tipos de incidentes de
emergencia: fuego, rescate, seguridad pública e incidentes con múltiples víctimas. Debido a este
diseño modular, la estructura del SCI se puede expandir o comprimir, dependiendo de las situación
cambiante del incidente. Debe contar y operarse por personal calificado perteneciente a una agencia
de servicios de emergencia.
Un sector del SCI en la escena corresponde al área médica. El sector médico se divide en cuatro
componentes manejables (subfunciones o ramas). Los cinco componentes primarios de un SCIM
son el Comando Médico, el Triage, el Tratamiento, el Transporte y la Organización (Logística) (ver
Figura I-2). Tal vez no sea necesario tener a una persona en cada posición, pero si es necesario
asegurar que la función de cada posición se ejecute. En las escenas con múltiples pacientes tal vez
sea necesario tener a más de una persona para tomar la función de estos componentes. Al considerar
450
Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 451
Todos los participantes del SCI necesitan conocer sus responsabilidades. Más adelante se
muestran algunas ideas y sugerencias para determinar las responsabilidades de los oficiales del sector
médico en un SCI.
Comando Médico
1. Establece relaciones con el Comando de Incidente en la escena.
2. Establece un SCIM operando con sus apropiados sectores.
3. Asegura que se activen los servicios de rescate/extracción apropiados.
4. Asegura el involucramiento del personal de seguridad pública según se requiera.
5. Asegura la coordinación en la operación de la zona de aterrizaje para helicópteros.
6. Determina la cantidad y tipos de recursos médicos adicionales, así como de
suministros.
7. Asegura que los hospitales de la zona y la dirección médica están al tanto de la
situación para que puedan preparar lo necesario para las atenciones.
8. Designa los oficiales asistentes y su ubicación.
9. Mantiene un adecuado rango de control.
10. Se convierte en intermediario de comunicación entre los subordinados y el
Comandante del Incidente.
451
452 Apéndice I
Oficial de Triage
1. Asegura la utilización adecuada del sistema de triage de Evaluación Inicial u otro
protocolo local.
2. Asegura que sean aseguradas al paciente las tarjetas de triage (debidamente
llenadas) u otra técnica de identificación visual.
3. Hace peticiones de recursos adicionales a través del Comando Médico.
4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.
Oficial de Tratamiento
1. Establece áreas aceptables de tratamiento.
2. Comunica las necesidades de recursos al Comando Médico.
3. Asigna, supervisa y coordina el tratamiento de los pacientes.
4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.
Oficial de Transporte
1. Asegura el transporte organizado de pacientes al egreso de la escena.
2. Asegura la distribución apropiada de pacientes a todos los hospitales para evitar
la saturación de los mismos.
3. Completa un registro de transporte.
4. Contacta a los hospitales receptores para informarles el número de pacientes y su
estado (puede delegarse a un oficial de comunicación).
5. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.
TRIAGE
Como oficial de triage toma menos de un minuto el realizar la Evaluación Inicial y determinar la
prioridad del paciente. No se puede dejar de insistir que la persona que realiza el triage no proporciona
tratamiento alguno al paciente. El tratamiento lo ejecuta el sector de tratamiento del SCIM. Un
oficial de triage que comienza a dar tratamiento ya no es un oficial de triage, por lo que esta función
deberá reasignarse. Una vez determinada la prioridad médica del paciente, el oficial de triage, con
base en la Ruta de Decisión de BTLS (ver Figura I-3) debe colocar al paciente una tarjeta de triage
(llenada) (ver Figura I-4) u otra técnica de identificación visual y seguir con la evaluación de la
víctima siguiente.
Prioridad 1: Tarjeta roja - Condición crítica, inestable pero recuperable (cargar y llevar)
Prioridad 2: Tarjeta amarilla - Condición grave, potencialmente inestable
Prioridad 3: Tarjeta verde - Condición estable, lesiones menores, «heridos caminando»
Prioridad 4: Tarjeta negra - Muertos o vivos, pero no recuperables
452
Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 453
Figura I-3
Ruta de Decisión de Triage de BTLS. Esta ruta refleja los pasos del triage
inicial. Las evaluaciones subsecuentes y más detalladas se hacen
conforme se establece el tratamiento del paciente.
453
454 Apéndice I
EVALUACIÓN INICIAL
Aunque existe una tendencia a aplicar el triage con un umbral bajo, es necesario evitar esto ya que
tiene impacto sobre los recursos disponibles para el sistema de SME. Se necesita ser lo más exacto
posible en la evaluación de triage.
Hay tres sistemas básicos que deben evaluarse para determinar la prioridad médica del paciente:
1. Sistema respiratorio
2. Sistema circulatorio
3. Sistema neurológico (nivel de consciencia)
454
Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 455
Nivel de consciencia
Vía Aérea
¿Está abierta y se mantiene permeable?
¿Está comprometida?
Respiración
¿La víctima respira?
¿Cuál es la frecuencia y calidad?
Circulación
¿Tiene pulso?
¿Cuál es la frecuencia y calidad?
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Rescatadores Lesionados
Muchos SCI proporcionan un componente separado en la escena del incidente para la atención de
los rescatadores. Estructuralmente este sector es parte del componente logístico de una estructura
grande para SCI´s. En caso de enfermedad o lesión a uno de los colegas, se requiere asegurar que
no caigan en el sistema de triage de las víctimas del incidente. El rescatador está obligado a cuidar de
los suyos. Esto permitirá que el colega lastimado regrese pronto a sus labores y ayudará a la operación
del sistema en general dada la tranquilidad del resto de los rescatadores que sabrán que el compañero
no ha sido olvidado.
Estándar de Atención
Al evaluar la atención del paciente de un IMV se tienen que considerar las circunstancias adversas
455
456 Apéndice I
bajo las cuales trabajó el personal de los SME en el momento del incidente. En las operaciones de
rutina los protocolos estandarizados tratan a todos los pacientes bajo el peor escenario y por lo
tanto se tiende a sobretratarlos. Cuando los recursos humanos y materiales están disponibles es
prudente proveer dicha atención. Sin embargo al trabajar en un IMV o un desastre, el uso ineficiente
de los recursos humanos y materiales puede ser catastrófico. El principio fundamental en el triage y
tratamiento de los pacientes en un IMV es dar el mayor beneficio al mayor número de pacientes con
el menor desgaste de los recursos disponibles.
Crítica y Desahogo
El manejo de todos los IMV´s y desastres debe ser formalmente criticado. El enfoque primario debe
ser sobre lo que funcionó y lo que no funcionó. Un Plan de IMV/Desastre es un documento dinámico
que debe modificarse al encontrar un problema. Además de tomar tiempo para realizar la crítica del
incidente, también se debe tener tiempo para realizar una sesión para manejar el estrés del incidente
crítico para todos los que participaron en las labores de rescate. El estado mental del proveedor de
atención prehospitalaria es tan importante como su salud física.
RESUMEN
Las prioridades de un incidente, sin importar que tan pequeño o grande sea, deben ser la seguridad,
la organización y luego la atención del paciente. Para proveer la atención más eficaz y eficiente se
debe seguir un enfoque seguro y organizado.
Para tener un SCIM efectivo se requiere usarlo en las operaciones diarias, incluyendo en las
llamadas menores o de rutina. El ensayo del SCIM es situaciones de menor grado desarrollará las
habilidades necesarias en un incidente mayor y más complejo. Si sólo se activa el SCIM cuando el
incidente sobrepasa cierto nivel puede provocar una falta de familiaridad con su uso. La activación
rutinaria del sistema desarrolla confianza en su empleo en todos los niveles de comando y en todas
las agencias involucradas. Para evitar el síndrome del plan en papel, es necesario implementar y
revisar de forma regular el Plan de IMV/Desastre para que las operaciones tengan éxito.
El SCIM no es una varita mágica que salvará vidas por si solo, ni reemplazará al sentido
común y al buen juicio requerido por los profesionales experimentados de los servicios médicos de
emergencia. El manejo exitoso de la situación requiere de personal entrenado que sabe qué hacer y
cómo hacerlo. Los SCIM utilizados apropiadamente pueden aumentar la efectividad general de los
participantes, proporcionando un enfoque de manejo proactivo. Si el rescatador no maneja la situación,
la situación acabará manejándolo a él. La clave para el desempeño efectivo en un rol de liderazgo no
es necesariamente el rango, sino el entendimiento de las responsabilidades de dicha posición y la
habilidad para funcionar apropiadamente en ese nivel.
En los incidentes a gran escala las operaciones pueden durar días o incluso semanas y requerirán
de recursos adicionales. Como parte del plan de desastre, el SCI proporciona la estructura para el
apoyo administrativo, de planeación, financiero y logístico que se necesita.
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Basic Trauma Life Support International, Inc.
1 S. 280 Summit Avenue
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