cr Cirugia Manual de tarata con Incision Pequeia pero la punta de faco y las sondas de irrigacién / aspi racién crean mayor filtracién extra. Bajo estas condi- ciones, entre mas elevada esté la botella mas filtracién cocurre, y origina mayores amplitudes de fluctuacién, cuando la botella se localiza més alta (Tabla 4B). Aun- que cuando la botella de BSS esté a 1 metro la recupe- racién de una CA plana es més répida (uno de los ob- jetivos del cirujano), el ritmo de fluctuacién también es mas répido. El iris y la cépsula posterior se mueven anteto posteriormente con mayor frecuencia. La PIO cambia mas rapido desde la presién atmosférica a una alta PIO, dependiendo de la nueva altura de la botella de BSS. La amplitud de la fluctuacién depende de la cantidad de fluido ingresando a la CA, el cual es mu- cho mayor cuando la botella de BSS esta més elevada creando asf un efecto de mayor turbulencia. Esta es la raz6n por la que la mayoria de los cirujanos de faco emplean grandes cantidades de BSS en cada cirugfa, desde tan poco como 50cc, que muy pocos cirujanos logran, hasta 500 cc por cirugia, que es mucho més co- min. (Figura 6 A). Existe variabilidad entre los cirujanos en cuan- toa la magnitud de los cambios de la dindmica de flui- dos durante la cirugia, pero los fendmenos bésicos son siempre similares. Usando el MCA y una botella de BSS a 52cm de altura mientras se realiza la faco o la irrigacién / aspiraci6n automatizada, como una fuen- te adicional de BSS, se reduce la amplitud de fluctua- ci6n, la rata de fluctuacién, la turbulencia y la varia- ci6n de la PIO (Tabla 4 A)*). De la tabla 3 concluimos que a una altura de 1 metro la botella de BSS origina un flujo de 83.5 ce por minuto a través de la punta de faco, con un calibre 18, mientras que dos fuentes de BSS, con un MCA extra calibre 19, con la altura de la botella en 50 cm, produce en conjunto 93cm por mi- nuto, incrementando el flujo de 83.5 cc por minuto a 93 cc por minuto, lo cual es suficiente para la recu peraciGn instanténea en la mayorfa de situaciones de pérdida stibita de profundidad de la CA debido a fil- tracién extra o a fendmeno de surge (usando simulténeamente el faco y el MCA). En caso de que usted necesite un mayor suministro de BSS, ubique la botella a 1 m de altura tanto para el MCA como para el faco (83.5 + 49 = 132.5 cc / min). Table 4A oa Tabla 4 A-B: Monitor Table 4B ion Continua Directa Intraoperatoria de la PIO ‘A. Monitorizacién de la PIO durante el procedimiento de faco, acomparado con una segunda linea de BSS a través de un MCA. B. Monitorizacion de la PIO durante el procedimiento de faco, sin_una segunda linea de BSS. La botella de BSS es- ‘td ubieada 104 cm por encima del ojo.Asf durante la faco, usando el MCA simulté- neamente como una fuente extra de BSS, se elimina la necesidad de elevar la botella de BSS (Figura 10). Una cantidad adicional de BSS necesaria para recuperar la filtracién, esta ahora disponible a través de la MCA adicional. La PIO no cambia usando una botella extra, ya que es controlada por Ia altura de las botellas. So- lo cambia la cantidad de flujo de BSS, no la PIO. Una altura de la botella de 104 cm produce una PIO de 80 mm Hg (Tabla 2) (Figura 9), dos botellas a 52.cm de al- tura producen una PIO de 40 mm Hg (Figura 10), pero se incrementa el flujo. Entonces, Qué es lo que Realmente Logramos Utilizado una Botella Adicional de BSS? Se sugiere que el MCA sea insertado desde el inicio de la cirugia. Usted lo utilizar4 durante la crea- cin del tinel y durante la capsulotomia. Cuando se esté realizando la facoemulsificacién, la fuente extra de BSS prevendra que la cdmara se estreche 0 atin se co- lapse, cuando introduzca la punta de facoemulsifica- cin. Usted tiene unas condiciones més controladas en la CA (Tabla 4A), especialmente durante la I/ A. Perso- nalmente sugiero no usar la 1/A automatizada, sino una jeringa de 5 cc_para aspiracién manual. El MCA hace que se mantenga la profundidad de la CA y que cl saco capsular se mantenga formado. Realizar las ma- niobras de aspiracién en esas condiciones da mucho mejor control, més facilidad en su realizaci6n, mejores resultados. La aspiracién manual es mucho mejor rea- lizada y hay mas variabilidad en la disponibilidad de maniobras. Similar a la técnica bimanual, pero mas f4- cil y més segura. Figura 10: Usando una Segunda Fuente de BSS Usando una segunda fuente de BSS, localizada a 52m de altura, se_ induce menor velocidad de flujo, menor turbu- lencia y menor amplitud de fluctuacién, pero al mismo tiempo fl volumen de flujo por el MCA es 35 cc y por la infusi6n el faco es de 58 cc,lo que en total resulta en 93 cc por minu= to, mds que en la faco con la botella ubicada a | m de altura (835 ce por minuto) Dinémica de Fluidos Durante la Cirugia de Catarata ee NO ROS ES Figura 9: Empleando Facoemulsificacién sin una Fuente Adicional de Fluido Empleando facoemulsifcacién (sin una fuente adi- cional de fluide) la localizacién de la botella debe ser alta para suministrar suficiente fluido, Una botella de BSS a | m de altura suministra 835 cc por minuto (ver Tabla 3). El resultado es alka velocidad de flujo, alta turbulencia y alta amplitud de fluc- tuacién en la CA.16 Cirugéa Manual de Catarata con Incision Pequesia “EO i PAR AS a La Turbulencia es Menor La velocidad de flujo no se incrementa usan- do el MCA. Durante la facoemulsificacién, la veloci- dad es el resultado de la altura de la botella de BSS. La altura de la botella no debe ser cambiada, manténgala 50 cm! La turbulencia no se incrementa tampoco. La rata y la amplitud de la fluctuacién tampoco cambian. La recuperacién de una cémara panda o colapsada se- 14 més répida, ya que la cantidad de BSS disponible es ‘un 25% mayor. Asf se sugiere, cuando se esté emplean- do el facoemulsificador, emplear simulténeamente el MCA como fuente adicional de fluido*) (Fig. 10). tra ventaja del uso del MCA como una fuente extra de BSS se encuentra en el hecho de que cuando la pun- ta de faco estd fuera del ojo, la CA siempre est forma- da. De esta manera, cuando se introduzca la punta de faco para iniciar cualquier otro paso de la cirugia, la CA esta formada y profunda, facilitando su ingreso. Nosotros no alentamos el uso del MCA duran- te la I/A automatizada, si no mas bien el empleo tini- camente del MCA, en otras palabras usar I/ A manual, Por qué recomendamos tan firmemente no utilizar la /A automatizada? La razén para tal recomendacién es. la siguiente: la separacién del flujo de ingreso y de ‘egreso, en lugar de tenerlos juntos en un sistema coa- xial en un solo instrumento, elimina las alteraciones indeseables en la fluidica, fluctuacién elevada, alta turbulencia y répidos cambios de la PIO (Tabla 4B). Como Realizar Aspiraci6n Manual en la Presencia de un MCA? La aspiracién manual es realizada empleando una jeringa de 5 cc unida a una cénula de aspiracién, introducida a través de una de las incisiones de 1 mm de paracentesis. La aspiracién es controlada manual- mente a través de la incisién de 1 mm y no através de Ja incisi6n tunelizada de 3 mm, de esta manera la can- tidad de filtracién alrededor de la cénula es muy pe- quefia. La cantidad de filtraci6n es inmediatamente re- cuperada por medio del fluido que ingresa a través del MCA, de esta manera las fluctuaciones resultantes son de baja amplitud (Tabla 44). Una cantidad muy pe- quefia de BSS, 2 a 3 cc por minuto, se emplea durante este paso de la aspiracién (Figura 6B), originando un efecto de turbulencia muy bajo. La PIO es constante a lo largo de toda esta etapa. Qué Sucede de Manera tan Diferente Cuando se Emplea la I/A Automatica? Comparando el sistema manual al sistema de 1/Aautomético, el resultado es muy conclusivo. Noso- tros medimos in vivo la cantidad de BSS utilizada y los, cambios de PIO® y ademés la fluctuacién durante la 1/A automatizada, y la comparamos con el procedi- miento manual (Figura 6B). Llegamos a la conclusién, que la I/A manual es superior a la I/A automatizada. Durante la I/A automatizada con una duracién de 3 minutos, se utilizaron 60 a 300 cc de infusién (20 a 100 cc/minuto) (Figura 6A). La fluctuacién y los cambios de PIO fueron extremos, desde la hipotonia hasta 50- 70 mm Hg (Tabla 4B), dependiendo de la altura de la botella. El iris y la cépsula se movian hacia delante y hacia atras durante el procedimiento. Qué otros beneficios se obtienen utilizando el sistema manual? Enumero otros beneficios de utili- zar el sistema manual de I/ A durante complicaciones quirirgicas y casos dificiles. Desgarro de la Cépsula Posterior Existe fluctuacién extra durante la I/A auto- matizada, como demostramos previamente. Un pe- quefio desgarro de la cépsula posterior puede am- pliarse hasta la periferia debido a las fluctuaciones de alta amplitud y a los movimientos de la cépsula. Utili- zando la 1/ A manual, el tamafio del desgarro no tiene tendencia a aumentar, debido a que hay précticamen- te ausencia de fluctuacién. El empleo de la I/A ma- nual crea unas condiciones estables en el ojo donde el iris y la cépsula no se mueven. En tales condiciones las maniobras intraoculares delicadas pueden ser realiza- das sin interrupcién. En la presencia de un desgarro capsular, la aspiracién cortical puede continuarse sin afectar el tamafio del desgarro original. El desgarro puede ser convertido en una capsulorrexis posterior, evitando la pérdida de vitreo, ya que en la mayorfa de Jos casos el vitreo se mantiene empujado hacia atrés por las condiciones presurizadas del ojo y evitando su movimiento anteroposterior. De esta forma pequefios fragmentos de corteza o epinticleo, que estén sobre la hialoides anterior del vitreo, pueden ser aspirados sin romperla (Ver Figura 4, Capitulo 4). Cuando se esté empleando 1/A automatizada, esas maniobras delica- das no pueden realizarse, debido a la fluctuacién de laDindmica de Fluidos Durante la Cirugia de Catarata CAPITULO 2 FOROS hialoides. Esta tiende a romperse, y el vitreo a prolap- sarse hacia la CA, como resultado de la alta fluctua- cin causada por la I/ A automatizada, Otra ventaja de utilizar la 1/A manual se demuestra cuando por algu- na raz6n ocurre sangrado en la CA, originado en la in- cisiGn, el iris 0 el éngulo La PIO elevada tiende a de- tener la hemorragia, y esto se logra facilmente en cual- quier momento elevando Ja botella de BSS. La pupila se dilata mas allé del efecto farma- col6gico original en la presencia de un MCA (Figu- 1a 13B). De esta manera ef didmetro pupilar es ma- yory no se disminuye de tamaio durante todo el pro- cedimiento, facilitando la cirugia de faco 0 EEC ma- nual. Conclusién Las mediciones de la PIO durante la EEC de Pequefia incisin, fueron fisiolégicas durante la mayor parte de la cirugia. Esto se explica por varias caracte- risticas de la técnica de EEC. La incisién tunelizada es- cleral autosellante permite que los micleos de casi cualquier tipo o tamafo, sean extraidos, Iuego de hi- drodisecar el cristalino hasta el mfnimo niicleo com- pacto central. El disefio en tine! crea una véivula au- tosellante que minimiza la filtracién, y lo cual en con- junto con el MCA, permite mantener una PIO fisiolé- gica constante durante la mayor parte de la cirugia, ajustando la altura de la botella. La infusion permane- ce abierta lo largo de todo el procedimiento, de mane- ra que cualquier pequefa filtracién a través de la inci- sin autosellante, es instanténeamente recuperado. Fi- nalmente, mantener el globo cerrado durante la ma- yor parte de la cirugia, permite el mantenimiento de una PIO predeterminada, con mfnimas fluctuaciones. La PIO varia durante las diferentes etapas de la facoemulsificacién. Cuando la infusién de la facoe- mulsificacién se activa sin la activacién de la bomba de aspiracién, la rata del flujo de salida es cero, y la PIO es equivalente a la presiGn hidrostatica estabieci- da por la altura de la botella de infusi6n. Esta pre- si6n es de 38.2 + 4.8 mm Hg a una altura de la botella, de 52 cm. Cuando la aspiracién se activa, la PIO se re- duce a un nuevo nivel de equilibrio, dependiendo del volumen del flujo de salida, el cual es una combina- ién de la filtracién por la incision y del volumen aspi- rado. La facoemulsificaci6n tiende a resolver el riesgo de presién baja "negativa’ en la cémara anterior, por medio de un alto influjo de fluido. Esto se logra por medio de una manguera de grueso calibre y una altu- ra de la botella superior a 1 metro, lo cual asegura la disponibilidad de una presion adecuada, para un pa- rametro dado de flujo de la bomba. Sin embargo a veces el flujo no puede mante- nerse con los cambios stibitos (surge), 1o cual origina inestabilidad de la CA y repetido llenado y vaciado del globo. Nosotros hemos encontrado eso ocasional- mente durante la emulsificaci6n de fragmentos nu- cleares. Un fragmento causando oclusidn de la punta origina un aumento del vacio en la linea de aspiracién, y cuando es abruptamente aspirado, la oclusién se rompe, originando un potencial colapso de la camara que puede lesionar la c6rnea o la capsula. La cantidad de fluido que es répidamente aspirado esté en funcion de varios factores incluyendo la flexibilidad de la ma- quina, el nivel de vacio pre-surge, la resistencia en la porcidn de irrigacién y aspiracién del circuito de flui- dos, y el “rise time” (que tan répidamente se aumenta el vacfo cuando el flujo esta restringido), lo que a stu vez depende del tipo de bomba de la maquina. Los fa- bricantes han afrontado el punto del control del surge de varias formas, incluyendo el disefio de sistemas con una flexibilidad general excepcionalmente baja o adi- cionando una segunda botella de irrigacién algunas pulgadas por encima de la primera. En el ultimo caso ‘cuando se detecta un surge, la bomba es momenténea- mente detenida a medida que el fluido ingresa a las It- neas de aspiracién desde la segunda botella. Nosotros demostramos que la PIO puede ser estabilizada por medio de una irrigacién continua con un MCA, y este puede también atentiar las fluctuaciones en la PIO du- rante la facoemulsificacidn, especialmente durante las, desoclusiones de la punta. Ademés, encontramos que manteniendo la camara anterior por dos vias separa: das durante la facoemulsificaci6n previene su colapso cuando la infusiOn de la botella de! faco se termina 0 no esté activada, o cuando la punta de faco no esté en elojo. Aunque un MCA es suficiente en la técnica ma- nual, cuando se requieren relativamente bajos volt: 718 Cirugéa Manual de Catarata con Incision Pequetia menes de fluidos, (Figura 6 B) en la facoemulsificacién se requieren grandes volimenes para compensar los, grandes vohimenes de salida (Figura 6 A). Utilizando tuna segunda botella de infusi6n a través del MCA jun- to con ia infusiGn del faco, se incrementa el volumen de ingreso (sin aumentar la presiGn), lo cual puede compensar el surge. Nosotros somos concientes que estos resultados estén relacionados con la maquina es- pecifica de facoemulsificacién y tos pardmetros em- pleados. Sin embargo, ademéds de los resultados obje- tivos reportados aqui, nuestra experiencia en el uso del MCA en miles de cirugias de facoemulsificacion con diferentes parémetros, nos lleva a concluir que un MCA permite mejor control en todas las etapas de la cirugia. La facoemulsificacién se beneficiaria por la re- duccién de la fluctuacién, la turbulencia y los cambios en la PIO. La I/A manual se recomienda mas que la I/A automatizada. En casos dificiles el empleo de un MCA es siempre una ventaja. El tiempo y el esfuerzo extras necesarios para introducir el sistema de MCA se justifica por cada minuto que usted ahorra en casos normales y el casos complicados El entendimiento bé- sico de la dinémica de fluidos nos lleva a esta conclu- sidn, y a una cirugia mejor controlada. Siempre es me- jor que usted, el cirujano, controle la cirugia y no que la cirugia lo controle a usted, lo cual desafortunada- mente he visto que sucede muy a menudo, Monitorizaci6n Continua Directa Intraoperatoria de la Presién Intraocular 029 El sistema tiene tres partes: Un transductor (sensor), un monitor digital de PIO y un sistema de grabaci6n (Figura 11). La lectura de PIO se transmite desde el paciente al transductor por una columna li- quida de solucién salina normal 0.9%. La respuesta del sensor de presién es simulténeamente representa- da digitalmente por el monitor, y enviada a un instru- mento de grabacién anal6gi El transductor de presién es un instrumento sensible a la deformacién de una superficie dada, em- pleado en un circuito de medicin eléctrica lamado el Puente de Wheatstone. Cuando todas las ramas de resistencia del circuito estén en equilibrio y se coloca Figura ||: Diagrama Esquemitico del Sistema de Monitorizacién Intraoperatoria Continua de la PIO. 1) Infusor de presién. 2) Transductor (sensor). 3) Mo- nitor digital. 4) Sistema de registro.5) La PIO es transmitida del ‘ojo al transductor por una columna liquida. 6) Infusi6n de liqu- do (BSS). 7) Mantenedor de la Camara Anterior. (Figura concep- tual previamente publicada en Ophthalmic Surgery 1991; 22: 285. Reproducida con permiso). un voltaje a través del circuito la salida eléctrica del Circuito es cero. Un disbalance de la resistencia en el circuito causa una salida eléctrica proporcional al dis- balance de resistencia. Este circuito esté unido mecé- nicamente al diafragma metdlico del transductor (Fi gura 11) (Ver también Fig. 2, Capitulo 1). La presién aplicada al diafragma causa una defleccién predecible, la cual es transmitida por via mecénica al instrumento medidor. Esta defleccin origina una disminucién roporcional en la resistencia en dos ramas del circui-Dindmica de Fluidos Durante la Cirugia de Catarata CAPITULO 2 Vas Oe TAD to y un incremento en Ia resistencia en las otras dos. El disbalance de resistencia crea una salida eléctrica proporcional a la canti- dad de presién aplicada al diafragma El_transductor es conectado a tra- vés de un cable a un monitor de presién (Fig. 11). Elreceptaculo del transductor es- ta ventilado a través del cable, de manera que las variaciones en la presi6n atmosféri- @ no afectan las lecturas. Los niveles de presion pueden ser monitorizados durante toda la cinugfa intraocular, con una preci- sién absoluta de 1mm Hg en un rango -50 a +300 mm Hg. El sensor suministra una respuesta casi instanténea, La respuesta del sensor de presién e: neamente representada en forma digital por el sistema de monitorizacién Cardiocap CC 104. La informacién puede ser registrada en videocinta o por instrumento de grabacién analégica tal como un electrocardiégra- fo, electroencefaldgrafo o equipo de electrorretinogra- fia, Mediciones directas y continuas de la PIO son tomadas con el sistema de monitorizacién. En un sis- tema cerrado, las mediciones de la PIO son equivalen- tes a la presién hidrostatica establecida por la altura de la botella de BSS. En un sistema abierto, cuando la BSS fluye a través del MCA para salir del ojo, con la bote- la a la misma altura, la PIO se reduce a un nuevo ni- vel de estado estable (Figura 12). Ast, sin cambiar la altura de la botella (La presién hidrostética), cuando el sistema es abierto y el fluido sale del ojo (como sucede en varias etapas de la cirugia), la PIO se reduce. Cuan- do el flujo de BSS se detiene cerrando su salida desde el ojo, la PIO se eleva a sus niveles previos, sin cambiar la altura de la botella. El sistema de monitorizacién continuamente registra tales eventos. Aun pequefios cambios en la PIO inducidos, por ejemplo, por presionar suavemen- te la esclera con una esponja quirtirgica, son facilmen- te detectados. La escala de tiempo del monitor puede ajustarse para habilitar la deteccién de répidos cam- bios de PIO. Nosotros medimos continuamente la pre- ater Pai Figura 12: Monitorizacién Continua Intraoperatoria Directa de la Presién Intraocular La presion hidrostitica se calcula de acuerdo a la altu- ra de fa botella de BSS, y la PIO real se registra por el sistema dde monitorizacién. (a) En un sistema cerrado, a presién hidros- titica calculada iguala a la PIO real registrada por el monitor; (©) Ia disminucién de la infusion causa un inmediato y equiva- lente cambio en los registros de PIO; (c) en un sistema abier- to,con fa misma altura de la botela, la PIO real alcanza un nue- vo nivel estable; los registros son menores que los calculados de acuerdo a la altura de la botella (4) cerrando la salida de BSS del ojo, se origina una elevacién inmediata de fa PIO a sus ni- veles previos. sién intraocular (PIO) en 19 ojos durante la cirugia de catarata, introduciendo un transductor de presién en la cémara anterior. No se observaron cambios signifi- cativos de la PIO con la inyeccién de 4 a 5 cc con una aguja retrobulbar. La PIO se incrementa moderada- ‘mente durante el parpadeo normal y el forzado. Los movimientos oculares activos en todas la direcciones incrementan la PIO levemente. La influencia del ble- fardstato en Ia PIO fue minima y no como se esperaba. La compresiGn digital o de otra naturaleza increment6 significativamente la PIO, 1920 Cirugéa Manual de Catarata con Incision Pequetia La PIO intraoperatoria puede tener un efecto significativo en el resultado quirirgico y en la inci- dencia de complicaciones intraoperatorias y postope- ratorias. El conocimiento de los cambios de la PIO in- traoperatoria que ocurren durante las diferentes eta- pas de una cirugia pueden ayudar al cirujano a pla- near el procedimiento, seleccionando ciertas manio- bras en lugar de otras. Hasta ahora, las mediciones de la PIO intrao- peratoria, han confiado basicamente en la tonometria digital. Las mediciones directas intraoculares han es- tado limitadas a experimentos animales o a procedi- mientos de enucleacién. También, ya que ellas se ob- tienen tipicamente de la linea de infusién mas que del interior del ojo, su precision es relativa. Métodos mas precisos no han sido hasta ahora probados en huma- nos. En nuestro sistema, empleamos un tubo sepa- rado que conecta la cémara anterior con el sensor pie- zoeléctrico por una columna liquida, asegurando me- diciones precisas e instantdneas de la PIO, no solo en un sistema cerrado si no también en condiciones dina- micas! Dilatacién Pupilar Cuando la PIO aumenta desde los10 mm Hg, 230-40 mmHg, el iris es empujado hacia atrs y ha- cia los lados dilatando la pupila mecénicamente (Figura 13 A-B) mas allé del efecto farmacolégico de las gotas de dilatacién. Este efecto es visto rutinaria- mente. Como Probamos que este Fenémeno se debe a la PIO Incrementada? Mientras que se realiza la cirugia y la pupila tiene 7 mm, introducimos una espatula a través del ti- nel. Ocurre filtracién de BSS, disminucién de la PIO y se observaré que la pupila disminuiré de tamafo in- mediatamente. Esta es una ventaja adicional del em- pleo del MCA. En ciertos casos al final de la cirugia, Ja pupila permanece muy dilatada debido a que el es empujado hacia atrés. Yo he llamado a este fendme- no bloqueo pupilar reversol!! (Figura 144-B). No pre- wv = = = - - - - - - Figura 13 A-B: A. Pupila dilatada farmacolégicamente, la PIO el JOmm Hg. B+ Mientras que fa PIO se incrementa de 10 ggg 40mm Hg, la nueva presion hidrostatica empuja el irs hacia stris y hadi los lados,diatando la pupila mecénicamente mi alld del efecto farmacol6gica inducido por las drogas. = = sentan efectos secundarios a largo plazo. Unos pocos minutos mas tarde el bloqueo se rompe a medida qui™ la presién en la cAmara posterior aumenta por encima de la que existe en la CA. Una demostracién de bloz, queo pupilar reverso se observa muy bien rompiéndo-= lo mec4nicamente introduciendo una espatula bajo eX iris. La pupila inmediatamente se vuelve mas peque@as fa, y el iris se mueve hacia adelante. PPLOLODinémica de Fluidos Durante la Cirugia de Catarata CAPITULO 2 lero9mm \\ \ Sd in feet) Figura 14 A. Bloqueo Pupilar Reverso ‘Ocasionalmente la pupila se mantiene muy amplia al final de la cirugia. Debido a la alta presién en la cémara anterior, compa rada con la cimara posterior originando el bloqueo pupilar reverso. Cérnea Clara La PIO baja produce pliegues en la Descemet. El viscoeléstico en la CA mantiene la configuracién y profundidad pero no asegura la presién fisiolégica en el ojo, y no incrementa la PIO si no mas bien la man- tiene baja o muy baja. Los pliegues en la Descemet se observan en la presencia del material viscoelastico en la CA durante la cirugfa por la misma raz6n. La trans- parencia de la cérnea se altera, no en un alto grado, pe- ro sf afecta la observacién clara de detalles muy deli- cados, tales como los bordes de la cApsula o una rup- tura en la cépsula. Una situacion presurizada de 20 a 40 mm Hg de PIO, mantendré una cémea cristalina, con una visién muy clara, debido a la ausencia de plie- gues en la Descemet. Aunque este fendmeno no es discutido ni esta descrito en libros o artfculos cientéfi- cos, es un fendmeno quirtirgico comtin, lo cual favore- ce el_mantenimiento de una PIO de 20 a 40 mm Hg durante la cirugia. Ventajas del Flujo Continuo Durante la Cirugia de Catarata\: Varias situaciones que ocurren durante la ciru- gia de catarata, son mejor manejadas con este flujo continuo de BSS durante todas las etapas del procedi- miento, 21Cirugia Manual de Catarata con Incision Pequeta Por qué el Flujo Continuo es tan Importante? El segmento anterior es lavado durante toda la cirugia. Todos los detritos de células pigmentarias, células sanguineas y remanentes de corteza, son lava- dos, reduciendo a un minimo sus efectos inflamatorios durante el periodo posoperatorio.La sedimentacién de las células pigmentarias en la cépsula posterior, en el Angulo, o en el LIO, se evita debido al flujo continuo, ¥y el ojo, como regla, esté muy tranquilo al dia siguien- te de la cirugia. El flujo continuo desde el interior del ojo pre- viene el ingreso incidental hacia el ojo de "material su- cio”. La hipotonfa, aunque ocurta por un muy breve periodo de tiempo, puede causar ingreso de matetial desde el exterior, por un efecto de vacio. En la cirugia de catarata manual moderna, el flujo activo previene la posibilidad de que material extrafio sea introducido al ojo. Por este mismo mecanismo se previene parcial- mente que las bacterias penetren en el ojo. Si un ins- trumento transporta bacterias a la CA, las bacterias son lavadas la mayoria de las veces; no es que sea una herramienta absoluta para prevenir endoftalmitis, pe- ro si reduce su ocurrencia. El flujo continuo de una botella de BSS puede transportar cualquier medicacién que usted desee durante todo el tiempo de la cirugia: Adrenalina 1: 1.000.000, cualquier antibistico de su eleccién, hepa- rina, 0 aun anestesia intracamerular. (Figura 15). Las cantidades no estén indicadas aqui, ya que son sujeto de varias consideraciones. Yo menciono esta posibili- dad como un principio, porque cuando usted no usa MCA usted simplemente no tiene esta oportunidad, y depende solo de inyecciones esporédicas en lugar de tener un efecto farmacolégico continuo. Cualquier otro sistema transporta flujo hacia el ojo solo por un periodo mucho més corto. La faco usualmente toma tuno o dos minutos. La I/A automatizada transporta irrigacién solamente durante el periodo de aspiracién: De esta manera tanto la faco como I/ A son responsa- bles de solo el 20 al 40% del tiempo quirirgico. Lo que sucede en el ojo durante e 60 al 80% del tiempo es especula- tivo, pero sabemos que podemos tener hipotonia durante cualquier lapso del tiempo quirirgico utilizando el sistema de facoemulsificacién, mientras que empleando el MCA en combinacién con el faco mantiene al ojo bajo presién positiva alo largo de toda la cirugia. Figura 15: Ventajas del Flujo Continuo Durante la Cirugia de Catarata La botella de BSS puede ser un reservorio de sus- ‘ancias farmacolgias Gu locelén, adrenal, antblédeos, heparva, aneresa tracer, Ess Grogas son sue trades concuamenee Guanes todo el tempo qurigen. Reduccién o Eliminacién de la Hemorragia Expulsiva La hemorragia expulsiva intraoperatoria, esté entre las complicaciones mas serias de la cirugia in- traocular, y puede resultar en la perdida total de la vi- siénl'l, Aunque la hemorragia puede ser limitada y no expulsiva, cuando es extensa puede forzar la extrusion, del contenido intraocular. La expulsién intraoperato- ria y la hemorragia supracoroidea es rara, con una in- cidencia reportada de 0.05 a 0.1%. Factores que pue- den predisponer a un ojo a la hemorragia supracoroi- dea, incluyen miopia alta axial, enfermedades cardio- vasculares, y perdida prolongada de la presién intrao- cular de soporte durante la cirugia intraocular. Se cree que la perdida de la presién intraocular (hipotonfa) es, Ja causa inmediata de la ruptura vascular que leva a la hemorragia supracoroidea. PPRPLELRELLRLLLELLRERLLRERRRERRAERAEEERERERELRERPERERERD!Dindmica de Fluidos Durante la Cirugia de Catarata CAPITULO 2 El papel de la hipotonfa en la patogénesis de la hemorragia expulsiva ha sido demostrado en estudios clinicos y experimentales!2IIIM, Hay un acuerdo ge- neral en cuanto a que su patogénesis durante la ciru- fa de catarata se relaciona con los suibitos cambios en el gradiente de presién vascular en el interior del ojo. La sdibita disminuci6n de la PIO a niveles atmosféri- 0s, deja al Arbol vascular sin soporte y es una causa inmediata de estallido vascular (Figura 16A), especifi- camente en la presencia de una caida prolongada de la PIO. La efusi6n coroidea, aunque se cree que esté relacionada con la hipotonia, ha sido generalmente considerada como resultado de una extravasacién de fluido desde los vasos coroideos, secundaria a la hipo- tonia. Por lo tanto es necesario restaurar Ia presién normal en el ojo tan pronto como sea posible, y evitar la descompresién del globo para prevenir el peligro de la hemorragia expulsiva. Antes de emplear el sistema cerrado, existia hipotonfa durante la mayor parte de la cirugia. Noso- tros medimos la PIO durante la cirugia manual y en- contramos que la PIO se reducia a cero, mientras que luego de que la incisién se suturaba, y no existia filtra- ci6n, Ia PIO se restablecia. En el sistema abierto de un grupo de casi 5.000 casos, 4 pacientes presentaron he- morragia expulsiva, y 8 tuvieron hemorragia no ex- pulsiva, limitada a la hemorragia supracoroidea. En ‘un ntimero similar de cirugias realizadas con el tiinel autosellante y MCA con infusién continua, que origi- nna una situaci6n presurizada a lo largo de toda la ciru- fa, no se presenté un solo caso de hemorragia expul- va (Figura 16B). Es notorio que la hemorragia expul- iva es muy inusual durante la facoemulsificacién Figura 16 A-B: La Dindmica de Fluidos Puede Reducir 0 Elimi- nar la Hemorragia Expulsiva ‘Ac La sibita disminucién de la PIO a niveles atmosféricos deja al arbol_ vascular ocular, especifica- mente en la coroides. sin soporte, criginando el fenémeno de escape vascular, y como resultado se puede presentar una hemorragia coroidea parcial © una hemorragia expulsva B+ Condicién presurizada, con PIO cde 40 mm Hg, previene la posibilidad de una hemorragia corcidea o expul-24 Cirugia Manual de Catarata cou Incisién Pequeiia ESO Bis OPN te La duracién de la cirugia actualmente es redu- ida, pero considerando aquellos casos de alto riesgo, la situacién de presién constante es una gran ventaja, Si nosotros seguimos correctamente las guias del uso del MCA, podremos prevenir esta grave complica- cin. Si usted trabaja en un ambiente en el cual tie- ne que utilizar una hora realizando una cirugia intrao- cular, el empleo del MCA incrementaré el factor de se- guridad y lo ayudaré a evitar la necesidad de observar, © tratar una hemorragia expulsiva o supracoroidea. En conclusién, la incidencia de _hemorragia expulsiva y supracoroidea en la cirugia de catarata se reduce significativamente cuando un sistema MCA es usado rutinariamente, y especialmente en los casos complicados o dificiles. Reduccién del Edema Macular Cistoideo El edema macular cistoideo (EMC) es una de las complicaciones postoperatorias mas comunes en la técnica actual de cirugia de catarata.!", La angiografia fluoresceinica ha probado que el EMC esta presente en el 5.6% al 21.5% de los pa- cientes. No siempre son casos evidentes en la clinica, sino mas bien hallazgos angiogréficos. El mecanismo y la etiologia de la formacién del EMC son atin pobre- ‘mente entendidos. Se sugirié la hipétesis de que es el resultado de un efecto combinado de inflamacién y traccién vitrea. Otros investigadores evaluaron dife- rentes factores que influfan en el EMC pseudofaquico, por ejemplo la luz ultravioleta del microscopio quirtir- ‘ico, la exposicién postoperatoria a luz ultravioleta, la capsulotomfa primaria no intencional vs. una cépsula intacta, y la sintesis de prostaglandinas en el ojo. Se realiz6 angiografia fluoresceinica en 40 oj6s pseudoféquicos consecutivos, en los cuales durante la cirugfa de catarata se utilizé un MCA con el cual se mantuvo una presién positiva que fue evaluada por monitorizacién durante la cirugia. El andlisis de las angiografias obtenidas 1 dia, 7 dias, 3 meses y 6 meses después de cirugia, revelaron solo un caso de EMC. Esta rata es menor que la reportada en la literatura. Puede ser que la presién hidrostatica positiva constan- te mantenida durante toda la cirugia fuera responsa- ble de esta incidencia disminuida de EMC. De qué ‘manera exacta la caida en la PIO, eventualmente a ce- ro, durante la cirugia de catarata en ojos operados con tuna técnica sin condiciones continuas presurizadas, influye en la aparicién de EMC, se desconoce. Puede haber una conexién entre la presiGn hidrostética posi- tiva continua, que acttia como una de las fuerzas de Starling (Figura 16B), y el equilibrio de las fuerzas que contribuyen a la existencia de una estado estable en el tamaio de los compartimientos intersticiales. Una cai- da aguda o prolongada de la PIO a cero puede causar una alteracién de este balance (Figura 17) (aunque un, gran cambio entre estas fuerzas es tolerado antes de la ‘manifestacién del edema), y puede sugerir un compo- nente vascular en la ocurrencia de la hemorragia ex- pulsiva y el desprendimiento coroideo!?| Figura 17: Edema Macular Cistoideo La exposicién de los vasos sanguineos en la coroides yla retina a la hipotonia, puede causar exudacién y edema prin- Cipalmente en e! area macular. PEFCKKCHR ALTER LUAUTLERERERLUTULARRERRRERREREREEELSDindmica de Fluidos Durante la Cirugia de Catarata Durante la extraccién extracapsular de catara- tay el implante del LIO por otras técnicas, es impos ble mantener una presién hidrostética continua cons- tante durante la cirugia. Por lo tanto se pierde Ia ac- cin protectora durante las caidas agudas de la PIO, del efecto de presi6n tisular que actiia como una fuer- za hemodindmica poderosa previniendo la salida de fluido de los vasos retinianos. Este hecho puede expli- car la difusién de productos inflamatorios y toxinas a la CA, lo cual puede contribuir al desarrollo de EMC. EIMCA, ademés de su ventaja de mantener una PIO continua positiva controlada, también tiene un efecto continuo de lavado de estos productos inflamatorios, lo cual puede disminuir este posible factor de riesgo adicional. Una aparente ventaja del mantenimiento de la presién positiva intraocular constante con este siste- ma es la prevencién del EMC. Reduccién del Astigmatismo Inducido Quirtirgicamente Treinta y seis ojos con catarata fueron seleccio- nados para un estudio, y divididos en dos grupos: en un grupo, el ajuste final de las suturas se realizé cuan- do la PIO estaba en 17 mm Hg, y en el otro cuando era de 3 mm Hgltl Para medir continuame te la PIO durante las cirugias, usamos un sistema siniple y préctico, c tente en un transductor (sensor) de PIO, con ur tor digital y un sistema de grabacién (Figura 11). La PIO es transmitida al transductor por una columna li- quida (solucién salina normal 0.9%), y la respuesta del transductor es simulténeamente representada digital- mente en el monitor y transmitida a un sistema de gr: bacién analégico, moni- La cirugfa se realiz6 con una técnica similar en todos los casos. Se empleé una técnica de sistema ce. rrado en la cual un flujo hidrostatico de infusion de BSS se mantuvo a través de un MCA. El MCA se in- trodujo en la posicién de las 6 horas, y la linea de flui- do conectada al transductor fue introducida en la po- sicién de las 7 horas. En esta manera la presién hi- drostatica en la CA, determinada por a altura de la botella y el calibre del MCA, podian ser reguladas. La incision fue cerrada con suturas interrumpidas de Mersilene 10 - 0, y el nivel de PIO deseado se estable- ci6 previo a la queratometria y al ajuste final de sutu- ras. La PIO fue continuamente monitorizada en todas las etapas quirtirgicas. Los datos preoperatorios y postoperatorios de todos los pacientes se recolectaron prospectivamente. La refraccién y la queratometria fueron realizadas por profesionales adecuadamente entrenados, que no co- nocian el sistema de seleccién del paciente y el progre- so del estudio. Las lecturas queratométricas se realiza~ ron preoperatoriamente y en el dia 1, y las semanas 1, 2, 4, 6, 8 y 12 postoperatorias Los datos queratométricos fueron almacena- y analizados por un sistema computarizado de ba- se de datos, para determinar los cambios astigms! quirdrgicamente inducidos en los intervalos especi cos de tiempo. Para originar una evaluacién correcta dos y completa, usamos el andlisis vectorial que calculé tanto el poder como el eje del astigmatismo inducido. Los cambios astigmaticos medios para los dos grupos en cada uno de los controles fueron comparados esta- disticamente empleando la prueba de la t de Student pareada, con dos colas. Hubo cambios astigmsticos tempranos con la regla, inducidos quirirgicamente en ambos grupos. la fueron Los cambios astigmaticos iniciales con la reg seguidos por una tendencia contra la regla, Los cam- bios astigmaticos tempranos fueron significativamen- te menores cuando la PIO fue de 17 mm Hg durante la sutura final, mientras que la PIO de 3 mm Hg origins cambios astigmaticos tempranos altos. Asf mismo, la rehabilitacién éptica fue més répida en el primer gru- po. Sin embargo, el resultado astigmatico a las 6 se- manas luego de cirugia no revelé diferencias clinica 0 estadisticamente significativas entre los dos grupos. Una de las preocupaciones del cirujano de ca: tarata acerca de la influencia de la PIO intraoperatoria es su efecto en la tendencia del astigmatismo postop! ratorio. Samuel Masket demostr6 el valor de la quera tometria intraoperatoria en la prevencién de grandes 0 tempranos cambios astigmaticos postoperatorios no deseados. El deternind que la queratometria coon " cuando queratometria del primer dia postoperatori Ia PlO era controlada estrictamente durante la Cuando no estaba controlada, las lecturas pos!Cirugéa Manual de Catarata con Incision Pequevia intraoperatoria eran estadis- ticamente diferentes. En este y en otros estudios, las lecturas de PIO intraoperatorias han sido medidas em- pleando un tonémetro quirtirgico de aplanacién Ba- rraquer modificado. En nuestra investigacién empleamos un siste- ma diferente y que consideramos claramente superior, para medir en forma continua e instanténea la PIO in- traoperatoria, mientras que se controla la PIO cam- biando la altura de la botella de infusién. Con este sis- tema, la PIO puede ser mantenida de forma precisa a un nivel especificamente deseado antes de anudar las suturas. Si la presién del ojo es baja cuando se anudan las suturas, estas ejercen una relativa mayor tensi6n a medida que la PIO se normaliza después de cirugia, originando una cantidad transitoria relativamente ma- yor de astigmatismo con la regla. Ademés, ya que en €l periodo postoperatorio temprano los tejidos de la incisién se edematizan, llevando a las suturas a com- rimir mas tejido, las suturas ejercen mas tensién que en cirugia, A medida que el edema disminuye, la ten- sidn de la sutura se reduce, asi como el astigmatismo inducido. Recomendamos mantener ni de PIO en el momento de anudar las suturas en ciru- fa de catarata, como un medio para minimizar el as- tigmatismo postoperatorio inducido. veles fisiolégicos Referencias Dinémica de Fluidos con el Mantenedor de Cémara Anterior (MCA): Papel Fundamental en el Control de Ia Cusidad y el Resultado de la Cirugia Manual y la Facoemulsificacién [1JBlumenthal, M. Fluid dynamics during cataract su theory and practice. 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Ocular Digest 5Coccceccesooescos Cirugia de Catarata Manual Moderna de Pequena Incision: Pasos de la Técnica Mini Nuc Dr. Michael Blumenthal Introduccién Con el enfoque modemo la EEC manual reali- zada en la actualidad, ha probado por sf misma ser una cirugia segura. Sus caracteristicas incluyen pe- quefia incisién, no suturas, posibilidad de anestesia to- pica, répida rehabilitacién y un fndice costo / benefi- cio favorable. No es una técnica facil de aprender, tie- ne una curva de aprendizaje, y requiere experiencia para realizarla bien, pero puede ser hecha It, La técnica manual de {_iniNuc propuesta es realizada bajo presién intraocular positiva a lo largo de todas las etapas de la cirugia. Este es un principio basico sin el cual esta cirugia propuesta no podria ser completada. La PIO positiva durante la cirugia se lo- gra empleando un sistema mantenedor de la cémara anterior (MCA), en el cual la botella de BSS se conec- taa el ojo por medio de un mantenedor de la c&mara anterior. La altura de la botella de BSS controla la PIO. (Figura 1 - Capitulo 2) La PIO positiva durante la cirugia de catara- ta Meva a una cirugfa controlada. Mas y més ciruja- nos, aun aquellos que realizan cirugia de faco, estén gradualmente aceptando el principio de mantener una PIO positiva durante la cirugia de catarata. Cuando se realiza una faco clasica, la PIO positiva existe solo entre el 25% y el 50% del tiempo operatorio, (Figura 6 A, Capitulo 2) mientras que durante la técni- ca MiniNuc la PIO positiva existe el 100% del tiempo quirdirgico (Figura 6 B, Capitulo 2). Estas condiciones se logran debido a que el MCA constantemente lleva irrigacién al ojo, y simulténeamente controla la pre- sién positiva intraocular. Debido al didmetro interno grande del MCA (Figura 3, Capttulo 2) los fluidos per- didos durante las maniobras intraoperatorias son prontamente recuperados. La CA mantenida por un ingreso constante de BSS, asegura una profundidad constante y un permanente y lento flujo de salida. Solo 30 a 50ce, de BSS, se utilizan durante el procedimiento de la cirugfa de catarata manual moderna. Este flujo continuamente lava todos los detritos de sangre, pig ‘mento y material cortical que podrfan originar reaccio- nes inflamatorias postoperatorias. La baja turbulencia y la baja fluctuaci6n de la profundidad de la CA debi- do a la recuperacién instanténea de cualquier BSS per- dida durante la cirugia, disminuyen la tendencia de secrecién de prostaglandinas y leucotrienos en la CA. Consecuentemente, hay menos reaccién inflamatoria postoperatoria. Ademds se evita ingreso de bacterias al ojo, ya que el gradiente de flujo va del interior al ex- terior. Ademés la botella de BSS puede ser empleada como un reservorio de sustancias farmacolégicas para ser constantemente Hevadas al ojo, por ejemplo adre- nalina 1 / 1.000.000 para mantener la pupila dilata- da, antibidticos para profilaxis, o cualquier otro me- dicamento que uno escoja (Figura 15, Capitulo 2). La 2930 Cirugia Manual de Catarata con Incisién Pequeiia EO Bas OOP TO) ee PIO positiva mantenida constante durante el procedi- miento mantiene la barrera hemato-acuosa intacta (Fi- gura 17, Capitulo 2). Los procesos ciliares asf como los vasos coroideos, retinianos y del iris no estén expues- tos a un ambiente hipoténico en ningtin momento, de esta mafiera se evita la exudaci6n y sobre todo la posi- bilidad de hemorragia expulsiva. Es muy importante entender el significado y el valor de este principio: "La PIO positiva durante la cirugia”. La cirugia ocular rea- lizada con PIO positiva genera no solamente un am- biente seguro y que previene las complicaciones, sino también es una condicién para una cirugia controlada. La PIO positiva hace que la arquitectura intraocular no se altere mientras se realizan maniobras quirirgi- cas. EI material viscoeléstico es esencial para cier- tos pasos durante la cirugfa, pero su presencia en la CA no mantiene una PIO positiva. El viscoeldstico mantiene el volumen y debe ser empleado principal- mente para indicaciones especificas durante ciertos pasos de la cirugia. No quiere decir que la cirugia de catarata no pueda ser realizada en muchas otras for- mas, pero este técnica suministra la seguridad éptima tanto en casos rutinarios como complicados. El poco tiempo que toma la introducci6n del MCA, equipara a la inversi6n que usted hace en cualquier otro tipo de seguro que usted tome en su vida. La preparacién del pacienté antes de cirugia es importante. Nosotros simplificamos la técnica, em- pleando yodopovidona al 5% para la limpieza de la piel y de los pérpados. Se aplica ademas yodopovido- na al 5% en el fondo de saco conjuntival, ya que se ha demostrado que este sistema es el mas efectivo para desinfectar la superficie conjuntival sin tener efectos, negativos en la crea) Anestesia Existen varios métodos de anestesia - cudl de- bemos escoger? Las diferentes ténicas quirirgicas exigen diferentes técnicas anestésicas. En la técnica MiniNuc, se expone una pequena drea de esclera y se cauteriza para prevenir sangrado al construir el tunel. El umbral de dolor por la cauterizacién es bajo, por lo tanto la anestesia t6pica puede no ser suficiente. En algunos pacientes la cauterizacién puede causar algo de dolor o molestias. Yo personalmente inyecto 0.2 a 0.5 cede Marcaine® (bupivacaina) 0.5% con adrena- lina adyacente al limbo, entre las 11 y la 1 horas, que corresponde al drea donde se aplicaré el cauterio (Fi- gura 1). Esta cantidad es suficiente para todos los pa- 50s de un procedimiento MiniNuc de rutina, y aun pa- ra muchos casos complicados, los cuales pueden tener una hora 0 més de tiempo quirirgico (incluyendo aquellos que requieren vitrectomia anterior). Este mé- todo de anestesia no bloquea los movimientos invo- Tuntarios del ojo y permite que el paciente cambie la direccidn de la mirada de acuerdo con las érdenes del, cirujano, sise requiere. La anestesia retrobulbar blo- quea los movimientos oculares. El cirujano acostum- brado a esa anestesia, encontraré dificil ajustarse a la t6pica. Toma algiin tiempo acostumbrarse a la aneste- Figura |: Anestesia ‘Anestesia subconjuntval02 ~ 0.5 cc de Marcaine® (Bupivacaina) 0.5% con adrenalina se inyectn adyacentes al limbo, enere las 11:00 h y Ia 1:00 h. PRHRPKEKKELRRERARAARARARARRARTAAAAT ee eeCirugia de Catarata Manual Moderna de Pequeiia Incisis -asos de 1a Técnica Mini Nuc CAPITULO 3 sia t6pica, subconjuntival o epibulbar, especialmente fen pacientes que no controlan bien sus movimientos oculares durante la cirugia.. Las ventajas de la aneste- sia t6pica o epibulbar son: menos posibilidad de com- plicaciones, tales como la perforacién del globo con la aguija (especialmente en ojos miopes) o de dafio al ner- vio éptico, incluyendo la atrofia épica parcial o total. En pacientes monoculares, es esencial que el paciente salga de cirugia con el ojo descubierto, e inmediata- mente vea a su familia y su entorno. En estos casos es esencial la anestesia t6pica o subconjuntival. Paracentesis Se realizan dos paracentesis a las 10:30 y 2:30 horas con un cuchillete (B&D 585220 angulado, Blumenthal). Se construye una incisién moderada- mente biselada en el limite de la arcada vascular lim- bar. Puede ocurrir algo de sangrado ocasionalmente (Figura 2) (Figura 3). Figura 2: Paracentesis La paracentesis se realiza alas 10:30 h,empleando un cuchillete (B&D # 585220). Opcionalmente también se realiza alas 230 h, Figura 3: Paracentesis alas 10:30 h, practicada con el cuchille- Las paracentesis servirén como puerta de en- trada de la mayorfa de los instrumentos durante los, pasos de capsulotomia, hidrodiseccién, manipulacién, del nticleo, aspiracién de corteza, limpieza capsular con agua a presién y manipulacién del lente. En mu- chos casos una paracentesis es suficiente, pero en cir- cunstancias especiales puede requerirse manipulacién en el otro cuadrante. Yo recomiendo firmemente no dudar en realizar otra paracentesis en el lado opuesto alas 2:30 horas, Tunelizacién corneal para el Mantenedor de Camara Anterior (MCA) Para la introduccién del MCA (B&D 585149 oval A.CM.),(1 0 el Katena Blumenthal A.C.M.2I, se practica un tinel comneal con el mismo cuchillete (685220 B&D) (Figura 4), paralelo y justo en el limbo (Figuras 5 y 6). El sangrado es rara vez observado en esta érea. Se sugiere colocar el MCA a las 6 horas. Es eleccién del cirujano escoger la localizacién, y su juicio quirirgico puede dictaminar otra posicién. El aspecto més importante de este tiinel es la longitud! Debe te- ner al menos 1,5 mm de largo en tejido corneal antes, de ingresar a CA. El cuchillete es introducido en la CA lo suficiente para lograr el ancho necesario del tunel, 3132 | Cirugia Manual de Catarata con Incision Pequeila Figura 4: Tainel del MCA. Un MCA oval (B&D 585149) es introducido a través de un tinel corneal de 1.5 2 2.0 mm de largo, y de manera que Penetre | mm en CA. \ quedando con unas dimensiones de 1 mm de ancha| por 1.5 a 2.0 mm de largo. Un apunte comtin hecho por los cirujanos que intentan la técnica MiniNuc es que la paracentesis demasiado grande para una fijacién adecuada del MCA, y se requiere una sutura. He encontrado que al gunos cirujanos emplean una aguja calibre 18, un cu chillete de 15° o algiin otro instrumento cortante, difey rene cut e118 mm Eten nn dei filtracién por la incisién y la mala fijacién del MCA, yal que el diémetro del tinel es mayor que el didmetro del ‘MCA, o la paracentesis se hace con un bisel inadecua- do. De nuevo, la longitud debe ser de 2mm. Repito! uuna paracentesis biselada de 2mm es indispensabl para un autosellamiento y una estabilidad adecua’ das. El éxito esta en los detalles. El MCA ovalado, (B&D 585149) (Figuras 7 y 8) se introduce en el tunel corneal, con el bisel hacia arriba (Figuras 9 y 10). Cuando su apertura alcanza la CA, el bisel es rotado hacia abajo, de manera que el flujo se dirija hacia el iris. EI MCA debe ingresar Imm en la CA, no més que eso. Entre menor sea la profundidad de la CA, mayor @™ debe ser el cuidado para no exceder este limite! « = Figuras 5 y 6: Construccién del tinel para la nsercién del MCA con el cuchillete.Figura 7: Ei Mantenedor de Camara Anterior (MCA). Figura 9: El MCA parcialmente introducido en el tine Altura de la botella de Solucién Salina Balanceada (BSS) La botella de BSS debe estar entre 40 y 50 cm por encima del ojo del paciente, originando asf una PIO de 30 a 40mmHg (Ver Fig. 1, Capitulo 2). Es elec- cién del cirujano definir la altura de la botellal?23], Varias condiciones intraoculares pueden indicar que se baje 0 se eleve la botella. Cuando ocurre sangrado Figura 8: MCA con flujo de BSS. Figura 10: £1 MCA en su lugar en el tnel,ingresando | mm dentro de la CA intraocular, est indicado elevar la botella para dete- nerlo, elevando la PIO. Cuando ocurre una ruptura de la cépsula posterior, la PIO debe ser disminuida ba- jando la botella a 20 cm. Cuando esta indicado suturar, la botella debe ser atin més disminuida a 10 - 17 cm para lograr una mejor coaptacién de los bordes la inci- si6n al suturarlos. Lo més importante para recordar es que usted puede cambiar Ia altura de la botella de acuerdo a sus necesidades. Usted no tiene que estan- darizarla, si no mas bien hacer cambios cuando los ne- 33Cirugéa Manual de Catarata con Incision Pequeta cesite. Uno tiene que aprender esto de acuerdo a su. técnica y su experiencia. La BSS es el fluido de elec- in por sus componentes, la solucién Ringer puede causar que la cérnea se opacifique cuando la PIO sea de 35mmHg 0 mayor. Elempleo de 500m! de solucién Ringer ala cual se le afiade 10m! de Bicarbonato de So- dio al 84% y 4.5ml de glucosa al 10%, tiene un buen, {indice costo / beneficio. Yo también le afiado adrena- lina 1:1,000.000 y 0.5mg_de vancomicina (solucién de 25mg / 5ml). Colgajo Conjuntival Se crea un colgajo conjuntival entre las 11 y las 2horas a Imm del limbo (Figuras 11 a 13). Dejar Imm de conjuntiva unido al limbo facilita el proceso de ci- catrizacién postoperatorio. Este proceso entre dos te- jidos conjuntivales es més rapido y estable que entre la conjuntiva y-el limbo. Esto también facilita unir los bordes de la conjuntiva por medio de coagulacién. [© Wichael Bhanenthal, MD, Figura 11: Colgajo Conjuntival El colgajo conjuntival es cortado con tijeras entre las, I hy las 2h.,a1 mm del fimbo. Se aplica diatermia Figuras 12 y 13: Incision conjuntival con tijeras. Por qué se requiere un colgajo conjuntival en la técnica MiniNuc? El tinel esclero corneal no puede ser construido solo en tejido corneal. El bolsillo en am- bos lados del ttinel se practica parcialmente en tejido escleral, donde se requiere cauterizacion para prevenit el sangrado.Capsulectomia y Capsulorrexis Importancia del Uso del Sistema MCA Durante la Capsulorrexis®) El sistema de MCA y la PIO positiva empujan al cristalino hacia atrés. La tensién ejercida por las 26- rnulas en la cépsula anterior es dirigida hacia la perife- ria, y est en su nivel minimo cuando el cristalino esta empujado hacia atrés (Figura 14C) facilitando la cap- sulorrexis con el cistétomol!@I, (B&D 585042). El des- plazamiento posterior del cristalino reduce a un mini- mo los desgarros capsulares hacia la periferia. El uso de pinzas a través del ttinel origina una filtracién ex- cesiva de BSS y reduce la profundidad de laCA, (Figura 14B) lo cual a su vez causa que las z6nulas trac- cionen la c4psula anterior mas fuertemente, dirigiendo Ja rexis cada vez més a la periferia. Esto no significa que al usar pinzas bajo material. viscoeldstico, o atin con BSS, no se pueda realizar un capsulorrexis exitosa, pero el realizaria a través de la paracentesis con el cis- t6tomo, bajo PIO positiva, genera las mejores condicio- nes para completarla de manera exitosa y segura (Figura 14 -C). La capsulotomia con aguja de hecho puede ser realizada bajo viscoelstico, pero este no mantiene la cémara anterior presurizada, como si Io hace el MCA. Nosotros recomendamos la presur- izaci6n durante la capsulotomfa. La cantidad de fil- tracién de fluido a través de la paracentesis es muy pequefia, ya que esta es de solo 1 mm de ancho. La can- tidad de BSS perdida durante la manipulaci6n con el cist6tomo es instanténeamente recuperada por el sis tema del MCA. Figura 14A-C: Camara Anterior Durante la Capsulorrexis A. Profundidad de CA normal: La capsulorrexis en la presencia de una profundidad de CA, normal es posible con el uso de material viscoelatico. B. CA estrecha: La capsulorrexis en la presencia dde una CA estrecha, con el cristalino empujado hacia adelante, es dificil. ya que la rexis tiende a dirigir- se hacia la periferia. C. CA profunda: La capsulorrexis es mejor realizada en la presencia de una CA profunda, La CA profunda es el resultado de la presencia de un sistema mantenedor de cémara ante- rior (MCA).