“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”.

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”.

SOLICITO: REFUGIO EN EL PERÚ.

COMISIÓN ESPECIALIZADA PARA REFUGIOS DEL MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES

(indicar el País)

Yo, (AQUÍ A TU NOMBRE) ciudadano de Venezuela con cédula de identidad número (AQUÍ TU
NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD), y pasaporte venezolano número (AQUÍ TU NÚMERO DE
PASAPORTE), con domicilio en (aquí tu domicilio en Perú si lo tienes, en caso de no tener domicilio en
Perú indica que estás en tránsito, en el aeropuerto Jorge Chávez).

Que, según lo dispuesto en la Ley Nro. 27891 Ley de Refugiados y su Reglamento según Decreto
Supremo 119-2003-RE, la Declaración Universal de los Derechos Humanos (Artículos 3°, 14°, 25°), y
demás normas legales pertinentes, me dirijo a ustedes para solicitarle formalmente la concesión de
refugio, porque estoy perseguido y corre riesgo mi vida por mis ideas políticas, he sido perseguido
por no estar a favor del régimen político de mi país y huyo de la violencia extrema y la catástrofe
social de mi nación venezolana.

Por esto llegué a Perú (FECHA EN LA QUE LLEGASTE A PERÚ), buscando la protección de mi persona y
la protección de mis derechos humanos.

POR LO EXPUESTO:
A Ustedes pido, con el carácter de urgente, admitir a
trámite el presente pedido.

Firma del solicitante del asilo

(Escribir su nombre en su alfabeto nativo)

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