TRATAMIENTO El objetivo principal del tratamiento del infarto agudo del miocardio es evitar la muerte del enfermo, evitar

la necrosis del miocardio isqumico en riesgo y la extensin del mismo, evitar la aparicin de complicaciones o dar tratamiento a ellas si ya se han presentado. Para lograr este objetivo se deben observar los siguientes lineamientos: 1. Llevar al paciente a un centro hospita lario a la mayor brevedad posible. 2. Canalizar de inmediato una vena. 3. Calmar el dolor. 4. Limitar el rea de infarto (trombolisis coronaria o angioplasta primaria). 5. Prevencin de complicaciones. 6. Tratamiento de complicaciones. 7. Rehabilitacin. Tratamiento prehospitalario: Est bien establecido que la mayora de las muertes por infarto del miocardio ocurren dentro de la primera hora del inicio y que la causa habitual es la fibrilacin ventricular. De ah la impor tancia del transporte inmediato del paciente a un centro hospitalario , preferentemente en una ambulancia equipada con monitoreo electrocardiogrfico y desfibrilador, oxgeno y drogas cardiovasculares, principal mente para el tratamiento y prevencin de arritmias (lidocana para arritmias ventricu lares y atropina en caso de hipotensin asocia da a bradicardia). Lo anterior hace necesaria la instalacin de canalizacin intravenosa. Alivio del dolor: Medida primordial en el tratamiento de pacientes con infarto agudo del miocardio, ya que el dolor aumenta la ansiedad y la actividad del sistema nervioso autnomo provocando aumento del trabajo y demanda de oxgeno por parte del corazn. Para este propsito, adems de la administracin de nitratos por va sublingual pueden utili zarse agentes narcticos como son: morfina o meperidina, siendo esta ltima la ms utili zada. Se pueden administrar asociadas a pirazolonas por va intravenosa, combinando el efecto analgsico y sedante de los frmacos. Es importante tener cautela con la administracin de meperidina a pacientes que presen tan depresin del centro respiratorio. Administracin de oxgeno: Su uso es de valor ya que aumenta el PO2 y es especial mente til en el paciente con edema pulmonar.

Trombolisis coronaria: La administracin de sustancias trombolticas (estrepto-quinasa y activador del plasmingeno ) mediante la va intravenosa permiten lisar el cogulo. Este procedimiento se utiliza con gran xito si el paciente es atendido durante las primeras 4 horas de iniciado el infarto del miocardio. En centros altamente especiali zados se realiza preferentemente la angioplasta transluminal percutnea primaria, tanto la trombolisis como la angioplasta tienen mayor xito cuando se realizan du rante la primera hora de evolucin del infar to, la estreptoquinasa se administra por va IV a razn de 1.5 millones de unidades de estreptoquinasa en 1 hora) y el activador tisular del plasmingeno se administra a dosis de 15 mg por va IV en bolo inicial, seguido de 50 mg en 30 minutos y 35 mg en los otros 30 minutos. As, el tratamiento inicial del infarto del miocardio consiste en llevar de inmediato al paciente al hospital, canalizar una vena, dar tratamiento al dolor e intentar la reperfusin mediante tromboli sis farmacolgica o angioplasta primaria. TRATAMIENTO ADJUNTO 1. Administracin de aspirina . Sea que el paciente se someta a trombolisis o angio plasta, deber recibir aspirina, ya que el efecto antiplaquetario es fundamental para evitar la reobstruccin coronaria, especial mente en pacientes sometidos a trombolisis en los que el mismo efecto farmacolgico estimula significativamente la agregacin p laquetaria. Se administra a dosis de 160 a 375 mg c/24 hrs.. Para este fin, tambin se ha uitilizado con excelente resultado la ticlopidina a razn de 250 mg c/12 hrs. En la angioplasta primaria se utilizan ambas drogas, en un intento de evitar la reoclusin. 2.- Heparina. Cuando termina la adminis tracin del tromboltico o la angioplasta primaria, se administran heparina por va IV en infusin cont inua, a razn de 1000 U.I/hora en un intento de mantener el tiempo de coagulacin al doble de los valores normales. La administracin de heparina deber prolongarse por 5 a 7 das dependiendo de la evolucin del paciente. 3. Nitroglicerina. Terminada la trom bolisis o la angioplasta primaria, conviene administrar nitroglicerina por va IV, ya que disminuye la reactividad vascular, evita el espasmo coronario; reduce, por lo tanto, la aparicin de angina y an cuando no se ha demostra do efecto sobre la mortalidad, definitivamente mejora la evolucin clnica. 4. Betabloqueadores. La administracin de estos frmacos est indicada especial mente en presencia de infarto del miocardio agudo, cuando hay reaccin adrenrgica (taquicardia e hipertensin arterial), en ausencia de insuficiencia cardaca. En estos casos el frmaco re duce la frecuencia cardaca, la presin arterial, con lo que se reduce el MV02, y por lo tanto, la isquemia miocrdica. Estos efectos mejoran o evitan la angina de pecho, hacen ms rpida y completa la relajacin ventricular con lo que disminuye la presin telediastlica ventri cular y con ello la hipertensin venocapilar y la disnea, si ellos existen; y por ltimo, evitan la extensin del infarto del miocardio; puede utilizarse propranolol a razn de 10 a 20 mg c/8 hrs.; metroprolol a razn de

50 mg c/12 o 24 hrs. o esmolol por va IV en infusin contnua a razn de 0.5 mg/kg en bolo, seguido de infusin con 0.05 a 0.25 mg/kg/min (solucin glucosada 5%, 250 ml + 1 amp de esmolol con 10 mg en 10 ml). Tratamiento Secundario 1. Dieta blanda fraccionada en cinco to mas, con objeto de que la digestin sea fcil y no se aumente por ello significa tivamente el MVO2. 2. Actividad fsica.- En la fase aguda y de inestabilidad, el paciente deber estar en reposo absoluto. Despus de que el paciente se ha estabilizado, y si no se encuentra en insuficiencia cardaca, choque cardiognico o alguna ruptura, el paciente debe de movilizarse en for ma paulatina, iniciando por sentarlo en el silln y das despus iniciando la caminata en forma progresiva, evitando los ejercicios de tipo isomtrico. 3. Sedacin. En la fase aguda del infarto conviene mantener con cierto estado de sedacin al paciente, ya que la progre sin de eventos graves que pueden causar la muerte, tienen un importante impacto negativo sobre el paciente, por lo que una sedacin ligera permite evi tar parcialmente este impacto negativo. Se ha encontrado como un frmaco til para este fin el alprazolan, que se administra a razn de 25 mg a las 8 y 14 hrs. y 50 mgs a las 22 hrs. En la mayora de los casos cumple su objetivo. Prevencin de las complicaciones La nica forma eficaz para prevenir las compli caciones del infarto del miocardio, es la de reperfundir la arteria coronaria obstruida, evi tar que el infarto se forme transmural, evitar la extensin del infarto y la isquemia residual. Tratamiento de complicaciones: Las dos principales complicaciones del infarto del miocardio son las arritmias y la insu ficiencia cardaca. Extrasstoles ventriculares: Pueden preceder a la fibrilacin ventricular por lo que se recomienda suprimirlas mediante infusin de lidocana . Las extrasstoles ventriculares son de riesgo cuando son en forma temprana (sobre la onda T), cuando aparecen frecuentes (ms de 5 por minuto), son pareadas o aparecen en salvas. Si persisten despus del tratamiento inicial con lidocana o la administracin oral de quinidina, disopiramida o amiodarona, pueden ser eficaces en su tratamiento. Taquicardia ventricular: Debe tratarse inmediatamente siendo la droga de eleccin la lidocana por va intravenosa (100 mg directos). Si la arritmia persiste practicar cardioversin elctrica (200

Jouls) y corregir anormalidades subyacentes como pue den ser: hipoxia, desequilibrio electroltico (hipokalemia) o intoxicacin digitlica. Fibrilacin ventricular: Es la causa ms frecuente de muerte sbita en pacientes con infarto que mueren antes de llegar al hospital. Ocurre generalmente durante las pri meras 24 horas y particularmente en las primeras 8 horas. El tratamiento es la desfibrilacin elctrica con choque de 400 Jouls. En caso de recurrencia de la arritmia puede administrarse tosylato de bretilio (5 mg por kg de peso intravenoso), seguido de desfibrilacin elctrica. Deben corregirse factores como hipoxia, acidosis, o alteraciones electrolticas. Ritmo idioventricular acelerado: Generalmente autolimitado, con frecuencia entre 60 a 100 por minuto, puede tratarse con atropina 0.5 a 1 mg intravenoso, lo que aumenta la fr ecuencia sinusal y evita la emergencia de ritmos de escape. Taquicardia supraventricular paroxstica: Tratamiento de eleccin es la digitalizacin con ouabana o lanatsido C. Si hay hipotensin o insufi ciencia cardaca grave con edema pulmonar, el tratamiento debe ser cardioversin elctrica (200 a 300 Jouls). Flutter y fibrilacin auricular: El tratamiento debe ser inmediato mediante digitalizacin rpida; si la fibrilacin auricular no responde a las 24 hrs, hacer cardioversin elctrica (200-300 Jouls). Si el flutter no cede intentar cardioversin elctrica 24 horas despus de haber sus pendido el tratamiento mdico (50 a 100 Jouls). Bradicardia sinusal: Generalmente su aparicin es por predominio vagal y se observa ms frecuentemente en el infarto psteroinferior. Si la frecuencia es menor de 60 por minuto y est asociada a hipotensin arterial, debe administrarse atropina 0.5 a 1 mg por va intravenosa, la que puede repetirse a los 10 minutos. Si persiste la bradicardia o la hipotensin arterial, instalar marcapaso transvenoso transitorio . Bloqueo aurculoventricular: Requiere tratamiento con marcapaso temporal a demanda el bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II. El bloqueo A-V completo tiene un pronstico ms sombro cuando aparece en el curso de un infarto anterior y debe tratarse con instalacin de marcapaso transvenoso temporal. Insuficiencia cardaca: Cuando existe insuficiencia cardaca moderada, los pa cientes habitualmente responden bien a la administracin de los diurticos tales como furosemida que debe iniciarse a razn de 40 mg va intravenosa, que puede ser repetida en caso necesario si el paciente presenta taquicardia e hipertensin arterial; el tratamiento de eleccin es la digitalizacin rpida (ouabana o lanatsido C), acompaado de medicacin diurtica. Si el paciente no tiene taquicardia ni extrasistolia ventricular y mantiene una presin sistlica mayor de 100 mmHg es preferible usar dobutamina (4 a 10 mg/kg/min) asociada a diurticos.

 En la insuficiencia cardaca grave , se pueden combinar los efectos de la digital de accin rpida, los inotrpicos no digitlicos (dobutamina y/o amrinona), asociados a diurticos y vasodilatadores (nitroglicerina intravenosa) y si no se obtiene una buena resuesta diurtica, se puede asociar con dopamina (2 a 4 mg/kg/min) Si el infarto del miocardio es de localizacin anterior y no se asocia a hipotensin arterial o estado de cho que, hay indicacin precisa para la administra cin de inhibidores de la Eca, ya que favorecen significativamente la funcin ventricular, evi tan la expansin del infarto, evitan o reducen la remodelacin ventricular y mejoran el pro nstico del paciente a largo plazo.