Línea segura ARL Fecha de reporte : 30/01/2024 Estado : Procesado

Bogotá 3307000 Fecha de impresión : 30/01/2024

Resto del pais 01 8000 111170 Número de radicación : 6615337
NIT 860.011.153-6 Desde su Celular #533 Id Accidente de Trabajo : -
Id del Siniestro : -
FORMATO DE INFORME PARA ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
Diligenciado Por Formulario Web - EPS E.P.S SANITAS
AFP OLD MUTUAL (ANTES SKANDIA) ARL POSITIVA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A./ARL
I IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR CONTRATANTE O COOPERATIVA
No documento Tipo de Doc Nombre o razon social Tipo de vinculación
808000102 N JAGUARES FUTBOL CLUB S.A. Empleador
Dirección sede principal Dirección reportada
KR 14 35 30
Actividad económica (Sede principal) Código
ACTIVIDADES DE CLUBES DEPORTIVOS, INCLUYE CLUBES DEPORTIVOS PROFESIONALES DE
3931202
FUTBOL, NATACION, GOLF, ATLETISMO, GIMNASIA, TENIS, BALONCESTO BEISBOL ETCETERA
Teléfono Fax E-mail Departamento Municipio Zona
7949417 jaguaresdecordobafc@gmail.com CORDOBA MONTERIA Urbana
Son los datos del C.T. los mismos de la sede principal? Dirección del centro de trabajo
SI KR 14 35 30
Actividad económica del centro de trabajo Código
ACTIVIDADES DE CLUBES DEPORTIVOS, INCLUYE CLUBES DEPORTIVOS PROFESIONALES DE
3931202
FUTBOL, NATACION, GOLF, ATLETISMO, GIMNASIA, TENIS, BALONCESTO BEISBOL ETCETERA
Teléfono Fax E-mail Departamento Municipio Zona
7949417 CORDOBA MONTERIA Urbana
II INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
No documento Tipo de Doc Fecha de nacimiento Sexo Tipo de vinculación
1045731091 C 21/06/1995 M (1) Dependiente
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
RIASCOS SEGURA KEVIN STUAR
Dirección Correo electrónico Teléfono Fax
CR 11 40 41 KEVINRIASCOS0495@GMAIL.COM
3002998130
Departamento Municipio Zona Fecha de ingreso a la empresa Salario mensual Jornada habitual
CORDOBA MONTERIA Urbana 03/08/2019 4.000.000 (1) Diurna
Ocupación Código
FUTBOLISTA 1705
III INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO (AT)
Fecha del accidente Hora del accidente Dia de la semana Jornada en que sucede Realiza su labor
30/01/2024 09:10 Martes (1) Normal (1) Si
Ocupación SIN INFORMACION Tiempo laborado Lugar donde ocurre el AT
no habitual 02:10 (1) Dentro de la empresa
Mecanismo o forma del AT Tipo de lesión Sitio Tipo de accidente
(3) Pisadas, choques o golpes (55) Golpe o Contusión (3) Areas recreativas o deportivas
(5) Propios del trabajo
Parte del cuerpo afectada Agente del accidente
(5) Miembros inferiores (6) Otros agentes no clasificados
Departamento Municipio Zona AT Mortal Fecha mortal
CORDOBA MONTERIA Urbana (2)No
IV DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA EN LA JORNADA HABITUAL DE ENTRENAMIENTO DE
FÚTBOL, SUFRIENDO UN TRAUMA EN LA RODILLA IZQUIERDA, PRESENTANDO UN FUERTE
DOLOR E INFLAMACIÓN.
Datos del jefe inmediato
Nombres Apellidos Correo electrónico Teléfono

Hubo personas que presenciaron el accidente? Si

Testigos 1 REYES POLO JEFFREY JOSE Tipo Doc C N° Doc 1067870942

Testigos 2
BERMUDEZ CHAVEZ AUGUSTO Tipo Doc C N° Doc 10782165

Responsable GONZALEZ OSORIO ANDR Firma Tipo Doc C N° Doc 10774844

Si usted requiere actualizar información relacionada con los módulos I y II del formulario, por favor acérquese al punto de atención más cercano y solicite el 'Formulario de novedades de ingreso del
trabajador dependiente a la administradora de riesgos laborales', marcando el campo actualización y diligenciando los datos correctos. O a través del portal web de afiliaciones.

En cumplimiento del art. 14 Ley 472 de 2015 se recuerda la obligatoriedad de reporte de accidentes graves y mortales y de enfermedades laborales directamente a la Dirección Territorial y oficinas
especiales correspondientes dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al evento o recibo del diagnóstico de la enfermedad