Contrato MedSênior - Enfermaria-Apartamento

Operadora: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO
MÉDICO S.A.
CNPJ: 31.466.949/0001-05
Registro ANS: 33.561-4
Nº de registro do produto: 492.174/22-7
Site: www.medsenior.com.br
Telefones: 4007-2001 / 0800 605 5505
Página do
Guia de Leitura Contratual Regulamento
Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A

CONTRATAÇÃO contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão 3
ou Empresarial.
Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde.

SEGMENTAÇÃO A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospi-
3
ASSISTENCIAL talar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,
odontológica e suas combinações.
PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos

3
ACOMODAÇÃO planos hospitalares, pode ser coletiva ou individual.
Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a ga-

ÁREA GEOGRÁFICA rantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À
DE ABRANGÊNCIA exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) 3
E ATUAÇÃO estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência
estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito,

previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Proce-
COBERTURA E dimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica
PROCEDIMENTOS para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a 5
GARANTIDOS operadora, conforme a segmentação assistencial do plano con-
tratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as cobertu-
ras a que tem direito.
É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem

EXCLUSÕES DE
direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a 9
COBERTURAS
segmentação assistencial do plano contratado.
DOENÇAS
Doenças e lesões preexistentes – DLP – são aquelas existentes
E LESÕES
antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou 11
PREEXISTENTES
seu responsável saiba ser portador.
(DLP)
Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a
cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora
exigir cumprimento de carência, este período deve estar obriga-
CARÊNCIAS toriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida 13
a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos
previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual co-
bertura parcial temporária por DLP.
Clicksign 04d94385-fe6e-4a91-9129-877126619ecb 1
São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação),
MECANISMOS DE assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou ad-
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REGULAÇÃO ministrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para
gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde.
VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 19
RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A sus-

19
SUSPENSÃO pensão descontinua a vigência do contrato.
O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensali-

dade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasio-
na da por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e
REAJUSTE 20
nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por
mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de
idade do beneficiário.
A existência da contribuição do empregado para o pagamento da

CONTINUIDADE NO
mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co´par-
PLANO
ticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado
COLETIVO
por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos ca-
EMPRESERIAL
sos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas
(ART. 30 E 31 DA LEI
as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua
Nº 9.656/1998)
regulamentação.
Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de planos de saúde, o beneficiário
deve contatar a operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br
ou pelo Disque-ANS (0800-701-9656).
ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DOCONTRATO/REGULAMENTO.
O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução

Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
________________________________________________________________________________
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

Av. Augusto Severo, 84 – Glória – CEP: 20021-040 www.ans.gov.br
Rio de Janeiro - RJ ouvidoria@ans.gov.br
2 Clicksign 04d94385-fe6e-4a91-9129-877126619ecb
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE PLANO PRIVADO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA-HOSPITALAR
QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA - CONTRATADA
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A., C.N.P.J/MF N° 31.466.949/0001-05,

Registro na ANS N° 33.561-4, operadora classificada como Medicina de Grupo, sediada à Rua
Pedro Fonseca, nº 170, Monte Belo, Vitória, Espírito Santo - CEP: 29.053-280, com filiais situadas
à Avenida do Contorno, nº 4.125, São Lucas, Belo Horizonte, Minas Gerais - CEP: 30.110-021,
CNPJ 31.466.949/0009-62, Q Sgas 610, nº 12, Asa Sul, Brasília, Distrito Federal - CEP: 70.200-
700, CNPJ 31.466.949/0018-53, Avenida do Batel, nº 1.693, Batel, Curitiba, Paraná - CEP: 80.420-
090, CNPJ 31.466.949/0012-68, Avenida Cristovão Colombo, nº 813, Floresta, Porto Alegre, Rio
Grande do Sul - CEP: 90.560-004, CNPJ 31.466.949/0014-20 e Rua da Assembléia, nº 65, Centro,
Rio de Janeiro - CEP: 20.011-001, CNPJ: 31.466.949/0023-10, neste ato representada pelo seu
Representante Legal.
QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE - PESSOA FÍSICA
Nome: ________________________________________________________________________
Filiação: _______________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/______ Natural de: __________________________________
CPF: ________________________ Identidade: _______________ Órgão Expedidor: __________
Endereço: _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Responsável: ___________________________________________________________________
CPF do Responsável: ____________________ Identidade: _________ Órgão Expedidor:_______
NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
Nome do Plano: MEDSÊNIOR PR 3 - Nº Registro na ANS: 492.174/22-7
TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
Individual ou Familiar
TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE
Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia
PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO
MEDSÊNIOR PR 3 - ENFERMARIA – Quarto Coletivo de até 3 (três) leitos
ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE
Grupo de Municípios
ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE
Campo Largo (PR), Curitiba (PR) e São José dos Pinhais (PR)
FORMAÇÃO DO PREÇO
Pré-estabelecido
As partes acima qualificadas têm entre si, justo e contratado, o que se estabelece através das
seguintes cláusulas e condições:
CLÁUSULA I - ATRIBUTOS DO CONTRATO
1.1 - O presente contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de Plano
Privado de Assistência à Saúde prevista no inciso I do artigo 1º, da Lei nº 9656/98, visando à
Assistência Médica Hospitalar sem obstetrîcia, com a cobertura de todas as doenças da
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID
10, da Organização Mundial de Saúde – OMS, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, vigente à época do evento, bem
como a todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, ao(a)
CONTRATANTE e seu(s) dependente(s) regularmente inscrito(s), na forma e condições deste
instrumento.
1.2 - O presente contrato é de adesão, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as
partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código
de Defesa do Consumidor, da Lei n° 9.656/98 e da legislação específica que vier a sucedê-la.
CLÁUSULA II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO
2.1 - São considerados beneficiários deste Contrato o(a) CONTRATANTE e seus dependentes
legais, indicados na Proposta de Inscrição, a saber:
a) o(a) cônjuge ou companheiro(a), devidamente reconhecido(a);
b) filhos(as) solteiros(as) menores de 18 anos;
c) filhos(as) maiores, até 24 anos incompletos, que comprovem estar cursando nível superior;
d) filhos(as) inválidos(as);
e) enteados(as), menores sob guarda e tutelados(as) legais, equiparados aos(as) filhos(as).
2.2 - Na adesão o CONTRATANTE fornecerá à CONTRATADA cópias dos documentos de

identificação pessoal e os comprobatórios da relação de dependência.
2.2.1 – A partir da assinatura do presente contrato, o CONTRATANTE torna-se responsável,

perante a CONTRATADA, por comunicar, de imediato, eventuais alterações de endereço, estado
civil ou qualquer outra informação cadastral prestada à CONTRATADA no momento da adesão
ao plano, bem como qualquer perda da condição de dependente ocorrida em relação àqueles
incluídos no Plano Privado de Assistência à Saúde regulado por este Contrato, para que todas as
correspondências, avisos, notificações e documentos cheguem em tempo hábil em seu poder. A
inobservância desta condição não impedirá a CONTRATADA quanto a automática aplicação de
todas as condições que regem o presente contrato.
2.3 - Fica garantida a inscrição do (a) filho(a) adotivo(a) menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento
das carências já cumpridas pelo(a) beneficiário(a) adotante, desde que a inscrição ocorra até 30
(trinta) dias contados da adoção.
2.4 - Na assinatura da Proposta de Adesão do cadastro inicial e das inclusões posteriores o(a)
CONTRATANTE pagará à CONTRATADA a primeira mensalidade, com base na Tabela de Preço
de Venda em vigor.
2.5 - O CONTRATANTE poderá, a qualquer momento, incluir novos dependentes, sendo aplicáveis,
nesse caso, as seguintes exigências:
a) Preencher e assinar a Proposta de Inclusão do Dependente;
b) Preencher e assinar a Declaração de Saúde do dependente;
c) Pagar a primeira mensalidade do novo dependente, correspondente à respectiva faixa etária e
plano, com base na Tabela de Preço aplicada a este contrato.
2.5.1 - A inclusão de novos dependentes, posterior à adesão do CONTRATANTE, sujeita o(a) recém
beneficiário(a) ao cumprimento de eventuais carências existentes, e ao cumprimento de cobertura
parcial temporária, em caso de doenças e lesões preexistentes, salvo nos casos expressamente
previstos neste instrumento.
2.5.2 - A taxa mensal do novo dependente será incluída na mensalidade do plano contratado, a
partir do mês da inclusão.
CLÁUSULA III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
3.1 A CONTRATADA cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e

condições estabelecidas neste Contrato, aos Beneficiários regularmente inscritos, relativos aos
atendimentos ambulatoriais e internações hospitalares não obstétricas, realizados dentro da
área de abrangência e atuação estabelecida neste Contrato, e na rede prestadora de serviços
contratada, credenciada ou referenciada da CONTRATADA, independente da circunstância e do
local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente
na época do evento, relacionados às doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao Plano e de
acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) estabelecidas na
regulamentação da ANS e vigentes na data do evento.
3.2 A cobertura ambulatorial compreende:
a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades

médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina –
CFM;
a.1) Não são consideradas especialidades médicas as áreas de atuação reconhecidas pelo
Conselho Federal de Medicina – CFM;
b) Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo
procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista
devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que previsto
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para o
segmento ambulatorial e observados os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT)
estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso;
c) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA,
utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, exclusivamente quando administrados
em unidade de saúde e solicitados pelo médico assistente;
d) Consultas / sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo
e fisioterapeuta solicitadas pelo médico assistente, de acordo com o número de sessões
estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do
evento, e observando os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas
na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso;
e) Consultas / sessões de psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e observando
os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS
e vigentes à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico
devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico assistente;
f) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS vigente na data do evento, solicitados pelo médico assistente, que poderão
ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta;
g) Hemodiálise e diálise peritonial – CAPD;
h) Quimioterapia oncológica ambulatorial: baseada na administração de medicamentos para
tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados
ao tratamento e adjuvantes, conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente
da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou
supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde;
h.1) Adjuvantes são medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos
com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento;
i) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar assim como medicamentos para o controle
de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral
e/ou venoso, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento;
j) Procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
k) Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de
apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e
unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial;
l) Hemoterapia ambulatorial;
m) Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, denominada cirurgia refrativa (PRK ou Lasik), para
pacientes com mais de 18 (dezoito) anos e grau estável há pelo menos 01 (um) ano, quando
preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (i) miopia moderada e grave, de graus entre -
5,0 a – 10,0DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0DC com a refração medida
através de cilindro negativo; (ii) hipermetropia até grau 6,0DE, com ou sem astigmatismo associado
com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
3.3 - A cobertura hospitalar sem obstetrícia compreende:
a) Internações hospitalares de todas as modalidades, em número ilimitado de dias, solicitados pelo

médico assistente;
b) Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter
particular, e alimentação;
c) Atendimento por outros profissionais de saúde, durante o período de internação hospitalar,
quando indicado pelo médico ou cirurgião dentista assistente, obedecidos os seguintes critérios:
i. O atendimento deverá ocorrer dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde
indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a
regulamentação dos respectivos Conselhos Profissionais; e,
ii. No caso de ser necessária a realização de procedimentos, estes deverão constar do Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, respeitando-se a
segmentação hospitalar;
d) Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente
na data do evento, indispensáveis para o controle da evolução do quadro clínico do beneficiário e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões
e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados
ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
e) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar,
dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no Contrato, em território brasileiro;
f) Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário menor de
18 (dezoito) anos, Beneficiário com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou Beneficiário
portador de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou cirurgião dentista
assistente ou no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares;
g) Órteses e próteses, registradas na ANVISA, ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento;
g.1) Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características
(tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários
à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
g.2) O profissional solicitante deverá justificar clinicamente a sua indicação, quando solicitado, e
oferecer pelo menos 03(três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis,
dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas,
ficando a escolha a critério da CONTRATADA;
g.3) Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a CONTRATADA, deverão serem
observadas as regras estabelecidas na regulamentação da ANS para solução do impasse;
h) Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde da ANS para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares
e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados
durante o período de internação hospitalar;
i) Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de
realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar,
com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares
e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar;
i.1) O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do
beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as
seguintes regras:
i. O cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade
do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir
maior segurança ao beneficiário, assegurando as condições adequadas para a execução dos
procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados;
ii. Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução
dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico,
necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura
hospitalar;
j) Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da
assistência prestada em nível de internação hospitalar:
i. Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
ii. Quimioterapia oncológica ambulatorial;
iii. Medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, desde que preenchidas
as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS em vigor à época do evento;
iv. Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento para as segmentações ambulatorial e hospitalar;
v. Hemoterapia;
vi. Nutrição parenteral ou enteral;
vii. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
viii. Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento;
ix. Radiologia intervencionista;
x. Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
xi. Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde da ANS vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como
por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente;
k) Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias,
para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
l) Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde vigente à época do evento;
m) Transplantes, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
vigente à época do evento, e procedimentos a ele vinculados, respeitadas as Diretrizes de
Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, incluindo
as despesas necessárias à sua realização, no que couber:
i. Despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos
privados de assistência à saúde do beneficiário receptor;
ii. Medicamentos utilizados durante a internação;
iii. Acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-
operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia), mediato (entre 24 horas e 48
horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da
realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção;
iv. Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, sem qualquer ônus ao beneficiário
receptor;
m.1) Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar,
estarão submetidos à legislação específica vigente;
i. O Beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme
legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação,
Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e
de seleção;
ii. As entidades privadas e equipes especializadas deverão observar o regulamento técnico –
legislação vigente do Ministério da Saúde – que dispõe sobre a forma de autorização e cadastro
junto ao Sistema Nacional de Transplante – SNT;
iii. São competências privativas das CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhes
são atribuídas pela legislação em vigor: determinar o encaminhamento de equipe especializada e
providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se
encontre o receptor.
3.4 Na atenção prestada aos portadores de transtornos mentais serão observados:
a) O atendimento ambulatorial e em consultórios será priorizado, utilizando a internação psiquiátrica

apenas como último recurso terapêutico quando houver indicação do médico assistente;
b) Haverá cobertura para os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos
mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas;
c) Haverá cobertura de hospital-dia para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de
Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes na data do evento;
c.1) Entende-se hospital-dia para transtornos mentais como o recurso intermediário entre a
internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos
por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao
beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar;
d) Nos casos de internação decorrentes de transtornos psiquiátricos, haverá coparticipação
de 50% (cinquenta por cento), incidentes sob o valor dos serviços utilizados, observados
os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época da contratação, quando
ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, no transcorrer de 01 (um)
ano de Contrato.
3.5 O presente Contrato garante, ainda:
a) Atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei
9.656/1998, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento
para a segmentação ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia, observadas, ainda, as Diretrizes de
Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes na data do evento;
b) Eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
em vigor na data do evento para a segmentação ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia que
necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista, caso haja
indicação clínica;
c) Insumos necessários para realização de procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento, assim como a equipe cirúrgica necessária
para a realização de procedimentos cirúrgicos, caso haja indicação clínica;
d) Taxas, materiais, contrastes e medicamentos, necessários para a execução de procedimentos
e eventos em saúde previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na
data do evento, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/
manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA;
e) Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema
de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando assim especificados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento;
f) Remoção e/ou retirada de órteses, próteses ou outros materiais cuja colocação, inserção e/ou
fixação esteja contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época
do evento para a segmentação ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia.
CLÁUSULA IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1 Estão excluídos da cobertura deste Contrato os seguintes procedimentos:
1) Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
2) Aplicação de vacinas, exceto quando administradas a pacientes hospitalizados;
3) Asilamento de idosos;
4) Assistência médica nos casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando
declarados pela autoridade competente;
5) Atendimentos domiciliares, incluindo aluguel de equipamentos e similares para tratamento
domiciliar, materiais e medicamentos para tratamento domiciliar (com exceção dos
medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e dos medicamentos para o controle
de efeitos adversos e adjuvantes previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS vigente à época do evento), serviços de enfermagem domiciliar e remoção domiciliar;
6) Atendimentos prestados antes do início do período de vigência deste Contrato;
7) Avaliações pedagógicas;
8) Cirurgia de mudança de sexo, impotência sexual, fecundação artificial, ginecomastia
masculina e abortamento provocado e quaisquer outras internações hospitalares, cuja
finalidade não seja a de exclusivo para recuperação e controle da saúde;
9) Despesas de acompanhantes, excepcionadas:
a) acomodação e alimentação necessárias à permanência do acompanhante de menores de
18 (dezoito) anos;
b) acomodação e alimentação, conforme indicação do médico ou cirurgião dentista assistente
e legislações vigentes, para acompanhantes de idosos a partir dos 60 (sessenta) anos e
pessoas portadoras de deficiências.
10) Despesas hospitalares extraordinárias tais como: telefonemas, uso de televisão, alimentação
não prevista no tratamento, lavagem de roupas e indenização por danos;
11) Enfermagem em caráter particular (em residência ou hospital);
12) Especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
13) Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares;
14) Fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
15) Fornecimentos de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem registro
vigente na ANVISA;
16) Inseminação artificial;
17) Medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade
tenham sido reprovadas pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da
Saúde – CITEC e outros órgão de Regulação como o CFM (Conselho Federal de Medicina);
18) Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
19) Orientações vocacionais;
20) Permanência hospitalar após alta médica;
21) Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da operadora
e sem atendimento às condições previstas no regulamento;
22) Procedimentos clínicos, cirúrgicos, órteses e próteses para fins estéticos;
23) Procedimentos que não constarem no Rol de Procedimentos e Eventos editado pela ANS
– Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento e/ou cujo critério de
cobertura obrigatória não se enquadre nas regras e/ou limites estabelecidos nas Diretrizes
de Utilização e nas Diretrizes Clínicas, tal como RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA
INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT); exceto para tumores da região da cabeça e pescoço,
conforme Anexo I, da RN nº 387 de 28 de outubro de 2015.
24) Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de
abrangência do plano;
25) Remoção aérea, fluvial ou marítima;
26) Transplantes, com exceção de Rim, Córnea e aqueles listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento;
27) Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais;
28) Tratamentos de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
29) Tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais e clínicas
de idosos; e,
30) Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/odontológico, ou
não reconhecidos pelas autoridades competentes;
31) Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou
cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que
necessitem de ambiente hospitalar;
32) Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico,
for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação
odontológica;
33) Aparelhos ortopédicos;
34) Despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados ao plano
contratado, à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência, que poderão ser
efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos limites e termos
deste Contrato;
35) Procedimentos relativos ao pré-natal (hospitalar) e da assistência ao parto e puerpério;
36) Remoção domiciliar;
37) Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade; e
38) Exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e
demissionais.
CLÁUSULA V - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES
5. Doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal
saiba ser portador ou sofredor no momento da adesão ao presente instrumento.
5.1 - No momento da adesão, o CONTRATANTE receberá “CARTA DE ORIENTAÇÃO AO

BENEFICIÁRIO”, que o auxiliará a preencher uma declaração de saúde por si e por seus
dependentes, sendo-lhes permitido optar por passar por uma entrevista qualificada, para responder
as questões, escolhendo um profissional médico cujo nome conste da rede credenciada indicada
pela CONTRATADA, sem qualquer ônus.
5.1.1 - Nesta declaração de saúde, o CONTRATANTE, em relação a si e seu(s) dependente(s),

deverá informar à CONTRATADA as Doenças ou Lesões Preexistente que saiba ser portador
ou sofredor, no momento da solicitação de seu ingresso ao plano contratado e também, ser
esclarecido quanto as questões relativas aos direitos de cobertura e as conseqüências da omissão
de informações.
5.1.2 - Caso o CONTRATANTE opte ser orientado por médico não constante da relação de
credenciados da CONTRATADA, deverá assumir o ônus financeiro decorrente dessa opção.
5.2 - Em sendo constatada pela CONTRATADA, no momento da contratação, a existência de lesão
ou doença, que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade, serão oferecidas as seguintes alternativas para cobertura:
a) Cobertura parcial temporária: suspensão, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir
da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de PAC
- Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos,
desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas.
5.3 - Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração

de doença ou lesão preexistente, de conhecimento prévio do CONTRATANTE, em relação a si e/
ou seu(s) dependente(s), não comunicado à CONTRATADA.
5.4 - A CONTRATADA poderá comprovar o conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente,

em até 24 (vinte e quatro) meses da inclusão do beneficiário, cabendo àquela o ônus da prova,
podendo utilizar-se de qualquer documento legal para fins da comprovação mencionada.
5.4.1 - Decorridos os primeiros 24 (vinte e quatro) meses contratuais, a cobertura à doença ou

lesão preexistente será integral, cessando-se a cobertura parcial temporária.
5.5 - Nos casos em que for identificado indício de fraude, referente à omissão de conhecimento de
Doenças e Lesões Preexistentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano, a CONTRATADA
deverá comunicar imediatamente ao(a) CONTRATANTE a alegação de omissão de informação
através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, e poderá:
a) Oferecer a opção de CPT - Cobertura Parcial Temporária pelos meses restantes, a partir da
data de recebimento do Termo de Comunicação até completar o período máximo de 24 (vinte e
quatro) meses da assinatura contratual ou da proposta de adesão ao plano; ou
b) Solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS – Agência Nacional de Saúde
Suplementar para julgamento da alegação de omissão de conhecimento prévio de doença ou
lesão por parte do beneficiário (titular e/ou dependente) na declaração de saúde.
5.5.1 - A comunicação ao beneficiário (titular e/ou dependente) realizar-se-á por qualquer meio
admitido pela regulamentação da ANS, inclusive eventuais meios digitais como endereço eletrônico
ou celular fornecidos pelo CONTRATANTE.
5.5.2 - O beneficiário terá 10(dez) dias corridos, contados do dia do recebimento, para, expressamente,
informar a sua concordância ou não à CONTRATADA.
5.5.3 - Em concordando com o alegado, o(a) CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente,
firmará Termo Aditivo com a CONTRATADA onde, obrigatoriamente, constará o prazo de Cobertura
Parcial Temporária que este, e/ou seu dependente, deverá cumprir.
5.5.4 - Caso o CONTRATANTE, por si ou por qualquer dependente, expressamente, não concorde
com a alegação, a CONTRATADA encaminhará a documentação pertinente à ANS - Agência
Nacional de Saúde Suplementar, que analisará e efetuará o julgamento administrativo, a fim de
dirimir a controvérsia instalada.
5.5.5 - Se requerido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o CONTRATANTE deverá
remeter documentação necessária para instrução do processo, que porventura detiver.
5.5.6 - Após julgamento e, em sendo acolhida à alegação da CONTRATADA pela Agência Nacional
de Saúde Suplementar - ANS , o beneficiário (titular e/ou dependente) que foi parte no processo
administrativo, sem que haja necessidade de autorização do CONTRATANTE, será excluído do
plano contratado, sendo que o mesmo passará a ser responsável pelo pagamento das despesas
efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão
preexistente, desde a data da efetiva comunicação da existência de doença ou lesão não declarada
por ocasião da contratação do plano ou seguro.
5.5.6.1 - A CONTRATADA comunicará o CONTRATANTE da exclusão do beneficiário (titular

ou dependente) que foi parte no processo administrativo, deixando disponível cópia da decisão
proferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
5.5.6.2 - No caso de o excluído ser o CONTRATANTE, a um dos dependentes do beneficiário

excluído devrá assumir as obrigações decorrentes da contratação, sob pena de rescisão do contrato.
5.5.6.3 - Em nenhuma hipótese será permitido a re-inscrição do beneficiário excluído no plano

contratado.
5.6 - Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão das coberturas contratadas até o resultado
do julgamento pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
5.7 - A CONTRATADA não será responsável pelo pagamento de nenhum tipo de despesa decorrente
de procedimentos não previstos neste contrato, bem como daquelas não incluídas na cobertura
contratual.
5.8 - Em sendo realizada perícia no ato da contratação, a CONTRATADA não poderá alegar que o
CONTRATANTE e/ou seu(s) dependente(s) era portador de Doença e/ou Lesão Preexistente.
CLÁUSULA VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA
6.1 - O CONTRATANTE e seus dependentes somente terão direito às coberturas previstas neste
Contrato depois de cumpridos os prazos de carência abaixo descritos, contados a partir do início
de vigência contratual:
a) Atendimento de urgências/emergências - 24 horas

b) Demais Casos - 180 dias
I Urgência, Emergência e Acidente Pessoal. 24 horas

II Consultas Médicas. 30 dias
Exames simples:
III 30 dias
Exames simples de radiografias, laboratório e eletrocardiograma.
Exames e Procedimentos Complexos I:
Exames de laboratório – biologia molecular, imunológicos e hormonais;
IV 90 dias
radiografias contrastadas; ultrassom simples; mamografia; teste
ergométrico.
Exames e Procedimentos Complexos II:
V 120 dias
Teste alérgico; densitometria.
Exames e Procedimentos Especiais:
Endoscopia intervencionista e diagnósticas; ultrassonografia
VI intervencionista; holter; mapa; ultrassonografia diagnóstica com doppler; 180 dias
ecocardiograma com doppler; pequena cirurgia ambulatorial de porte
anestésico zero; exames e testes específicos; eletrofisiológicos funcionais.
Fisioterapias:
VII Fisioterapias, fonoterapia, acupuntura; e demais terapias; exceto as 180 dias
ligadas à saúde mental.
Exames e Procedimentos de Alta Complexidade:
Ressonância magnética nuclear; hemodinâmica, hemoterapia,
radioterapia; hemodiálise de curta ou longa duração, quimioterapia;
VIII 180 dias
tomografia computadorizada; exames e procedimentos de medicina
nuclear e demais exames e procedimentos cobertos por este contrato e
não especificados nos grupos anteriores.
Saúde Mental:
IX 180 dias
Atendimento à Saúde Mental ambulatorial
Internações:
X 180 dias
Internações Clínicas, Cirúrgicas e UTI.
XI Internações Psiquiátricas. 180 dias
Doenças e lesões preexistentes com opção de Cobertura Parcial
XII 24 meses
Temporária - CPT
6.2 - As carências explicitadas neste tema serão contadas a partir da data da vigência contratual,
ou seja, a partir da assinatura da proposta de adesão, da assinatura do contrato ou do primeiro
pagamento, o que ocorrer primeiro.
6.3 - Para as adesões de dependentes posteriores à vigência contratual, a contagem do prazo de

carência se iniciará na data de início da vigência da adesão do respectivo beneficiário.
CLÁUSULA VII - MECANISMOS DE REGULAÇÃO
CARTEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO / INDICADOR MÉDICO / REFERENCIAMENTO
7.1 - A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários, regularmente inscritos neste Contrato,

CARTEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO, que deverão ser obrigatoriamente apresentadas quando os
serviços forem utilizados, junto com o documento de identificação oficial do paciente.
7.1.1 – As carteiras poderão ser físicas ou virtuais, à critério da CONTRATADA, conforme

disponibilidade técnica existente à época.
7.2 - Será fornecido ao CONTRATANTE um MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE

PLANOS e o GUIA DE LEITURA CONTRATUAL, onde consta informações referentes aos prazos
de carência, vigência contratual, critérios de reajuste, segmentação assistencial e abrangência
geografia da CONTRATADA. As informações relativas à Rede Credenciada da Operadora estão
disponíveis no portal www.medsenior.com.br (Indicador Médico), seguindo os padrões de exigência
da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. O beneficiário deve confirmar antecipadamente
as informações dos Credenciados antes da utilização, em virtude de eventuais alterações que
possam ter ocorrido.
7.2.1 - Todas as informações sobre substituições de prestadores e alterações na rede estarão

disponíveis no portal da CONTRATADA na Internet, na forma e prazos estabelecidos pela
regulamentação.
7.3 - A prestação dos serviços contratados será efetuada através dos RECURSOS PRÓPRIOS
e ou CREDENCIADOS da CONTRATADA, pelos médicos credenciados, pelas UNIDADES DE
REFERÊNCIA e HOSPITAIS DE REFERÊNCIA, conforme a cobertura contratada.
7.4 - As Unidades de Referência e os Hospitais de Referência estão especificados no Indicador

Médico, fornecido pela CONTRATADA, sendo o atendimento direcionado a estes prestadores.
7.5 - Os casos, em que a unidade de referência não apresente condições ou estrutura para o
atendimento, serão encaminhados para a rede credenciada, de acordo com a opção do beneficiário.
7.5.1 - É ainda facultado à CONTRATADA direcionar a realização de consultas, exames, internações

e demais procedimentos a prestadores específicos, respeitando os prazos máximos de garantia de
atendimento contemplados na regulamentação da ANS, independente de possuir ou não outros
prestadores credenciados disponíveis em sua rede.
7.6 - Para utilização dos serviços médico-hospitalares cobertos pelo presente contrato, deverão ser
observadas as regras de atendimento a seguir descritas:
I - Consultas Médicas: deverão ser realizadas em Clínica Própria, Referenciada ou nos consultórios
médicos credenciados, cabendo ao beneficiário fazer a marcação de horário, por telefone ou
pessoalmente, com antecedência (exceto em caso de urgência ou de emergência), mediante
apresentação dos seguintes documentos:
- cédula de identidade ou documento oficial similar do beneficiário;

- carteira de identificação do beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor.
II - Exames Complementares de Diagnóstico e Tratamento e demais Coberturas previstas neste

Contrato: o beneficiário será atendido na rede referenciada ou, na impossibilidade, nos locais
indicados na rede credenciada, mediante apresentação dos seguintes documentos (à exceção dos
casos de urgência e emergência, quando os documentos poderão ser apresentados no prazo de
dois dias úteis):

- carteira de identificação do beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor.
- guia de autorização fornecida pela Central de Atendimento, instruída com requisição do
médico assistente.
III - Internações Eletivas: o beneficiário será atendido nos Hospitais Referenciados. As internações
nas especialidades de Oncologia ou Psiquiatria serão realizadas nos credenciados citados no
Orientador Médico. Em ambas as hipóteses, o beneficiário ou o seu representante legal deverá
apresentar os seguintes documentos:
- carteira de identificação de beneficiário, fornecida pela CONTRATADA, em vigor;
- guia de autorização fornecida pela Central de Atendimento, instruída com requisição do
médico assistente, bem como as razões que justifiquem o diagnóstico, o tratamento proposto,
quantidade de dias de internação e a data provável em que ela deva se realizar.
IV - Internações de Urgência ou de Emergência: o beneficiário será internado independentemente

da apresentação dos documentos e da guia de autorização, devendo apresentá-los, posteriormente,
no prazo máximo de 2 (dois) dias úteis.
7.7 - A CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente

utilizados de maneira diversa do acordado.
PROGRAMA DE MEDICINA PREVENTIVA
7.8 - O acompanhamento da saúde dos beneficiários inscritos neste contrato será efetuado através
do programa de medicina preventiva da CONTRATADA, que consiste no atendimento pelo “Médico
de Família”, nas especialidades de clínica médica geral e geriatria.
7.9 - Através das consultas de rotina são obtidas informações que permitem melhor avaliação das
particularidades da saúde de cada associado para oferecer-lhes cuidados e acompanhamentos
específicos.
7.10 - O “Médico de Família” efetuará os encaminhamentos necessários aos médicos especialistas,

que serão realizadas exclusivamente nos serviços próprios, ou credenciados, através de guia de
encaminhamento.
7.11 - Após o atendimento pelo médico especialista, o beneficiário deverá retornar periodicamente
ao seu “Médico de Família” para manter o acompanhamento de sua saúde.
AUTORIZAÇÃO PRÉVIA
7.12 - Para a realização dos atendimentos previstos na cobertura deste contrato será necessária a
obtenção de AUTORIZAÇÃO PRÉVIA através de GUIA DE ENCAMINHAMENTO, junto ao Plano
de Saúde, exceto para consultas.
7.12.1 – Nos casos de urgência ou emergência não se exigirá autorização prévia, devendo,
entretanto, o beneficiário ou seu responsável proceder com a autorização posterior, nos termos
definidos neste instrumento.
7.12.2 – Não se confunde com autorização prévia a identificação pessoal do Beneficiário promovida
pelo prestador no momento do atendimento, seja por meio eletrônico (como biometria) e/ou físico
(por meio de assinatura), que será realizada em qualquer caso de atendimento.
7.12.3 - É facultado a CONTRATADA requisitar ao Beneficiário ou ao médico assistente

documentações, informações adicionais e/ou perícia médica / 2ª opinião médica, ficando o
beneficiário obrigado a apresentar as informações solicitadas e a comparecer na perícia / 2ª
opinião da CONTRATADA.
7.13 - Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico assistente em formulário específico,
disponibilizado pela CONTRATADA.
7.13.1 - Embora a cobertura contratual esteja restrita aos serviços realizados por profissionais
credenciados pela CONTRATADA, ressalvada a hipótese de reembolso para os casos de urgência
e emergência, é admitido que os serviços possam ser solicitados por profissionais legalmente
habilitados não credenciados. Nesse caso, deve o Beneficiário dirigir-se à sede da CONTRATADA
para transcrição do pedido para a guia padronizada e indicação do profissional credenciado
a realizar os procedimentos solicitados.
7.14 - O pedido médico deverá ser apresentado à CONTRATADA, que emitirá a autorização após
análise das carências e visto da Coordenadoria Médica.
7.15 - O agendamento dos serviços médicos junto aos credenciados deverá ser efetuado pelo
beneficiário, de posse da autorização emitida pela CONTRATADA.
7.16 - Fica garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo
de 1 (um) dia útil, a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das
regras de regulação, ou em prazo inferior quando caracterizada a urgência.
7.17 - A CONTRATADA se reserva o direito de não autorizar atendimentos e procedimentos que se

mostrarem abusivos, desnecessários ou não previstos na cobertura deste Contrato, observando a
legislação em vigor..
JUNTA MÉDICA
7.18 - Em caso de divergências e dúvidas de natureza médica, relacionadas à autorização prévia,

a CONTRATADA deverá contatar o profissional requisitante informando da instauração da
junta médica e indicando os nomes para escolha do médico desempatador. Nos termos da
regulamentação, o profissional requisitante deverá responder a indicação da CONTRATADA
no prazo de 48 (quarenta e oito) horas. Na ausência de resposta no prazo, considera-se
aceito o médico desempatador indicado/escolhido pela CONTRATADA;
7.18.1 - A formação e realização da junta médica ocorrerá na forma estabelecida na regulamentação

em vigor.
7.18.2 - Cada parte arcará com as despesas de seu médico assistente, caso o escolhido pelo(a)
beneficiário(a) não seja um credenciado da CONTRATADA. Os honorários do terceiro serão
suportados pela CONTRATADA.
REDE CREDENCIADA
7.20 - A CONTRATADA poderá proceder a substituição de hospital e demais serviços credenciados,

desde que por outro equivalente, mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 (trinta)
dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por
fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, de acordo com o disposto no art. 17 da
Lei 9656/98.
7.21 - Ocorrendo a substituição de credenciado, os beneficiários terão o direito de prosseguir o seu
tratamento com qualquer outro profissional ou estabelecimento de serviços de saúde, constante
do Manual de Orientação da CONTRATADA, sem que esta tenha a obrigação de efetuar qualquer
indenização pela substituição realizada.
7.22 - Ocorrendo o descredenciamento de estabelecimento hospitalar durante a internação, o

beneficiário permanecerá internado, até a regular alta hospitalar, sendo que as despesas correrão
por conta da CONTRATADA.
7.23 - Em caso de descredenciamento de estabelecimento hospitalar em razão de ocorrência de

infração às normas sanitárias em vigor, durante período de internação, a CONTRATADA ficará
responsável pela transferência imediata do beneficiário hospitalizado para outro estabelecimento
equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o CONTRATANTE.
7.24 - O redimensionamento da rede hospitalar somente será efetuado mediante autorização

expressa da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
ORIENTAÇÕES SOBRE INTERNAÇÕES
7.25 - As internações e altas hospitalares serão efetuadas a critério exclusivo do corpo clínico
próprio e/ou credenciado pela CONTRATADA e os beneficiários permanecerão hospitalizados
enquanto houver indicação médica que as justifique.
7.26 - No caso de prorrogação do prazo de internação, deverá ser encaminhada à CONTRATADA

a solicitação, com justificativa da prorrogação, emitida pelo médico assistente.
7.27 - Caso o beneficiário continue hospitalizado após a alta médica, passarão a correr inteiramente
por sua conta todas as despesas decorrentes da internação a partir dessa data.
7.28 - Havendo indisponibilidade de leito hospitalar no padrão assegurado para este plano nos
estabelecimentos próprios ou credenciados pela CONTRATADA fica garantido ao paciente
(CONTRATANTE e/ou dependente) o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional,
nos termos do art. 33 da Lei nº 9.656/98.
7.28.1 - Se o paciente (CONTRATANTE e/ou dependente) optar por acomodação diferente da

prevista no ato de sua adesão, este ficará responsável, perante o hospital, pelo pagamento da
diferença correspondente, assim como pela complementação dos honorários diretamente aos
médicos e atendentes.
7.28.2 - O tipo de acomodação hospitalar definido para este plano indicado neste instrumento e
poderá constar também na Proposta de Adesão e no Cartão de Identificação do Beneficiário.
7.29 - Respeitadas as carências e coberturas parciais temporárias, exclusões e limitações contratuais,

para os casos de URGÊNCIA E/OU EMERGÊNCIA o hospital credenciado e o CONTRATANTE e/
ou seu(s) dependente(s), para que seja emitida a guia de encaminhamento, deverão providenciar
até o 1º dia útil, após o ingresso:
a) Declaração do médico assistente, constando o número do CRM do mesmo (relatório completo,

inclusive com exame físico e resultados dos exames complementares, em letra legível), justificando
as razões da internação, indicando o diagnóstico, o tratamento proposto, a provável data do início
da enfermidade e o tempo previsto de permanência;
b) Nos casos decorrentes de Acidente Pessoal, este deverá ser perfeitamente caracterizado no
relatório do médico assistente no ato da internação.
7.29.1 - Para efeito das coberturas previstas no presente contrato, a internação somente se inicia
com a autorização expressa da CONTRATADA, sendo que nos casos de internação de urgência
e/ou emergência a autorização posterior da CONTRATADA retroagirá ao momento do ingresso
do CONTRATANTE e/ou seu dependente no hospital; inexistindo direito a cobertura contratual e
realizados os procedimentos de urgência ou emergência, o CONTRATANTE e/ou seu dependente
será transferido para hospital integrante da rede do SUS ou, caso o mesmo opte em permanecer em
unidade hospitalar diferente, arcará com todas as despesas incidentes, exonerando a CONTRATADA
de qualquer responsabilidade, na forma estabelecida neste instrumento.
7.29.2 - A falta da comunicação das internações feitas em caráter de urgência ou emergência à

CONTRATADA, até o 2º (segundo) dia útil, acarretará a não cobertura por parte da CONTRATADA,
das despesas resultantes do atendimento.
7.29.3 - Em hipóteses de urgência e emergência, poderá o atendimento ser feito sem guia de
encaminhamento, comprometendo-se o beneficiário a providenciá-la e entregá-la ao médico ou
estabelecimento que procedeu ao atendimento, até o segundo dia útil após a utilização do serviço
CLÁUSULA VIII - DURAÇÃO DO CONTRATO
8.1 - Este contrato terá vigência inicial de 1 (um) ano, sendo seu início a partir da assinatura do
contrato ou da assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que
correr primeiro.
8.2 - O presente contrato será automaticamente prorrogado por prazo indeterminado, caso não
haja renúncia por escrito por parte do CONTRATANTE, com aviso prévio de 60 (sessenta) dias
de antecedência do vencimento. Neste caso, as partes ficarão desobrigadas de quaisquer ônus,
exceto os que resultarem das obrigações contratuais já cumpridas.
8.3 Fica desde já garantido que a CONTRATADA não efetuará qualquer cobrança de taxa pela
renovação do contrato.
CLÁUSULA IX - RESCISÃO
9.1 - A operadora terá o direito de suspender ou rescindir, unilateralmente, o presente contrato, caso
ocorra atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias por período superior a 60 (sessenta)
dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do mesmo.
9.2 - O exercício do direito da rescisão e/ou da suspensão previsto no caput se encontra condicionado
à comprovada a notificação do devedor com no minímo 10 (dez) dias de antecedência, por qualquer
meio admitido na regulamentação em vigor.
9.3 - Independentemente das consequências e responsabilidades legais, este contrato será
cancelado nos casos comprovados de fraude, perdendo o BENEFICIÁRIO e seus dependentes,
quaisquer direitos dos benefícios previstos neste Contrato, assim como da devolução de qualquer
quantia paga.
9.4 - O CONTRATANTE terá o direito de rescindir, unilateralmente, o presente contrato a qualquer

tempo. Entretanto, se a rescisão ocorrer no primeiro ano de vigência do contrato, o CONTRATANTE
pagará multa de 10% (dez por cento) da soma das mensalidades restantes para se completar 1
(um) ano.
9.5 – Em face do caráter aleatório do contrato, não haverá restituição do valor pago pelo Beneficiário
para fazer jus às coberturas definidas neste instrumento, salvo nos casos expressamente definidos
na regulamentação em vigor.
CLÁUSULA X - REAJUSTE
10.1 - As mensalidades serão reajustadas anualmente a partir do primeiro aniversário do Contrato

e observará o índice autorizado pela ANS-Agência Nacional de Saúde Suplementar.
10.1.2 - Os reajustes anuais abrangerão todos os beneficiários independentemente de sua faixa

etária.
10.1.3 - O critério de atualização aqui previsto poderá ter periodicidade inferior a um ano desde que
haja autorização do órgão governamental competente.
10.1.4 - As demais obrigações financeiras previstas neste instrumento (tal como segunda via física
do Cartão Individual de Identificação), serão reajustadas no mesmo momento da mensalidade,
utilizando-se o mesmo índice de reajuste da mensalidade.
10.2 - As mensalidade de cada beneficiário são definidas por enquadramento de faixa-etária de acordo
com sua idade. Ocorrendo alteração na idade do beneficiário que implique no enquadramento de
nova faixa-etária, a sua mensalidade será reajustada a partir do mês do aniversário do beneficiário,
observados os índices descritos na cláusula 13.1.
CLÁUSULA XI - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
11.1 - É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura do atendimento nos casos de:
I - Urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no

processo gestacional; e
II - Emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
11.2 - A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem

restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.
11.2.1 - Serão garantidos os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo

gestacional, limitados as primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.
11.3 - Os eventos ocorridos dentro dos prazos de carências para internação ou sujeitos a cobertura
parcial temporária aplicada ao beneficiário em face de doença ou lesão preexistente na forma
deste instrumento, decorrentes de Urgência e Emergência, ficam limitados a um período de até
12 (doze) horas de atendimento em Pronto Atendimento, não incluindo internação hospitalar e/ou
procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar. Decorridas 12 horas ou quando necessário para
continuidade do atendimento de Urgência e Emergência, a realização de procedimentos exclusivos
da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços em tempo menor que
12 (doze) horas, a cobertura cessará de imediato, sendo que a responsabilidade financeira, a partir,
passará ser do CONTRATANTE, não cabendo qualquer ônus à CONTRATADA.
11.4 - Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência
desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida, órgãos e
funções.
11.5 - DA REMOÇÃO
11.5.1 - A remoção do paciente será garantida pela CONTRATADA nas seguintes hipóteses:
I - para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos

classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta
de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e
II - para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência
e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipóteses citadas
acima, e este for atingido ou surgir a necessidade de internação.
11.5.2 - DA REMOÇÃO PARA O SUS:
a) À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade

do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
b) Quando não puder haver remoção por risco de vida, o CONTRATANTE e o prestador do
atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência,
desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus.
c) A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a

manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o
registro na unidade SUS.
d) Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade,

pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida na letra “a” deste item,
ficará a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
11.6 - DO REEMBOLSO
a) Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de

urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica e de atuação do plano sempre
que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano.
b) O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar
à CONTRATADA os seguintes documentos:
I - Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas do profissional e/ou

instituição não credenciada pela CONTRATADA (Notas Fiscais e/ou Recibos contendo o CPF/
CNPJ ou CRM do profissional ou entidade prestadora do serviço) devendo ainda ser discriminado
os seguintes dados:
a) Nome completo do paciente;

b) Procedimento e data de sua realização;
c) Atuação do médico (cirurgião, clínico, auxiliar, anestesista e outros);
d) Valor dos honorários;
e) Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico;
II - Conta analítica médico-hospitalar discriminada, inclusive, relação de materiais e medicamentos

utilizados, apresentando Nota Fiscal quitada, facultado à CONTRATADA periciar os prontuários
médicos, resguardados os preceitos éticos, em se tratando de internação;
III - Cópia do relatório do médico assistente discriminando a patologia e o procedimento adotado.
11.6.1 - Somente será reconhecido pela CONTRATADA, o reembolso de despesas comprovadas

em documentos originais, devidamente conferidos e aceitos com protocolo.
11.6.2 - Em nenhuma hipótese a CONTRATADA aceitará, para fins de reembolso, documentos que
não sejam originais.
11.6.3 - Após aceitação dos documentos apresentados e a comprovação com a devida aprovação
do evento e das despesas, através de auditoria médica, o pagamento do reembolso das despesas
será efetuado em 30 (trinta) dias contados da entrega da documentação completa.
11.6.4 - A tabela referência de reembolso, que equivale aos valores de serviços médicos e
hospitalares praticados pela CONTRATADA junto à sua rede de prestadores credenciados para o
respectivo plano, encontra-se registrada junto ao Cartório de Títulos e Documentos de Curtiba-PR,
sob os números 688823 e 609896, em 11/06/2021.
CLÁUSULA XII - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE
12.1 - O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é pré-estabelecido.
12.2 - A mensalidade que o(a) CON TRATANTE pagará à CONTRATADA será devida por si e pelos
demais beneficiários dependentes na importância definida na Proposta de Adesão.
12.3 - Caso o(a) CONTRATANTE não receba instrumento de cobrança até 5 (cinco) dias úteis antes
do vencimento, deverá comunicar à CONTRATADA.
12.4 - O não recebimento do instrumento de cobrança não desobriga o(a) CONTRATANTE de
efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal.
12.5 - Os pagamentos deverão ser feitos, mensalmente, até a data do vencimento da contraprestação
pecuniária, de acordo com a data da assinatura da Proposta de Adesão, ou no primeiro dia útil
subseqüente quando o vencimento ocorrer em feriado ou dia em que não haja expediente bancário.
12.6 - O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não
implicando em novação contratual ou transação.
12.7 - Em casos de atraso no pagamento das contraprestações pecuniárias, a regularização se

fará por meio de cobrança de multa de 2% (dois por cento), e juros de 1% (um) por cento ao mês,
calculados proporcionalmente ao tempo de atraso.
12.8 - O pagamento da contraprestação pecuniária referente a um determinado mês não implica na

quitação de débitos anteriores.
12.9 - O pagamento antecipado das contraprestações mensais não elimina nem reduz os períodos
de carência constantes deste Regulamento.
12.10 – A CONTRATADA se reserva o direito de cobrar os débitos não quitados por todos os
meios legais cabíveis, inclusive promovendo a respectiva cobrança por meio de instituições
financeiras e inscrição em órgãos de proteção ao crédito.
CLÁUSULA XIII - FAIXAS ETÁRIAS
13.1 - No quadro de faixa etária abaixo, constam as porcentagens (%) de reajuste a ser aplicadas
sobre o preço da faixa etária anterior.
MEDSÊNIOR PR 3
Item Faixas Etárias ENFERMARIA
Variação (%)
I 00 a 18 anos 0,00%
II Ao completar 19 anos 12,00%
III Ao completar 24 anos 18,00%
IV Ao completar 29 anos 18,00%
V Ao completar 34 anos 18,00%
VI Ao completar 39 anos 20,00%
VII Ao completar 44 anos 20,00%
VIII Ao completar 49 anos 33,17%
IX Ao completar 54 anos 10,00%
X Ao completar 59 anos 43,00%
13.2 - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária atendem à RN nº 63/03 editada
pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e suas atualizações, observadas as seguintes
condições:
I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira
faixa etária;
II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior à variação
acumulada entre a primeira e a sétima faixa.
III - As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.
CLÁUSULA XIV - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO
14.1 - Haverá a perda da condição de beneficiário do plano de assistência à saúde nos seguintes
casos:
I - No caso do beneficiário titular:

a) quando solicitada a sua exclusão;
b) quando falecer;
c) em decorrência do julgamento e confirmação de fraude na declaração de saúde pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
II - No caso do beneficiário dependente:

a) A pedido do beneficiário titular;
b) Quando falecer;
c) Em sendo cônjuge, com o encaminhamento de sentença homologatória de separação
judicial e/ou divórcio;
d) Em sendo companheiro(a), com o encaminhamento de declaração, registrada em cartório,
do rompimento do vínculo com o CONTRATANTE;
e) O(s) filho(s) natural(is) ou adotivo(s), enteado(s), tutelado(s), ao completar(em) 18 (dezoito)
anos, ou 24 (vinte e quatro) anos, se estiverem cursando nível superior;
f) Em decorrência do julgamento e confirmação de fraude na declaração de saúde pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS;
g)em decorrência da rescisão do contrato pelo(a) CONTRATANTE.
14.1.1 - O cancelamento do plano pelo CONTRATANTE, com pedido expresso em relação aos
dependentes já inscritos, implicará no cancelamento do plano dos dependentes.
14.1.2 - Ressalvada a hipótese de rescisão prevista neste instrumento por fraude ou inadimplência
do Beneficiário Titular, a extinção do vínculo do Beneficiário Titular não extingue o Contrato,
sendo assegurado aos Dependentes já inscritos o direito de manutenção nas mesmas condições
contratuais, desde que assumam as obrigações dele decorrentes, inclusive com a indicação
de um Beneficiário que será o responsável pelo pagamento da mensalidade.
14.2 - O CONTRATANTE fica obrigado, quando da perda da qualidade de beneficiário pelo

dependente, a devolver a CONTRATADA a documentação que possibilite a utilização deste contrato
ou declaração equivalente firmada pelo dependente.
14.3 - As despesas decorrentes do eventual atendimento prestado, após o dependente ter perdido
a sua qualidade do beneficiário, em razão do não atendimento ao disposto acima, serão suportados
integralmente pelo CONTRATANTE.
CLÁUSULA XV - DISPOSIÇÕES GERAIS
15.1 - Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Adesão assinada pelo
Contratante, o Manual da Rede Credenciada, o Cartão Individual de Identificação, Entrevista
Qualificada, Exame Médico, quando for o caso, a Declaração de Saúde do titular e dependentes
e a Carta de Orientação ao Beneficiário, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de
Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC).
15.2 - O CONTRATANTE reconhece expressamente que seu vínculo contratual é apenas com a
CONTRATADA.
15.3 - Qualquer tolerância por parte da CONTRATADA não implica perdão, novação, renúncia ou
alteração do pactuado.
15.4 - A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos
beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não. Estas despesas correrão
por conta exclusiva do beneficiário.
15.5 - A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários, por meio físico ou virtual, a critério da
CONTRATADA, conforme disponibilidade técnica existente à época o CARTÃO INDIVIDUAL DE
IDENTIFICAÇÃO, cuja apresentação deverá estar acompanhada de documento de identidade
legalmente reconhecido, que assegura a fruição dos direitos e vantagens deste contrato.
15.6 - Ocorrendo a perda ou extravio do CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO, o(a)

CONTRATANTE deverá comunicar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento ou,
quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova carteira de
identificação no valor de R$10,00 (Dez Reais), em caso de emissão física, sendo que o cancelamento
só terá validade quando reconhecido por escrito, pela CONTRATADA.
15.7 - É obrigação do CONTRATANTE, na hipótese de rescisão, resolução ou resilição deste contrato,

ou ainda, da exclusão de algum beneficiário, devolver os respectivos cartões de identificação, caso
contrário poderá responder pelos prejuízos resultantes do uso indevido desses documentos.
15.8 - Considera-se uso indevido a utilização desses documentos para obter atendimento, mesmo
que na forma contratada, pelos beneficiários que sabiam da perda desta condição por exclusão
ou término do contrato, ou, por terceiros, que não sejam beneficiários, se comprovada a má-fé do
beneficiário que emprestou seu cartão a outrem.
15.9 - Nestas condições, o uso indevido do cartão de identificação de qualquer beneficiário, ensejará
pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do beneficiário do plano.
15.10 - As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados devem ser
encaminhadas por escrito à CONTRATADA.
15.11 - São adotadas as seguintes definições:
a) ACIDENTE PESSOAL: é o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo,

súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só, e independentemente
de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico.
b) AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS: autarquia sob regime especial
vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão
de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantem a saúde
suplementar.
c) ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: área em que a operadora se compromete a
garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário.
d) ATENDIMENTO ELETIVO: termo usado para designar os atendimentos médicos que podem
ser programados, ou seja, que não são considerados de urgência e emergência.
e) ATENDIMENTO OBSTÉTRICO: todo atendimento prestado à gestante, em decorrência da
gravidez, parto, aborto e suas conseqüências.
f) BENEFICIÁRIO: pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres
definidos em contrato assinado com a operadora de plano privado de saúde, para garantia
da assistência médico-hospitalar e/ou odontológica.
g) CÁLCULO ATUARIAL: é o cálculo com base estatística proveniente da análise de informações
sobre a freqüência de utilização, perfil do associado, tipo de procedimento, efetuado com
vistas a manutenção do equilíbrio técnico-financeiro do plano e definição de mensalidades a
serem cobradas dos beneficiários pela contraprestação.
h) CARÊNCIA: período corrido e ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do
contrato, durante o qual o contratante paga as contraprestações pecuniárias, mas ainda não
tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato.
i) CID-10: é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados
com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10ª revisão.
j) COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto
de até 24 meses, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças
ou lesões preexistentes - DLP declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal por
ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde.
k) CONSULTA: é o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do beneficiário.
l) CONTRATANTE: é o beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo contrato o
caracteriza como detentor principal do vínculo com uma operadora.
m) CO-PARTICIPAÇÃO: é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário
diretamente à operadora, após a realização de procedimento.
n) DEPENDENTE: Beneficiário de plano privado de assistência à saúde cujo vínculo com a
operadora depende da existência do vínculo de um beneficiário titular. Pessoa física com
Vínculo Familiar com o beneficiário titular do plano de saúde, de acordo com as condições
de elegibilidade estabelecidas no contrato. No plano individual, titular e dependentes devem
estar no mesmo plano. Nos planos coletivos, titulares e dependentes podem estar no mesmo
plano ou em planos diferentes de acordo com o estabelecido pela pessoa jurídica contratante.
o) DOENÇA AGUDA: falta ou perturbação da saúde, de característica grave e de curta duração,
sendo reversível com o tratamento.
p) DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE: aquela que o beneficiário ou seu representante
legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado
de assistência à saúde.
q) DOENÇA PROFISSIONAL: é aquela adquirida em conseqüência do trabalho.
r) DOENÇA: é o processo mórbido definido, tendo um conjunto característico de sintomas e
sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico.
s) EMERGÊNCIA: é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.
t) EXAME: é o procedimento complementar solicitado pelo médico, que possibilita uma
investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do beneficiário.
u) FRANQUIA: é o valor financeiro a ser pago pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede
credenciada ou referenciada no ato da utilização do serviço, por não ser responsabilidade
contratual da operadora.
v) MÉDICO ASSISTENTE: é o profissional responsável pela indicação da conduta médica a
ser aplicada ao beneficiário.
w) MENSALIDADE: contraprestação pecuniária paga pelo contratante à operadora.
x) ÓRTESE: acessório usado em atos cirúrgicos e que não substitui parcial ou totalmente
nenhum órgão ou membro, podendo, ou não, ser retirado posteriormente.
y) PRIMEIROS SOCORROS: é o primeiro atendimento realizado nos casos de urgência ou
emergência.
z) PROCEDIMENTO ELETIVO: é o termo usado para designar procedimentos médicos não
considerados de urgência ou emergência e que podem ser programados.
aa) PRÓTESE: peça artificial empregada em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de
um órgão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.
ab) URGÊNCIA: é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo
gestacional.
DA ALTERAÇÃO DESTE CONTRATO
15.12 - Toda alteração realizada no presente contrato, que venha a descaracterizar o produto
ofertado, somente será válida se tiver ocorrido à aprovação prévia da Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS e houver a concordância, por escrito, das partes.
15.12.1 - Este Contrato foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente, assim,
qualquer alteração das normas que implique em necessária modificação do avençado, as
partes se sujeitarão ao ajuste das novas condições.
15.12.2 - A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer procedimento do Beneficiário

que contrarie as normas e rotinas contidas neste Contrato.
15.12.3 - Os casos omissos no presente instrumento contratual serão resolvidos de comum

acordo entre os contratantes.
15.12.4 - Qualquer tolerância não implica perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado.
DO COORDENADOR MÉDICO E DO SIGILO DE INFORMAÇÕES
15.13 - A CONTRATADA disponibiliza um Coordenador Médico responsável pelas informações

médicas pertinentes, em atendimento a Lei.
15.14 - O CONTRATANTE, e seus dependentes, autorizam a CONTRATADA a solicitar e utilizar a

qualquer tempo, junto ao Coordenador Médico e em atendimento as solicitações para fins de dirimir
desavenças junto aos órgãos governamentais, todas as informações necessárias, em laboratórios,
clínicas, hospitais, outras instituições médico-hospitalares, operadoras de plano e de seguro saúde,
outras organizações ou pessoas, para à elucidação de assuntos estritamente relacionados aos
eventos médicos cobertos, em atendimento a Lei.
15.15 - O CONTRATANTE e a CONTRATADA autorizam a utilização dos seus dados, bem como
de seus representantes legalmente constituídos (quando for o caso) e beneficiários dependentes
vinculados, que sejam essenciais para o cumprimento deste Contrato. Os dados que não sejam
essenciais ao cumprimento deste contrato só poderão ser utilizados após prévia autorização de
qualquer das partes.
15.15.1 - A CONTRATADA se compromete a observar o disposto na Lei Geral de Proteção de

Dados Pessoais (Lei nº 13.709/2018), responsabilizando-se pelo correto tratamento de eventuais
dados pessoais que tenha acesso em decorrência do presente contrato, obrigando-se, no que
couber, ao integral cumprimento dos demais deveres e responsabilidades impostos na LGPD.
CLÁUSULA XVI - ELEIÇÃO DE FORO
16.1 - As partes elegem o foro do domicílio do(a) CONTRATANTE para os casos de litígios ou
pendências judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
As partes de comum acordo assinam o presente em 02 (duas) vias de igual forma e teor, para
que surta os efeitos jurídicos visados.
_________________________, _____ de _____________________de ________
__________________________________
Contratante: (Assinatura)
____________________________________________________________
Contratada: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A.
Testemunha 1:
________________________________________________________
Nome:
RG: CPF:
Testemunha 2:
________________________________________________________
Nome:
RG: CPF:
Este contrato encontra-se registrado junto ao Cartório de Títulos e

Documentos de Vitória-ES, sob o nº 287022, em 14/07/2022.

Contrato MedSênior - Enfermaria-Apartamento

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Operadora: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO

Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A

Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde.

PADRÃO DE Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos

Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a ga-

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito,

É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem

VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 19

RESCISÃO/ A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A sus-

O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensali-

A existência da contribuição do empregado para o pagamento da

ESTE GUIA NÃO SUBSTITUI A LEITURA INTEGRAL DOCONTRATO/REGULAMENTO.

O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 9656

QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA - CONTRATADA

SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A., C.N.P.J/MF N° 31.466.949/0001-05,

QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE - PESSOA FÍSICA

NOME COMERCIAL E NÚMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS

Nome do Plano: MEDSÊNIOR PR 3 - Nº Registro na ANS: 492.174/22-7

TIPO DE CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE

Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO

MEDSÊNIOR PR 3 - ENFERMARIA – Quarto Coletivo de até 3 (três) leitos

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE

ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

CLÁUSULA I - ATRIBUTOS DO CONTRATO

CLÁUSULA II - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

2.2 - Na adesão o CONTRATANTE fornecerá à CONTRATADA cópias dos documentos de

2.2.1 – A partir da assinatura do presente contrato, o CONTRATANTE torna-se responsável,

CLÁUSULA III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

3.1 A CONTRATADA cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e

3.2 A cobertura ambulatorial compreende:

a) Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades

3.3 - A cobertura hospitalar sem obstetrícia compreende:

a) Internações hospitalares de todas as modalidades, em número ilimitado de dias, solicitados pelo

3.4 Na atenção prestada aos portadores de transtornos mentais serão observados:

a) O atendimento ambulatorial e em consultórios será priorizado, utilizando a internação psiquiátrica

3.5 O presente Contrato garante, ainda:

CLÁUSULA IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA

4.1 Estão excluídos da cobertura deste Contrato os seguintes procedimentos:

CLÁUSULA V - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES

5.1 - No momento da adesão, o CONTRATANTE receberá “CARTA DE ORIENTAÇÃO AO

5.1.1 - Nesta declaração de saúde, o CONTRATANTE, em relação a si e seu(s) dependente(s),

5.2 - Em sendo constatada pela CONTRATADA, no momento da contratação, a existência de lesão

5.3 - Será considerado fraudulento o comportamento consistente na omissão ou falsa declaração

5.4 - A CONTRATADA poderá comprovar o conhecimento prévio da doença ou lesão preexistente,

5.4.1 - Decorridos os primeiros 24 (vinte e quatro) meses contratuais, a cobertura à doença ou

5.5.5 - Se requerido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o CONTRATANTE deverá

5.5.6.1 - A CONTRATADA comunicará o CONTRATANTE da exclusão do beneficiário (titular

5.5.6.2 - No caso de o excluído ser o CONTRATANTE, a um dos dependentes do beneficiário

5.5.6.3 - Em nenhuma hipótese será permitido a re-inscrição do beneficiário excluído no plano

CLÁUSULA VI - PERÍODOS DE CARÊNCIA

a) Atendimento de urgências/emergências - 24 horas

I Urgência, Emergência e Acidente Pessoal. 24 horas

6.3 - Para as adesões de dependentes posteriores à vigência contratual, a contagem do prazo de

CLÁUSULA VII - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

CARTEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO / INDICADOR MÉDICO / REFERENCIAMENTO

7.1 - A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários, regularmente inscritos neste Contrato,

7.1.1 – As carteiras poderão ser físicas ou virtuais, à critério da CONTRATADA, conforme

7.2 - Será fornecido ao CONTRATANTE um MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE

7.2.1 - Todas as informações sobre substituições de prestadores e alterações na rede estarão

7.4 - As Unidades de Referência e os Hospitais de Referência estão especificados no Indicador

_______________________, _ de ___________de