VERSIÓN: 1

FORMATO INVESTIGACIÓN ACCIDENTES DE TRABAJO CÓDIGO: GSAB-PREV-FORM-018

Acci FECHA: 13/12/2021

Accidente Grave Accidente ocasión dent

Accidente de Incid
Resolucion 1401 de práctica/actividad e
trabajo ente
2007 estudiante Mort
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES
al
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

EMP
Tipo de vinculación Laboral : CONT COOPERATIVA
ESTUDIANTE/ SEDE PRINCIPAL

LEAD
✘ RATA DE TRABAJO
PRACTICANTE C
OR
RAZÓN SOCIAL
NTE ASOCIADO
TRANSPABON SERVICIOS Y TRANSPORTES S.A.S TIPO DE IDENTIFICACIÓN: ✘ I PA N°.
C U
DIRECCIÓN TELÉFONO
T CORREO ELECTRÓNICO
TRANSPABONSAS@HOTMAIL.COM
VEREDA CAMPO 45 VIA PRINCIPAL CORREGIMIENTO EL CENTRO VIA PRINCIPAL 3054392162
DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE RUR URB
ZONA ✘
AL ANO
VEREDA CAMPO 45 VIA PRINCIPAL CORREGIMIENTO EL
BARRANCABERMEJA
SANTANDER CENTRO VIA PRINCIPAL
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

¿SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DEL CENTRO PRINCIPAL? S N
Solo en caso negativo diligenciar los siguientes datos del centro de trabajo ✘
I O
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO :

DIRECCIÓN TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

VEREDA CAMPO 45 VIA PRINCIPAL CORREGIMIENTO EL CENTRO VIA PRINCIPAL 3054392162 TRANSPABONSAS@HOTMAIL.COM

DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE RUR URB

ZONA ✘
SANTANDER BARRANCABERMEJA
VEREDA CAMPO 45 VIA PRINCIPAL CORREGIMIENTO EL
AL ANO
P CENTRO VIA PRINCIPAL
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
L MI ESTUDIAN
Tipo de vinculación Laboral : (Marque con una X según corresponda) COO
A SI TE/ INDEPENDI
✘ PERA
N Ó PRACTICA ENTE
PRIMER APELLIDO
DO
SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
T AYALA N CEDIEL NTE OSCAR

A EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

NUEVA EPS AXA COLPATRIA

MASC SEXO FEME N

P P
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°. DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO
C C
✘ ULIN NIN I ✘ 91264346 16 JULIO 1969

C E TELÉFONO E
O DIRECCIÓN
O T CORREO ELECTRONICO

CALLE 40 # 54-126 BARRIO CAMPESTRE 3153780928 P oscarayalacediel@gmail.com

DEPARTAMENTO MUNICIPIO SEDE RUR ✘ URB

DI ZONA
SANTANDER BARRANCABERMEJA
NO
CALLE 40 # 54-126 BARRIO CAMPESTRE
AL ANO
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIO MENSUAL U JORNADA DE TRABAJO HABITUAL TUR
CT MIXT
11 ENERO 2023 $ 1,865,000 ✘ R NO
UR OCUPACIÓNOHABITUAL
CARGO
N S
NA
CONDUCTOR
DI A CONDUCTOR

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE:

NO
U JORNADA DE TRABAJO TU RUR URB
L
FECHA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
M SÁ
HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
CT MIX ZONA ✘
4 AGOSTO 2023 MIÉR JU 3:00VIE
PM ✘ R RN AL ANO
U AR BA DOMI UR TO
EV ✘ RN
DÍA DE OCURRENCIA DEL
COL N OS
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE: 07 HORAS -30 MINUTOS
N TE
ACCIDENTE:
D NGO NALA ACTIVIDAD QUE ESTABA REALIZANDO?
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL:
ES ES ES DILIGENCIAR EN CASO NEGATIVO A
- ¿CUÁL ERA

✘ ES S O
I DE TIPO DEPROPIO
ACCIDENTE LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
¿CAUSO LA MUERTE DEL

RECREATIV
TRABAJADOR?
VIO TRA DENTRO FUERA DE
PO DEL S N
LEN NSI ✘ OY ✘ DE LA LA
RTI TRABAJ I O
CIA TO CULTURAL EMPRESADEPARTAMENTO EMPRESA
VO
FECHA DEL FALLECIMIENTO
O DIRECCIÓN MUNICIPIO

PARQUEADEROS O ÁREAS ÁREAS DE

ALMACÉN O ESCALER OFICINA
CORREDOR ÁREAS DE CIRCULACIÓN COMUN
OTROS PRODUCCI
INDIQUE EN QUE SITIO OCURRIÓ EL ACCIDENTE DEPÓSITOS ÁREAS RECREATIVAS AS S
✘ ES O VEHICULAR ✘ ES(ESPECIFIC ÓN
O DEPORTIVAS
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL LUGAR DEL ACCIDENTE PASILLOS
BASE DE LA EMPRESA UBICADA EN EL CORREGIMIENTO EL LLANITOAR CUAL)
LA CUAL ESTA DESIGNADA PARA GUARDAR LOS VEHICULOS

TIPO DE LESIÓN 61. Quemadura calórica

PARTE DEL CUERPO AFECTADA (6.3) un miembro superior y un miembro inferior o más de dos miembros

(4) materiales
AGENTE DEL ACCIDENTE
o sustancias

MECANÍSMO O FORMA DEL ACCIDENTE (6.1) exposicón al calor

IV. REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

1. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
El día 04 de agosto el señor OSCAR AYALA CEDIEL Identificado con cedula de ciudadanía 91264346 Se dirigía hacia la base de la empresa la cual se encuentra
ubicada en el corregimiento el llanito el conductor se disponía llevar unas herramientas y dejarlas en la base, En el transcurso del recorrido le escucho un ruido a la
buseta de placas SXR 411 el cual era un sonido como de presión de aire continua y cuando llego a la base del llanito el señor Oscar Ayala Cediel apago el motor del
vehículo , hizo entrega de las Herramientas y procedió a revisar revisar por debajo del mismo y como no vio nada anormal abrió la tapa del motor pero tampoco vi
nada mal, entonces presiono la tapa del radiador para verificar si ahí era la falla y cuando fue a levantar la mano la tapa voló y le quemo parte de la cara y el
antebrazo Izquierdo con el agua caliente que salió expulsada. Después de lo sucedido el conductor informo inmediatamente lo ocurrido a la empresa y después se
dirigió al centro asistencial para que le realizaran la respectiva valoración de los sucedidos
 Nota: Es obligación de la empresa adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en la resolución 1401 del 200, siendo
procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos profesionales, en caso de no contar con metodología para la investigación de los accidentes podrá usar la de AXA Colpatria y si cuenta con metodología propia
diligencia a partir dela fila 72.

Causa Raíz error humano, causado por la falta de habilidades y conocimientos para realizar una tarea

Acciones para eliminar las causas Priorización

Capacitar a los trabajadores para reconocer riesgos

Individuo Mano de obra si 1
existentes o potenciales

Maquinaria, equipos, revisión de los procedimientos de inspección, mantenimiento,

si 2
herramientas y materiales reparación, reemplazo de equipos

Desarrollar o revisar el los estandares de Seguridad de la Tarea y

Fuente Métodos de trabajo si 2
Corregir desviaciones en los procedimientos

revisión de riesgos (acciones preventivas) para todos aquellos

Medidas Organizacionales si 1
trabajos que se realicen en forma habitual.

Medio Medio Ambiente

Otros #REF!

2. CAUSAS DEL EVENTO

Tipo de causa Causa

por omision de las condiciones de peligro presentes en el momento,exceso de confianza en una tarea
Causa basica inspeccion de operación deficiente
realizada de forma habitual

Causa basica rutina,monotonia de trabajo exceso de confianza

El conductor tenia que Dejar enfriar el motor y luego investigar las causas para asi evitar posibles
Causa inmediata No seguir procedimientos
quemaduras

Causa basica Factores del trabajo Realizar reparaciones en equipo bajo presión.

0 0 0

Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y evaluación de exposiciones y necesidades;

Causa basica Factores del trabajo coordinación con quienes diseñan el proceso; compromiso del trabajador; estándares / procedimientos /
reglas inconsistentes

Causa basica Factores Personales Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto

Causa basica Factores del trabajo Los detalles de estándar requieren mejorar.

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A 0

#N/A #N/A

V. ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Acciones Temporales o permenentes (Que, quien, cuando, como, donde y porque)

Actividad

INDIVIDUO Mano de obra Realizar capacitacion al todo el personal temas de identificacion de peligros, maniobras operación segura de vehiculos

Maquinaria, equipos,
herramientas y Dar total cumplimiento al programa de mantenimiento de los vehiculos teniendo en cuenta las recomendaciones del fabricate
materiales

Describir el paso a paso para llevar a cabo la gestión operativa y logística del transporte, cumpliendo con los estándares de calidad, seguridad, salud en el trabajo y ambiente.
Métodos de trabajo
FUENTE

Medidas Concientizar al personal en realizar buenas prácticas de las actividades que realizan día a día como es conducir un vehículo en óptimas condiciones y la importancia de la
Organizacionales realización de la inspección preoperacional y reportar las desviaciones que se presenten en el momento

MEDIO Medio Ambiente 0

OTROS 0

VI. DATOS RELATIVOS S LA INVESTIGACIÓN

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR DONDE SE INVESTIGA EL ACCIDENTE

15 AGOSTO 2023 INSTALACIONES TRANSPABON S.A.S

VII. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN (i)

(i) Este campo no se diligencia en el caso de que la investigación del accidente por ocasión de práctica/estudiante sea desarrollada por la ARL.

Cargo en el SG-SST Firma y Documento de

Nombre(s) y Apellido(s) Cargo
(integrante Copasst, Encargado de SST, Jefe Inmediato) Identidad

GERENTE GENERAL INTEGRANTE COPASST

BLANCA LUZMILA PEREZ RAMIREZ

GERENTE DE EPEFACIONES JEFE INMEDIATO

CARLOS PABON QUINTANA
 CONDUCTOR INTEGRANTE COPASST
VICTOR ENRIQUE NAVARRO GOMEZ

COORDINADORA HSEQ ENCARGADO SST

MARIA ISABEL MARTINEZ ROJAS

RESPONSABLE DEL SG-SST (i) REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA (i)

___________________________________________
Firma Firma :
Nombre y Apellido:Blanca Luzmila Perez Ramirez Nombre y Apellido: Blanca Luzmila Perez Ramirez
Doc. Identidad: Doc. Identidad:
Licencia S.O. N°:
(i) Este campo no se diligencia en el caso de que la investigación del accidente por ocasión de práctica/estudiante sea desarrollada por la ARL.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN ARL (ii)

___________________________________________
Firma
Nombre y Apellido:
Doc. Identidad:
Licencia S.O. N°:
(ii) Este campo se diligencia unicamente en el caso de que la investigación del accidente por ocasión de práctica/estudiante sea desarrollada por la ARL.

Envío de la investigación de la Empresa a la ARL dd-mm-aaaa

 VERSIÓN: 1

METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO CÓDIGO: GSAB-PREV-FORM-018

FECHA: 13/12/2021
Accid
Accidente Grave Accidente ocasión
Accidente ente Incid
Resolucion 1401 práctica/actividad
de trabajo Mort ente
de 2007 estudiante
Describa la Lesión o Daño
Quemadura cara y Antebrazo izquierdo al

Describa la acción o
Pregunta Considere Revisar Análisis de causas Tipo de causa
condición

¿Se produjo una desviación del

✘ SIN
proceso? ¿es probable que hubiera No se Mano de obra
Intervencion y maniobra del
vehiculo
Competencias Práctica insuficiente
Factores
Personales
Causa basica ###
contribuido al evento?
O
cuentan
con datos
✘ SI
Desarrollo inadecuado de normas
•El conductor tenia que para: inventario y evaluación de
¿ Las directrices y/o procedimientos
escritos describen los procesos y/o
N
No se Metodos de trabajo
Dejar enfriar el motor y
luego investigar las causas Estándaresㅤdeㅤtrabajo
exposiciones y necesidades;
coordinación con quienes diseñan el
Factores del
Causa basica ###
trabajo
actividades ?
O
cuentan
para asi evitar posibles
quemaduras.
proceso; compromiso del trabajador;
estándares / procedimientos / reglas
inconsistentes

con datos
SI
¿El desarrollo de la tarea cumple con N Realizar la verificacin y omitir

✘ No se
las precauciones antes de Factores del
los requisitos reglamentarios y/o los Metodos de trabajo
realizar el levantamiento de
Estándaresㅤdeㅤtrabajo No usado/ No seguido.
trabajo
Causa basica ###
estándares de práctica?
O
cuentan
la tapa del radiador.

con datos
✘ SI
¿Ocurrió una acción humana u omisión N
No se Mano de obra
exceso de confianza por
Operarㅤequipos No especificados en otra parte Actos Inseguros Causa inmediata ###
que contribuyó al evento adverso? parte del trabajador.
O
cuentan
con datos
✘ SI
¿Ocurrió un defecto, mal
funcionamiento, mal uso o ausencia de
N
No se Maquinaria, equipos, El vehiculo presenta
Mantenimiento
Realizar reparaciones en equipo bajo Factores del
Causa basica ###
herramientas y materiales recalentamiento en el motor presión. trabajo
equipo que contribuyó a este evento?
O
cuentan
con datos
SI
No se
✘ NO
¿El procedimiento/actividad involucrado

cuentan
en el evento que se está llevando a
cabo tuvo lugar en un entorno adverso
NA ###
(humedo, calutoso, ruido o peligrosol?
con
datos
✘ SI
Desarrollo inadecuado de normas
para: inventario y evaluación de
¿El personal se encontraba relacionado N
No se Mano de obra
Omision por parte del
trabajador al momento de Estándaresㅤdeㅤtrabajo
exposiciones y necesidades;
coordinación con quienes diseñan el
Factores del
Causa basica ###
con el proceso o actividad ? trabajo
O
cuentan
intervenir el vehiculo . proceso; compromiso del trabajador;
estándares / procedimientos / reglas
inconsistentes

con datos
✘ SI El personal cuenta
¿El personal involucrado tenía las No
N se conocimientos, aptitudes,
habilidades laborales y Falta de esfuerzo positivo para el Factores
competencias para llevar a cabo las Mano de obra Motivaciónㅤ Causa basica ###
cuentan
experiencia para la ejecucion comportamiento correcto Personales
tareas que se esperan de ellos?
O de sus funciones en el cargo
asignado
con
✘ datos
SI
el conductor contaba con la
dotacion adecuada para la Los detalles de estándar requieren Factores del
Mano de obra Estándaresㅤdeㅤtrabajo Causa basica
activadad para la cual fue mejorar. trabajo
¿Se consideró que la dotación de contratado
personal era adecuada en el momento
del incidente? NOse
No
###

cuentan 0 #N/A #N/A

con
SI
datos
¿Hubo alguna información inexacta o
ambigua que contribuyó o causó el ✘ No se NA #N/A #N/A ###
cuentan
evento adverso?

con
¿Hubo alguna falta de comunicación o SI
datos
No
N se
comunicación incompleta que NA #N/A #N/A ###
✘
contribuyó o causó el evento adverso?
cuentan
O
con
SI
datos
¿Hubo algún factor ambiental (entorno)
que contribuyó o causó el evento N
No se
NA #N/A #N/A ###
adverso? ✘
O
cuentan
con datos
SI
¿Se había advertido antes sobre este No
N se NA #N/A #N/A ###
problema o había ocurrido antes? ✘ cuentan
O
con
datos
 METODOL

Accidente Grave Resolucion 1401 de 2007 Accidente ocasión práctica/actividad estudiante

Describa la Lesión o Daño

Mano de obra
0

Competencias

Práctica insuficiente

exceso de confianza por parte del trabajador.

Operarㅤequipos

No especificados en otra parte

0
 0

•El conductor tenia que Dejar enfriar el motor y luego investigar las causas para asi evitar posibles quemad

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y

evaluación de exposiciones y necesidades; coordinación
con quienes diseñan el proceso; compromiso del
trabajador; estándares / procedimientos / reglas
inconsistentes

Realizar la verificacin y omitir las precauciones antes de realizar el levantamiento de la tapa del radiado

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

No usado/ No seguido.

el conductor contaba con la dotacion adecuada para la activadad para la cual fue contratado

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

Los detalles de estándar requieren mejorar.

 0

Métodos de trabajo
 METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

idente ocasión práctica/actividad estudiante Accidente de trabajo

Quemadura en cara y antebrazo izquierdo

Máquina
El vehiculo presenta recalentamiento en el motor

Mantenimiento

Realizar reparaciones en equipo bajo presión.

as para asi evitar posibles quemaduras. Omision por parte del trabajador al momento de intervenir el veh

vantamiento de la tapa El
delpersonal
radiador.
cuenta conocimientos, aptitudes, habilidades laborales y experiencia para la ejecucion

d para la cual fue contratado

IÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Accidente de trabajo Accidente Mortal Incidente

Quemadura en cara y antebrazo izquierdo

Medio ambiente
0

Quemadura
cara y
 Quemadura
cara y
Antebrazo
izquierdo

Omision por parte del trabajador al momento de intervenir el vehiculo .

Estándaresㅤdeㅤtrabajo

Desarrollo inadecuado de normas para: inventario y

evaluación de exposiciones y necesidades; coordinación
con quienes diseñan el proceso; compromiso del
trabajador; estándares / procedimientos / reglas
inconsistentes

os, aptitudes, habilidades laborales y experiencia para la ejecucion de sus funciones en el cargo asignado

Motivaciónㅤ

Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto

0
 0

Medidas Organizacionales
 VERSIÓN: 1

CÓDIGO: GSAB-PREV-FORM-018

FECHA: 13/12/2021

Incidente
argo asignado
No.

I I
Regi

Tipo de vinculador laboral:

Seleccione la casilla que corresponda.

Sede principal

Nombre o razón social

Tipo de identificación

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

Departamento

Municipio

Sede

Zona

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo

Dirección

Teléfono

Correo electrónico

Departamento

Municipio

Zona
II

Tipo de vinculación

Apellidos y nombres completos

EPS a la que está afiliado

ARL a la que está afiliado

Sexo

Tipo de identificación

Fecha de nacimiento
Dirección
Teléfono
Correo electrónico
Departamento
Municipio

Zona

Fecha de ingreso a la empresa

Salario u honorarios mensual

Jornada de trabajo habitual

Cargo
Ocupación habitual
III

Fecha de ocurrencia del accidente

Hora de ocurrencia del accidente

Jornada de trabajo
Zona donde ocurrió el accidente

Día de ocurrencia del accidente

Total tiempo laborado previo al accidente

Estaba realizando su labor habitual

Tipo de accidente

Lugar donde ocurrió el accidente

Causó la muerte al trabajador

Fecha de fallecimiento
Dirección

Departamento

Municipio
Indique en que sitio ocurrió el accidente

Descripción detallada del lugar del accidente

Tipo de lesión
Parte del cuerpo afectada

Agente del accidente

Mecanismo o forma del accidente

 Mecanismo o forma del accidente

IV
Realizar el Análisis de las Condiciones Reales de trabajo en las que ocurrió del Evento. Para recoger las ev
trabajo. y para la identificación esta se diagramaran en la espina de pescado de la causa Se debe conserv
CAUSAS que generaron el evento.
1. Descripción del accidente

Causa raíz

Mano de obra

Maquinaria, equipos, herramientas y materiales

Maquinaria, equipos, herramientas y materiales

Métodos de trabajo

Medidas Organizacionales

Medio Ambiente

2. Causas del evento

Determinación de las causas inmediatas del accidente de trabajo
*Actos inseguros
*Condiciones inseguras
Método -

Maquina -

Medidas -
Mano de obra -

Medio ambiente -
 Determinacion de las causas básicas de accidente de trabajo

*Factores personales -
*Factores del trabajo -
V

VI
Fecha de la investigación
Lugar donde se investiga el accidente

VII (i) Este campo no se diligencia en

Registrar departamento, municipio y
Equipo investigador
 INSTRUCTIVO FORMATO INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TR

Eje

IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Registrar los datos de identificación del empleador, contratante o cooperativa, según el caso.

Empleador: Si tiene como trabajador una persona dependiente.

Contratante: Si tiene contrato con un trabajador independiente.
Cooperativa: Si el accidentado es un asociado.
Estudiante/Practicante: Si el accidentado es un estudiante o practicante.

Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dich
datos del contratante.

Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encuentra inscrita en la Cámara de
Comercio o ente habilitador para tal fin.

Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en
empleador o contratante.
NI=Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA=

Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.

Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.

Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o de su delegado.

Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal

Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante.

Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresponde a los datos de dich
datos del contratante.

Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contrat
Urbana (U) y resto , Rural (R).

Registrar los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador. El código será asignado por ARLAXACOLPATRIA, a
establecido en la afiliación, diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según el caso.

"Diligenciar la casilla si los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal o no. En caso negativo se deberán
corresponda".
Actividad económica a que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cu

Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Anote el correo electrónico de la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajad

Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual labora el trabajador.

Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contrat
Urbana (U) y resto , Rural (R).
 INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, así: (1) planta, (2) en misión, (3
independiente, ARL AXACOLPATRIA anotará en el espacio sombreado, el código correspondiente a la actividad económica q
Trabajador de planta es aquel que tiene vinculación directa con la empresa; trabajador en misión es aquel que es suministr
decir, sin vinculo laboral (tener en cuenta los términos establecidos en el Decreto 2800 de 2003); cooperado es aquel que s
Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente o incidente de trabajo en orden de primer y segun
Registrar la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.

Administradora de riesgos laborales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso,
Marque con una X la casilla correspondiente, Masculino Femenino

Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empleador o contratante y anote en
empleador o contratante.
NI= NIT, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA
Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año).
Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Escriba el correo electrónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el acci
Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el accident
Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contrat
Urbana (U) y resto , Rural (R).
Registrar el día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.

Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del accidente o de los honorarios (m
Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador que sufrió e
(1) Diurna, (2) Nocturna, (3) Mixta - ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia, (4) Por turnos- incluye tur

Escribir el cargo para el cual fue contratado el trabajador.

Oficio o profesión del trabajador, definida en términos de la combinación de trabajo, tareas y funciones desempeñadas por
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo (día, mes, año).

Escriba la hora en que ocurrió el accidente, (hora y minutos), de 00:00 a 23:59 horas.

Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador que sufrió e
(1) Diurna (2) Nocturna (3) Mixta (ocupa ambas jornadas o se trat
Marque con una X la casilla correspondiente a la zona de ocurrencia del accidente de trabajo, así: Cabecera municipal - Urb
Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente, así: LU = Lunes, MA = Martes

Colocar las horas y minutos laborados antes de ocurrido el accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos

Marque con una X (1) Si o (2) No, según corresponda, si el trabajador realizaba o no su labor habitual (a la que se refiere
accidente. Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombreado ARL AX

Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente según las categorías presentadas. Violencia,

Seleccione la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el trabajador se produjo (1) dentro o (2) fuera de la empr

Marque con una X, (1) Si ó (2) No, según corresponda.

Si se trata de un accidente mortal, registre la fecha en que el trabajador falleció (día, mes, año).
Escriba la dirección donde ocurrió el accidente.

Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente.

Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente.

Marque con una X en qué lugar ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los presentados e
fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspo
corresponde a ninguno de los presentados en el listado, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se tr
se marcará igualmente la casilla correspondiente.
(1) Almacenes o depósitos: Áreas locativas que sirven como almacén o depósito de materias primas, insumos, herramienta
(2) Áreas de producción: Áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso productivo. Incluye talleres, instalacion
laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc.
(3) Áreas recreativas o deportivas: Áreas de la empresa en las cuales se desarrollan actividades recreativas o deportivas.

(4) Corredores o pasillos: Áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarrolla el proceso productivo pero en l
(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como área común
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Áreas en las cuales se realiza el parqueo o circulación vehicular de carro
relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.
(7) Oficinas: Instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. Incluye despachos.
(8) Otras Áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están dentro de la
corredores, escaleras, áreas recreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular.

(9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna de las opc
Describir en detalle el sitio o lugar donde sucedió el evento.
Seleccione cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la lesión o daño aparente no corresponde a
trabajador.
(10) Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas),
(articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompañadas de lesiones internas o nerviosas
(20) Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractura, las c
(30) Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos interno
indicarse en el ítem correspondiente a fractura.
(40) Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea por amputació
alguna parte de los mismos, a cualquier nivel) o por enucleación (exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión tr
(41) Herida abierta: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como avulsión
mordeduras sin consecuencias en órganos internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean supe
abiertas, quemaduras con herida, heridas superficiales y pinchazos o punciones (por animales o por objetos).
(50) Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insectos no veneno
laceración o herida en el ojo o párpados por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profun
(55) Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematomas (colecció
Superficiales. Excluye conmociones, contusiones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas.
(61) Quemadura calórica: Provocadas por objetos calientes, líquidos hirviendo, calefactores eléctricos, fuego, llamas, fricci
absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por el sol, los efectos del rayo, las quemaduras

(62) Quemadura química: Quemaduras provocadas por sustancias químicas (quemaduras externas solamente). Excluye qu
(70) Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorción o inh
de animales venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancia

(80) Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efectos del ca
efectos de la altitud o de la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que n
(81) Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por derrumbe o por e
atmósfera ambiental y asfixia por penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de ca
(82) Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la corriente eléc
efectos del rayo (las cuales deben ser incluidas como quemaduras).
(83) Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravioletas, rad
(90) Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo sufrid
grave que las demás. Cuando en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente, una de ellas
respectivo tipo de lesión que cause mayor gravedad.
(99) Otro: Seleccione esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.

Seleccione la parte del cuerpo afectada por el accidente. Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla
ellas tiene esta característica debe marcar la casilla correspondiente a ubicaciones múltiples. Si la parte afectada no corresp
como cuando se presenten repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (ejemplo: envenenamiento),
fractura de columna vertebral con lesiones en médula espinal, en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la
(1.1 ) región craneana (3.4) pelvis
(1.2) ojo (3.8) tronco (ubicaciones múltiples)
(1.3 ) oreja (3.9) tronco (ubicación no precisada)
(1.4) boca (labios, dientes, lengua) (4.1) hombro
(1.5) nariz (4.2) brazo
(1.6 ) cara (no clasificado en otros) (4.3) codo
(1.8 ) cabeza (ubicaciones múltiples) (4.4) antebrazo
(1.9) cabeza (ubicación no precisada) (4.5) muñeca
(2) cuello (4.6) mano
(3.1) espalda (4.7) dedos
(3.2) tórax (4.8) miembro superior ubicaciones múltiples
(3.3) abdomen (4.9) miembro superior ubicación no precisada

Seleccione el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador. Si el elemento no corresponde a ninguno de los es
se lesionó.
(1) Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos; sistemas de transmisión (
del metal (prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), máquinas para
cepilladoras), máquinas agrícolas (por ejemplo segadoras, trilladoras), máquinas para el trabajo en las minas, máquinas pa
máquinas para manufactura de productos alimenticios y bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc.
(2) Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medios de tran
etc., equipos de transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal,
(3) Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo), hornos, fogo
escaleras móviles, rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales.
(3.36) Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecánicamente, canecas,
el ítem aparatos.

(4) Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos volantes y otro ti
(4.4) Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.

(5) Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua), en el interi
superficies de transito y de trabajo, aberturas en el suelo y paredes), factores que crean el ambiente (tales como alumbrad
galerías, de túneles, frentes de minas, fuego, agua). Se excluyen escaleras móviles, rampas móviles y andamios, que se in
utensilios.

(6) Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos en el listad

(6.61) Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.

(7) Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no senconozca o no haya sido suministrada
accidente.
Seleccione la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la cual sucedió el accidente. Si no se encuentra en e
diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como principal o de mayor grav
 (2.4) Otras caídas de objetos
(3.1) Pisadas sobre objetos
(3.2) Choques contra objetos inmóviles (a
excepción de choques debidos a una caída
anterior)
(3.3) Choque contra objetos móviles
(3.4) Golpes por objetos móviles
(comprendidos los fragmentos volantes y las partículas), a
excepción de los golpes por objetos que caen.
(4.1) Atrapamiento por un objeto
(4.2) Atrapamiento entre un objeto inmóvil y un
objeto móvil
(4.3) Atrapamiento entre dos objetos móviles
(a excepción de los objetos volantes o que caen)
(5.1) Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos
(5.2) Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o
tirar de ellos.
(5.3) Esfuerzos físicos excesivos al manejar o
lanzar objetos
(5.4) Falsos movimientos

REALIZAR LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

que ocurrió del Evento. Para recoger las evidencias se sugiere emplear el método de las 5´M o Método, Máquina, Medidas, Mano de obr
a de pescado de la causa Se debe conservar todos y cada uno de los documentos que el procedimiento de investigación de la ARL AXA

Describir detalladamente cómo sucedió el accidente. Con la información recopilada se debe diligenciar el formato de 5W+1H

El evento se describe como un fenómeno que pasa de un estado normal a un estado anormal, por ende es necesario entend
persona o a la propiedad. Para Lograr este entendimiento se propone utilizar el formato de 5W+1H ( por sus iniciales en in

¿Qué? : Detallar el mecanismo del accidente, por ejemplo; sobreesfuerzo físico, caída a diferente nivel, choque, atropellam
¿Dónde? : En qué parte específica de la máquina, herramienta, material o lugar de trabajo se presenta el mecanismo del a
si es con una herramienta como la pulidora, puede ser, en el espacio entre el disco y la carcasa. Con un vehículo, entre la p
la escalera y apoyarse en el 4 peldaño.
¿Cuándo?: En qué momento de la actividad se presenta el mecanismo del accidente, ejemplo, El atrapamiento ocurre al re
el cruce.
¿Quién? : Describir si el evento ocurrido está directamente ligado a alguna habilidad que el trabajador o persona lesionada
habilidad del conductor si hubo exceso de velocidad, pero si fue porque el semáforo cambió de repente dando paso, no dep
semáforo.
¿Cuál? : Tendencia de ocurrencia del mecanismo del evento, ejemplo, una vez al mes, una vez a la semana.

¿Cómo? : Cómo se origina el mecanismo del accidente, como la situación difiere de lo normal.

Las acciones de este factor causal eliminan la causa raíz y puede prevenir la muerte, enfermedad laboral, incapacidad perm
Las acciones de este factor causal mitiga de manera directa la causa raíz y evitar una lesión o enfermedad grave, con una i
Las acciones de este factor causal tiene impacto de manera indirecta podría evitar lesiones, incapacidades, enfermedad dañ

Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimi
respectiva evaluación. Se propone tener en cuenta:
A. El trabajador debe describir los elementos de protección personal que utilizaba en el momento de ocurrir el evento.
B. El trabajador debe describir que peligros identificó en el área de trabajo y al momento de realizar la labor
C. El trabajador debe describir que medidas tuvo en cuenta para disminuir el nivel de riesgo de dichos peligros.
D. El trabajador debe describir los sistemas de seguridad del equipo/herramienta o vehículo que emplea para realizar la act
E. El jefe inmediato debe describir que peligros identificó en el área de trabajo y al ,omento de realizar la labor y como los
F. El jefe inmediato debe describir debe describir que medidas tuvo en cuenta para disminuir el nivel de riesgo de dichos pe
Incluye la descripción de las condiciones de operación de la maquina o herramienta, el principio de funcionamiento de las m
condiciones de operación requeridas por el proceso. De igual manera se incluye elementos como escaleras, vehículos, ayud
propone que:
A. El trabajador describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o utensilio que generó el accidente, es
el elevador asciende hacia la parte superior de la tolva y allí deposita el material, otro ejemplo, al expandir la escalera tipo

B. El Jefe inmediato describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente
C. El responsable de mantenimiento describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o elemento que gen
los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
D. El responsable de mantenimiento describa las condiciones de operación al momento del evento, de la máquina/herramie
del mismo, teniendo en cuenta los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
E. Se debe tomar evidencia de la condición de la máquina/herramienta o utensilio que generó el evento, incluye tomar evid
temperatura, presión, volumen, ubicación, peso, humedad.

Con la intención de conocer qué tarea se estaba realizando y cómo se estaba llevando a cabo. Se propone que la recolecció

A. El trabajador describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o utensilio que generó el accidente, es

Ejemplo: Al accionar la palanca de mando, el elevador asciende hacia la parte superior de la tolva y allí deposita el materia
que haya un cierre no controlado.
B. El Jefe inmediato describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente
C. El responsable de mantenimiento describa el principio de funcionamiento de la máquina/herramienta o elemento que gen
los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
D. El responsable de mantenimiento describa las condiciones de operación al momento del evento, de la máquina/herramie
del mismo, teniendo en cuenta los sistemas eléctricos, mecánicos, neumáticos, hidráulico, según el caso.
E. Se debe tomar evidencia de la condición de la máquina/herramienta o utensilio que generó el evento, incluye tomar evid
temperatura, presión, volumen, ubicación, peso, humedad.
Se refiere a la descripción de las medidas organizacionales que se han determinado para el control de los procesos. Para ob
A. Las politicas, instructivos, metodos de trabajo y directrices que ha tomado la organización.
Incluye las condiciones del medio ambiente del lugar de trabajo, es decir desde la presencia de humedad, gases, iluminació
medio ambiente de trabajo por parte del accidentado, debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia d
trabajo al momento de ocurrido el evento, de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba reali
parte de otros trabajadores.

Escribir los actos inseguros que dieron origen al accidente.

Escribir las condiciones inseguras que dieron origen al accidente.
Se propone que, para la recolección de la información en este aspecto, se tenga en cuenta:
A. La matriz de identificación de peligros del proceso, donde se detallen los peligros de la actividad y se evidencien las med
B. Los estándares, ATS, ARO´s y procedimientos para realizar la tarea.
C. Diagrama de flujo del proceso, donde se evidencie la secuencia de pasos del mismo y donde se evidencie el flujo de mat
D. Documento donde se evidencie la forma en que se planea la tarea ya sea rutinaria o no rutinaria.
E. Permiso de trabajo asociado a la tarea, si aplica el caso.
F. Datos estadísticos de accidentes e incidentes del área donde ocurrió el evento.
G. Si aplica las MSDS de las sustancias involucradas en el evento y las presentes en el puesto de trabajo.
H. PON, procedimientos operativos normalizados.
Para obtener evidencias objetivas se propone que:
A. Se cuente con la descripción de las condiciones básicas de seguridad de la maquina/herramienta o área de trabajo dond
B. Descripción del plan de mantenimiento del equipo/herramienta o área de trabajo donde ocurrió el evento, es decir, desc
mantenimiento del sistema eléctrico, mecánico, neumático, hidráulico.
C. Catálogo del fabricante del producto, maquina/herramienta.
D. Descripción de los sistemas de seguridad de la máquina/herramienta, es decir, paros de emergencia, dispositivos de seg
Corresponde a la descripción las directrices organizacionales, por ejemplo: políticas, procedimientos organización del trabaj
Corresponde a todos los elementos (conocimientos, habilidades) que debe cumplir la persona para realizar la actividad, se s
A. Matriz de formación del trabajador con su seguimiento.
B. Evaluaciones de la formación o capacitación que ha recibido el trabajador.
C. Concepto de aptitud médica.
D. Matriz de EPP de puesto de trabajo.
Incluye las condiciones del medio ambiente del lugar de trabajo, es decir desde la presencia de humedad, gases, iluminació
 A. Indagar en normas y reglamentos la descripción de las condiciones del medio ambiente de trabajo, debe detallar si al m
sustancia (gas, liquido, humo) en el piso o área de trabajo al momento de ocurrido el evento, de igual manera debe describ
instalación, reparación, pintura o construcción) por parte de otros trabajadores.

El conocer las "causas básicas" del accidente, permitirá diseñar e implantar medidas correctivas para su control. En esta eta
Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que
Rara vez un accidente se explica por una sola causa que lo motive. Más bien al contrario, los accidentes suelen tener varias
profundizar en el análisis causal, siendo una herramienta recomendable para tal fin la metodología del "árbol de causas".
Escribir los factores personales que causaron el accidente.
Escribir los factores personales que causaron el accidente.
ESTABLECIMIENTO DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Relacionar las acciones de prevención que la empresa se compromete a adoptar para evitar la ocurrencia de eventos simila
dirigidas a la fuente (F), el medio (M) o el trabajador (T). Verificar el cumplimiento de las recomendaciones y la efectivida
independientes, se deberán indicar cuales acciones correctivas deben ser implementadas por la empresa de servicios tempo
DATOS RELATIVOS S LA INVESTIGACIÓN
Registrar el día, mes y año de la investigación del accidente.
Lugar donde se investigan los hechos del trabajador accidentado.
RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN (i)
(i) Este campo no se diligencia en el caso de que la investigación del accidente por ocasión de práctica/actividad estudiante se
Registrar departamento, municipio y dirección en donde se realizó la investigación del incidente / accidente de trabajo; y la fecha
Registrar los datos de las personas que integran el equipo investigador del evento; como mínimo:
El jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área donde ocurrió elevento.
Un representante del COPASST o el vigía de salud ocupacional.
El encargado del desarrollo del Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo. En caso que la brigada de emergencias de la
rescate de personas y/o bienes, extinción de incendios, etc.), es importante incluir en el equipo investigador a los brigadist
De cada integrante del equipo investigador se debe registrar:
Nombre
Cargo en la empresa
Rol en el programa de salud ocupacional (coordinador del programa, representante COPASST, vigía ocupacional, brigadista,
Tipo y número del documento de identidad
 GACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

TANTE O COOPERATIVA
o cooperativa, según el caso.

es corresponde a los datos de dicha entidad. Si se trata de un trabajador independiente, esta casilla debe ser diligenciada con los

ra inscrita en la Cámara de

mpleador o contratante y anote en el espacio denominado "No.", el número correspondiente al tipo de documento que identifica al

ico de identificación personal, PA= pasaporte.

ado.

dor o contratante.

es corresponde a los datos de dicha entidad. Si se trata de un trabajador independiente, esta casilla debe ser diligenciada con los

e principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal.

signado por ARLAXACOLPATRIA, así: 1 si es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo
mente, según el caso.

no. En caso negativo se deberán diligenciar las casillas correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que

nde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente.

labora el trabajador.

ador.

r.

abajo en el cual labora el trabajador.

o en el cual labora el trabajador.

e principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal.

 CCIDENTÓ

así: (1) planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5)independiente. Si se trata de trabajador
ndiente a la actividad económica que desarrolla.
n misión es aquel que es suministrado por una empresa temporal; trabajador independiente es el que labora por cuenta propia, es
e 2003); cooperado es aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.
rabajo en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
ufrió el accidente de trabajo.

dor independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que se reporta.

mpleador o contratante y anote en el espacio denominado "No.", el número correspondiente al tipo de documento que identifica al

único de identificación personal, PA= pasaporte.

s, año).
trabajo.
.
.
e del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
l trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
e principal del empleador o contratante ya sea cabecera municipal.

dente de trabajo.

el accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.
sempeña el trabajador que sufrió el accidente.
media, (4) Por turnos- incluye turnos a disponibilidad.

as y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.

NTE

sempeña el trabajador que sufrió el accidente.

a (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia (4) Por turnos, incluye turnos a disponibilidad
ajo, así: Cabecera municipal - Urbana (U) y Resto - Rural (R).
te, así: LU = Lunes, MA = Martes, MI = Miércoles, JU = Jueves, VI = Viernes, SA = Sábado, DO = Domingo

cido en el formato (horas, minutos).

labor habitual (a la que se refiere en el formato en el ítem información de la persona accidentada) al momento de ocurrir el
l. En el espacio sombreado ARL AXA COLPATRIA indicará el código correspondiente.

ategorías presentadas. Violencia, Transito, Deportivo , Propio del trabajo, Recreativo y cultural.

(1) dentro o (2) fuera de la empresa.

s, año).
nde a ninguno de los presentados en el listado, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares
ará igualmente la casilla correspondientMarque con una X en qué lugar ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no
que el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa pero coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado,

rias primas, insumos, herramientas etc.

uctivo. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción,socavones, locales de aseo, andamios o grúas,

vidades recreativas o deportivas.

la el proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas.
a o construcción como área común. Se excluyen escaleras móviles.
eo o circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitantes o aquellos
la empresa.
despachos.
oceso pero que están dentro de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o

corresponda a ninguna de las opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.

o daño aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, seleccione otro y escriba cual lesión sufrió el

artes blandas (fracturas abiertas), las fracturas acompañadas de lesiones en las

rviosas
e las luxaciones con fractura, las cuales deberá indicarse en el ítem de fractura.
rnas, los desgarramientos internos, las roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales deberán

das en el ítem, sea por amputación (desprendimiento de alguna parte del cuerpo, por ejemplo: miembros superiores, inferiores o
umática del ojo, incluye avulsión traumática del ojo).
uero cabelludo, así como avulsión de uña o de oreja, o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también
o evidente, pero que no sean superficiales. Excluye amputaciones traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas
males o por objetos).
, picaduras de insectos no venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial,
luye enucleación y heridas profundas o severas en el ojo.
iculaciones), hematomas (colección de sangre en tejidos blandos), machacaduras, contusiones y aplastamientos con heridas
nes y aplastamientos con heridas.
res eléctricos, fuego, llamas, fricción, radiaciones infrarrojas, aire y gases calientes, etc.. Excluye quemaduras causadas por la
efectos del rayo, las quemaduras causadas por la corriente eléctrica y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras.

s externas solamente). Excluye quemaduras causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica.
yección, ingestión, absorción o inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras
uemaduras externas por sustancias químicas y picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas.

del frío (heladuras), efectos del calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), baro traumatismos o
dida o disminución del oído, que no sean consecuencia de otra lesión.
mprensión, por derrumbe o por estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxigeno de la
as. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos.
uras causadas por la corriente eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los
 adiactivas, rayos ultravioletas, radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.
s cuales la víctima, habiendo sufrido varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más
o de lesión diferente, una de ellas es más grave que las demás, este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al

das en el formato.

ada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión que se manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de
es. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el formato, seleccione en lesiones generales u otras, así
entes (ejemplo: envenenamiento), excepto cuando repercusiones orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ejemplo:
tronco o cuello según el sitio de la lesión).
(5.1) cadera (6.8) otras ubicaciones múltiples
múltiples) (5.2) muslo (6.9) ubicaciones múltiples no precisada
o precisada) (5.3) rodilla (7.1) aparato circulatorio general.
(5.4) pierna (7.2) aparato respiratorio general
(5.5) tobillo (7.3) aparato digestivo general
(5.6) pie (7.4) sistema nervioso general
(5.7) dedos de los pies (7.8) otras lesiones generales
(5.8) miembro inferior ubicaciones múltiples (7.9) lesiones generales no precisadas
(5.9) miembro inferior ubicación no precisada Otro, cual ?
(6.1) cabeza y tronco, cabeza y uno o varios
bicaciones múltiples miembros
bicación no precisada (6.3) un miembro superior y un miembro inferior o
más de dos miembros

o corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, seleccione otro y escriba cual fue el elemento con el que directamente

ctricos; sistemas de transmisión (correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas para el trabajo
ras, laminadoras), máquinas para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de moldurar,
trabajo en las minas, máquinas para desmontes, excepto si corresponde a medios de transporte, máquinas de industria textil,
ón de papel, etc.
restantes, poleas), medios de transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea, acuática,
etc., vehículos de tracción animal, carretillas y medios de transporte por cable.
gas, equipo de buzo), hornos, fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos,

das o no mecánicamente, canecas, elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se incluyen en

cos, fragmentos volantes y otro tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.

nsito y trabajo, agua), en el interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios pequeños, otras
el ambiente (tales como alumbrado, ventilación, temperatura, ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de
pas móviles y andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escritorio que se deben incluir en herramientas o

elementos establecidos en el listado del formato.

nozca o no haya sido suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el

accidente. Si no se encuentra en el listado, seleccione otro y especifique el mecanismo o forma ocurrida. Si se encuentran
ra como principal o de mayor gravedad.
 un objeto inmóvil y un
(8.1) Contacto por inhalación, por ingestión
(6.1) Exposición al calor (de la atmósfera o del o
dos objetos móviles
ambiente de trabajo) por absorción con sustancias nocivas
s volantes o que caen)
(6.2) Exposición al frío (de la atmósfera o del (8.2) Exposición a radiaciones ionizantes
cesivos al levantar objetos
ambiente de trabajo) (8.3) Exposición a otras radiaciones
cesivos al empujar objetos o
(6.3) Contacto con sustancias u objetos ardientes (9.1) Otras formas de accidente, no
(6.4) Contacto con sustancias u objetos muy fríos clasificadas bajo otros epígrafes
cesivos al manejar o
(7) Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica (9.2) Accidentes no clasificados por falta de
datos suficientes

EL ACCIDENTE
o, Máquina, Medidas, Mano de obra y Medio Ambiente, este último entendido desde las condiciones de seguridad del lugar de
to de investigación de la ARL AXA COLPATRIA ha definido. Las actividades que continuación se mencionan permitirán identificar las

be diligenciar el formato de 5W+1H a fin de describir el evento basado en las evidencias.

mal, por ende es necesario entender desde el fenómeno físico que lo originó hasta como se manifiesta en la afectación a la
e 5W+1H ( por sus iniciales en inglés de: Qué?, Cuándo?, Dónde?,Quién?, Cuál? y Cómo?)

diferente nivel, choque, atropellamiento, atrapamiento.

jo se presenta el mecanismo del accidente. Ejemplo: En la parte superior de la tolva, cuando el accidente ocurre en una máquina;
arcasa. Con un vehículo, entre la parte trasera izquierda del vehículo y la pared del muelle. Si el caso es locativo, al descender por

mplo, El atrapamiento ocurre al realizar el cargue de la materia prima en la tolva... El choque ocurre al momento de girar o hacer

el trabajador o persona lesionada tuviese que conocer. Ejemplo, atropellamiento de un peatón con vehículo, si depende de la
bió de repente dando paso, no depende de la habilidad del conductor, ya que este no controla o ejerce algún mecanismo sobre el

na vez a la semana.

rmal.

rmedad laboral, incapacidad permanente o parcial o daños de considerable valor.

ón o enfermedad grave, con una incapacidad temporal, o daño a la propiedad.
s, incapacidades, enfermedad daños menores.

e inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros. Tiene en cuenta los registros de entrenamiento y capacitación así como su

momento de ocurrir el evento.

de realizar la labor
go de dichos peligros.
ulo que emplea para realizar la actividad.
to de realizar la labor y como los comunicó al trabajador.
nuir el nivel de riesgo de dichos peligros y como los comunicó al trabajador.
incipio de funcionamiento de las mismas, datos de mantenimiento, averías, fallas e intervenciones, así como el detalle de las
s como escaleras, vehículos, ayudas mecánicas, montacargas, elevadores, estibadoras. Para obtener evidencias objetivas se

nsilio que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo. Ejemplo: Al accionar la palanca de mando,
mplo, al expandir la escalera tipo tijera, esta expande el seguro de cada lado y evita que haya un cierre no controlado.

elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo.
a/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta
el evento, de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el estado de funcionamiento
, según el caso.
neró el evento, incluye tomar evidencias de los demás elementos del lugar. Se debe tener en cuenta, si aplica, los datos de

abo. Se propone que la recolección de la información tenga en cuenta:

nsilio que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo.
e la tolva y allí deposita el material, otro ejemplo, al expandir la escalera tipo tijera, esta expande el seguro de cada lado y evita

elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo.
a/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el funcionamiento del mismo, teniendo en cuenta

el evento, de la máquina/herramienta o elemento que generó el accidente, es decir, detallar cómo es el estado de funcionamiento
, según el caso.
neró el evento, incluye tomar evidencias de los demás elementos del lugar. Se debe tener en cuenta, si aplica, los datos de

el control de los procesos. Para obtener evidencias objetivas se propone que tenga en cuenta:
ción.
cia de humedad, gases, iluminación o calor identificada en la investigación del evento a. La descripción de las condiciones del
lizar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente o cualquier otra sustancia (gas, liquido, humo) en el piso o área de
el área de trabajo se estaba realizando otra actividad ( de mantenimiento, instalación, reparación, pintura o construcción) por

a:
actividad y se evidencien las medidas para su control.

donde se evidencie el flujo de materiales y ayudas mecánicas utilizadas.

o rutinaria.

esto de trabajo.

rramienta o área de trabajo donde ocurrió el evento.

e ocurrió el evento, es decir, describir si el mantenimiento es preventivo, correctivo, cuáles son las averías más frecuentes, el

de emergencia, dispositivos de seguridad.

edimientos organización del trabajo.
ona para realizar la actividad, se sugiere tener en cuenta:

cia de humedad, gases, iluminación o calor en las que se debería realizar la tarea, según estándares.
e de trabajo, debe detallar si al momento de realizar la actividad había presencia de humedad, o un disolvente o cualquier otra
nto, de igual manera debe describir (si aplica) si en el área de trabajo se estaba realizando otra actividad (de mantenimiento,

ectivas para su control. En esta etapa de la investigación se busca tener respuesta a la pregunta, ¿por qué ocurrió?.
el acontecimiento y nunca los que el investigador supone que debían o podían haber existido.
los accidentes suelen tener varias causas concatenadas entre sí. Por ello, en la investigación de todo accidente se debe
todología del "árbol de causas".

Y CORRECTIVAS

ar la ocurrencia de eventos similares, el responsable y la fecha límite para la implementación de las mismas. Especificar si están
as recomendaciones y la efectividad de las mismas. En caso de accidentes ocurridos a trabajadores en misión, asociados o
por la empresa de servicios temporales y cuales por la empresa usuaria.
CIÓN

ÓN (i)
e práctica/actividad estudiante sea desarrollada por la ARL.
e / accidente de trabajo; y la fecha y hora de la investigación.
to; como mínimo:
to.

e la brigada de emergencias de la empresa haya intervenido en el control del evento (atención de primeros auxilios, evacuación y
equipo investigador a los brigadistas involucrados.

SST, vigía ocupacional, brigadista, etc.)

asilla debe ser diligenciada con los

po de documento que identifica al

asilla debe ser diligenciada con los

primer centro de trabajo

e el centro de trabajo que

cas vigente.
 se trata de trabajador

el que labora por cuenta propia, es

porta.

po de documento que identifica al

egún el caso.

onibilidad

DO = Domingo

da) al momento de ocurrir el

.
de ocurrió. Si se trata de lugares
el sitio de ocurrencia no
de lugar que se encuentra listado,

de aseo, andamios o grúas,

ntre cada una de ellas.

a de personal, visitantes o aquellos

y baños. Excluye los pasillos o

n el espacio correspondiente.

criba cual lesión sufrió el

racturas, las cuales deberán

miembros superiores, inferiores o

rvios, así como también

rdida traumática del ojo, fracturas

angre, cualquier lesión superficial,

y aplastamientos con heridas

e quemaduras causadas por la

ones diferentes a quemaduras.

va o cáustica.
efectos de picaduras o mordeduras
ción o heridas.

insolación), baro traumatismos o

reducción del oxigeno de la

es de un aparto eléctrico y los

ciones y las causadas por el sol.
as lesiones se ha manifestado más
e en el grupo correspondiente al

ve que las demás, si ninguna de

en lesiones generales u otras, así
a de una lesión localizada (ejemplo:

s ubicaciones múltiples
aciones múltiples no precisada
rato circulatorio general.
rato respiratorio general
rato digestivo general
ema nervioso general
s lesiones generales
ones generales no precisadas
?

elemento con el que directamente

smisión), máquinas para el trabajo

ierras, máquina de moldurar,
e, máquinas de industria textil,

a férrea, rodantes, aérea, acuática,

ncluidos los motores eléctricos,

ricas manuales, que se incluyen en

tura, espacios pequeños, otras

trabajos y revestimientos de
e deben incluir en herramientas o

dor o personas que presenciaron el

ocurrida. Si se encuentran
tacto por inhalación, por ingestión

ión con sustancias nocivas

osición a radiaciones ionizantes
osición a otras radiaciones
s formas de accidente, no
s bajo otros epígrafes
dentes no clasificados por falta de
ientes

ones de seguridad del lugar de

mencionan permitirán identificar las

nifiesta en la afectación a la

accidente ocurre en una máquina;

l caso es locativo, al descender por

curre al momento de girar o hacer

con vehículo, si depende de la

ejerce algún mecanismo sobre el

ento y capacitación así como su

nes, así como el detalle de las

tener evidencias objetivas se

: Al accionar la palanca de mando,

un cierre no controlado.

o del mismo, teniendo en cuenta

mo es el estado de funcionamiento

uenta, si aplica, los datos de

de el seguro de cada lado y evita

o del mismo, teniendo en cuenta

mo es el estado de funcionamiento

uenta, si aplica, los datos de

cripción de las condiciones del

iquido, humo) en el piso o área de
ión, pintura o construcción) por

las averías más frecuentes, el

dares.
o un disolvente o cualquier otra
a actividad (de mantenimiento,

a, ¿por qué ocurrió?.

e todo accidente se debe

e las mismas. Especificar si están

res en misión, asociados o

de primeros auxilios, evacuación y