CARTA DE DESAFILIACIÓN

-80882439
VOLUNTARIA (O POR ANUALIDAD)
AFILIADO

DE : CARLOS ALBERTO MARTINEZ CEPEDA

R.U.T. : 14.137.298-K
FOLIO : 80882439
DOMICILIO : RAUL LABBE 13390 SANTIAGO SANTIAGO

TELEFONO : 947858312

FECHA : 05/04/2023
A : ISAPRE CONSALUD

IMPORTANTE :
Antes de firmar esta carta, el afiliado debe tener presente que la isapre a la que desee incorporarse :
- le hará llenar una nueva Declaración de Salud por Usted y sus beneficiarios ,
- puede rechazar su afiliación, o
- puede imponerle restricciones a la cobertura respecto de embarazos en curso y/o enfermedades y
condiciones preexistentes.
Comunico a ustedes que, habiendo transcurrido el plazo mínimo de permanencia que establece la ley o el
contrato - de doce meses de vigencia de beneficios o los que se hayan pactado - procedo a desahuciar el
contrato de salud que he suscrito con esa institución, en los términos que establece el artículo 197 del D .F.L.
Nº 1.

Por otra parte, informo a usted que me incorporaré al siguiente organismo de salud previsional FONDO
NACIONAL DE SALUD FONASA.

Firma Digital
Número Registro: 000000001320514
05/04/2023 11:37:24

FIRMA COTIZANTE

La última cotización a enterar en esa isapre será la correspondiente a la remuneración o pensión de

ABRIL de 2023.

Excesos de Cotización Si NO X Excedentes de Cotización Si NO X

$0 $0
Información de carácter provisoria

1. Esta carta - con las copias que corresponda- podrá presentarse en cualquier oficina de la isapre en que se atienda público ,
durante su horario habitual de funcionamiento.
2. No se podrá exigir que esta carta contenga información adicional a la establecida en este formato para ser aceptada por la isapre
receptora.
3. La isapre deberá pronunciarse sobre la carta en forma inmediata.