COMPROBANTE DE DESAFILIACION

FECHA 02/10/2023

NOMBRE HECTOR PIO BARBAGELATA ESPEJO

RUT 17697311-0
DOMICILIO El Manantial 1760, VITACURA - SANTIAGO
NUMERO TELEFONO 965044032
SE INCORPORA A FONASA
CANAL Web

IMPORTANTE
En caso de incorporarte posteriormente a otra Isapre, ésta:
· Te hará llenar una nueva Declaración de salud por tí y tus beneficiarios.
· Puede rechazar tu afiliación, o
· Puede imponerte a ti y tus beneficiarios restricciones a las coberturas respecto de enfermedades
y/o condiciones preexistentes

En caso de que te hayas incorporado a Fonasa, tienes 10 días para cancelar tu desafiliación

A través de la opción “Desafiliarme de la isapre” del sitio privado de la Isapre, y habiendo transcurrido el plazo
mínimo de permanencia de un año de beneficios contractuales establecido en el artículo 197 del DFL N°1 de Salud,
Ud. nos has comunicado tu intención de poner término a su contrato de salud.

La solicitud fue aceptada por la Isapre, por lo que a partir del primer dia del mes subsiguiente a la fecha de esta
carta se hará efectiva su desafiliación a la Isapre.

La última cotización a enterar en la Isapre corresponde a la remuneración del periodo OCTUBRE 2023

Información provisoria excesos y excedentes

Excesos de cotización: $1 Excedentes de cotización: $481