CCST ‘Salud Mental y Cultura de Paz HISTORIA CLINICA |. DATOS GENERALES \P APELLIDO PATERNO \ APELLIDO MATERNO \~ NOMBRES W DN EDAD W SEXO w y y FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL: GRADO DE INSTRUCCION ‘Y OCUPACION : ee WY RELIGION ann W LUGAR DE NACIMIENTO — \W LUGAR DE PROCEDENCIA \ FAMILIA RESPONSABLE Y PARENTESCO \W DIRECCION DOMICILIARIA TELEFONO TIPO DE SEGURO LUGAR DE REFERENCIA DIAGNOSTICO DE REFERENCIA: FECHA DE ATENCION e244 Il. MOTIVO DE CONSULTA:Ministerio \\ Eategia Sentara Nacional de CEST) ‘Salud Mental y Cultura de Paz Ill, OBSERVACION DE LA CONDUCTA: IV. ENFERMEDAD ACTUAL: \W TIEMPO DE ENFERMEDAD . Bo a = ‘VY FORMA DE INICIO — . - ‘Y CURSO \Y EPISODIO ACTUAL W TIPO DE ANAMNESIS V. ANTECEDENTES PERSONALES: a) ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ANTECEDENTES PERINATALES Edad gestacional Tipo de pario: ‘Complicacién del embarazo: ‘Complicacién del parto: TTérmino de embarazo: Establecimiento de parto: ‘Antecedents Tse ‘Rniecadentos Farnliares: Personales 1 HIPOTIROIDISMO - - oHTA © OTROS co oma oe “Antecedentes Familares ] () Giuaia 1 OBESIDAD Paiquiatricos: AsMa Cancer © castams eeenens eee eee Transtisiones Antecedentes judiciales: Hibitos Téxicos: Gonsuro de sustandias psicoactvas ( ) Juego Patolégio ( )Especifcar: cohol: (Tipo: ....)Tabaco: Cannabis: .... PBC:...Cocaina: LSD: Extasis:__ Inhalanies: Otros: Edad do inci de consumo: Frecuencia: Uttimo consume: Lugar y personas que consumen también en la casa ne Perucios yimalos habs AntecedentesGineco- Obstétricos: —Nenaraula FOR RE: Gestaciones: Hijo Vivos: Hijos Muertos: ‘Métodos Anticonceptivos: itos anteriores: Medicacin habitual:ert Salud Mental y Cultura de Paz VI. HISTORIA Y DINAMICA FAMILIAR: COMPOSICION FAMILIAR NOMBRES Y APELLINOS PARENTESCO| EDAD | ggchiVEinan | OCUPACION (A) (P) (S) (Tec) (Sup) (A) (8) ee) Sup) (A) P)(8) Tee) (Sup) (A) (P) (S) (Tec) (Sup) (A) (P) (S) (Tec) (Sup) (A) (8) Te) (Sup) (A) (P) (S) (Tec) (Sup) VI. HISTORIA Y DINAMICA FAMILIAR: a) FAMILIOGRAMA Pde UU eeala’ TIPO DE FAMILIA | CICLO FAMILIA ‘APGAR FAMILIAR _| Nuclear 0 Formacién “OBSERVACION: Monoparental |G Extension -Severamente. [7] puntwe B Reconstituida | Extension disfuncional aean) D Extendida completa -Distuncional =] 4447 OD Ampliada 1 Contraccisn | -Moderadamente [] {6.45 © Equivalente |G Contraccion funcional oa familiar completo -Funcional oO O_Disoluci6n LINEA DE VIDAal N Estrategia Sanitaria Nacional de de Salud | “Salud Mental y Cultura de Paz Nombre Dosis Tiempo de uso 1. tab. hs_ | (afios) (meses) 2. tab hs (afios) (meses) 3. tab hs (afos) (meses) 4 —— tab ns_[ (aris) (meses) I ALERGIARAMS: — b) CARACTERISTICAS DEL ESTILO DE VIDA: ¥ Hébitos alimenticios ¥ Rutina diaria ¥ Participacion social wv Salud sexual y reproductiva ¥ Habitos e intereses ¥ Actitud frente a la enfermedad : Plan de vida ANTECEDENTES LABORALES y Empleo W Estable: (SI) (NO) ‘Y Remuneracién v Tiempo \Y Edad de inicio de trabajo BENEFICIARIO DE ALGUN PROGRAMA SOCIAL ESTATAL: (SI) (NO)CE Salud Mental y Cultura de Paz EVOLUCION MEDICA / PSICOTERAPIA INTERVENCION INDIVIDUAL / INTERVENCION FAMILIAR / VISITA DOMICILIARIA FECHA: HORA:9. icier de Salud ‘Salud Mental y Cultura de Paz EVOLUCION MEDICA / PSICOTERAPIA INTERVENCION INDIVIDUAL / INTERVENCION FAMILIAR / VISITA DOMICILIARIA FECHA: HORA:Ministerio \ Estrategia Sanitaria Nacional de de Salud ‘Salud Mental y Cultura de Paz EVOLUCION MEDICA / PSICOTERAPIA INTERVENCION INDIVIDUAL | INTERVENCION FAMILIAR / VISITA DOMICILIARIA FECHA: HORA:9 FETE BU N Estrategia Sanitaria Nacional de Coen Salud Mental y Cultura de Paz EVOLUCION MEDICA / PSICOTERAPIA INTERVENCION INDIVIDUAL / INTERVENCION FAMILIAR / VISITA DOMICILIARIA FECHA: HORA:Ri a \ Estrategia Satara Nacional do CEST) ‘Salud Mental y Cultura de Paz EVOLUCION MEDICA / PSICOTERAPIA INTERVENCION INDIVIDUAL | INTERVENCION FAMILIAR / VISITA DOMICILIARIA FECHA: HORA:de Salud ‘Salud Mental y Cultura de Paz ACTA DE COMPROMISO (CONSULTANTE CONTINUADOR) Mediante el presente, Yo; Quién despues haber asistido a la Consulta de Atencién Salud Integral realizado el en el consultorio de dela IPRESS. habiendo tomado conciencia de mi problemética asi como de su tratamiento, me comprometo a: ¥v_ Adherirme al tratamiento asistiendo a las consultas que requiera mi recuperacion psicolégica, Y Analizar yreflexionar sobre los aspecto que mantiene la existencia de mi problematica. ‘¥- Responsabilizarme de mi propia salud mental y fisica, Firma del Usuario N° de DNI: Firma y Sello del ExaminadorCTT) ‘Salud Mental y Cultura de Paz Consentimiento informado Yo, identificado (a) con DNI N° de____afios de FIRMA USUARIO: edad en calidad de usuario/familiar/cuidador deciaro participar en el programa de intervencion en salud mental de manera continua, integral y comunitaria asi como también lo siguiente: DNIN® ‘Antes de firma el consentimiento he sido informado del programa por siendo respondida mis preguntas y aclarada mis dudas. Por ellodoy miconsentimiento para el desarrollo del programa de intervencion del su vez asumo total responsabilidad de lo siguiente: PROFESIONAL(ES) Actos, decisiones y otras conductas que ocurran fuera de la IPRESS que pueda interrumpir 0 entorpecer el programa de intervencién. WY Programacién, reprogramacién y asistencia a las citas a las horas pautadas, del 20 _CSET ‘Salud Mental y Cultura de Paz c) TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO: d) INTERVENCION PSICOSOCIAL:Pt \ Estrategia Sanitaria Nacional de CET Ty Salud Mental y Cultura de Paz + EJE IV (PROBLEMAS PSICOSOCIALES): +t EJE V (DISCAPACIDAD): DIAGNOSTICO FAMILIAR DIAGNOSTICO SEGUN MODELO DE RELATO IX. PLAN DE TRABAJO: a) EXAMENES AUXILIARES: b) TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO:je Salud ‘Salud Mental y Cultura de Paz 'Y CONDUCTA MORAL YF CONDUCTAATIPICA Y SOCIAL - EMOCIONAL, Vill, IMPRESION DIAGNOSTICA: + EJE | (TRASTORNO CLINICO): +p EJE Il (TRASTORNO DE PERSONALIDAD/ RM): EJE Ill (MORBILIDAD SOMATICA):SD x Estrategia Sanitaria Nacional de Cot) Salud Mental y Cultura de Paz W LATERALIDAD YW JUICIO MORAL: LENGUAJE: e) NEUROPSICOSOCIO DESARROLLO EVOLUTIVO \W DESARROLLO MOTOR Y LENGUAJE - PENSAMIENTOCore) Salud Mental y Cultura de Paz \ PERCEPCION: \Y PENSAMIENTO: INTELIGENCIA: WY MEMORIA: Y AFECTO: Y INSTINTO: \ CONACION:5 ro \\ sexta santa nscale CEE) ‘Salud Mental y Cultura de Paz b) FUNCIONES BIOLOGICAS: DEPOSICIONES:_..._..._._.. MICCION: APETITO: _ SUENO: c) EXAMEN REGIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS: \ CABEZA Y CUELLO: \Y CARDIOVASCULAR, WW TORAX Y PULMONES: Vv ABDOMEN: NEUROLOGICO: @) EXAMEN PSICOPATOLOGICO: \W CONSIDERACIONES GENERALES: CONCIENCIA: Y ATENCION:CEE INT} Salud Mental y Cultura de Paz b) HISTORIA POR ETAPA DE VIDA: y Primera infancia y nifiez: =e ¥ Adolescencia: ¥ Juventud: Y Adultez: W Tercera edad: Vil: EXAMEN FiSICO: a) FUNCIONES VITALES Y EXAMEN GENERAL: PA: FC: FR: T IMC: ‘Y ESTADO GENERAL: V PIEL Y FANERAS: v Tesc \ OSTEOMUSCULAR: ¥ GANGLIOS:onsomen 6 By ‘oavoonows ‘oanysnosss ‘ani0ay x ‘olNoae, asm oanisanaainaove ©) ieecanl conn 5 voomes STE oom Sy auto 7 sO nOKL] AWNOIDNN4 O/A TWHNLONULSA VINVHOOMINWS SEM OE Adena % Q xe Nolow7a4 30 svinva Nooemvvonsia c] owanaion omnawveamansza Norovawvowosza SVALVNNONYUYd ‘SVALLVWHON SaavrtINVs SiS EEE Reel allel Zeq ap esNND A jeIUEW pies