a ji CUESTIONARIO DE SINTOMAS - SRQ NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: sexo: [F] [M] RELIGION RAZON DE CONSULT” ESTADO CIVIL. FECHA — El presente cuestionario contienen una serie de preguntas respecto a ciertos sintomas o molestias que puede tener o haber suftido Jos iltimos 30 dias Ty: “Tienes frecuentes dolores de cabeza? st] NO 2 {sus ganas de comer han aumentado o disminuido? ;Mal apetito? st | No 3 {Le euesta trabajo dormir? ,duerme mal? si | NO z |4 {Se asusta con faciidad? si | NO g fs { Suffe temblor en las manos? si | No a 6 éSe siente nervioso o tenso? sl | NO. S| 7 | (Suite demal digestion st | No S | s {Es ineapaz- de pensar con claridad? sit | No a | 9 {Se siente triste? st | No B | 10 | atora.con mucha frecuencia? st | No 2 yu {Tiene dficultad en disfrutar sus actividades diarias? st | No B | 2 | Giene diticuttad para tomar decisones? si_| xo & | 13 | Griene dificultad para hacer su trabajo? ;Su trabajo se ha visto afectado? st | No Z | 14 | {esincapaz de desempediar un papel itil en su vide? st | NO < | 1s ‘Ha perdido interés en las cosas? st | No 16 | {Sessiente aburrido? si | NO 17 | Ha tenido ia idea de acabar con su vide? si | NO 18 | _{Sessiente cansado todo el tiempo? si_| No PUNTAJE | Sila suma de respuestas positivas es 9 o mis se considera un “caso” 19, | {Siente que alguien atratado de herile en alguna forma? (mediante el dai. si | No brujeria © que lo quieran mata. 2 Es una persona mucho mas importante de lo que piensan los demas? (ya Sea por a} i 1 | No 2 poderes especiales 0 por superior a los demi en inteligencia, dinero o en clase : & social). Z | 21 | ;Hanotado imerferencia o algo rao en sus pensamientos? (por ejemplo que st_ | No alguien domina, controla, lee o le roba sus pensamientos) 22 | {Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oirlas? st | No PUNTAJE | Basta una respuesta positiva para que se considere un caso 23 | ghatenida convulsiones, ataques o caidas al suelo, con movimientos de brazos y st | xo EPILEPSIA piemas, con mordeduras de la lengua o perdida de conocimiento? PUNTAJE _ | La respuesta positiva indica que se trata de un “caso” 24 | ;Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico 0 sacendote que st_| No 2 estaba bebiendo demasiado licor? g 25 {Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? st | NO 5 | 26 | (Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudios a causa de la bebida, st | No g ‘como beber en el trabajo o lugar de estudios o faltara ellos? Z| 27 | aHacstado en risas o le han detenido borracho? st | No 28 | Lehaparecido alguna vez a Ud. que bebia demasiado? st_| No | PUNTAJE | Basta una respuesta para que se considere el easo DERIVADO POR: FIRMA: NOMBRE DEL PERSONAL QUE ATENDIO EL CASO: REFERENCIA A HosPITAL[_] CENTRO DE SALUD [_] OTROS: . —