Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Mental y Cultura de Paz Pee @ mantaro e FICHA DE TAMIZAJE - VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL RED: Establecimiento:.. FECHA: Emergencia{_} Pediatria[_] Ginecologia{] Obstetricial_] CRED{_] Medicina{_] P.F[_] Otros[_] Nombre y Apellido del usuario: . ee EDAD: SEXO: [_] Masculino [_] Femenino Direccién: So Referenitias LEA AL PACIENTE, Debido a que la violencia es dafiina para la salud de las personas, en todos los programas de salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente esta en esta situacién para participar con ellas en la solucién de su problema, por favor, conteste a estas preguntas. PREGUNTE SLES AUDULTO (A): > alguna vez algan miembro de su familia, os CO No le insulta, le golpea, le chantajea, o le LQuién?_——_—— ea obliga a tener relaciones sexuales? Desde cudind 0) {Cuando fue la tiltima vez?. SLES PADRE O MADRE DE FAMILIA: = NO Quién?.___. J 2 {Desde cundo? {Su hijo es muy desobediente? {Alguna vez pierde el control y lo golpea? [© Cuando fue ta sittima ver? — Marque con aspa (x) todo los indicadores de maltrato que observe En todos los casos: nifia(o), adolescentes, adulto(s), ancianas(os) FISICO > Hematomas y contusiones inexplicables. > Cicatrices y quemaduras > Fracturas inexplicables. > Marea de Mordeduras. > Lesiones de vulva, perineo, recto, etc.. > Laseraciones en laboca, majilla, ojos, ete > Quejas crénicas sin causa fisica: cefalea, problemas de suefio(mucho suefto, interrupciones de sueiio) > Enuresis (Niflos). PSICOLOGICO > Extrema falta de confianza ensimismo. >Tristeza, depresién o angustia, » Retraimiento > Llanto frecuente. > Exagerada necesidad de ganar, sobresalir. > Demandas excesivas de atencién. > Mucha agresividad o pasividad frente a otros nifios. > Tartamudeo. > Temor a los padres o de Hegaral hogar. > Robo, mentira, fatiga, desobediencia, agresividad, >Llegar temprano a la escuela oretirarse tarde >Bajo rendimiento académico. > Aislamiento de personas. > Intento de Suicidio. > Uso alcohol, Drogas. >Tranquilizantes o analgésicos SEXUALES > Conocimiento y conducta sexual inapropiada (nifios). > lmvitacién, dolor, lesién y hemorragia en zona genital. > Embarazo precoz > Abortos o amenaza de enfermedad de transmisién sexual. NEGLIGENCIA >Falta de peso o pobre patrén de crecimiento. > No vacunas o atencién de salud. > Accidente o enfermedad muy frecuente, >Descuido de higiene y alifio, falta de estimulacién del desarrollo. > Fatiga, suefio, hambre. DERIVADO POR:. NOMBRE DEL PERSONAL QUE ATENDIO EL CAS( [NORMAS Y PROOCEDIMIENTOS ATENCION A LA VIOLENCTA FAMILIAR Y EL MALTRATO INFANTIL EN EL MINSA