Código: CSMA-SST-PR5-F1

PERMISO PARA TRABAJOS Versión : 00

EN ALTURA Fecha: 7/4/2022
Pág. : 1 de 1

Proyecto: Construccion de canal de drenaje Empresa / Contratista: Consorcio San Miguel Arcangel
Lugar del trabajo: Relacionado a:
Fecha : / / Hora Inicio: Hrs Hora Final: Hrs
Descripción del Trabajo:

Plan de Trabajo (Describe la secuencia para la elaboración del trabajo)

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LOS ABAJO FIRMANTES HEMOS VERIFICADO QUE NO EXISTE PROCEDIMIENTO VIABLE,
PARA EFECTUAR ESTE TRABAJO A NIVEL DE PISO, ELIMINANDO TOTALMENTE EL RIESGO DE CAIDA

Personal Autorizado para trabajos en altura Firma Dni

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Terminología a utilizar : Bueno ( √ ) - Mal Estado ( X ) - No aplica (n.a)
Evaluación de las condiciones de trabajo √/ X /n.a. Equipo de Protección personal √/ X /n.a.
El trabajo requiere de otro permiso de trabajo de alto riesgo ……………………………………… Casco con barbiquejo
El personal se encuentra en todas sus habilidades físicas y mentales. Guantes
El personal esta adiestrado para ejecutar trabajos en altura. Botas de seguridad
El personal participo en la elaboración del AST en campo. Lentes de seguridad
El personal cuenta con sus EPPS respectivos y en optimas condiciones. Protección auditiva
Se ha realizado el ckeck list de inspección diaria, de los equipos anti caidas. Respirador / Mascarilla
Los puntos de anclajes son los adecuados para soportar la carga de trabajo. Guantes dieléctricos.
El sistema de andamios a utilizarse cuenta con su tarjeta de operatividad. Arnés de cuerpo entero
Las plataformas de trabajo de los andamios se encuentra aseguradas y estables. Doble Línea de anclaje
Se ha procedido a realizar el check list diario del estado del andamio Otros
Las herramientas y materiales cuentan con un sistema de sujeción para evitar caídas.
El área del andamios se encuentra ordenada de obstáculos y limpia.
Las escaleras se encuentran en óptimas condiciones y la carga de trabajo requerida.
Se ha bloqueado todas las fuentes de energía que sean un peligro. Señalización
Las áreas del trabajo están debidamente señalizadas. Barricadas
Las condiciones ambientales permiten realizar el trabajo de forma segura Cintas
Se cuenta con los equipos de comunicación necesarios en caso de emergencias. Tarjeta de bloqueo
Se ha determinado los agentes externos de riesgos (eléctricos, mecánicos, físicos) Conos
Si el trabajo se ejecuta en redes energizadas, complete: Malla
Se cuentan con los permisos respectivos de las empresas concesionaria. Otros
El personal esta autorizado y capacitado para la actividad.
Se cuentan con personal vigía en cada punto de trabajo de altura.
En cruces de línea con tensión, se cuenta con pertigas, guantes diélectricos,etc)

Nombre de los responsables Firma:

Supervisor del trabajo
Supervisor de seguridad
Importante: Firme este documento una vez verificado el
: llenado completo y correcto.
Se requiere de todas las firmas de los responsables para
dar inicio al trabajo.
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