29/12/23 18:15 Registro de autorizaciones - Àrea Metropolitana de Barcelona

Registro de autorizaciones

DATOS DEL VEHÍCULO

País de matriculación *

España

Tipo de autorización que quiere solicitar

Transporte de personas con enfermedades o con discapacidad

Matrícula * Alias

4969BGL TONI

Datos del interesado

Tipo de solicitante * Persona tutelada

Particular

Nombre * Primer Apellido * Segundo Apellido

Antoni Rodriguez Sellarès

Fecha de nacimiento * Tipo de documento (NIF, NIE, Passaport) * Número Documento de Identidad *

15/02/1960 NIF 39152968E

Número de Tarjeta Sanitaria Individual (TSI)

Declaro bajo mi responsabilidad:

Estoy diagnosticado/a de una enfermedad o tengo una discapacidad reconocida que condiciona el uso del transporte público y existe
una recomendación médica para no utilizar el transporte público.

El centro médico donde se realiza el seguimiento es:

Tipo de centro *

Centro hospitalario de la red pública catalana

El AMB se reserva el derecho a traspasar la información a personal sanitario para verificar el cumplimiento de los requisitos. Para más información
pinche aquí.

Datos de contacto del interesado

https://zberegistre.ambmobilitat.cat/es/Registre/Imprimir?guid=d94ca457-f5f6-4abf-a13b-7a63eac9d745 1/2
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País de residencia * Teléfono de contacto

España 656651919

Provincia Municipio Tipo de vía

BARCELONA PONT DE VILOMARA I ROCAFORT (EL) Calle

Nombre de la vía Número

calle 4 418)marquet paradis pont de Vilomara 418

Piso Puerta Escalera

Bloque Código postal

08254

Dirección de correo electrónico *

sellares.ar@gmail.com

Autorizo la recepción electrónica de notificaciones de este procedimiento. A tal efecto, facilito el correo electrónico de contacto en la
presente solicitud.
AUTORIZO que el AMB verifique la información y los datos que declaro y que acceda a los registros públicos correspondientes.

El documento ha sido firmado correctamente

© Área Metropolitana de Barcelona

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