FORMATO DE AFILIACIÓN

NOMBRES COMPLETOS:

APELLIDOS COMPLETOS:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: CC: CE: TI:

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:

GÉNERO: Masculino: Femenino: No binario:

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:

NUMERO DE TELEFÓNO MÓVIL: NUMERO DE TELEFÓNO FIJO:

CORREO ELECTRÓNICO:

¿Pertenece a un Indígena: Afrodescendiente: Raizal:

grupo poblacional? Rrom: LGBTIQ+: Residente en el Exterior:

¿Pertenece a una organización social? SI: NO:

¿Cuál?: ¿Cargo?:

DECLARACIÓN JURAMENTADA DEL AFILIADO(A)

Declaro bajo la gravedad de juramento, el cual se entiende prestado con la firma del presente documento, que:

1. Haré parte de la UNIÓN PATRIÓTICA y en consecuencia, conozco y me comprometo con el Programa, los Estatutos, el Código de Ética
y Régimen Disciplinario y, las disposiciones políticas de los organismos de dirección respectivos.
2. No hago parte de otro partido, movimiento político o grupo significativo de personas.
3. Me comprometo a respaldar a las candidaturas a corporaciones públicas y a cargos uninominales, aprobados legítimamente por los
órganos de dirección correspondientes.
4. Mis actuaciones políticas en representación del UP siempre estarán sujetas a los principios de la ética pública, la función pública y la
gestión fiscal.

NOMBRE:
ÍNDICE DERECHO

NUMERO DE IDENTIFICACIÓN:

FIRMA:
Anexo copia de documento de identidad ampliado al 150%
De conformidad con las directrices establecidas en el Decreto 1377, el cual reglamenta la Ley 1581 de 2012 sobre Protección d e Datos Personales y las directrices de la Resolución No. 1839 de 2013 del *CNE por el cual se establece el
sistema de identificación y registro nacional de militantes de partidos y movimientos políticos, al ingresar mis datos person ales con firma, de manera libre y espontánea manifiesto mi voluntad de pertenecer a la Unión Patriótica en calidad
de AFILIADO(A), y soy consciente de los derechos y deberes que adquiero según sus estatutos vigentes y que acepto todos los términos, condiciones y doy autorización a la Unión Patriótica a tratar los datos personales incluyendo aquellos
catalogados como **sensibles en sus bases de datos, con el fin de mantener comunicación, realizar envió́ de información y/o cualquier actividad en el curso de sus actividades legitimas y políticas.
* CNE: Consejo Nacional Electoral Republica de Colombia
**DATOS SENSIBLES: se entiende por datos sensibles aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales co mo aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación político, las
convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantías de partidos políticos de
oposición así ́ como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos. (Copiado literalmente del título ––III, Articulo 5, Ley 1581 de 2012).

Dirección postal: Carrera 16 N° 31A-49, Barrio Teusaquillo, Localidad 13 Teusaquillo, Bogotá D.C.
Código Postal: 11311 Teléfono fijo y fax: +57-1-2455194
Correo electrónico: unionpatrioticanacional@gmail.com
NIT: 900.682.688-7