FORMATO Código: UCG-SST-FR-13

Versión: 01
Vigente desde:
PERMISO PARA TRABAJO FUERA DE HORARIO 8/1/2022
Página: 1 de 1
DATOS GENERALES
OBRA/PROYECTO SIATEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO PARA LA HABILITACION URBANA -MIRADOR-PLANICIE

ÁREA/CONTRATA

FECHA H. INICIO DE TRABAJO H. FIN DE TRABAJO

TRABAJOS A REALIZAR Y UBICACIÓN
TRABAJOS A REALIZAR UBICACIÓN

RELLENO DE ZANJAS

EXCAVACION DE ZANJAS PARA CONEXIONES

TENDIDO DE TUBERIA DE ALCANTARIALLADO

VERIFICACIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL

Correcta iluminación de las áreas de trabajo y tránsito de trabajadores. SI NO
Equipos y dispositivos de seguridad disponibles y en buen estado. SI NO
Se cuenta con la disponibilidad de elementos, material, equipos y herramientas a utilizar. SI NO
Compromiso de acatar los estándares de seguridad y los procesos seguros de trabajo de la obra. SI NO
El personal cuenta con su Epp correspondiente para las labores a realizar. SI NO
Al término de las labores retiraran todo material y herramienta dejando el área de trabajo ordenado y limpio. SI NO
NOTAS IMPORTANTES
Éste permiso sólo es válido para el lugar, tiempo y trabajo especificado.
Al terminar el trabajo el ingeniero RESPONSABLE solicitante de éste permiso, comunicará al Gerente de Obra el término de las actividades (sólo
cuando así se requiera en el permiso).
Mediante éste documento URANTIA. Autoriza al ingeniero responsable la dirección de la obra en las actividades a realizar, debiendo comunicar al
Gerente de Obra y Supervisor de SST en forma inmediata de cualquier percance en Obra.
PERSONAL RESPONSABLE DE TRABAJOS A REALIZAR
Ing. Responsable: Maestro/Capataz de Obra:
Firma y Sello: Firma y Sello:

RELACIÓN DE TRABAJADORES PARA LOS TRABAJOS A REALIZAR

APELLIDOS Y NOMBRES DNI APELLIDOS Y NOMBRES DNI

RAUL ALFONSO PAZ ACUÑA 47523410

GILBERTO HERNANDEZ GUEVARA O9232403

SANTOS ELEUTERIO AGUIRRE FERNANDEZ 74409382

SAMUEL WILFREDO GONZALES MARTINEZ 70875593

FRANCISCO GILMAR CAMARGO VILLA 48471138

WILMAR PEDRO CAMARGO VILLA 75552561

ROBLES BALABARCA OBED ELIAS 44710818

FRANK JHONATAN SAEZ TARAZONA 74879672

JOSE ANTONIO ISIDRO TARAZONA 70986231

OLIVER MARTIN TARAZONA MONTES 81612601

LUIS ALBERTO QUISPE DIAZ 42847940

PEDRO ALEXIS CAHUANA TARAZONA 71169717

TONY MANDUJANO POMA 40990960

AUTORIZACIÓN DE TRABAJOS A REALIZAR

Gerente/Residente de Obra: Supervisor de SST:
Firma y Sello: Firma y Sello: