PERMISODETRABAJO FOLIO:

"PROYECTO:DISTRITO
KARENA”
DATOS VIGENCIA FRECUENCIADE REVISIÓNPERMISO
GENERALES
EMPRESA/SUBCONTRATA: ÁREADEEJECUCIÓN: ZONA: FECHA: HORARIO: FRECUENCIADEREVISIÓNPERMISODIARIA
DEL: DE LAS: SEMANAL

QUINCENAL MENSUAL
AL: A LAS:

DATOS DELAACTIVIDADOTRABAJOAREALIZAR
TRABAJOAREALIZAR DISCIPLINA/ESPECIALIDAD DESCRIPCIÓNDELAACTIVIDAD NECESARIORETIRAR
TRABAJOSENALTURA DISEÑO PROTECCIONESCOLECTIVAS

TRABAJOSEN CALIENTE CIVIL-ARQUITECTURA SI

TRABAJOSENEXCAVACIONESPROFUNDAS ELECTROMECÁNICA NO
TRABAJOSENESPACIOSCONFINADOS PRUEBASYENSAYOS NOAPLICA
TRABAJOSCONRIESGODEINCENDIO INSTALACIONES ELÉCTRICAS AUTORIZAELRETIRO:
RADIACIONESIONIZANTES,SUST.PELIGROSAS OCANCERÍGENAS SEGURIDAD
TRABAJOSDEMANTENIMIENTO EINSTALACIÓNDEENERGÍASVIVAS ACABADOS
TRABAJOSIZAJE HVAC
TRABAJOSCONMAQUINARIAPESADA CERRAMIENTOSYCUBIERTAS
TRABAJOSEN EQUIPOSYMAQUINARIAENERGIZADA OPERACIÓNYSERVICIO
OTROS TRABAJOS (DEFINIR):

RIESGOS IDENTIFICADOS
CAÍDAS ALMISMONIVEL PROYECCIÓN DE ATRAPAMIENTO RIESGO BIOLÓGICO OTROSRIESGOS
CAÍDAS ADISTINTONIVEL PARTÍCULASSALPICADURAS ENTREOBJETOSATRAPAMIENTO SOBREESFUERZORIES (Enumerar)
CAÍDADE OBJETOS DE QUÍMICOSCHISPAS PARTESMAQUINARIAATRAPAMIENTO GOSPSICOSOCIALESEPPI OTRASINSTALACIONES

CAÍDAOBJETOSDESPRENDIDOS RUIDOVIBRACION ENTRE MAQUINARIAATRAPAMIENTO NADECUADO CONDICIONESCLIMAT

CAÍDAOBJETOSMANIPULACIÓN ESRIESGOELÉCTRI POR EQUIPOSOHERRAMIENTASENMALESTADOPR OLÓGICAS

GOLPES CONHERRAMIENTAS CO DERRUMBESATRAPAMIENTOSBAJO OTECCIONES

GOLPES CONMAQUINARIA RIESGODEINCENDIO OBJETOSCORTESCONOBJETOSFIJOS INSUFICIENTESDERRAMES/FUGAS
GOLPESCONTRAOBJETOS ATMOSFERAEXPLOSIVA CORTESCONPARTÍCULAS INUNDACIÓN
CORTESCON OBJETOSDESPRENDIDOS
EVALUACIÓNDERIESGOS
SEVERIDADDELPELIGRO LESIONESYDAÑOS
MENOR MODERADA CRITICA FATAL HERIDAS LESIONESINTERNAS
FRECUENTE MEDIO ELEVADO GRAVE GRAVE HEMORRAGIAS STRESS
FRECUENCIARIESGO

RECURRENTE BAJO MEDIO ELEVADO GRAVE CONTUSIONES CARGAMUSCULAR

OCASIONAL MÍNIMO BAJO MEDIO ELEVADO ASFIXIA INTOXICACIONES
AISLADA MÍNIMO MÍNIMO BAJO MEDIO GOLPE DE CALOR PERDIDADEMIEMBROS
REMOTA MÍNIMO MÍNIMO MÍNIMO BAJO GOLPESYCONTUSIONES OTROS (Enumerar)
LOSRIESGOSGRAVESYELEVADOSSECONSIDERANNOACEPTABLESPORLOSQUEHAYQUEDETE PERDIDADECONOCIMIENTO
NERLAACTIVIDADHASTAMINIMIZARLOS PINCHAZOS/PUNZONAMIENTOS

MEDIDASDESEGURIDAD
ORDENYLIMPIEZA DELÁREA PROTECCIONESCOLECTIVAS VERIFICAR ACCESORIOSELEVACIÓN ILUMINACIÓN DELÁREA
SUPERVISIÓN DESEGURIDAD VERIFICAR ANDAMIOS VERIFICAREPP SEÑALIZACIÓN DEMANIOBRAS
REVISIÓN DEEQUIPOSYHERRAMIENTAS DES ENERGIZARLAINSTALACIÓN VERIFICARPROTECCIONESCOLECTIVAS EXTINTORES
ATERRIZARELEQUIPO SEÑALIZACIÓN VERIFICARLÍNEASDEVIDA BLOQUEARELEMENTOS
CONEXIONESATIERRA DELIMITACIÓN DEÁREAS VERIFICAR ANDAMIOS OTROS (Enumerar)
ÁREASDETRABAJODESPEJADAS SEÑALIZACIÓN DEMANIOBRA VERIFICARPLATAFORMASDE TRABAJO
CONEXIONESENBUEN ESTADO APAGAR/DESCONECTAR EQUIPOS/MAQUINARIA PLATICADE SEGURIDAD

EQUIPODESEGURIDAD
PROTECCIÓNCABEZA PROTECCIÓNMANOS Y PIES PROTECCIÓNCUERPO OTROS
CASCO GUANTESDEPIEL/CARNAZA CAMISOLAMANGALARGA ARNÉS
BARBIQUEJO GUANTESDE LÁTEX/GOMA MANDILDECUERO ARNÉSCON PUNTO DESUJECIÓNVENTRAL
GAFASOSCURAS GUANTESDIELÉCTRICO CHALECO REFLECTANTE SISTEMA DE CAÍDADE FRENO
GOOGLES GUANTES CONTRA QUÍMICOS IMPERMEABLE RETRÁCTIL
TAPONESAUDITIVOS MANGASDECUERO ROPAANTI-FRIO RESPIRADORAUTÓNOMO
PROTECCIÓNPARAELCUELLO GUANTES ALTAS TEMPERATURAS PANTALÓNMEZCLILLAOLONETA LÁMPARASAJUSTABLESALCASCO
PANTALLAFACIAL GUANTES ANTI-CORTE ROPA CONTRA QUÍMICOS OTROS (Enumerar)
CASCODIELÉCTRICO BOTAS DESEGURIDADCASQUILLO POLAINASDE CUERO
MASCARILLA ANTI-POLVO BOTAS DE HULE CON CASQUILLO FAJA
MASCARILLACARBONOACTIVO BOTAS DE HULE RODILLERAS
OTROS (Enumerar): BOTASDIELÉCTRICAS OTROS (Enumerar):
OTROS (Enumerar):

Residente gerencia Responsable delaejecución/contratista Supervisorseguridadcontratista Supervisorseguridad gerencia

Nombreyfirma Nombreyfirma Nombreyfirma Nombreyfirma

 PERMISODETRABAJO FOLIO:
" PROYECTO: DISTRITO KARENA "

SEGURIDADY SALUD/PREVENCIÒNDERIESGOSLABORALES:PERMISODETRABAJOSEN ALTURA

DATOSGENERALES VIGENCIA FRECUENCIADEREVISIÓN
PERMISO
EMPRESA/SUBCONTRATA: ÁREADEEJECUCIÓN: ZONA: FECHA HORARIO DIARIA SEMANAL
DEL: DELAS:

AL: ALAS: QUINCENAL MENSUAL

ESTE PERMISOES VALIDOPARA ELPERIODO, LUGAR, EQUIPOYTRABAJO INDICADO SIEMPREYCUANDOLASCONDICIONESNO

CAMBIEN.
ReferenciaNOM-031-STPS/ NOM-009-STPS
ACTIVIDADAREALIZAR/ESPECIFICA

SELECCIÓNDEEQUIPO(Mediodeacceso) EQUIPODE
PROTECCIÓNPERSONAL

ARNÉSDECUERPOCOMPLETOAPROBADOYCERTIFICADO(ANSI
Z359)

CUERDADEVIDASENCILLAGANCHOCHICO,CONABSORBEDOR

CUERDADEVIDADOBLEGANCHODEGARFIO,CONABSORBEDOR

CUERDADEPOSICIONAMIENTOGANCHODEGARFIO

CUERDADEPOSICIONAMIENTO(BANDOLA)

PUNTODEANCLAJECONCAPIDADCORRESPONDIENTE

CHECKLISTDELOSCOMPONENTESANTICAÍDASAUTILIZAR

ESCALERAS DETIJERAYEXTENSIÓN LÍNEADEVIDAVERTICAL

GOMASANTIDERRAPANTES CUERDADEEXTENSIÓN LÍNEADEVIDAHORIZONTAL

PELDAÑOSYLARGUEROSSINDEFORMIDADES POLEAPARAAJUSTEDEEXTENSIÓN BLOQUEADORDECAÍDAPARACABLEDEACERO

TRESPUNTOSDECONTACTOPARASUBIROBAJAR EJES DEGUIA DECENSORPARACUERDADEPERLÓN

ENTRENAMIENTOPARAUSO GANCHOSDESEGURIDAD MOSQUETÓNDEANCLAJE

NOUSARLOSÚLTIMOS2 PELDAÑOSNI PLATAFORMA PIESDEAMIGO CUERDADEPERLÓN

SIEMPRETRABAJARDEFRENTEALAESCALERA NOUSARLOS3ÚLTIMOSPELDAÑOS BLOQUEADORPARACUERDA

SECUENTACONCHECKLIST DC3TRABAJOSENALTURAS

PLATAFORMAS DEELEVACIÓNYANDAMIOSCOLGANTES

DC-3OCERTIFICACIÓNPARAUSODEEQUIPOSYTRABAJOSENALTURAS

ÁREADETRABAJODELIMITA
DA
ESTRUCTURASSINSOLDADURADAÑADAS,REPARACIONESOMODIFICACIONES

BARANDALINTERMEDIOYSU
PERIOR

ANDAMIOS EQUIPODEPROTECCIÓNPERSONAL(ARNÉSYCUERDADEVIDA)

RUEDASBLOQUEADAS PLATAFORMASASEGURADAS RODAPIÉSNOMENOR10cm

VENTEOSAPARTIRDEL2CUERPO(CADA4METROS) RODAPIÉ DISTANCIASEGURADELÍNEASELÉCTRICASENERGIZADAS

ENTRENAMIENTOARMADO,DESARMADOYUSO. SEGUROSDEENTRECUERPOS TERRENOSINDESNIVELESOINESTABLES

PLACABASEROSCADA DIAGONALESENDIRECCIÓNCORRECTA INSTALACIÓNCORRECTADECONTRAPESOSCONFACTOR4:1

ETIQUETADELIBERACIÓNPARAUSOSEGURO TIJERASCONSEGURODELINEA LÍNEASDEVIDAINDEPENDIE

NTES
BARANDALESINTERMEDIOYSUPERIORPOSTES"H"CONSEGUROSDETIJERA CONTROLDECAÍDADEOBJE
TOS
ESCALERASPORLAPARTEINTERIOR DC3TRABAJOSEN ALTURA MANUALOFICHATECNICADELOSEQUIPOS

INSPECCIÓNYVERIFICACIÓNDELÁREAYSEENCUENTRAENCONDICIONESSEGURAS

VERIFICACIÓNFINAL DEÁREAS
OBSERVACIONES:
ÁREALIMPIAYORDENADA

RETIRODEMAQUINARIA,HERRAMIENTAYMATERIALESDELÁREA

HORARIODECIERREDEPERMISO HRS

NOMBREYFIRMADELPERSONALDELRESPONSABLEDELCIERREDEPERMISO
 PERSONAL INVOLUCRADOENLAACTIVIDAD

NOMBREYAPELLIDOS FIRMA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

EQUIPOSADICIONALESESPECIFICO:

OBSERVACIONESYCOMENTARIOS:

REVISADO(SEGÚNFRECUENCIA)
Supervisor de Seguridad gerencia y Supervisor deSeguridad gerencia y Supervisor deSeguridad gerencia y SupervisorSeguridad gerencia y SupervisorSeguridad gerencia y SupervisorSeguridad gerencia y
contratista contratista contratista contratista contratista contratista

Nombre,fecha y firma Nombre,fecha y firma

Nombre,fechayfirma Nombre,fechayfirma Nombre,fecha y firma Nombre,fecha y firma