PERMISO DE TRABAJO

CODIGO: 011-SNP-PT-2018-SEG FECHA: 2021 PAGINA 1 DE 1

DATOS GENERALES VALIDEZ DEL PERMISO

PROYECTO _________________________________________________________________________ NO. DE PERMISO HORA INICIO HORA FINAL
COMPAÑÍA _________________________________________________________________________
QUIEN LO ELABORA _________________________________________________________________ FECHA SOLICITUD PERMISO
UBICACIÓN, PISO, ÁREA, BODEGA ETC. ________________________________________________ ____________/_________________/_____________
__________________________________________________________________________________ FECHA INICIO TRABAJO
DESCRIBA SU TRABAJO. ____________________________________________________________ ____________/_________________/_____________
__________________________________________________________________________________ FECHA CADUCA PERMISO
__________________________________________________________________________________ ____________/_________________/_____________
PERMISO ADICIONAL OTROS EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
TRABAJOS EN ALTURAS DESCRIBA AQUÍ CASCO EQUIPO AUTÓNOMO
TRABAJOS EN CALIENTE CASCO DIELÉCTRICO EQUIPO CONTRA CAÍDAS
TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS CAPUCHAS GUANTES
TRABAJOS EN EXCAVACIONES LENTES GUANTES VS SUSTANCIAS
TRABAJOS CON SUSTANCIAS QUÍMICAS CARETA FACIAL GUANTES DIELÉCTRICOS
TRABAJOS CON ELECTRICIDAD CARETA DE SOLDADOR GUANTES VS ALTAS TEMPE.
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR CHALECO REFLEJANTE MANGAS
HABILITADO DE ACERO ALBAÑILERÍA TAPONES AUDITIVOS MANDIL VS ALTAS TEMPE.
INSTALACIONES SOLDADURA CONCHAS ACÚSTICAS MANDIL VS SUSTANCIAS
CARPINTERÍA ELÉCTRICOS CUBRE BOCAS OVEROL ANTI FLAMA
LIMPIEZA PINTURA MASCARILLA CON FILTROS OVEROL DIELÉCTRICO
COLADO OXICORTE RESPIRADOR OVEROL
COLOCACIÓN DE PISOS PLOMERÍA BOTAS IMPERMEABLES CALZADO VS IMPACTO
HERRERÍA MECÁNICAS POLAINAS CALZADO DIELÉCTRICO
IZAJES OTROS OTROS
DESCRIBA AQUÍ DESCRIBA AQUÍ

MEDIDAS DE SEGURIDAD
HERRAMIENTA, EQUIPOS Y MAQUINARIA A UTILIZAR CUESTIONARIO SI NO N/A
TALADRO ROMPEDORA NEUMÁTICA PLATICA DE SEGURIDAD
ROTO MARTILLO ROMPEDORA ELÉCTRICA PERSONAL CAPACITADO
SIERRA CIRCULAR MAQ. DE SOLDAR ANALISIS DE RIESGO REALIZADA
ESMERIL MAQ. DE SOLDAR ELÉCTRICA EL ÁREA SE ENCUENTRA DELIMITADA
CORTADORA DE BANCO EQUIPO DE OXICORTE SE CUENTA CON SEÑALIZACIONES
GENERADOR EXTENSIÓN ELÉCTRICA LAS CONDICIONES CLIMÁTICAS DEJA LABORAR
ESCALERA HERRAMIENTA MANUAL SE CUENTA CON LA LISTA DE VERIFICACIÓN
ANDAMIO VIBRADOR DE CONCRETO ILUMINACIÓN ADECUADO
BAILARINA ALLANADORA MANIOBRISTAS EN EL ÁREA
COMPRESOR CORTADORA DE PISO COMUNICACIÓN ADECUADO
OTROS SE CUENTA CON PASAS SEGUROS
DESCRIBA AQUÍ MAMPARAS O BARRERAS FISICAS PARA CHISPAS
SE CUENTA CON CAPUCHONES LAS PUNTAS EXPUESTAS
LAS HERRAMIENTAS, MAQUINARIA Y EQUIPOS SE ENCUENTRAN___
___EN OPTIMAS CONDICIONES.
POSIBLES RIESGOS SE CUENTA CON EXTINTOR EN EL ÁREA
CAÍDAS SHOCK ELÉCTRICO EL ÁREA DE TRABAJO ESTA LIMPIA Y ORDENADA
CORTES QUEMADURAS EL TERRENO ES ESTABLE
MACHUCONES FUEGO O EXPLOSIÓN SE CUENTA CON VIGÍA EN CASO DE UNA EMERGENCIA
AMPUTACIONES SUPERFICIES FILOSAS SE CUENTA CON BANDEREROS PARA EL TRANSITO VEHICULAR
FRACTURAS APLASTAMIENTO OTROS
MOVIMIENTO DE VEHÍCULOS MAQUINARIA EN MOVIMIENTO DESCRIBA AQUÍ
ATRAPAMIENTO QUÍMICOS, GASES
CLIMÁTICOS PRESIÓN/ ENERGÍA ALMACENADA
CAÍDA DE OBJETOS EN ALTURAS PROYECCIÓN DE OBJETOS
CHISPAS COLAPSO O VOLCADURA
HUECOS / CAÍDA LIBRE SALPICADURA DE SUSTANCIAS
NIVELES ALTOS DE RUIDO RESBALONES
OTROS
DESCRIBA AQUÍ

ESQUEMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES A REALIZAR COLOR

PLANO / LAYOUT

EXTENSION DE PERMISO DE TRABAJO AUTORIZACION DE PERMISO DE TRABAJO

GERENCIA COOD. SEGURIDAD RESIDENTE SUP. SEGURIDAD FECHA / HORA GERENCIA COORDINADOR DE SEGURDIAD
F FIRMA: FIRMA:
H
F
H
F NOMBRE: NOMBRE:
H
F
H RESIDENTE RESPONSABLE SEGURIDAD CONTRATISTA
F FIRMA: FIRMA:
H
F
H
F NOMBRE: NOMBRE:
H
TRABAJO CONCLUIDO SI NO FECHA FIRMA
 PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
CODIGO: 011-SNP-PT-2018-SEG VERSION: 1 FECHA: 2018 PAGINA 1 DE 1

DATOS GENERALES VALIDEZ DEL PERMISO

PROYECTO _________________________________________________________________________ NO. DE PERMIOS
COMPAÑÍA _________________________________________________________________________ ______________________
QUIEN LO ELABORA _________________________________________________________________ FECHA SOLICITUD PERMISO
UBICACIÓN, PISO, ÁREA, BODEGA ETC. ________________________________________________ ____________/_________________/_____________
__________________________________________________________________________________ FEHCA INICIO TRABAJO
DESCRIBA SU TRABAJO. ____________________________________________________________ ____________/_________________/_____________
__________________________________________________________________________________ FECHA CADUCA PERMISO
__________________________________________________________________________________ ____________/_________________/_____________

MARQUE CON SI CON (√) NO CON (X) Y NO APLICA CON (N)

MEDIDAS DE SEGURIDAD TIPO DE TRABAJO
PREPARACION PARA EL TRABAJO SOLDADURA ELECTRICA CHISPA
ÁREA DESPEJADA DE MATERIAL INFLAMABLE SOLDADURA AUTOGENA SOLDADURA COMBUSTION
SE CUENTA CON EXTINTOR EN EL SITIO DE TRABAJO OXICORTE OTROS
SE INSPECCIONO DEBIDAMENTE LOS EXTINTORES
LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SON ADECUADOS Y REVISADOS EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ESPESIFICO
SE A DELIMITADO EL ÁREA DE TRABAJO CARETA FACIAL GUANTES DE SOLDADOR
EL EQUIPO DONDE TRABAJARA ESTÁ DEBIDAMENTE BLOQUEADO (LOTO) PROTECCION AUDITIVA MASCARILLA
ESTÁN DESCONECTADOS TODOS LOS FLUIDOS COMBUSTIBLES CARETA DE SOLDADOR OTROS
INSPECCIONES MANGAS DE CARNAZA
LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS ESTÁN EN ÓPTIMAS CONDICIONES POLAINAS DE CARNAZA
EL EQUIPO DE OXICORTE CUENTA CON ARRASTRA FLAMA PETO DE CARNAZA
LAS MANGUERAS DEL EQUIPO DE OXICORTE SE CUENTAN EN BUEN ESTADO
LAS MANGUERAS CUENTA CON CONECTORES. DOCUMENTOS ADJUNTOS
SE CUENTA CON CARRITO TRANSPORTADOR PARA EL EQUIPO DE OXICORTE SE CUENTA CON LISTA DE VERIFICACIÓN
SE REALIZA PRUEBA DE FUGAS DIARIAMENTE EN LOS TANQUES. EL PERSONAL CUENTA CON CAPACITACIÓN DC-3
OTRAS MEDIDAS SE TIENE CLARO UN PLAN EN CASO DE UNA EMERGENCIA
PERMITE LOS FACTORES DEL CLIMA REALIZAR EL TRABAJO SE CUENTA CON LAS HDS
LOS EQUIPOS Y MAQUINARIA ESTÁN UBICADOS EN UN LUGAR SEGURO SE CUENTA CON ANALISIS DE RIESGO
SE REALIZÓ LA PRUEBA DE GASES EN CASO DE TRABAJAR EN ESPACIO CONFINADO
LOS ELEMENTO DE ANTI-CAÍDAS SE ENCUENTRAN FUERA DEL RANGO DE FUEGO
SE CUENTA CON CHISPERO PARA TRABAJOS CON OXICORTE
LA ROPA DE TRABAJO ES ADECUADO PARA LA ACTIVIDAD
SE CUENTA CON VIGIA EN EL AREA DE TRABAJO
SE CUENTA CON LONA IGNIFUGA
PRECAUCIONES
SI NO
INTERFIERE CON OTRO(S) PERMISO (S) DE TRABAJO:

INTERFIERE CON OTRA (S) ACTIVIDAD (ES):

MEDIDAS DE SEGURIDAD

LISTA DE PERSONAL AUTORIZADO AUTORIZACION DE PERMISO DE TRABAJO

NOMBRE COMPLETO FIRMA GERENCIA COORDINADOR DE SEGURDIAD
FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

RESIDENTE RESPONSABLE SEGURIDAD CONTRATISTA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

TRABAJO CONCLUIDO SI NO FECHA FIRMA

 PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
CODIGO: 011-SNP-PT-2018-SEG VERSION: 1 FECHA: 2018 PAGINA 1 DE 1

DATOS GENERALES VALIDEZ DEL PERMISO

PROYECTO _________________________________________________________________________ NO. DE PERMIOS
COMPAÑÍA _________________________________________________________________________ ______________________
QUIEN LO ELABORA _________________________________________________________________ FECHA SOLICITUD PERMISO
UBICACIÓN, PISO, ÁREA, BODEGA ETC. ________________________________________________ ____________/_________________/_____________
__________________________________________________________________________________ FEHCA INICIO TRABAJO
DESCRIBA SU TRABAJO. ____________________________________________________________ ____________/_________________/_____________
__________________________________________________________________________________ FECHA CADUCA PERMISO
__________________________________________________________________________________ ____________/_________________/_____________

MARQUE CON SI CON (√) NO CON (X) Y NO APLICA CON (N)

MEDIDAS DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ESPESIFICO
SE ENCUENTRA EL ÁREA DEBIDAMENTE DELIMITADO ARNES CINTURON DE POSICIONAMIENTO
TODO PERSONAL ESTARÁN A 1.20 MTS DE DISTANCIA DEL BORDE LINEA CON AMORTIGUADOR BARBICUEJO
ESTÁN LAS BARRICADAS Y SEÑALIZACIONES REQUERIDAS LINEA DE RESTINCCION DOBLE BANDOLA
SE CUENTA CON EL APR LINEA RECTRACTIL
SE INSPECCIONO EL EQUIPO DE ANTICAIDAS
EXISTE EL RIESGO DE CAÍDA DE OBJETOS EQUIPO, HERRAMIENTAS ADICIONALES
PERMITE LOS FACTORES DEL CLIMA REALIZAR EL TRABAJO CABLE DE ACERO 3 PERROS A CADA EXTREMO
PERSONAL CUENTA CON CONSTANCIA DE HABILIDADES DC-3 TENSOR PUNTO FIJO CON RES. 5000LB.
SE CUENTA CON LÍNEAS DE VIDA INSTALADAS ADECUADAMENTE
ESCALERA
TODOS LOS ELEMENTO ESTAN EN BUEN ESTADO Y COMPLETO PUNTO FIJO
CUENTA CON TACÓN DE ANTI DERRAPE
EN CASO DE TRABAJOS ELÉCTRICOS CONTAR CON ESCALERA DE FIBRA DE VIDRIO TENSOR
SUELO ESTABLE PERROS
SOBRE SALE 90 CM DEL BORDE CABLE DE ACERO
ANDAMIOS TIPO ESTRUCTURA
LLANTAS NIVELADOS Y CON FRENOS BARBIQUEJO
SUELO ESTABLE
ANDAMIO COMPLETO Y EN BUEN ESTADO BANDOLA
CONTRA VENTEOS NECESARIO
ANDAMIOS COLGANTES ARNES
MANUAL DE FABRICANTE
LÍNEAS DE VIDA INDIVIDUAL
LÍNEAS DE ACERO EN BUEN ESTADO CINTURON DE POSICIONAMIENTO
SE TIENE CLARO UN PLAN EN CASO DE UNA EMERGENCIA
LISTA DE VERIFICACIÓN
SISTEMA MANUAL
SISTEMA ELÉCTRICA

PRECAUCIONES
SI NO
INTERFIERE CON OTRO(S) PERMISO (S) DE TRABAJO:

INTERFIERE CON OTRA (S) ACTIVIDAD (ES):

MEDIDAS DE SEGURIDAD

DOCUMENTOS ADJUNTOS AUTORIZACION DE PERMISO DE TRABAJO

SE CUENTA CON LISTA DE VERIFICACIÓN GERENCIA COORDINADOR DE SEGURDIAD
EL PERSONAL CUENTA CON CAPACITACIÓN DC-3 FIRMA: FIRMA:
SE TIENE CLARO UN PLAN EN CASO DE UNA EMERGENCIA
SE CUENTA CON ANALISIS DE RIESGO

NOMBRE: NOMBRE:

RESIDENTE RESPONSABLE SEGURIDAD CONTRATISTA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

TRABAJO CONCLUIDO SI NO FECHA FIRMA

 PERMISO DE TRABAJOS ELECTRICOS
CODIGO: 011-SNP-PT-2018-SEG VERSION: 1 FECHA: 2018 PAGINA 1 DE 1

DATOS GENERALES VALIDEZ DEL PERMISO

PROYECTO ______________________________________________________________ NO. DE PERMIOS
COMPAÑÍA ______________________________________________________________ ______________________
QUIEN LO ELABORA ______________________________________________________ FECHA SOLICITUD PERMISO
UBICACIÓN, PISO, ÁREA, BODEGA ETC. _____________________________________ ____________/_________________/_____________
________________________________________________________________________ FEHCA INICIO TRABAJO
DESCRIBA SU TRABAJO. __________________________________________________ ____________/_________________/_____________
________________________________________________________________________ FECHA CADUCA PERMISO
________________________________________________________________________ ____________/_________________/_____________

MARQUE CON SI CON (√) NO CON (X) Y NO APLICA CON (N)

MEDIDAS DE SEGURIDAD VOLTAJE A MANIPULAR
SE HA VERIFICADO LA AUSENCIA DE ENERGÍA ELÉCTRICA 12/24 VOLTS
SE COLOCA TIERRA FISICA BAJA TENSION
EL PERSONAL CUENTA CON SU CONSTANCIA DE HABILIDADES DC-3 110 VOLTS
CUENTA CON TARJETA Y CANDADO PARA REALIZAR LOS TRABAJOS (LOTO) 220 VOLTS
CUENTA CON EXTINTOR EN EL SITIO DE TRABAJO 440 VOLTS
PERMITE LOS FACTORES DEL CLIMA REALIZAR LOS TRABAJOS MEDIA TENSION
EL PERSONAL CUENTA CON EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL DIELECTICO 13,000 VOLTS
NO PORTAR OBJETOS METÁLICOS DOCUMENTOS ADJUNTOS
ÁREA DEBIDAMENTE DELIMITADO Y SEÑALIZADO SE CUENTA CON LISTA DE VERIFICACIÓN
EL AREA DE TRABAJO SE ENCUENTRA SECO EL PERSONAL CUENTA CON CAPACITACIÓN DC-3
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS ELECTRICOS EN OPTIMAS CONDICIONES SE TIENE CLARO UN PLAN EN CASO DE UNA EMERGENCIA
SE CUENTA CON ANALISIS DE RIESGO

PRECAUCIONES
INTERFIERE CON OTRO(S) PERMISO (S) DE TRABAJO:

INTERFIERE CON OTRA (S) ACTIVIDAD (ES):

MEDIDAS DE SEGURIDAD

LISTA DE PERSONAL AUTORIZADO AUTORIZACION DE PERMISO DE TRABAJO

NOMBRE COMPLETO FIRMA GERENCIA COORDINADOR DE SEGURDIAD
FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

RESIDENTE RESPONSABLE SEGURIDAD CONTRATISTA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

TRABAJO CONCLUIDO SI NO FECHA FIRMA

 PERMISO DE TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS
CODIGO: 011-SNP-PT-2018-SEG VERSION: 1 FECHA: 2018 PAGINA 1 DE 1

DATOS GENERALES VALIDEZ DEL PERMISO

PROYECTO _________________________________________________________________ NO. DE PERMIOS
COMPAÑÍA __________________________________________________________________ ______________________
QUIEN LO ELABORA __________________________________________________________ FECHA SOLICITUD PERMISO
UBICACIÓN, PISO, ÁREA, BODEGA ETC. _________________________________________ ____________/_________________/_____________
____________________________________________________________________________ FEHCA INICIO TRABAJO
DESCRIBA SU TRABAJO. ______________________________________________________ ____________/_________________/_____________
____________________________________________________________________________ FECHA CADUCA PERMISO
____________________________________________________________________________ ____________/_________________/_____________

MARQUE CON SI CON (√) NO CON (X) Y NO APLICA CON (N)

MEDIDAS DE SEGURIDAD Prueba de gases
SE CUENTA CON RADIOS FRECUENCIAS PARA COMUNICACIÓN EFECTIVA Atmosfera % Fecha Hora
CUENTA CON VENTILACION EN EL SITIO DE TRABAJO Oxigeno _________ _________ _________
SE CUENTA CON ILUMINACION ADECUADA LEL _________ _________ _________
SE HA VERIFICADO EL NIVEL DE RUIDO EN EL SITIO DE TRABAJO Otros _________ _________ _________
EL PERSONAL CUENTA CON UN ARNES DE CUERPO COMPLETO
SE CUENTA CON UN VIGIA EN EL EXTERIOR DEL SITIO DE TRABAJO DOCUMENTOS ADJUNTOS
ES SITIO DE TRABAJO SE CUENTA DEBIDAMENTE DELIMITADO Y SEÑALIZADO SE CUENTA CON LISTA DE VERIFICACIÓN
EQUIPO DE RESPIRACIÓN CUANDO EL VOLUMEN DE OXÍGENO EN EL PERSONAL CUENTA CON SU CONSTANCIA DE
EL INTERIOR ESTE POR DEBAJO DE LOS 19.5% HABILIDADES DC-3
ACCESO CON ESCALERA QUE SOBRESALGA 90 CM SE TIENE CLARO UN PLAN EN CASO DE UNA EMERGENCIA
SE ROTA EL PERSONAL CADA 20 MIN SE CUENTA CON LAS HDS
SE CUENTA CON UN KIT DE PRIMEROS AUXILIOS SE CUENTA CON ANALISIS DE RIESGO
PERMITE LOS FACTORES DEL CLIMA REALIZAR LOS TRABAJOS
EN CASO DE ACTIVIDADES DE OXICORTE SE DEBERA DE CONTAR CON LOS___
___TANQUES EN EL EXTERIOR

EN CASO DE HUMOS GENERADOS POR ACTIVIDADES EN CALIENTE

SE DEBERA DE CONTAR CON EXTRACTORES

REVISAR LAS EXTENSIONES, CABLES DE TODA MAQUINARIA

ANTES DE INGRESAR AL ESPACIO CONFINADO

REVISAR LAS MANGUERAS ANTES DE INGRESARLAS AL ESPACIO CONFINADO

REVISIÓN DEL EQUIPO DE OXICORTE Y SUS COMPONENTES

NOMBRE DEL TRABAJADOR AUTORIZADO HORA ENTRADA HORA SALIDA HORA ENTRADA HORA SALIDA

PRECAUCIONES
SI NO
INTERFIERE CON OTRO(S) PERMISO (S) DE TRABAJO:

INTERFIERE CON OTRA (S) ACTIVIDAD (ES):

MEDIDAS DE SEGURIDAD
 PERMISO DE TRABAJOS CON SUSTANCIAS QUIMICAS

CODIGO: 011-SNP-PT-2018-SEG VERSION: 1 FECHA: 2018 PAGINA 1 DE 1

DATOS GENERALES VALIDEZ DEL PERMISO

PROYECTO _______________________________________________________________ NO. DE PERMIOS
COMPAÑÍA _______________________________________________________________ ______________________
QUIEN LO ELABORA _______________________________________________________ FECHA SOLICITUD PERMISO
UBICACIÓN, PISO, ÁREA, BODEGA ETC. ______________________________________ ____________/_________________/_____________
_________________________________________________________________________ FEHCA INICIO TRABAJO
DESCRIBA SU TRABAJO. ___________________________________________________ ____________/_________________/_____________
_________________________________________________________________________ FECHA CADUCA PERMISO
_________________________________________________________________________ ____________/_________________/_____________

MARQUE CON SI CON (√) NO CON (X) Y NO APLICA CON (N)

MEDIDAS DE SEGURIDAD SUSTANCIAS A UTILIZAR
CUENTA CON EXTINTOR NOMBRE DE LOS QUIMICOS PIC.
LOS ENVASES DE LOS QUÍMICOS CUENTAN CON LOS PICTOGRAMAS
HAY CERCA TRABAJOS EN CALIENTE
SE CUENTA CON CERTIFICADO DC-3
SE CUENTA CON LA DOCUMENTACIÓN HDS
SE CUENTA CON VENTILACIÓN ADECUADA
LA ACTIVIDAD SE ENCUENTRA EN UN LUGAR CERRADO
CUENTA CON KIT DE ANTI-DERRAME
SE CUENTA CON KIT DE PRIMEROS AUXILIOS
PERMITE LOS FACTORES DEL CLIMA REALIZAR LOS TRABAJOS
ÁREA DEBIDAMENTE DELIMITADO Y SEÑALIZADO
EL ENVASE ES ADECUADO Y ESTÁ IDENTIFICADO
SE CUENTA CON EL FORMATO DE CONTROL DE SUSTANCIAS QUÍMICAS

PRECAUCIONES
SI NO
INTERFIERE CON OTRO(S) PERMISO (S) DE TRABAJO:

INTERFIERE CON OTRA (S) ACTIVIDAD (ES):

MEDIDAS DE SEGURIDAD

LISTA DE PERSONAL AUTORIZADO AUTORIZACION DE PERMISO DE TRABAJO

NOMBRE COMPLETO FIRMA GERENCIA COORDINADOR DE SEGURDIAD
FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

RESIDENTE RESPONSABLE SEGURIDAD CONTRATISTA

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

TRABAJO CONCLUIDO SI NO FECHA FIRMA