DECLARACION JURADA DE PÉRDIDA DE

DOCUMENTO

Conste por el presente documento que suscribe ORTIZ TASSARA

ALEXANDER EMILIO, identificado con DNI N°80425979, domiciliado en Urb
López Albujar Primera Etapa Mz J Lt 31, Distrito y Provincia de Sullana,
Departamento de Piura.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, a mi Padre no Biológico, quien en vida fue el SR. CRUZ HERRERA

MARCOS, identificado con DNI N° 03863128, se le extravió su Documento de
Identidad (DNI) a mediados del mes de junio del presente año la cual se
encontraba dentro de su billetera, la cual se le cayó por accidente al ir a las
instalaciones del Banco Scotiabank a cobrar su pensión de jubilación, al
promediar las 9:00 a.m.

En caso que esta declaración sea falsa, me someto a las consecuencias

judiciales que se pudieran generar.

En señal de conformidad firmo al pie del presente documento en la

ciudad de Sullana a los 13 días del mes de julio del año 2023.

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ORTIZ TASSARA ALEXANDER EMILIO
DNI N°80425979