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Codigo CR20-REG-M-12

CHINA RAILWAY 20 BUREAU GROUP CORPORATION .


Versión 1
Fecha 11/03/2019
MANIFIESTO Página 1

Empresa: China Railway 20 Bureau Group Corporation.


Mejoramiento, Conservación por Niveles del Servicio y Operación del Corredor Vial Huanuco - La Unión - Huallanca Dv.
Proyecto:
Antamina/Empalme PE - 3N (Tingo Chico) - Nuevas Flores - Llata - Antamina
Direccion: Calle 2 N° 120 urb. Corpac Lima – San isidro. RUC 20603696574

FECHA:

HORA:

APELLIDOS Y NOMBRES:

CARGO:

ÁREA DE TRABAJO:

QUE SUCEDIÓ?

CUANDÓ SUCEDIÓ?

DONDE SUCEDIÓ?

QUIÉN (ES) ESTÁN INVOLUCRADOS?

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QUÉ ELEMENTOS LLEVARON AL INCIDENTE/ACCIDENTE?

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QUÉ SUCEDIÓ? DESCRIPCIÓN

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HUELLA DIGITAL

Firma del manifestante

DNI:

EDAD:

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