Formato devolución a token de

tarjeta de crédito domiciliada

Solo aplica a este producto

Ciudad de México a, dd/mm/aa

AXA Seguros S.A. de C.V.

Nombre completo del agente agente de seguros quien actualmente

intermedia la(s) póliza(s) de seguro de persona física/empresa/secretaría/institución/dependencia
con RFC X X X X X X X X X X - X X X

A través de este medio manifiesto que el día dd/mm/aa, nuestro asegurado, al amparo
el número de póliza XXXXXXX del ramo , con vigencia del dd/mm/aa al
AUTOS/DAÑOS/SALUD/VIDA

dd/mm/aa, me pidió solicitarles la transferencia por el concepto de devolución a través

de los formatos enviados en los folios de Solicitud Trámites de Cobranza, mismos que
se encuentran validados para su ejecución.

Asimismo, me solicitó que la devolución correspondiente a la póliza referida en este

escrito se realice al mismo token de tarjeta de crédito domiciliada.

De acuerdo con lo anterior, pido cumplir la solicitud de nuestro asegurado. Sin más por
el momento me reitero a sus órdenes.

ATENTAMENTE

Nombre completo del agente

Clave del agente y firma del agente

Por medio del presente manifiesto que la información plasmada en el presente documento ha sido
proporcionada y verificada por el suscrito, asumiendo la responsabilidad en caso de error en dicha
información y deslindando de toda responsabilidad a la aseguradora.

AXA Seguros S.A. de C.V.

Félix Cuevas 366, Piso 6, Col. Tlacoquemécatl, Del. Benito Juárez, 03200, CDMX, México.
Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx