F30

Región Inspección Año Nº Fiscalización

Formulario 30 : SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ANTECEDENTES LABORALES DE

CONTRATISTAS/SUBCONTRATISTAS. DECLARACION JURADA

Este Formulario está destinado a solicitar cualquier tipo de Certificados para empresas, contratistas o subcontratistas. El
solicitante consigna la información requerida bajo juramento de aportar datos veraces y completos, sin perjuicio de su eventual
revisión por parte de funcionarios fiscalizadores de la Dirección del Trabajo.
I. INDIVIDUALIZACIÓN DEL SOLICITANTE.
RUT Razón Social/Nombre (ap. paterno, ap. materno, nombres)

RUT Repte. Legal Representante Legal (ap. paterno, ap. materno, nombres) Profesión

Domicilio
Calle Número Depto/Local Región Comuna

Nº Trabajadores Teléfono Correo Electrónico Código Actividad Económica

II. OBJETIVO DEL CERTIFICADO.

Este formulario de solicitud es único para distintos tipos de certificado de Antecedentes Laborales. Según la alternativa
seleccionada, deberán llenarse las diferentes secciones del Formulario.

ALTERNATIVAS DE CERTIFICADOS SECCIONES

1 PARA POSTULACION A LICITACION / INSCRIPCION REGISTROS /ETC. I - II - VII - X

2 PARA OBTENER PRIMER ESTADO DE PAGO I - II - III - IV - V - IX - X

3 PARA OBTENER ESTADO DE PAGO QUE NO SEA EL PRIMERO I - II - III - IV - V - VII - IX - X

4 PARA OBTENER ULTIMO ESTADO DE PAGO / DEVOLUCION DE GARANTIAS I - II - III – IV – VI - VII - IX - X
5 PARA CONTROLAR RESPONSABILIDAD SUBSIDIARIA ENTRE PARTICULARES I - II - III - IV - V ó VI - VII - IX - X
6 PARA ACTUALIZAR UN CERTIFICADO DE LOS ANTERIORES I - II - III - VII - VIII - X
7 PARA OTRA FINALIDAD. ESPECIFICAR Consultar con Inspección en cada caso

III. ANTECEDENTES DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO.

Nombre de la Obra o Faena específica del solicitante

Nombre de la Obra o Faena en que se inserta la Obra o Faena del solicitante (aplicable a subcontratistas respecto a la obra de su mandante directo)

Domicilio de la Obra objeto del Certificado

Calle Número

Región Comuna Localidad (si corresponde)

Inicio Término
_____/____/_______ ____/_____/______

IV. ANTECEDENTES DE CONTRATANTES CIVILES

ANTECEDENTES DEL MANDANTE DIRECTO (en caso de solicitantes contratistas y subcontratistas, deben hacer referencia a la empresa
con la que celebraron un contrato civil mediante el cual se les encargó la ejecución de las obras).
RUT Razón Social/Nombre (ap. paterno, ap. materno, nombres)

RUT Repte. Legal Representante Legal (ap. paterno, ap. materno, nombres) Profesión

Domicilio
Calle Número Comuna Teléfono

ANTECEDENTES DEL MANDANTE SUPERIOR (en caso de solicitantes subcontratistas que celebraron contrato civil de ejecución de
obras con un mandante directo que es a su vez contratista de otro mandante superior)
RUT Razón Social/Nombre (ap. paterno, ap. materno, nombres)

RUT Repte. Legal Representante Legal (ap. paterno, ap. materno, nombres) Profesión

Domicilio
Calle Número Comuna Teléfono
ANTECEDENTES DE SUBCONTRATISTAS (en caso de solicitantes contratistas o subcontratistas que cuentan o contarán con subcontratistas,
deben identificarlos si ya están prestando servicio, o deben señalar estimativamente las etapas de la obra en que con probabilidad requerirán
servicios de subcontratistas).

No existen subcontratistas ni se estima que se requieran para el desarrollo de la obra.

Existen los siguientes subcontratistas actualmente en la ejecución de la obra:
N° TRAB. EN
RAZON SOCIAL O NOMBRE RUT LABORES OBRA

No existen subcontratistas actualmente en la ejecución de la obra, pero se estima que serán necesarios en las siguientes etapas y fechas
igualmente ESTIMATIVAS:.

DESDE HASTA N° ESTIMATIVO DE

ETAPAS / LABORES (mes/año) (mes/año) TRABAJADORES.

V. ANTECEDENTES DE LOS TRABAJADORES DE LA OBRA O FAENA (VIGENTES AL MOMENTO DE LA

SOLICITUD)
N° TRABAJADORES
Nº TOTAL DE TRABAJADORES DE LA OBRA (sean del mandante, de contratistas o de subcontratistas; estimativo o
aproximado si se trata de un solicitante que es uno de varios contratistas, o se trata de un solicitante subcontratista)
Nº TOTAL DE TRABAJADORES DEL SOLICITANTE EN LA OBRA

Nº TOTAL DE TRABAJADORES DE LOS SUBCONTRATISTAS DEL SOLICITANTE EN LA OBRA

Al efecto, en parte siguiente se adjunta NOMINA(S) DE TRABAJADORES, con nombre y RUT, separados por Empresa-RUT (del solicitante
contratista o subcontratista, y de los subcontratistas de dicho solicitante, que se encuentran laborando, según se identificaron en Parte IV)

VI. ANTECEDENTES DE LOS TRABAJADORES DE LA OBRA O FAENA (TRAS LA TERMINACION DE LA

MISMA)
Trabajadores no vigentes
Finiquito Causal
Trabajadores
vigentes SI NO No se sabe TOTAL 159 160 161 No se sabe TOTAL
Solicitante
Subcontratista 1
Subcontratista 2
Subcontratista 3
Subcontratista 4
Subcontratista 5
Subcontratista 6
TOTAL

VII. ANTECEDENTES DE CERTIFICADOS ANTERIORES.

No existe

SI . Número Fecha Inspección

VIII. REGULARIZACION DE ANTECEDENTES PARA ACTUALIZACION DE CERTIFICADO

Respecto de Certificado N° __________________________ de fecha ____________________________, emitido por la Inspección del Trabajo de
____________________________________________, se informa que se ha regularizado lo siguiente:

por ello se solicita actualizar el señalado Certificado.

IX. DOCUMENTOS DE RESPALDO QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD:

Dependen del tipo de Certificado solicitado, según Parte II “Objetivo del Certificado”.Identificado el N° de Certificado en dicha Parte II identifique todos
los documentos que se exigen para tal número. Esos son los documentos a acompañar a la Solicitud del Certificado seleccionado.

DOCUMENTOS NUMERO DEL CERTIFICADO

Comprobante de pago de derechos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
Contrato civil con el mandante directo 2, 3, 4, 5
Contrato(s) civil(es) con subcontratistas 2, 3 , 4, 5
Planillas de cotizaciones previsionales 2, 3, 4, 5
Libro auxiliar de remuneraciones 3, 4, 5
Comprobante de pago de remuneraciones 2, 3, 4, 5
Nómina de trabajadores vigentes en la obra (nombre-rut) 2, 3, 4, 5
Nómina de trabajadores vigentes de cada subcontratista de la obra (nombre-rut) 2, 3, 4, 5
Documentacion para actualizar certificado anterior 6
Otros. Detallar

NOTA: Los documentos pueden ser originales o autentificados ante Notario. Sin embargo, también pueden consistir en FOTOCOPIAS LEGIBLES
si es que, al momento de acompañarlas se exhibe el respectivo original ante el funcionario que los recepciona (Ley 19.069).

X. INDIVIDUALIZACION DEL ENCARGADO DEL TRAMITE ANTE LA INSPECCION.

Nombre Teléfono Correo electrónico

NOMBRE Y FIRMA SOLICITANTE

Fecha – Firma RECEPCION INSPECCION