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ANEXO

Formato
Declaración Jurada del Responsable del Diseño de Plano(s)

Yo, Julio Cesar Aranguren Santa Cruz, identificado con DNI N° 46792933, de profesión
Ingeniero mecánico electricista, con especialidad en mecánica eléctrica con registro en
el colegio de ingenieros del Perú N° 244938, habilitado para ejercer la profesión de
ingeniero, declaro ser el profesional responsable del diseño de plano(s) que se detalla(n) a
continuación:

IM-01 Cambio de líneas de despacho

El (Los) mismo(s) que se encuentra(n) grabado(s) en el(los) archivo(s) en formato


AutoCAD que se adjunta al presente trámite:

Nombre del archivo: IM-01 Cambio de líneas de despacho


Fecha y hora de grabación: 20/06/2023, 10:27 horas
Tamaño del archivo: 596 KB

Firma y sello del Profesional Responsable

El titular o Representante Legal de la instalación de hidrocarburos deberá firmar la presente Declaración Jurada, en señal de
aceptación y cumplimiento de la normativa vigente.

Firma del Titular o Representante Legal

La información contenida en el presente documento tiene el carácter de Declaración Jurada, asumiendo los declarantes
la responsabilidad que derive de la presentación de información inexacta o falsa en la presente Declaración.

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