Ministerio del Poder Popular para la Salud

Servicio Autonomo Instituto de Biomedicina "Dr. Jacinto Convit"

Proyecto de Control de Enfermedades Endémicas
INFORME MENSUAL
PROGRAMA DE CONTROL DE LEPRA

SERVICIO: ESTADO: AÑO: MES:

CASOS REGISTRADOS PREVALENCIA MB PB TOTAL
1. TOTAL CASOS EN TRATAMIENTO
PQT BLISTER
OTROS ESQUEMAS
MONOTERAPIA

2. PERDIDOS ( NO INCLUYE CASOS EN TRATAMIENTO)

3. RENUENTES ( NO INCLUYE CASOS EN TRATAMIENTO
4. ESTADO BACTERIOLÓGICO (de 1)
POSITIVOS
NEGATIVOS
5. ESTADO CLINICO (de 1)
ACTIVOS
INACTIVOS
6. DISCAPACITADOS (de 1)

7. GRUPOS DE EDAD
0 - 14 AÑOS
15 AÑOS Y MAS
8. MODO DE DETENCCION (de 1)
CONTROL DE CONTACTOS
ENCUESTA DEL SERVICIO
DETECTADO SERVICIO
REFERIDO OTRO MEDICO
ESPONTÁNEO
OTRO
9. VIVEN EN AREA (de 1)
URBANA
RURAL
10. SEXO (de 1)
MASCULINO
FEMENINO
11. REACCIÓN CLINICA REGISTRADAS EN EL AÑO
REVERSIÓN
ERITEMA NUDOSO LEPROSO
ADVERSA A MEDICAMENTOS
12. RECAIDAS REGISTRADAS EN EL AÑO
DESPÚES DE PQTS

DESPÚES DE MONOTERAPIA
 Firma del Jefe del Servicio

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Servicio Autonomo Instituto de Biomedicina "Dr. Jacinto Convit"
Proyecto de Control de Enfermedades Endémicas
INFORME MENSUAL
PROGRAMA DE CONTROL DE LEPRA
ACUMULADO
SERVICIO: ESTADO: AÑO: MES: DEL AÑO
CASOS NUEVO-INCIDENCIA MB PB TOTAL MB PB
13. CASOS NUEVOS EN EL AÑO
PQT BLISTER
OTROS ESQUEMAS
14. ESTADO BACTERIOLÓGICO (de 13)
POSITIVOS
NEGATIVOS
15. ESTADO CLINICO (de 13)
ACTIVOS
INACTIVOS
16. DISCAPACITADOS (de 13)

17. GRUPOS DE EDAD

0 - 14 AÑOS
15 AÑOS Y MAS
18. MODO DE DETENCCION (de 13)
CONTROL DE CONTACTOS
ENCUESTA DEL SERVICIO
DETECTADO SERVICIO
REFERIDO OTRO MEDICO
ESPONTÁNEO
OTRO
19. PRIMEROS SINTOMAS (de 13)
MENOS DE 1 AÑO
ENTRE 1 Y 2 AÑOS
ENTRE2 Y 3 AÑOS
ENTRE 3 Y MÁS AÑOS
20. VIVEN EN AREA (de 13)
URBANA
RURAL
21. SEXO (de 13)
MASCULINO
FEMENINO
CONTACTOS
22. CONTACTOS REGISTRADOS EN EL AÑO
INTRADOMICILIARIOS
EXTRADOMICILIARIOS

23. CONTACTOS EXAMINADOS EN EL AÑO

INTRADOMICILIARIOS
EXTRADOMICILIARIOS
2
Firma del Jefe del Servicio