Universitario Médico Medico weatadio. g one Nene poste as nee onn ee ee eee ee ee a dela Cordad Germudes Sarquera +5356433255 [Direccién de la Referencia (incluir la provincia) alle 46 44 540 entre SOB y SE, Municipio Ploya , La Habana [Lugar de Residencia en Cuba (dos uiltimas direcciones) Desde Hasta e 16509 enkre S*BySISE Manicpio Playa, lo 2000 202% Becenylen Sart} 1er0, — ‘Apelidos vl ry ‘Niimere de reddencls Papert extranjero [Para la confeccién del Pasaporte el titular presenté y se comprobé con: [Pasaporte vencido H4d34ss At fos/2043 Mexico ‘Namero de expedicion Lugar \Certificacién de Nacimiento Tomo Folio Registro Civil Inscripeién Consular Arancel, s Namero De Fecha [Valoracién Consular: Firma del Cénsl y Caio [instrucciones para el llenado de la planilla: i, Fillenado se art.em letra de molde © igi i, uaz deta firma debe ser com punto gruesoy tnt negra tata qu quede en el centro deleting ii, Para la soticiud de confecin se presenta 2 ots, de amafo 4 x 4% em, un de ellis debe ser pegada en a pail IV. La fot debe er color, deems, con el eabellodescubierto sin expels oscuro ulliar ropa adecusda y que contrast con fondo V. Las generale del solcitante deben coined con as expestas ene Pasaporte anterior o documento que lo ientifica, anes uilizar el, pedo de ease Vi, Noseri vida de presen enmicndas,tchaduras © boraduras