EMERGENCIAS HIPERGLICEMICAS

Las emergencias hiperglicemicas son una serie de complicaciones agudas de la DM que colocar en
riesgo la vida del paciente, comprenden:

- Cetoacidosis diabética + frec en DM tipo I

- Síndrome hiperosmolar hiperglicemico + frec en DM tipo II

Pero ambas pueden ocurrir en los dos tipos de diabetes

Factores predisponentes

 Infecciones (infección de tracto urinario o infeccones de la via resp inferior

 Uso inapropiado de insulina
 Debut de DM
 Uso de corticoides o tiazidas

CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)

Es definida por la triada:

1. Hiperglicemia
2. Acidosis metabólica con anion GAP elevado (bicarbonato bajo
3. Cetonemia

Ellos también tienen un déficit de líquidos, pero este oscila entre los 3.5-4.5litros

La glicemia se usa como punto de referencia para apoyar el diagnostico, pero como criterio
diagnostico no debe de usarse, debido a que existen pacientes con cetoacidosis diabética
EUGLUCEMIA

Causas de predisposición para cetoacidosis diabética euglicemia:

- Pacientes embarazadas
- Ayuno prolongado en el diabético
- Diabéticos que toman alcohol
- Pacientes que se empezaron a sentir mal y antes de acudir al médico se aplicaron su
insulina

Epidemiologia

Mortalidad del 1-5%  debido a que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con DM, por
lo tanto, se infiere que:

- Son jóvenes
- No tienen enfermedades asociadas
Anión GAP

Es la diferencia entre los cationes y aniones medidos en suero, plasma y orina

Na – (Cl) + (HCO3)

VN: 12 +/- 4

Causas de anion GAP elevado:

1. Intoxicación por salicilatos (aspirina)

2. Intoxicación por metanol/etanol
3. Lesión renal aguda
4. Acidosis láctica
5. Cetoacidosis diabética

Fisiopatología

Ocurre un aumento de las hormonas contrarreguladoras de la insulina:

- Glucagón
- Cortisol
- Adrenalina
- Hormona del crecimiento

Todas estas elevan la glucosa pues inducen la gluconeogénesis a nivel hepática y a nivel renal

Y una disminución o ausencia de:

- insulina

Por lo que los cuerpos cetónicos que se produzcan no se podrán metabolizar por que no hay
insulina

Resumen:

 Aumentan las hormonas y enzimas que aumentan la gluconeogénesis (glucagón,

adrenalina,, cortisol, somatostatina
 Aumenta la gluconeogénesis (producción de glucosa a partir de sustratos diferentes a
carbohidratos como las proteinas
 Aumenta la glucogenólisis (producción de glucosa desde sustratos naturales)
 Disminuye la utilización de la glucosa porque no hay insulina
 Todo esto lleva a una hiperglicemia
 Y a una diuresis osmótica  que me provocara dishidratacion y alteraciones
hidroelectrolíticas
 Aumenta la hormona lipasa sensible que hace que aumente la producción de cuerpos
cetónicos  que se traducirá como acidosis

Factores precipitantes

- Infección (45%)
o Respiratorias (20%)
 o Urinarias (47.5%)
o Tejidos blandos (17.5)
- Deficiencia de insulina (20%)
- Isquemia o infarto de miocardio
- Patología intraabdominal
o Pancreatitis
o Colecistitis
o Isquemia intestinal
o Ingesta de alcohol

Síntomas

o Cuadro más agudo (horas-días)

o Mas en pacientes con diabetes tipo I
o Muy frecuentes síntomas gastrointestinales
- Nausea
- Vomito
- Dolor abdominal
o Respiración de Kussmaul
o Alteraciones sensoriales
SINDROME/ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO (SHH/EHH)
Es definida por la triada:

1. Hiperglicemia severa
2. Osmolaridad plasmática aumentada (>320 miliosmoles/litro
3. Deshidratación (por la diuresis osmótica asociada a la glucosuria y por los trastornos del
sodio)  este supera los 6 litros, ellos requieren mayor cantidad de liquido

Epidemiologia

Mortalidad entre el 10-20%  debido a que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
DM II, por lo tanto, se infiere que son pacientes de:

- Mayor edad
- Enfermedades asociadas (obesidad, dislipidemia, cardiopatía isquémica, ERC,
hepatopatías)

Fisiopatología

 Aumentan las hormonas y enzimas que aumentan la gluconeogénesis (glucagón,

adrenalina, cortisol, somatostatina
 Aumenta la gluconeogénesis (producción de glucosa a partir de sustratos diferentes a
carbohidratos como las proteinas
 Aumenta la glucogenólisis (producción de glucosa desde sustratos naturales)
 Disminuye la utilización de la glucosa
 Todo esto lleva a una hiperglicemia
 Y a una diuresis osmótica  que me provocara deshidratación y alteraciones
hidroelectrolíticas
 Pero aquí el paciente se torna más hiperosmolar

¿Por qué estos pacientes no hacen tanta acidosis?

Hay que recordar que en estos pacientes si hay insulina y si se pueden metabolizar los cuerpos
cetónicos

Factores precipitantes

- Neumonía (40-60%)
- Infecciones del tracto urinario (5-16%)
- Isquemia o infarto de miocardio
- Trauma

Paciente con hiperglicemia que nosotros sospechamos que tiene una infección por que llegó febril
pedirle un radiografía de tórax y un urocultivo

Síntomas

o Cuadro más insidioso (semanas-meses)

o Mas en pacientes con diabetes tipo II
 o Mucha alteración sensorial

Criterios diagnostico

SIEMPRE CONSIDERARSE COMO UN CUADRO SEVERO

Osmolaridad plasmática

2(Na+K) + glucosa/18 + BUN/2.8

La que utilizamos es la osmolaridad plasmática efectiva:

2 (Na+K) + glucosa/18

Y el valor normal se encuentra entre: 280-290 mosm/L

Para definir hiperosmolaridad tiene que estar >320 mosm/L

 TRATAMIENTO
No retrasar:

 L iquidos
 P otasio
 I nsulina

Objetivos:

Corrección de:

 Deshidratación e hipovolemia
 Hiperglicemia
 Trastornos electrolíticos
 Tratamiento de causa desencadenante

LÍQUIDOS

Si sospechas que tienes un paciente con una emergencia hiperglicemica mandarlo a canalizar
inmediatamente y colocarle 1 bolo de líquido de solución salina 0.9% o lactato ringer de 1-1.5 L
(1000-1500 cc) no importa cuál de las dos tenga para 1 hora y continuar con 300 cc por hora,
tomar paraclínicos (pedir Na)

Para hacer sodio corregido:

Por cada 100 mg de glucosa que la glicemia este por arriba de 100 disminuye 1.6 el sodio

Ejemplo: Na 134 y Glicemia 600  1.6*5 = 8  Na corregido: 134+8= 142

Este sodio corregido nos ayudara a saber con qué solución continuaremos la infusión:

- Normotonicas
- Hipotónicas (cloruro de sodio)

Si el Na corregido es normal o elevado se continua con  0.45% NaCl (cloruro de sodio-solucion

salina) de 250-500cc (pero para no complicarnos lo dejamos en 300cc)

Si Na corregido es bajo se continua con  continua con lactato o solución salina al 0.9% (es mejor
solución salina) de 250-500 cc (pero para no complicarnos lo dejamos en 300cc)

A las horas de tratarse con las soluciones debes realizarle una glucometría y según la ADA:

- Si la glucosa se encuentra <250mg/dl  para CAD

- Si la glucosa se encuentra <300mg/dl  para EHH

SE DEBE DE AGREGAR DEXTROSA AL 5% (entre 150-250ml, para no complicarnos lo dejamos en

200ml) Y SEGUIR CON LIQUIDOS, si se llega a subir la glucemia se quita la dextrosa
POTASIO

Antes de iniciar la insulina debo de saber si potasio:

 Si K <3.3 meq/l = NO ADMINISTRAR INSULINA, PERO CORREGIRLO (con: 20-30 meq/H

hasta que esté >3.3meq/l)

 Si K 3.3-5.2 meq/l = SI SE PUEDE INICIAR INSULINA, PERO CON POTASIO (de 20-30 meq en
cada litro de solución) (en 500 ml de solución se le agrega una ampolla de potasio que
tiene 20 meq en 1 litro de solución irían 40 meq y asi lo dejas)

 Si K >5.2 meq/l =INICIAR INSULINA, PERO SIN POTASIO. (De igual manera vigilarlo)

INSULINA

Insulina cristalina (regular), puede ser de 2 maneras:

1. Bolo IV de 0.1 U/kg y luego continuar infusión a 0.1 U/kg/h

2. Infusion 0.14 U/kg/h

Si a la hora de haber administrado la insulina la glucosa no disminuye al menos el 10% se debe de

administrar 0.14 u/kg en bolo

Una vez que la glucosa sea:

- <200 en CAD
- <300 EHH

Debe disminuirse la infusión a 0.02-0.05 U/kg/H (o para no complicarnos ponerle la mitad de las
que ya tenía)

Uso de insulina subcutánea de acción rápida SOLO EN PACIENTES CON CAD leve- modera y que
cumplan con:

 Pacientes alertas
 Ph >7.0
 HC03 > o igual 10 meq/L

EN PACIENTES CON SHH NO SE UTILIZA INSULINA SUBCUTANEA POR QUE ES UN CUADRO MUY
SEVERO

BICARBONATO

MEDIDA DESESPERADA PARA INTENTAR SALVARLE LA VIDA AL PACIENTE

- Solo si el paciente tiene un ph <6.9

- Se colocan 100 mmol en 400 ml de agua estéril deben pasarse en 2 hrs
- Cada ampolla trae 9 mmol, entonces colocarle en 400 ml de agua estéril 11 ampollas de
bicarbonato
- Si el paciente se encuentra con hipernatremia puede exacerbarla
- Si el paciente se encuentra con hipokalemia puede precipitar o exacerbal la hipokalemia
CRITERIOS DE RESOLUCION

CAD

- Desaparecen cuerpos cetónicos

- Glucosa menor a 200
- Ph >7.3
- Bicarbonato >15
- Paciente tolera vía oral y come

EHH

- Glucosa menor a 300

- Osmolaridad normal
- Recuperarse neurológicamente
- Paciente tolera vía oral y come